Utmattningssyndrom Sunderby sjukhus 2017-05-09 Senior professor Marie Åsberg Karolinska institutet Nya sjukfall med psykiatrisk diagnos Stressrelaterad psykisk ohälsa Data från Försäkringskassan MARIA CARLING 11 mars 2015 Sjukdomsbilden vid kännetecknas av hjärntrötthet kognitiva störningar episodiska svårigheter med minne, koncentration, orientering, språk, uppträder frf allt under belastning stresskänslighet neurasteni Rey komplexa figurer vid Agneta Sandström m fl, Biological Psychology 2005
Rey komplexa figurer Förtunnad hjärnbark vid Ivanka Savic-Berglund 2013: Structural Changes of the Brain in Relation to Occupational Stress Går de kognitiva problemen tillbaka? Minnesfunktioner efter 1 års utmattning: Eskildsen m fl, Stress 2016 Hans Selye och stresshormonerna Hypothalamus Ne f tiv ga CR H ee ac db kk Hypofys ll tro on AC TH Binjurar l so rti Co Bruce McEwen: stressen och hjärnan Receptorer för stresshormoner i hjärnan
Förtunnad hjärnbark vid kronisk stress Bruce McEwen, Nature 2012 Förtunnad hjärnbark vid Ivanka Savic-Berglund 2013: Structural Changes of the Brain in Relation to Occupational Stress Strukturella hjärnförändringar vid Ivanka Savic-Berglund 2013: Structural Changes of the Brain in Relation to Occupational Stress Kronisk stress sätter spår Volym grå substans i medial prefrontal cortex, främre cingulum och höger insula är neg. korrelerad till negativa händelser och motgångar under hela livet Ansell et al, 2012 Bob Sapolsky, akut och kronisk stress
Michael Marmot: stress, status och förtidig död Överdödlighet efter psykisk ohälsa med långtidssjukskrivning 3" 2,5" 2" 1,5" 0"sjukskrivning" 1" 0,5" Modell"1" Cancer" Hjärt9"kärl" Samtliga" dödsorsaker" Cancer" Hjärt9"kärl"" Samtliga" dödsorsaker" 0" LångBdssjukskrivning" psykiatriska"diagnoser" Modell"2" Bryngelson m fl, 2012 Stress är en ändamålsenlig företeelse, men stress kan leda till psykisk ohälsa, om den drabbar oss på en extra känslig punkt, eller drabbar en extra känslig person den är förenad med akut livshot och stark skräck den är långvarig och inte ger möjlighet till tillräcklig återhämtning Diagnostik
Typ av stress Syndrom Klinisk bild Livskris Akut, livshotande, tidig reaktion Akut, livshotande, sen reaktion Kronisk, utan återhämtning Kronisk, utan återhämtning, lång sikt Anpassningsstörning ASD, akut stressyndrom PTSD Utmattningssyndrom Somatisk sjukdom Fördjupad eller förlängd affektiv reaktion Starka, växlande affekter, dissociation, förvirring, sympaticuspåslag Flashbacks, ångest, spänning, sömnstörning Trötthet, sömnstörning, kognitiva & vegetativa störningar, stresskänslighet Hjärtkärlsjukdomar, andra kroppsliga sjukdomar? Typ av stress Syndrom Diagnoskod Livskris Anpassningsstörning F43.2 Akut, livshotande, tidig reaktion ASD, akut stressyndrom F43.0 Akut, livshotande, sen reaktion PTSD F43.1 Kronisk, utan återhämtning Utmattningssyndrom F43.8A Kärt barn har många namn Neurasteni (Beard 1869) Trötthet (Lundby 1947) Erschöpfungsdepression (1950-tal) Chronic stress (1970-tal) Clinical burnout, severe burnout (1980-tal) Utmattningsdepression (1998) Utmattningssyndrom (2003) Trötthet i Lundby 1947-1972 Trötthets-, smärt- och intoleranssyndrom Utmattningssyndrom Kroniskt trötthetssyndrom OTS IEI Fibromyalgi
Vägen till väggen är lång 6 12 18 24 30 månader riskfas akutfas återhämtningsfas Karolinska Exhaustion Disorder Scale, KEDS 1.Koncentrationsförmåga 2.Minne 3.Fysisk uttröttbarhet 4.Uthållighet 5.Återhämtningsförmåga 6.Sömn 7.Överkänslighet för sinnesintryck 8.Upplevelsen av krav 9.Irritation och ilska Differentialdiagnos mot depression Sjukhistorien (kronisk stress) Sjukdomsbilden (stark trötthet, mindre uttalade depressiva tankar, mindre livsleda) Förloppet (långvarig prodromalfas, långsam restitution) Behandlingsbarhet (varken antidepressiva eller KBT hjälper och kan ev. försämra) Finns det flera sorters? De ambitiösa som arbetar hårt, stressar och åsidosätter sina egna behov och som slutligen går i väggen ( äkta ) De som tidigare har haft depressioner och nu kallar depressionen för (depression) De som är kränkta och mobbade på sin arbetsplats och mår dåligt av det utan att nödvändigtvis ha en klassisk utmattning (anpassningsstörning) De som är i ett prodromalstadium för utmattning men ännu inte har gått i väggen Patofysiologi
Utmattningssyndromets patofysiologi: Autonoma nervsystemet Frisk Non-clinical burnout Clinical burnout Lennartsson m fl 2016 Utmattning eller utbrändhet? Utbrändhet Utmattningssyndrom Kunskapsområde Arbetspsykologi Medicin Orsaker Arbetsrelaterad stress Långvarig stress, oavsett orsak Symtom/dimensioner Emotionell utmattning, cynicism, försämrad arbetsprestation, ökad risk för Sjukdomssymtom: Trötthet, sömnstörning, kognitiva symtom, vegetativa symtom Socialförsäkringsminister Cristina Husmark Pehrsson, DN i augusti 2007: När jag själv var utbränd var jag hemma i tre dagar" Utbrändhet bland 7288 amerikanska läkare Akutmedicin Invärtesmedicin, allmän Neurologi Allmänmedicin ÖNH Ortopedi Anestesiologi Gynekologi Radiologi Fysikalisk medicin & rehab Genomsnitt Kirurgi Invärtesmedicin, subspecialitet Ögon Kirurgi, subspecialitet Urologi Psykiatri Neurokirurgi Pediatrik, subspecialitet Övrigt Radioterapi Patologi Pediatrik, allmän Dermatologi Prevention, yrkesmedicin, miljömedicin Shanafelt & al. 2012 Utmattningssyndromets patofysiologi: HPA-axeln Cortisol efter DEX-CRH belastning depression ett år senare Rydmark m fl 2006 Biological Psychiatry sju år senare Wahlberg m fl (2006-2012)
Utmattningssyndromets patofysiologi: EGF och VEGF Friska Utmattningssyndrom pg/ml 40 30 20 *** *** 10 0 EGF VEGF Johanna Wallensten m fl 2015 VEGF och EGF över tid VEGF EGF 70,0 52,5 35,0 17,5 0,0 Före 1 år 2 år Wallensten m fl 2015 Orsaker individ arbetsplats samhälle Sjukskrivna för psykisk ohälsa i olika yrken 2012 och 2014 Data från Försäkringskassan Antal per 1000 anställda Läkarna har gått i kapp sjuksköterskorna bland dem som behandlas för Yrkesfördelning bland utmattade vårdanställda patienter på Ersta psyk klinik i Stockholm
Hur vet vi att det är arbetet? 1998 1999 2000 2001 25 20 15 10 5 Långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa inom Sveriges landsting, 1998-2001, antal per 1000 anställda Total Norrbotten Jämtland Västerbotten Västernorrland Dalarna Gävleborg Örebro Västmanland Värmland Västra Götaland Skåne Halland Kalmar Blekinge Jönköping Kronoberg Östergötland Uppsala Sörmland Stockholm 0 Data ur AFA:s sjukskrivningsdatabas Ju fler personalneddragningar, desto fler sjukskrivna bland dem som jobbar kvar fem år senare Procentuell förändring av sjuktal 1998-2003 70 52,5 35 17,5 0 40 30 Bryngelson m fl JOEM 2011 20 10 0 procentuell förändring av antal anställda 1993-1997 Vägen till väggen är lång 6 12 riskfas 18 24 akutfas 30 månader återhämtningsfas Arbetsstress Lennart Levi Christina Maslach s sex faktorer: Arbetsbelastning Kontroll Belöning Samspel med andra (chefen!) Rättvisa (mobbning!) Värderingskonflikter (samvetsstress!) Marianne Frankenhaeuser Christina Maslach Samvetsstress Sjuksköterskor som är långtidssjukskrivna för är mer empatiska mer samvetsömma än matchade kolleger som arbetar kvar i samma organisation
Utmattning och oskäliga uppgifter Gunnar Aronsson m fl, Läkartidningen 2012 Vad skall vi göra åt en? Piska eller morot? Sjukskrivningarna ökar igen Dagar med sjukpenning per antal försäkrade, 16-64 years, dec 1994-dec 2016 24 Sjukpenningtalet 18 12 6 Nya regler för sjukförsäkringen 2008 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 Data från Försäkringskassan män kvinnor Ingen enda av de behandlingar för som prövats i RCT har ökat återgången i arbete KBT ACT KBT i grupp PD i grupp Internet-KBT Qi gong BK (fysioterapi) Fysisk träning Mindfulness Trädgårdsterapi Skogsterapi Arbetslivscoach ADA (Medicinering)
Riksrevisionen sågar rehabiliteringsgarantin Sjukskrivning efter trädgårdsrehabilitering för Währborg m fl 2014 Rehabilitering vid Livsstilsförändring sömn, fysisk aktivitet Stressreduktion för att ta ned stressnivån och lära sig bättre tekniker för att hantera stress; mindfulnessmeditation? floating? trädgård? Gruppsamtal för att landa, bearbeta, återfå självförtroendet, lära sig bättre copingstrategier Arbetslivsinriktad rehab för att återknyta kontakten med arbetet, ev skaffa nytt Återfallsprevention! 100000 Återfall i F43, 2015 Nyinsjuknade F43, 2015 25% återfall! 75000 50000 25000 25% återfall! 0 Stockholms län Hela riket Förloppet vid 6 12 18 24 30 månader Prevention Rehabilitering riskfas akutfas återhämtningsfas
Work changes to prevent and decrease stress in teachers (2015) Preventing occupational stress in healthcare workers (2015) Web-based stress management for preventing stress and reducing sick leave in workers (protokoll) För att en människa skall ta till sig prevention måste hon förstå att det finns en risk Stressprevention Ge kunskap: är man i riskzon eller ej? (t ex KEDS) Ge kunskap om olika aspekter av stress (biologi, konsekvenser, arbetsstress etc.) Erbjud metoder för stressprevention (internet-kbt, meditation, vardagsrevidering, gruppsamtal) Kunskap och metoder finns - men behöver göras tillgängliga på webben Arbetsstress och sjukskrivning är komplexa fenomen - problemet har ingen grundbult
Haddon s matrix Pre crash Crash Post crash Driver Car Roads Haddon s matrix Risk Kollaps Återhämtning Människa Arbetsplats Samhälle Risk Kollaps Återhämtning Människa Varningssignaler stressymtom kunskapsspridning stressprevention Akut utmattning sjukskrivning, vila Återhämtning successiv mobilisering, återfallsprevention Arbetsplats Samhälle Varningssignaler konflikter, rekryteringsprobl. kollegiala grupper arbetstidsbegränsn lunchtvång Varningssignaler Sjuktal, patientklagomål kunskapsspridning arbetsmiljölagar Hopade sjukskrivningar samarbete FHV psykosocialt arbetsmiljöarbete Skenande sjuktal samhällspolitiska åtgärder Intervention samarbete FHV psykosocialt arbetsmiljöarbete Minskade sjuktal glöm inte historien! Den biologiska stressreaktionen är gjord för att vara intermittent Den biologiska stressreaktionen är gjord för att vara intermittent Kronisk stress kan skada hjärnan
Den biologiska stressreaktionen är gjord för att vara intermittent Kronisk stress kan skada hjärnan Återhämtning är nödvändig Hur undvika ohälsosam stress? försök få en rimlig arbetsbörda - gränssättning (kan man behöva hjälp med!) - undvik övertid, respektera veckovilan undvik så långt möjligt stressorer som är - oförutsägbara - okontrollerbara - upplevs som meningslösa tala med varandra!!!! - kollegiala grupper använd tekniker för återhämtning - avspänning, sömn, meditation Skalor för SMBQ KES S-UMS KEDS Karolinska Exhaustion Disorder Scale, KEDS 1.Koncentrationsförmåga 2.Minne 3.Fysisk uttröttbarhet 4.Uthållighet 5.Återhämtningsförmåga 6.Sömn 7.Överkänslighet för sinnesintryck 8.Upplevelsen av krav 9.Irritation och ilska 1. Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande. 0. Jag har inga koncentrationssvårigheter 1... 2. Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet 3... 4. Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från min sida 5... 6. Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting.
2. Minne Här ber vi dig beskriva din förmåga att minnas saker och ting. Tänk efter om du har svårt att komma ihåg namn, datum eller ärenden som du skall göra i din dagliga sysselsättning. 0. Jag kommer ihåg namn, datum och ärenden jag skall göra 1... 2. Det händer att jag glömmer bort sådant som inte är så viktigt, men om jag skärper mig minns jag för det mesta 3... 4. Det händer att jag glömmer bort möten eller namnen på personer som jag känner mycket väl 5... 6. Det händer dagligen att jag glömmer bort betydelsefulla saker, eller saker som jag har lovat att göra 3. Kroppslig uttröttbarhet Frågan gäller hur du har det med din fysiska ork. Känenr du dig t ex mer fysiskt trött än vanligt efter vardagliga sysslor eller någon form av kroppsansträngning? 0. Jag känner mig som vanligt och utför fysiska aktiviter som ingår i vanliga sysslor, eller tränar som jag brukar 1... 2. Jag känner att fysiska ansträngningar är mer tröttande än normalt, men rör mig ändå som vanligt i det avseendet 3... 4. Jag har svårt att orka med kroppansträngning. Det fungerar så länge jag rör mig i normal takt, men jag klarar inte att öka takten utan att bli darrig och andfådd 5... 6. Jag känner mig mycket svag och klarar inte ens av att röra mig kortare sträckor 4. Uthållighet Här vill vi att du tänker efter hur din uthållighet är, och om du blir lättare psykiskt trött än vanligt i olika vardagliga situationer 0. Jag har lika mycket energi som vanligt. Jag har inga särskilda svårigheter att genomföra mina vardagliga sysslor 1... 2. Jag klarar av att genomföra vardagliga sysslor men det går åt mer energi och jag blir fortare trött än vanligt. Jag behöver ta pauser oftare än vanligt 3... 4. Jag blir onormalt trött av att försöka utföra mina vardagssysslor, och umgänge med andra människor tröttar ut mig 5... 6. Jag orkar inte göra någonting 5. Återhämtning Här ber vi dig beskriva hur väl och hur snabbt du återhämtar dig fysiskt och psykiskt när du har blivit uttröttad. 0. Jag behöver inte vila under dagen 1... 2. Jag blir trött under dagen, men det räcker med en liten paus för att jag ska återhämta mig 3... 4. Jag blir trött under dagen och behöver långa pauser för att bli piggare 5... 6. Det spelar ingen roll hur mycket jag vilar, det är som om jag inte kan ladda om mina batterier 6. Sömn Här ber vi dig beskriva hur du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under den senaste veckan. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. 0. Jag sover lugnt och bra, och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna när jag lägger mig, eller att vakna när jag ska 1... 2. Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna, eller sover ytligare eller oroligare än vanligt 3... 4. Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte blir störd 5... 6. Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt
7. Överkänslighet för sinnesintryck Frågan gäller om du tycker att något eller några av dina sinnen blivit mer känsliga för intryck, t ex ljud, ljus, dofter eller beröring 0. Jag tycker inte att mina sinnen är känsligare än vanligt 1... 2. Det händer att ljud eller ljus eller andra sinnesintryck känns obehagliga 3... 4. Jag upplever ofta ljud, ljus eller andra sinnesintryck som obehagliga 5... 6. Ljud, ljus eller andra sinnesintryck stör mig så mycket att jag drar mig undan för att mina sinnen skall få vila 8. Upplevelsen av krav Här ber vi dig ta ställning till hur du reagerar på krav som du upplever ställs på dig i vardagen. Kraven kan komma från omgivningen eller dig själv 0. Jag gör det jag skall eller vill göra utan att uppleva det som särskilt kravfyllt eller besvärligt 1... 2. Vardagliga situationer som jag tidigare hanterat utan särskilda problem kan ibland kännas som krav och orsaka obehag, eller få mig att bli lättare stressad än vanligt 3... 4. Situationer som jag tidigare hanterat utan problem känns nu ofta som krav, och orsakar ett starkt obehag eller en stark stress 5... 6. Det mesta känns som krav, och jag klarar inte av att hantera det över huvud taget. 9. Irritation och ilska Frågan gäller hur lättirriterad eller arg du känner sig inombords, oavsett om du visat något utåt eller ej. Tänk särskilt efter hur lättväckt din irritation varit ( kort stubin ), i förhållande till vad som utlöst den, och på hur ofta och hur intensivt du känt dig arg eller irriterad. Om du överhuvudtaget inte kan känna sådana känslor, skall du sätta din markering vid 0. 0. Jag känner mig inte särskilt lättirriterad 1... 2. Jag känner mig mer otålig eller lättirriterad än vanligt, men det går också snabbt över 3... 4. Jag blir lättare arg eller provocerad än vanligt. Ibland förlorar jag fattningen på ett sätt som inte är normalt för mig 5... 6. Jag känner mig ofta alldeles rasande invärtes, och måste anstränga mig till det yttersta för att behärska mig KEDS skiljer mellan sjuka och friska KEDS skiljer mellan stressrelaterad och annan arbetsrelaterad ohälsa
KEDS-poäng är relaterat till sjukskrivningsbehov KEDS-poäng är relaterat till sjukskrivningsbehov KEDS-poäng är relaterat till sjukskrivningsbehov Vad kan man använda KEDS till? Skilja mellan normal trötthet och utmattning Bestämma utmattningens svårighetsgrad Följa effekten av behandling Som hjälp i sjukskrivningen men INTE för differentialdiagnos mot annan psykisk ohälsa! Paddan KEDS Fatigue Severity Scale Ercols (Exhaustion related cognitive lapses scale) Neuropsykologiskt test ev. MADRS ev. sömnskala ev. fake bad -skala ev. arbetsförmågeskala
Frågor Predisponerar psykisk sjukdom eller sårbarhet? Varningstecken? Krav på egenvård? Farligt att återgå i arbete för snabbt? Hur vet man när det är dags att återgå? Medicinering? The end Vill ni fråga mer, eller har ni någon god idé som ni vill dela med er av? marie.asberg@ki.se