Antitrombotisk behandling vid arteriell tromboembolism

Antitrombotisk behandling vid arteriell tromboembolism Vårdprogram i Södra sjukvårdsregionen Utarbetat av Regionala medicinska rådet för koagulation och Regionala medicinska rådet för hjärta/kärl i Södra sjukvårdsregionen på uppdrag av Södra Regionvårdsnämnden Granskat av Regionala medicinska rådet - Neuro Viveca Engblom, Kardiologi, Landskrona, Ordförande Olle Fredholm, Kardiologi, Ängelholm Tord Juhlin, Kardiologi, Malmö Anders Hansson, Kardiologi, Lund Arne Lindgren, Neurologi, Lund S Bertil Olsson, Kardiologi, Lund Ingemar Torstensson, Internmedicin, Kristianstad www.medforsk.mas.lu.se/koag Version 1, giltigt t o m 2009-12-31 Utskriftsdatum 2008-05-27

2 Innehållsförteckning Inledning...3 Hjärtsjukdom...4 Hjärtklaffsjukdom... 4 Mekanisk klaffprotes... 4 Biologisk klaffprotes... 5 Klaffplastik... 6 Mitralisklaffstenos... 7 Mitralisklaffprolaps... 8 Mitralisringförkalkning... 9 Aortaklafförkalkning... 9 Endokardit... 10 Hjärtarytmi... 11 Förmaksflimmer... 11 Brady-takysyndrom... 13 Annan hjärtsjukdom... 14 Öppetstående foramen ovale (PFO) och Förmaksseptumaneurysm... 14 Hjärtinfarkt... 15 Vänsterkammaraneurysm... 15 Vänsterkammartromb... 15 Dilaterad kardiomyopati... 16 Ischemisk cerebrovaskulär sjukdom...17 Aterosklerotisk karotisartärsjukdom... 17 Karotisdissektion... 18 Annan precerebral artärsjukdom... 18 Intrakraniell artärsjukdom... 18 Cerebral embolism... 18 Perifer artärsjukdom...20 Aortasjukdom... 20 Njurartärsjukdom... 21 Benartärsjukdom... 22 Aktuella antitrombotiska läkemedel...23 Referenslista...24 Sammanfattade rekommendationer...27

3 Inledning Uppdrag På uppdrag av Regionvårdsnämnden i Södra sjukvårdsregionen har Regionala medicinska rådet för koagulation tillsammans med Regionala medicinska rådet hjärta/kärl tagit fram detta vårdprogram om antitrombotisk behandling vid arteriell tromboembolism. Vårdprogrammet ingår i en serie dokument från Koagulationsrådet som berör olika aspekter på ämnet koagulation-antikoagulation vid tromboemboliska sjukdomar. Samtliga dokument finns tillgängliga på koagulationsmottagningen vid UMAS hemsida http://www.medforsk.mas.lu.se/koag. Målgrupp och underlag Detta vårdprogram vänder sig i första hand till kliniskt verksamma läkare i sjukvårdsregionen och är avsett att vara till hjälp i det dagliga patientarbetet. Underlaget utgörs av nationella och internationella riktlinjer, övrig litteraturgenomgång och kliniska erfarenheter. Så långt möjligt har evidensbaserat bakgrundsmaterial använts. Vårdprogrammets omfattning och innehåll Arteriell tromboembolism är till skillnad från venös tromboembolism ett ganska heterogent ämne, som omfattar ett stort antal kardiovaskulära tillstånd med risk för arteriell trombosbildning och embolisering. Det här vårdprogrammet är främst inriktat på frågor kring primär- och sekundärprofylaktisk antitrombotisk behandling vid dessa tillstånd. Vissa av de aktuella tillstånden och vissa speciella behandlingsmetoder avhandlas utförligt i andra vårdprogram. Vi har därför valt att exkludera området koronarkärlssjukdom. Behandling med trombolytiska medel berörs inte. Inte heller avhandlas den speciella antitrombotiska behandlingen i samband med operativa eller endovaskulära ingrepp. Sjukdomstillstånd med tänkbar indikation för antitrombotisk behandling mot arteriell tromboembolism har delats in i grupperna hjärtsjukdom, ischemisk cerebrovaskulär sjukdom och perifer artärsjukdom. Hjärtsjukdom är av intresse som embolikälla. Majoriteten av artärembolier har sitt ursprung i hjärtat. De flesta kliniskt betydelsefulla embolierna från hjärtat drabbar hjärnan. Icke-kardiella embolikällor inkluderar arteriellt aneurysm, ulcererat aterosklerotiskt plaque, nyligen genomfört öppet kärlkirurgiskt eller endovaskulärt ingrepp, venös tromboemboli som passerat shunt i hjärtat ( paradoxal embolism ), arterit och kärltrauma. Ischemisk cerebrovaskulär och perifer artärsjukdom tas också upp i detta vårdprogram. Varje sjukdom beskrivs kortfattat ur tromboembolismsynvinkel och arbetsgruppen anger sin uppfattning om val av lämplig antitrombotisk behandling, i praktiken trombocythämmare eller antikoagulantia. Ökad blödningsrisk föreligger vid behandling med antikoagulantia (AK). Den genomsnittliga årliga risken för allvarlig blödning har angetts till ca 2,5%. En ökad blödningsrisk bör beaktas vid otillräckligt behandlad hypertoni, bristande följsamhet avseende doseringsanvisningar och blödningssjukdom/ökad blödningstendens. Eventuella kontraindikationer för AK-behandling skall beaktas. I slutet av vårdprogrammet återfinns en lista över aktuella antitrombotiska läkemedel, viktiga litteraturreferenser och en sammanfattande översikt över arbetsgruppens rekommendationer. Evidensgrader för olika rekommendationer har inte angivits i texten, men framgår av bakgrundsmaterialet.

4 Hjärtsjukdom Hjärtklaffsjukdom Mekanisk klaffprotes Vid mekanisk klaffprotes är risken för klaffprotestrombos 5-10%/år utan AK-behandling. AK-behandling reducerar risken till 0,2%/år hos patienter med aortaklaffsprotes och hos patienter med mitralisklaffsprotes till 1,5%/år. Hos patienter med dubbelklaffsprotes är risken sannolikt högre. INR rekommenderas vid mekanisk klaffprotes ligga mellan 2,0 och 3,0. Nivån 2,5-3,5 kan rekommenderas till patienter med mitralisklaffsprotes eller dubbelklaffsprotes. ASA kan förstärka den profylaktiska effekten men ger ökad risk för blödningskomplikation. För behandling med lågmolekylärt heparin i väntan på att INR skall bli terapeutiskt v g se sammanfattning på sid 27. Referenser Läkemedelsboken 2005-6. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 457S-82S.

5 Biologisk klaffprotes Utan profylaktisk behandling är risken för tromboembolism ökad de tre första månaderna efter insättande av biologisk klaffprotes. Vid biologisk klaffprotes i mitralis rekommenderas 3 mån AK-behandling postoperativt. INR 2,0-3,0. Därefter ej antitrombotisk behandling om ej annan indikation finns. Vid biologisk klaffprotes i aorta rekommenderas också 3 mån AK-behandling postoperativt INR 2,0-3,0. För stentlösa klaffar, homograft- och Rossoperationer rekommenderas ej AK-behandling. Referens The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 457S-82S.

6 Klaffplastik Få vetenskapliga studier finns beträffande AK-behandling efter klaffplastiker. Nedanstående baseras bl a på lokala rekommendationer. För annuloplastik med ring rekommenderas AK-behandling med INR 2,0-3,0 under 3 mån postoperativt. Då mitralisstenos föreligger kan ballongvidgning (percutan transvenös mitralvalvulotomi, PTMV) vara aktuell. Vid ingreppet finns risk att katetern får en tromb i vänster förmak att lossna. Därför rekommenderas AK-behandling med INR 2,0-3,0 under 3 v före till 4 v efter PTMV. Mitralisklaffplastik reducerar risken för tromboembolism men AK-behandling skall fortsättas om skäl för behandling förelegat innan plastiken. Referenser PM, Trombosprofylax, Hjärt-Lungdivisionen, USiL. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 457S-82S.

7 Mitralisklaffstenos Mitralisstenos är förenad med högre embolirisk jämfört med övrig klaffsjukdom. Tidigare emboli liksom tidigare kroniskt alternativt paroxysmalt förmaksflimmer ökar risken ytterligare. Embolisering förekommer oftare hos äldre. Vid mitralisstenos även utan förmaksflimmer/tidigare tromboembolism kan stort förmak (>55 mm) indikera ökad embolirisk även om entydiga bevis saknas. Låga flödeshastigheter i vänster förmaksöra (<0,35 m/s) vid dopplerundersökning transesophagealt är förenat med ökad förekomst av tromber i vänster förmak. I dessa situationer kan AK-behandling övervägas. Vid mitralisstenos med förmaksflimmer respektive vid mitralisstenos med tidigare emboliförekomst rekommenderas behandling med AK med INR 2,0-3,0. Vid kontraindikation för AK-behandling rekommenderas ASA 320 mg x 1 vid förmaksflimmer respektive ASA 160 mg x 1 vid tidigare emboli utan förmaksflimmer. Vid emboli under pågående AK-behandling rekommenderas tillägg av ASA 75 mg x 1. Dokumentation avseende övrig trombocythämmande behandling saknas och kan ej rekommenderas. Referenser Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol 1994;23:961-9. Li YH, Hwang JJ, Ko YL, Lin JL, Tseng YZ, Kuan P, et al. Left atrial spontaneous echo contrast in patients with rheumatic mitral valve disease in sinus rhythm. Implication of an altered left atrial appendage function in its formation. Chest 1995;108:99-103. Saidi SJ, Motamedi MH. Incidence and factors influencing left atrial clot in patients with mitral stenosis and normal sinus rhythm. Heart 2004;90:1342-3. Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography. 3 rd ed. Philadelphia, UK: Elsevier Health Sciences; 2004. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 457S-61S.

8 Mitralisklaffprolaps Prevalensen av såväl mitralisklaffprolaps som dess orsak till stroke är beroende av vilka diagnostiska kriterier som använd för att ställa diagnosen prolaps. Härtill finns olika former av mitralisklaffprolaps. Primär mitralisklaffprolaps finns i kombination med myxomatös degeneration av klaffvävnaden. Prolaps förekommer även som diskret funktionell förändring under för övrigt normala anatomiska förhållanden. Sekundär form finns vid t ex global alternativt regional remodellering av vänster kammare med åtföljande funktionella förändringar i för övrigt normala klaffar. Den degenerativa myxomatösa formen med åtföljande endotelskada är sannolikt den prolapsvariant som är förenad med ökad trombogenes. Prevalensen av mitralisklaffprolaps med moderna krav på diagnostiken är 2-4%. För att betrakta mitralisklaffprolaps som embolikälla bör därför utöver uteslutning av annan rimlig förklaring enligt ekokardiografiska kriterier ställas. Diagnosen primär mitralisklaffprolaps som rimlig embolikälla kräver att ett eller flera klaffsegment bryter mitralisannulusplanet samt att klaffarna har degenerativt utseende som vid myxomatös förtjockning. Inga ekokardiografiska tecken som identifierar patienter med ökad risk för arteriell embolisering finns varför primärprofylaktisk behandling ej rekommenderas. Grundbehandlingen vid ischemisk stroke med mitralisklaffprolaps är ASA t ex Trombyl 160 mg x 1 liksom vid stroke utan mitralisklaffprolaps (se avsnittet ischemisk cerebrovaskulär sjukdom). Vid verifierad emboli (t ex om emboliskt material påvisas med angiografi) kan AK-behandling övervägas. Referenser Feigenbaum H. Echocardiography. 6th ed. Philadelphia, UK: Lippincott Williams & Wilkins,US; 2004. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 461S-3S.

9 Mitralisringförkalkning Studier talar för att förkalkning av mitralisringen är förenad med ökad risk för stroke. Tänkbar genes är såväl emboli från förkalkad vävnad som tromboembolism. Säkra data angående risken för tromboembolism saknas. Vid frånvaro av förmaksflimmer och/eller tidigare emboliinsjuknande föreligger ingen behandlingsindikation. Vid verifierad emboli kan AK-behandling (INR 2,0-3,0) övervägas. Aortaklafförkalkning Förkalkning av aortaklaffar kan ej i sig anses förenad med ökad risk för tromboembolism och antitrombotisk behandling är ej indicerad. Referens The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 461S-3S.

10 Endokardit Inga bevis finns för att profylaktisk AK-behandling reducerar risken för embolisering från vegetationer. Risken är i stället beroende av vilken klaff som engageras (högre vid förekomst på mitralisklaff), vegetationens storlek (>10 mm) och karaktär (mobil eller ej), agens (högre vid stafylokockinfektion) samt hur snabbt adekvat antibiotikabehandling insättes. Speciellt hög risk finns för lungembolisering vid vegetationer inom höger hjärthalva. Vid annan indikation för antitrombotisk behandling inkl AK rekommenderas fortsatt behandling under pågående endokardit. Vid protesendokardit föreligger dock ökad blödningsrisk och indikationen för fortsatt AK-behandling skall noggrant prövas. Vid strokeinsjuknande under endokardit bör AK-behandlingen avbrytas i väntan på akut DTsvar. Vid frånvaro av blödning återinsättes behandlingen efter 1 dygn, vid större infarkt dock först efter omkring 4-5 dagar. Vid icke bakteriell trombotisk endokardit som förekommer vid t ex generaliserad malignitet, septikemi, intravasal koagulation är emboliseringsrisken hög. Behandling inriktas i första hand på underliggande sjukdomstillstånd. Vid manifest tromboembolism kan behandling med lågmolekylärt heparin övervägas. Referens The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 461S-3S.

11 Hjärtarytmi Förmaksflimmer Förmaksflimmer uppskattas orsaka minst ca 15% av alla stroke. Den generella årliga risken för stroke hos pat utan samtidig hjärtklaffsjukdom är ca 5%. Risken ökar med stigande ålder (ca 1,5% per år i åldersgruppen 50-59 år och ca 25% i åldern 80-89 år). Risken för stroke är också högre vid tidigare stroke/tia, hypertoni, signifikant hjärtklaffsjukdom, nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes och kranskärlssjukdom (jämför nedan). Den antitrombotiska behandlingen är bäst dokumenterad vid permanent förmaksflimmer. Profylaktisk antitrombotisk behandling sker med AK-behandling (anti-vitamin K). Slutsatser från randomiserade studier har varit, att patienter med paroxysmalt förmaksflimmer skall ha samma profylax som patienter med permanent och persisterande förmaksflimmer, även om det vetenskapliga underlaget kan kritiseras. Detsamma gäller förmaksfladder. Säkrast effekt av AK-behandlingen har visats vid INR-nivåer 2,0-3,0 även hos de äldsta patienterna (>75 år) trots den ökade blödningsrisken hos dessa patienter. Behandling med ASA ger en relativ reduktion av strokerisken med ca 20%. Genomförd Waranbehandling sänker strokerisken med 85% hos patienter med förmaksflimmer. Detta skall jämföras med intention to treat, som sänker med drygt 60%. I studier som visat positiva resultat med ASA har dosen 325 mg x 1 använts. De senaste rekommendationerna från ESC, ACC och AHA är dock 81-325 mg. Sammanfattningsvis ökar följande tillstånd risken för stroke vid samtidigt förmaksflimmer: Stigande ålder Tidigare embolisering till något organ Hjärtsvikt (kliniska tecken) Vänsterkammardysfunktion med EF <35% Hypertoni Diabetes Thyreotoxikos Påvisad tromb i vänster förmak Reumatisk mitralisklaffsjukdom Ischemisk hjärtsjukdom CHADS 2 är ett praktiskt hjälpmedel för emboli-risk-bedömning av patienter med förmaksflimmer (se figur nedan). Om patienten har 0 poäng enligt CHADS 2 innebär detta ej indikation för AK-behandling. Om patienten har 1 poäng kan man överväga AK-behandling. Vid 2 poäng eller mer enligt CHADS 2 rekommenderas vanligtvis AK-behandling. CHADS 2 bedömning för patient med förmaksflimmer (Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870) Förmaksflimmer och dessutom: Antal poäng enligt CHADS 2 score Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age 75 years or more 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA previously 2 Behandlingsrekommendationer se även tabell sid 27.

12 Referenser Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/114/7/e257, in modified form in Eur H J 2006;27:1979-2030, Circulation 2006;114:700-52. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:1583-1633. Hart GH. Atrial Fibrillation and Stroke Prevention. N Engl J Med 2003;349:1015-6. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2803-17. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Artikelnummer 2004-102-1 och -2. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 461S-3S.

13 Brady-takysyndrom Sjuk sinusknuta med brady-takysyndrom innebär närvaro av SA-block, sinusarrest >3 sek, sinusbradycardi med kammarfrekvens <50/min i vaket tillstånd och förmaksflimmer eller förmaksfladder. Prevalensen hos män är 2,9% och hos kvinnor 1,5% vid ålder >75 år. Vid fallbeskrivning 1976 såg man genomgången stroke i 16 av 100 pat med sick sinus syndrome, varav 15 hade brady-tachy, men bara 1,3% hos 712 pat med AV-block III. Man matchade grupperna för ålder och kön men ej för övriga riskfaktorer. Övriga studier visar på en risk för stroke vid obehandlat brady-takysyndrom på ca 6-10% per år. Strokeincidensen efter pacemaker-inläggning har angetts till: första året 2,2%, sammanlagt på 4 år 5,8% eller vid brady-takysyndrom med pacing i förmak 3% per år. Det är mycket ovanligt med emboliskt stroke hos patienter <55 år. Risken för emboli är fr a kopplad till tidigare emboli, tidigare TIA, hypertoni, hjärtsvikt med NYHA klass III IV, kvarstående förmaksflimmer efter pacemakerinläggning. Bradykardi skall vid behov behandlas med pacemaker. Därutöver kan den antitrombotiska behandlingen vid brady-takysyndrom jämställas med den vid förmaksflimmer. Referenser Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, Thuesen L, Mortensen PT, Vesterlund T, et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-6. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, Thuesen L, Pedersen AK, Mortensen PT, et al. Arterial thromboembolism in patients with sick sinus syndrome: prediction from pacing mode, atrial fibrillation, and echocardiographic findings. Heart 1999;81:412-8. Greenspon AJ, Hart RG, Dawson D, Hellkamp AS, Silver M, Flaker GC, et al. Predictors of stroke in patients paced for sick sinus syndrome. J Am Coll Cardiol 2004;43:1617-22. Orecia AJ, Hammill SC, Whisnant JP. Review Sinus Node Dysfunction and Ischemic Stroke. Heart Disease and Stroke 1994;3:91-4. Rosenqvist M, Vallin H, Edhag O. Clinical and electrophysiologic course of sinus node disease: five-year follow-up study. Am Heart J 1985;109:513-22. Rosenqvist M, Brandt J, Schüller H. Long term pacing in sinus node disease: effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988;116:16-22. Sutton R, Kenny RA. The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:1110-4.

14 Annan hjärtsjukdom Öppetstående foramen ovale (PFO) och Förmaksseptumaneurysm PFO förekommer hos knappt 25% och förmaksseptumaneurysm hos cirka 2% av den vuxna befolkningen. Risken för förstagångsstroke av ischemisk typ vid PFO är låg och endast obetydligt högre än hos personer utan PFO (1.1% mot 0.97% årlig risk). Hos patienter med identifierad orsak till stroke förekommer PFO i samma utsträckning som i normalbefolkningen. Förekomst av PFO möjliggör dock paradoxal embolisering. Diagnosen bygger i hög grad på ekokardiografisk diagnostik med identifierad kontrastövergång (bubblor) från höger till vänster förmak. Utan dokumenterad embolisering rekommenderas ingen speciell terapi. Vid dokumenterad embolisering rekommenderas ASA, exempelvis Trombyl 160 mg 1 x 1, alternativt AK-behandling. Slutning av PFO kan övervägas i speciella fall, t ex hos yngre patienter med upprepad embolisering. Isolerat förmaksseptumaneurysm brukar ej föranleda någon speciell behandling. Referenser Kizer JR, Devereux RB. Clinical practice. Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. N Engl J Med 2005;353:2361-72. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, Homma S, Zahn C, Gronseth G, et al. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1042-50.

15 Hjärtinfarkt Risken för embolisk stroke är störst de första 5 dagarna efter hjärtinfarkt, där 50% av totalt insjuknande inträffade enligt MONICA-studien (material 1985-1994). Sedan dess har infarktbehandlingen genomgått stora förändringar, särskilt vad gäller antikoagulation och trombocythämmare. Transmurala anteriora infarkter anses vara av större betydelse ur embolisynpunkt. Infarktstorlek, grad av vänsterkammardysfunktion (EF <30%) och ålder är oberoende riskfaktorer. Minst två aktuella studier efter AMI visar, att ASA 75 mg i kombination med AK (INR 2-2,5) upp till 4 år ger bättre skydd mot död, reinfarkt och ischemiskt stroke än enbart ASA, men ger samtidigt ett ökat antal stora blödningar, som väsentligen tar ut nyttan av behandlingen. Långtidsrisk för stroke efter hjärtinfarkt är 1 2%/år. Inga riktlinjer finns. Om AK-behandling insätts enbart pga hjärtinfarkten, skall behandlingen omprövas efter 6 v. Vänsterkammaraneurysm Risk för emboli vid vänsterkammaraneurysm är låg. Kronisk AK-behandling rekommenderas ej. Vänsterkammartromb AK-behandling insätts, om man finner rörlig eller stjälkad trombos. Följes med ekokardiografi. Referenser ASPECT-2 study. Lancet 2002;360:109-13. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347:969-74. Lapeyre AC, 3rd, Steele PM, Kazmier FJ, Chesebro JH, Vlietstra RE, Fuster V. Systemic embolism in chronic left ventricular aneurysm: incidence and the role of anticoagulation. J Am Coll Cardiol 1985;6:534-8. Mooe T. Left ventricular thrombus and stroke after acute myocardial infarction [avhandling]. Umeå Universitet; 1997. ISBN 91-7191-286-X.

16 Dilaterad kardiomyopati Den årliga risken för embolisering hos patienter med dilaterad kardiomyopati har rapporterats vara mellan 1,4% och 12%. Det föreligger inga klara riktlinjer för AK-behandling vid enbart kardiomyopati. Inga övertygande bevis finns för att AK-behandling eller ASA minskar risken för stroke hos patienter med kardiomyopati i avsaknad av förmaksflimmer/tidigare emboli. Referenser Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark AL, et al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD- HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:501-8. Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, Toutouzas PK. Efficacy of antithrombotic therapy in chronic heart failure: the HELAS study. Eur J Heart Fail 2006;8:428-32. Sharma ND, McCullough PA, Philbin EF, Weaver WD. Left ventricular thrombus and subsequent thromboembolism in patients with severe systolic dysfunction. Chest 2000;117:314-20. Sirajuddin RA, Miller AB, Geraci SA. Anticoagulation in patients with dilated cardiomyopathy and sinus rhythm: A critical literature review. J Card Fail 2002;8:48-53.

17 Ischemisk cerebrovaskulär sjukdom I Sverige insjuknar årligen ca 25 000 människor i förstagångsstroke, varav 85% är ischemiska stroke och 15% hemorrhagiska. Intravenös trombolysbehandling bör övervägas för patienter med ischemiskt stroke om patienten är mellan 18 och 80 år och behandlingen kan ges inom 3 timmar. Ett flertal ytterligare inklusions- och exklusionskriterier skall beaktas och behandlingen skall ges på enheter med speciell kompetens för denna behandling. I specialfall (t ex basilaristrombos) kan intravenös eller intraarteriell behandling vara aktuell även mer än 3 timmar efter insjuknandet. Till patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom som inte erhåller trombolysbehandling bör tidig behandling med trombocythämning med ASA t ex bolusdos 320 mg första dagen följt av 160 mg per dag övervägas i akutskedet (inom 48 timmar). Kombinationen av ASA och dipyramidol har föreslagits som en alternativ sekundärprofylaktisk trombocythämmande behandling. Vid äkta ASA-allergi kan klopidogrel övervägas som alternativ. Om patienten har ökad risk för djup ventrombos kan ASA ofta kombineras med lågdos subkutant lågmolekylärt heparin/heparinoid som trombosprofylax. Ischemisk cerebrovaskulär sjukdom kan ha ett flertal olika patogenetiska mekanismer. En vanlig indelning är (1) aterosklerotisk storkärlssjukdom, (2) cerebral embolism, (3) småkärlssjukdom (lakunär infarkt), (4) oklar orsak och (5) ovanliga orsaker. DT hjärna utförs för att avgöra om ischemisk episod eller blödning orsakat patientens symtom. Patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom bör omgående utredas med avseende på patogenetisk mekanism när diagnostiken av detta bedöms kunna påverka den fortsatta behandlingen. Den relativa risken för nya vaskulära händelser hos patienter med ischemisk cerebrovaskulär sjukdom kan reduceras med ca 30-40% genom antihypertensiv behandling, med ca 20-30% med lipidsänkande behandling och med ca 20-30% med trombocythämmande behandling. AK-behandling medför ingen ytterligare riskreduktion hos patienter som insjuknat pga aterosklerotisk storkärlssjukdom, småkärlssjukdom, eller oklar orsak men ökar däremot blödningsrisken. AK-behandling är dock aktuell vid vissa typer av kardiell embolikälla (se nedan under cerebral embolism) och vid vissa ovanliga typer av stroke. Aterosklerotisk karotisartärsjukdom Cirka en fjärdedel av cerebrovaskulära ischemiska händelser är orsakade av aterosklerotisk storkärlssjukdom, oftast karotisstenos. Risken för stroke vid asymtomatisk höggradig karotisstenos är 1-3%/år. Vid symtomgivande (transitorisk monokulär blindhet, retinalartärocklusion, transitorisk cerebral ischemi, hjärninfarkt) höggradig karotisstenos är motsvarande årlig strokerisk 2-4%, men med en ökning av risken med ökande stenosgrad upp till 15%. Det anses mycket angeläget att dessa patienter behandlas kirurgiskt så snart som möjligt efter det att en höggradig karotisstenos har blivit symtomatisk. Därför rekommenderas att diagnostisk ultraljudsundersökning av karotider utförs inom en vecka efter insjuknandet och karotistrombendartärektomi inom 2 veckor under förutsättning att patientens tillstånd är stabilt.

18 Karotistrombendartärektomi reducerar strokerisken vid höggradig symtomatisk stenos med 2/3 och vid asymtomatisk stenos med cirka hälften förutsatt god logistik och låg peroperativ komplikationsrisk. Endovaskulär behandling är inte etablerad i klinisk rutin, men jämförande studier pågår. Sammanfattningsvis behandlas karotisartärsjukdom med riskfaktorintervention och trombocythämning men i regel inte med antikoagulantia. Höggradig karotisstenos, d v s >70%, bör komma ifråga för trombendartärektomi. Karotisdissektion Karotisdissektion drabbar ofta yngre patienter än de som drabbas av karotisstenos pga ateroskleros. Exempel på symtom är ensidig smärta på halsen som strålar upp mot huvudet, Horners syndrom, kranialnervssymtom från kranialnerver vars förlopp är nära karotisartären, samt tecken på embolisering till hjärnans och ögats artärer. Utredning kan göras med MR inklusive tvärsnittsbilder av själva carotisartären och MR-angio. Tillståndets utredning och behandling bör akut diskuteras med neurolog. Behandling blir ofta trombocythämmare. Annan precerebral artärsjukdom Vid aterosklerotisk kärlsjukdom i vertebralartärer, aorta och dess stora precerebrala kärl gäller gängse behandlingsprinciper för perifer arteriell kärlsjukdom. Intrakraniell artärsjukdom Tidigare diskuterades möjligheten att behandla dessa patienter med AK men en stor amerikansk studie påvisade inte någon vinst av denna behandling jämfört med ASA. Därför rekommenderas vanligen trombocythämmare och allmän anti-aterosklerotisk behandling till dessa patienter. Cerebral embolism Med cerebral embolism menas här embolisering från hjärtat till hjärnan d v s kardiell emboli. Det finns ett flertal kardiella tillstånd som kan ge upphov till cerebral embolism (se tidigare). Vid påvisad kardiell sjukdom med hög risk för embolisering (se respektive avsnitt för riskbedömning av de olika kardiella tillstånden) till hjärnan är ofta antikoagulantiabehandling motiverad efter ischemiska cerebrovaskulära händelser. Emellertid kan man vid en akut hjärninfarkt, speciellt om misstanke finns att infarkten är stor, överväga att avvakta med nyinsättande av AK-behandling till ca 4-5 dagar efter insjuknandet och en ny DTundersökning då uteslutit större hemorragisk omvandling av hjärninfarkten. Vid ett antal kardiella tillstånd är det mer oklart om en påtagligt ökad risk föreligger eller ej. (Exempel på dessa är öppetstående foramen ovale, förmaksseptumaneurysm, mitralklaffprolaps, aortaförkalkning). För diskussion kring de enskilda kardiella tillstånden v g se respektive avsnitt i dessa riktlinjer.

19 Referenser Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Chest 2004;126:483S 512S. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, 3 rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59. Chimowitz MI. Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial disease (WASID) [abstract]. Stroke 2000;31:562. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyramidole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1444-51. MRC Asymtomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symtoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502 (se även SOS sid 42). Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-116 (se även SOS sid 122). Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council of Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:577-617. Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård 2005. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Remissversion. http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/7ad5c701-17d6-4fd0-b3a0-79dfaccc13a8/3432/20051024.pdf. Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård 2005. Beslutsstöd för prioriteringar. Remissversion. http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/ae1a9868-472e-4673-84c0-6e1b94fe7c35/3431/20051024.pdf.

20 Perifer artärsjukdom Perifer ischemisk artärsjukdom är vanligen orsakad av ateroskleros i de enskilda artärerna eller av artärembolism, som då i regel har sitt ursprung i hjärtat eller i proximala kärl (se avsnittet Inledning ). Den antitrombotiska behandlingen utgörs av riskfaktorintervention inklusive lipidsänkning och trombocythämning. Antikoagulantiabehandling kan övervägas vid inträffad artärembolism. Beslutet påverkas av hur väletablerad den troliga embolikällan är. Aortasjukdom Ateroskleros i aorta är ofta ett subkliniskt tillstånd som kan påvisas med DT (datortomografi), MRT (magnetisk resonanstomografi) eller TEE (transesofageal ekokardiografi). Kliniska syndrom orsakade av aortaateroskleros är ocklusiv aortasjukdom, aneurysm, och dissektion/ruptur. Ocklusiv aortasjukdom Komplexa aortaaterom (protruderande >4 mm eller mobila aortaplaque) kan utgöra källa för arteriella embolier. Det saknas data om effekten på embolifrekvensen av behandling med trombocythämmare eller antikoagulantia. Att åtgärda riskfaktorer och ge trombocythämmare får ändå anses vara rimligt. Även vid inträffad embolism ges i regel trombocythämmare, men behandling med antikoagulantia kan övervägas i vissa fall. Abdominella aortaaneurysm (AAA) Definieras som en lokal utvidgning av aorta på >3 cm diameter. Prevalensen ökar med åldern och är 4-5% i 80-årsåldern. AAA kan ge upphov till trombotisk ocklusion, embolisering och dissektion/ruptur. Risken för ruptur ökar med aneurysmets storlek. Aneurysm med diameter <5,0 cm följs med regelbundna ultraljudskontroller. Indikation för invasiv behandling föreligger vid diameter >5,5 cm hos män och >5,0 cm hos kvinnor, expansion >1 cm per år, symtom pga tryck på omgivande organ (t ex duodenum, uretärer), buksmärtor, ruptur, ocklusion eller embolisering. Den medicinska behandlingen omfattar riskfaktorintervention och behandling med trombocythämmare. AK-behandling kan övervägas vid embolisering. Aortadissektion Orsakas av intimaskada och kan leda till aortaruptur. Vanliga symtom är plötslig bröst- eller ryggsmärta, pulsskillnad i extremiteterna, neurologiska symtom, aortainsufficiens och chock. Diagnosen ställs med DT, MR eller TEE. Kärlkirurg/thoraxkirurg konsulteras för ev invasiv åtgärd. Vid akut aortadissektion rekommenderas blodtryckssänkning med systoliskt målblodtryck 120 mmhg, i övrigt medicinsk behandling som vid AAA. Referenser ACC/AHA 2005 Practise guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:1474-1547. American Heart Association (AHA) Conference Proceedings. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Circulation 2004;109:2634-50. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642-81.

21 Njurartärsjukdom Bakgrund Såväl incidens som prevalens av aterosklerotisk njurartärstenos (NAS) är ofullständigt kända. NAS manifesterar sig kliniskt som hypertoni och/eller njurinsufficiens. Plötsligt debuterande hypertoni efter 50 års ålder, accelererande, malign eller svårbehandlad hypertoni ger misstanke om NAS. Likaledes misstänks NAS vid plötslig kreatininstegring särskilt efter tillförsel av ACE-hämmare eller angiotensin-ii-antagonist eller vid oförklarade recidiverande lungödem. Förekomst av blåsljud över buk eller flank (som dock är ett osäkert fynd), hypokalemi eller aterosklerosmanifestation från annat organ styrker misstanken på NAS. Utredning av misstänkt NAS är indicerad när invasiv behandling skulle kunna bli aktuell, d v s vid svårbehandlad hypertoni, kreatininstegring eller sviktsymtom. Utredningen omfattar renografi, ultraljud av intrarenala artärer inklusive bestämning av tidigsystolisk acceleration, pulsatilitetsindex och/eller renalt resistensindex samt vid behov DT eller MR av njurartärer. Renal angiografi med tryckmätning görs i princip endast i samband med invasiv behandling. Behandling Den medicinska behandlingen omfattar riskfaktorintervention, där hypertonibehandling dominerar, samt behandling med trombocythämmare och lipidsänkare. AK-behandling är inte indicerad vid NAS, men kan övervägas vid njurartärembolism. Invasiv behandling, som i regel är endovaskulär, är avsedd att förbättra blodtryck och njurfunktion vilket sker i ca 70% av alla fall. Det råder dock svårigheter att prediktera utfallet hos den enskilda patienten. Medelblodtryck >110 mmhg, endast måttlig kreatininstegring, lateraliserat fynd vid renografi, bilateral njurartärstenos samt renalt resistensindex <80 talar för utsikter till förbättring efter revaskularisering. Små njurar, kreatinin >250 μmol/l, proteinuri >1g/d, diffus intrarenal kärlsjukdom och renalt resistensindex >80 talar emot förbättring efter revaskularisering och talar således för enbart medicinsk behandling. Referens American Heart Association (AHA) Conference Proceedings. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Circulation 2004;109:2634-50.

22 Benartärsjukdom Bakgrund Benartärsjukdom (BAS) definieras som ankel-brachialindex (ABI) <0,9. Prevalensen är 2-3% vid 50 års ålder och 20% >75 års ålder. Män är överrepresenterade. BAS är en tydlig markör för koronarsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom och medför ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och plötslig död. Claudicatio intermittens är det typiska kliniska symtomet. Kritisk ischemi, d v s vilosmärta och/eller sår kan uppkomma i avancerade fall och akut ischemi kan uppkomma vid akut trombotisering eller artärembolism. Riskfaktorerna är de sedvanliga för aterosklerotisk sjukdom, men rökning är särskilt framträdande speciellt i kombination med hypertoni och diabetes mellitus. Behandling Den medicinska behandlingen omfattar livsstilsförändringar som fysisk träning och rökstopp, övrig riskfaktorhantering samt behandling med lipidsänkare och trombocythämmare. Antikoagulantia har jämfört med ASA inte visats ge någon signifikant skillnad i insjuknande i hjärtinfarkt, stroke, död eller i amputationsfrekvens. Behandling med pentoxifyllin resp prostaglandin rekommenderas inte rutinmässigt. Kritisk ischemi liksom akut ischemi bör föranleda remiss till kärlkirurg för ställningstagande till invasiv behandling som i princip omfattar öppen kärlrekonstruktiv kirurgi och endovaskulära ingrepp. Vid akut artärtrombos kan intraarteriell trombolys vara indicerad. Postoperativt används trombocythämmare rutinmässigt i de flesta fall. Kombinationsbehandling med både trombocythämmare och antikoagulantia kan övervägas vid hög risk för postoperativ ocklusion med åtföljande amputationsrisk, t ex vid befarat dåligt runoff eller efter reoperation. AK-behandling kan övervägas vid artärembolism. Referenser American Heart Association (AHA) Conference Proceedings. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Circulation 2004;109:2634-50. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl 609S 26S.

23 Aktuella antitrombotiska läkemedel Antikoagulantia Vitamin K-antagonister Warfarin (Waran ) Hepariner Antitrombin (Antitrombin ) Dalteparin (Fragmin ) Danaparoid (Orgaran ) Enoxaparin (Klexane ) Heparin (Heparin ) Tinzaparin (Innohep ) Faktor Xa-hämmare Fondaparinux (Arixtra ) Trombocythämmare Acetylsalicylsyra, ASA (Trombyl ) ASA + dipyramidol (Asasantin Retard ) Dipyramidol (Persantin, Persantin Depot ) Klopidogrel (Plavix ) Tiklopidin (Ticlid, Ticlopidine )

24 Referenslista ACC/AHA 2005 Practise guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:1474-1547. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke. Chest 2004;126:483S 512S. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, 3 rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59. American Heart Association (AHA) Conference Proceedings. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Circulation 2004;109:2634-50. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, Thuesen L, Mortensen PT, Vesterlund T, et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997;350:1210-6. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, Thuesen L, Pedersen AK, Mortensen PT, et al. Arterial thromboembolism in patients with sick sinus syndrome: prediction from pacing mode, atrial fibrillation, and echocardiographic findings. Heart 1999;81:412-8. ASPECT-2 study. Lancet 2002;360:109-13. Chimowitz MI. Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial disease (WASID) [abstract]. Stroke 2000;31:562. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark AL, et al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD- HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur J Heart Fail 2004;6:501-8. Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, Toutouzas PK. Efficacy of antithrombotic therapy in chronic heart failure: the HELAS study. Eur J Heart Fail 2006;8:428-32. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:1642-81. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol 1994;23:961-9. Feigenbaum H. Echocardiography. 6th ed. Philadelphia, UK: Lippincott Williams & Wilkins,US; 2004. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/114/7/e257, in modified form in Eur H J 2006;27:1979-2030, Circulation 2006;114:700-52.

25 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-70. Greenspon AJ, Hart RG, Dawson D, Hellkamp AS, Silver M, Flaker GC, et al. Predictors of stroke in patients paced for sick sinus syndrome. J Am Coll Cardiol 2004;43:1617-22. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyramidole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73. Hart GH. Atrial Fibrillation and Stroke Prevention. N Engl J Med 2003;349:1015-6. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002;347:969-74. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2007;28:2803-17. Kizer JR, Devereux RB. Clinical practice. Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. N Engl J Med 2005;353:2361-72. Li YH, Hwang JJ, Ko YL, Lin JL, Tseng YZ, Kuan P, et al. Left atrial spontaneous echo contrast in patients with rheumatic mitral valve disease in sinus rhythm. Implication of an altered left atrial appendage function in its formation. Chest 1995;108:99-103. Lapeyre AC, 3rd, Steele PM, Kazmier FJ, Chesebro JH, Vlietstra RE, Fuster V. Systemic embolism in chronic left ventricular aneurysm: incidence and the role of anticoagulation. J Am Coll Cardiol 1985;6:534-8. Läkemedelsboken 2005-6. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, Homma S, Zahn C, Gronseth G, et al. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1042-50. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, Levin B, Sacco RL, Furie KL, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1444-51. Mooe T. Left ventricular thrombus and stroke after acute myocardial infarction [avhandling]. Umeå Universitet; 1997. ISBN 91-7191-286-X. MRC Asymtomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symtoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502. Orecia AJ, Hammill SC, Whisnant JP. Review Sinus Node Dysfunction and Ischemic Stroke. Heart Dis Stroke 1994;3:91-4. Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography. 3 rd ed. Philadelphia, UK: Elsevier Health Sciences; 2004.

26 PM, Trombosprofylax, Hjärt-Lungdivisionen, USiL. Rosenqvist M, Vallin H, Edhag O. Clinical and electrophysiologic course of sinus node disease: five-year follow-up study. Am Heart J 1985;109:513-22. Rosenqvist M, Brandt J, Schüller H. Long term pacing in sinus node disease: effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988;116:16-22. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-16 (se även SOS sid 122). Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council of Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:577-617. Saidi SJ, Motamedi MH. Incidence and factors influencing left atrial clot in patients with mitral stenosis and normal sinus rhythm. Heart 2004;90:1342-3. Sharma ND, McCullough PA, Philbin EF, Weaver WD. Left ventricular thrombus and subsequent thromboembolism in patients with severe systolic dysfunction. Chest 2000;117:314-20. Sirajuddin RA, Miller AB, Geraci SA. Anticoagulation in patients with dilated cardiomyopathy and sinus rhythm: A critical literature review. J Card Fail 2002;8:48-53. Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Artikelnummer 2004-102-1 och -2. Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård 2005. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Remissversion. http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/7ad5c701-17d6-4fd0-b3a0-79dfaccc13a8/3432/20051024.pdf. Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård 2005. Beslutsstöd för prioriteringar. Remissversion. http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/ae1a9868-472e-4673-84c0-6e1b94fe7c35/3431/20051024.pdf. Sutton R, Kenny RA. The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:1110-4. The Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:Suppl.

27 Sammanfattade rekommendationer för farmakologisk antitrombotisk behandling vid arteriell tromboembolism Behandling med lågmolekylärt heparin i väntan på att INR skall bli terapeutiskt Behandling med lågmolekylärt heparin i profylaxdos, t ex Klexane 100 mg/ml, 0,4 ml (40 mg) s.c. x 1 används ofta då INR är mindre än 1,8 och ges tills INR är stabilt på terapeutisk nivå i minst två dagar. Inga säkra data finns för högrisk patienter (t ex med mekanisk hjärtklaffprotes) men man kan överväga att ge Klexanedosen 0,4 ml x 2 (eftersom halveringstiden för Klexane är mindre än 24 timmar). Hjärtsjukdom Primärprofylax Sekundärprofylax (när patienten haft minst en emboli) Hjärtklaffsjukdom Mekanisk klaffprotes AK AK + ev ASA Biologisk klaffprotes AK 3 mån postop, därefter 0 ASA Klaffplastik, mitralisannuloplastik AK 3 mån postop, därefter 0 ASA Klaffplastik, annan 0 ASA Mitralisklaffstenos 0 (ev AK vid vä förmak >55mm) ASA (ev AK vid vä förmak >55mm) Mitralisklaffprolaps 0 ASA Mitralisringförkalkning 0 ASA Aortaklafförkalkning 0 ASA Endokardit 0 Ev LMWH Hjärtarytmi Förmaksflimmer utan riskfaktor och ASA 75-325 mg x1 alt ingen AK under 60 år behandling Förmaksflimmer 60-75 år ASA 75-325 mg x1 alt AK AK Förmaksflimmer med riskfaktor alla AK AK åldrar Förmaksflimmer över 75 år AK AK Brady-takysyndrom Se förmaksflimmer AK Annan hjärtsjukdom Persisterande foramen ovale 0 ASA efter 1 emboli, ev AK efter upprepade embolier Förmaksseptumaneurysm 0 ASA Hjärtinfarkt ASA (+AK i särskilda fall, se text) ASA+AK 3 mån Vänsterkammartromb AK vid rörlig eller stjälkad AK vid rörlig eller stjälkad Vänsterkammaraneurysm 0 Ev AK Dilaterad kardiomyopati 0 Ev AK Ischemisk cerebrovaskulär sjukdom Aterosklerotisk karotisartärsjukdom ASA ASA + ev DP Karotisdissektion ASA (ev AK i särskilda fall) ASA + ev DP (ev AK i särskilda fall) Annan precerebral artärsjukdom ASA ASA + ev DP Intrakraniell artärsjukdom ASA ASA + ev DP Cerebral embolism från hjärtat Se separata hjärtsjukdomar Se separata hjärtsjukdomar Perifer artärsjukdom Aortasjukdom ASA Ev AK Njurartärsjukdom ASA Ev AK Benartärsjukdom ASA (+AK i komplicerade fall) Ev AK