Hjärnskaderehabilitering - Introduktion Alison Godbolt och Catharina Nygren de Boussard, 2017-03-13
Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm
Remitterande sjukhus: Karolinska sjukhuset Solna Karolinska sjukhuset Huddinge Norrtälje sjukhus Danderyds sjukhus Capio S:t Görans sjukhus Södersjukhuset Sodertalje sjukhus 2,1 miljoner invånare
Översikt - Hjärnskaderehabilitering Förvärvad hjärnskada Begrepp Vanliga diagnoser Plasticitet, funktionsförbättring och kompensation Prognos och Prediktionsmodeller Kartläggning av funktionsnedsättningar, ICF
Förvärvad hjärnskada Icke progressiva tillstånd med hjärnskada vid ett identifierbart tillfälle Orsaker omfattar: Trauma Stroke Subarachnoidal blödning Anoxisk hjärnskada Encephalit Benigna hjärntumörer m.m.
Stroke Snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden. Typer cerebralinfarkt 85% intracerebral hematom 10% (subaraknoidalblödning) 5% 6
Stroke hos personer i yrkesverksam ålder Flera mindre vanliga etiologier Flera unga genomgår hemikranektomi efter stroke Olika förväntningar (personliga, från närstående, från samhället) gällande personer <65 år 7
Stroke hos vuxna 18-49 år 8
Stroke hos vuxna 18-49 år: Riskfaktorer 9
Stroke hos vuxna 18-49 år: Etiologi 10
Flera, ffa unga, som genomgår hemikranektomi efter stroke Vahedi et al 11
Subarachnoidalblödning
Sinustrombos
Traumatisk hjärnskada Hjärnskada på grund av yttre våld Icke-penetrerande Penetrerande (ovanlig i Sverige) Svårighetsgraden akut lätt GCS 14-15 medelsvår GCS 9-13 svår GCS 3-8 Skador Hematom subdural, subarachnoidal, epidural, kontusioner Diffus axonala skador DAI grad 1 axonala skador i vitsubstansen grad 2 som grad 1 + corpus callosum grad 3 som grad 2 + hjärnstammen (sekundära skador t.ex. infarkter) 14
Traumatisk hjärnskada 250 per 100 000 invånare per år >20 000 personer per år i Sverige 80% hjärnskakning God prognos Drygt 10% medelsvåra skador Knappt10% svåra skador Män > kvinnor DAI-skador = diffus axonal injury
Anoxisk hjärnskada Vid upphävd eller begränsad syretillförsel till hjärnan +/- påverkan på tillförsel av blod (ischemisk hypoxi lokal eller generell cirkulationssvikt) Orsaker Övre luftvägshinder, kvävning, svår astmaattack, drunkning, hjärtstopp, förgiftning 16
Anoxisk hjärnskada Bilateral symmetrisk skada Grå substans mer känslig Äldre neuron mer känsliga Områden långt från huvudkärlen mer känsliga oligodendroglia och astrocyter mindre känsliga microglia och kärl minst känsliga
Områden känsliga för syrebrist Hippocampus Parietooccipitalcortex Inre kärnor Basala ganglierna Globus pallidus Thalamus Putamen Nucleus caudatus Purkinjeceller i cerebellum
Hjärtstopp 10 000 hjärtstopp i Sverige varje år utanför sjukhus 1 000 överlever 5000 hjärtstopp på sjukhus 1 500 överlever
Prognostiska faktorer Hjärtrytm Tid till HLR initierades Tid till egen cirkulation Organdysfunktion
Cerebral performance category CPC - grovt mått på ffa kognitiv återhämtning efter hjärtstopp - ingår i hjärtstoppsregister CPC 1 CPC 2 CPC 3 CPC 4 CPC 5 Helt återställd Mindre funktionsnedsättning Behov av hjälp i vardagen Medvetande/vakenhetspåverkan Hjärndöd/död
22
23
Återhämtning efter förvärvad hjärnskada - mekanismer Spontan förbättring främjas genom stödjande vård, medicinsk uppföljning och behandling av komplikationer Neuroplastiska mekanismer utnyttjas av rehabilitering leder till förbättrad funktion Anpassning till funktionsnedsättningar Stöds av hjälpmedel, anpassning av miljö, inlärning av nya strategier
Tidsramar Första timmarna räddning av hjärnvävnad via reperfusion och/eller neuroprotection Dagar till veckor Reparation (repair) pågår Veckor till månader till år Förändringar i hjärnstruktur och funktion fortsätter vara möjliga 25
Exempel - adaptiva processer efter stroke
Prognos och prediktionsmodeller Globala Specifika aspekter Gång Hand/arm funktion Kommunikation 27
Utveckling av prediktionsmodeller 1. Utvecklingsstudier Studier med prospektivuppföljning av ett stort antal patienter Faktorer med prognostisk signifikans identifieras och viktas i uppbyggnaden av en prediktionsmodeller 2. Valideringsstudier Prediktionsmodellen testas på en annan grupp patienter 28
Prognos och prognostiska modeller Globala Specifika aspekter Gång Hand/arm funktion Kommunikation Prediktionsmodeller är inte tillräckligt pålitliga ännu för att kunna användas i klinisk praxis med enskilda patienter 29
Globala utfallsmått - exempel Skala Förkortning Skala-steg Patientgrupp (ursprunglige n) Glasgow outcome scale extended Modifierad Rankin Skala GOSE mrs 1 (död) till 8 (god återhämtning) 6 (död) till 0 (inga symptom) Traumatisk hjärnskada Stroke Användning Web Rehab Riks-Stroke Se även webbsida (USA ) för outcome measures efter traumatisk hjärnskada: https://www.tbims.org/ 30
Globala utfallsmått - exempel Modifierad Rankin Skala Glasgow Outcome Scale Extended
Prognosis after Traumatic brain injury CRASH study http://www.crash.lshtm.ac.uk/risk%20calculator/index.html
Prognos svår traumatisk hjärnskada God återhämtning hos många även efter svår hjärnskada Godbolt et al 2014
Bedömning av prognosen efter stroke
Inte alltid fortsatt förbättring. Uppföljning av 35064 personer som överlevde stroke Vid 3 månads uppföljning: 16% behövde hjälp med ADLs Vid 12 månads uppföljning 28% behövde hjälp med ADLs
Prognosen för specifika aspekter Gång Arm/hand funktion Afasi 36
Gång Gång: 2 modeller som behöver valideras Arm/hand 3 modeller som behöver valideras 37
Gång modell 1 Inklusionskriterier: Första stroke med hemipares Oförmåga att gå självständigt efter 72 timmar Ålder >18 år Ingen funktionsnedsättning innan stroke Prognostiska faktorer: 19 st faktorer av intresse noterats 72 timmar efter stroke 38
Gång modell 1 forts Analysen n=154 79% blev självständiga gångare vid uppföljning efter 6 månader Prognostiska faktorer av betydelse: - Sittande balans i >30 sek, samt synlig kontraktion vid alla av fotledsdorsiflexion, knäextension, höftflexion - Alla faktorer efter 72 timmar 98% självständiga gångare efter 6 mån - Inga faktorer efter 72 timmar 27% självständiga gångare efter 6 mån - Inga faktorer efter 9 dagar 10% självständiga gångare efter 6 mån 39
Gång modell 2 Patienter som inte kunde gå 6 dagar efter stroke Uppföljning med bedömning gångförmåga 6 månader efter stroke Inklusionskriterier: Första stroke med hemipares Oförmåga att gå självständigt efter median 6 dagar (gäller denna analys) Ålder >18 år Prognostiska faktorer: 5 st faktorer av intresse noterats vid rektrytering till studien
70% av patienter som drabbats av stroke, som inte kunde gå en vecka efter stroke, kunde gå efter ett halvt år NIHSS: range 0-42 severe stroke if NIHSS >25
70% av patienter som drabbats av stroke, som inte kunde gå en vecka efter stroke, kunde gå efter ett halvt år NIHSS: range 0-42 severe stroke if NIHSS >25
Arm/hand Recovery of dexterity after ischaemic stroke Nijland et al, Stroke, 2010 Tid efter stroke (dagar) Viljemässig fingerextension och abduktion av axel? Probabilitet återhämtning av viss finmotorik 6 månader efter stroke 2 Ja 0.98 Nej 0.25 5 Ja 0.98 Nej 0.14
Afasi efter stroke frekvens och prognos 30% stroke patienter har afasi i akutskedet Median-värde från 22 artiklar Bristande evidensen gällande återhämtning Efter 1 år är afasi-frekvensen 2-12% lägre Prognostiska faktorer: Initial svårighetsgraden Lesion-storlek 45
Kartläggning av funktionsnedsättningar 46
47
Analys av funktionsnedsättningar Diagnos Anna, Peter och Lars har samma diagnos: Fokal hjärnskada: ICD-10 S06,3 Funktionsnedsättningar Anna: svårt att hitta ord, dålig rörelse höger hand Peter: impulsivt, nedsatt minne, inget problem med rörelseförmåga Lars: svårt med siffror, dåligt syn, nedsatt koordination
ICF: Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa
ICF standardurval (=core sets) https://www.icfresearch-branch.org/
ICF - Brief Core Sets for Stroke 51
52
53