Utmaningar vid palliativ vård av människor med hjärtsvikt och/eller KOL 2017-03-31, Jacqueline Mudra, Gunnar Carlgren, LAH Linköping
Sammanfattning Patientgruppen får ingen bra vård sin sista tid med svår sjukdom Sjukdomsförloppet för KOL/hjärtsvikt, som det beskrivs i litteraturen, återspeglar brister i vården Specialiserad hemsjukvård kan ge god livskvalitet och förlängt liv God vård kräver både internmedicinsk och palliativ kompetens Brytpunkten för palliativ vård i livets slutskede är svår att se Att kommunicera dålig prognos och palliativa perspektiv är svårt En medicinsk vårdplan som beskriver vad som skall göras är central för att skapa trygghet och möjliggöra vård i hemmet Teknikutveckling kan höja vårdens kvalitet och kapacitet
Akut-LAHs historia Startade 1995 för att spara slutenvårdsplatser inom akutmedicin, infektion, kirurgi Korta anslutningar parad med ringlista Vårdval 2009 Palliativt forum 2009, Claes Lundgren AHS Viool 2010-2011 Pilotstudie Hälsodagboken 2013 start ehälsodagboken 2014 Hemsjukvårdsreform i Östergötland Nuläge: Livslånga anslutningar, utveckling av palliativ vård för gruppen, integrering av ehälsodagboken
Hjärtsviktpatientens sista period, när 112 är enda trygghet Sannolikhet att bli återinlagd på sjukhus inom 3 mån efter oplanerad vård för hjärtsvikt är >40% Hjärtsviktspatientens sista levnadsår i Linköping kostar 34 milj*; hälften är kostnad för sängen Patientens lidande sista veckan i livet jämförbar med cancerpatientens * A-B Wiréhn, A Andersson, FoU-enheten
Vi ville hitta en lösning Den allmänna hemsjukvården saknar struktur som behövs LAH saknar personella resurser att ge trygg övervakning åt alla Patientgruppen har nedsatt autonomi och kan inte förväntas delta med någon högre grad av egenvård Kan en tekniklösning bidra till att lösa problemet?
Hälsodagboken 2010 En pilotstudie om telemonitorering av äldre multisjuka hjärtsviktspatienter i specialiserad hemsjukvård Gunnar Carlgren, överläkare vid LAH, Linköpings avancerade hemsjukvård, Region Östergötland Leili Lind, fil doktor, SICS East Swedish ICT & inst för medicinsk teknik, Linköpings universitet
Syfte med pilotstudien Undersöka om distansövervakning i avancerad hemsjukvård av patienter med hög ålder och långt framskriden hjärtsvikt (ffa NYHA IIIb-IV) kan hanteras av gamla, sköra människor i en anpassad teknisk applikation förbättra symtomkontrollen och fånga upp försämringar på ett tidigt stadium minska återinläggning och onödigt lidande
Digitalpennteknik för rapportering från hemmet varför då? Anotos digitalpennteknik Anotomönstret
Pilotstudien - Hälsodagboken Patienten i hemmet Kommunikationsenhet SMS-Larm Skattningsblanketter Mätutrustning Vårdgivarapplikationen
För svårt sjuka hjärtsviktspatienter i stabilt läge. Grön Hälsodagbok: symtom, vikt, intag av vid behovsmediciner Blå Hälsodagbok: blodtryck, puls, saturation Fritextmeddelande kan skickas. Individuella gränsvärden! Larm!
(Man kan klicka här för att se det ifyllda formuläret!)
Pilotstudien resultat 14 patienter (11 M, 3 K, 77-96 år, medel 84 år, median 83 år) Drygt 3500 skattningar varav ca 600 genererade larm. Enkätsvar och patientobservationer: Kan hantera tekniken Följer vårdgivarnas råd bättre Har ökat sitt deltagande i den egna vården Lär sig mer om sin sjukdom Känner sig tryggare Ingen patient behövde åka till sjukhuset för sin hjärtsvikt under pilotstudien! Försämringar relaterade till hjärtsvikt fångades upp av LAHs läkare/sjuksköterskor via Hälsodagboken och behandlades i hemmet.
Patient i hemmet ehälsodagboken patienter med hjärtsvikt och/eller KOL Mätutrustning Vårdgivare, LAH Linköping
ehälsodagboken 3 års studie i samverkan mellan Akut-LAH, Lungmedicin, FoUenheten, SICS East och Inst för Medicinsk Teknik, Linköpings universitet. Start nov 2013 130 patienter 50/50 % hjärtsvikt/kol som sjukhusvårdats minst 2 ggr senaste 12 mån Upplever patienterna en bättre livskvalitet? Har patienterna färre försämringsperioder? Färre akuta sjukhusinläggningar? Vad kostar detta jämfört med frekvent sjukhusvård? RÖ avser breddinförande om resultaten är positiva
ehälsodagboken - patientexempel
ehälsodagboken - patientexempel
(Resultat) Patienterna blir trygga Akut slutenvård upphör för patienter med hjärtsvikt Akut slutenvård minskar kraftigt för patienter med KOL KOL-patienterna har många fler exacerbationer Patienter med KOL kräver mer resurser 18
Kronisk sjukdom - Funktionsnivå Tid: Cancer Hög Funktionsnivå Cancer Död Många pat. har ett förhållandevis gott allmäntillstånd och funktionsnivå en tid När cancersjukdomen tar överhand sker en snabb avtackling som leder till döden Låg Kort period med snabb avtackling Tid Efter Lynn J, Adamson DM Vårdinnehåll: Palliativ vård enl hospicefilosofin 19
Kronisk sjukdom Funktionsnivå/Tid: hjärt och lungsvikt Hög Funktionsnivå Låg Hjärt och lungsvikt Död Tid Långvarig funktionsbegränsning med episoder av försämring Efter Lynn J, Adamson DM Långvarig funktionsbegränsning med skov av försämring Förhållandevis lång tids överlevnad Perioder med allvarlig försämring där döden kan komma snabbt Vårdinnehåll: Aktiv symtommoniterering, vårdplanering och hemsjukvård 20
21
Hjärtsvikt/KOL tillgång till specialiserad hemsjukvård Hög Funktionsnivå Låg Hög Hjärtsvikt Stabilisering och förlängt liv Hjärtsvikt Tid Färre allvarliga försämringar Internmedicinsk kompetens o erfarenhet är nödvändig Vad är livsförlängande resp lindrande behandling? Funktionsnivå Död Längre överlevnad Var är brytpunkten för vård i livets slutskede? Låg Långsamt avtagande funktion Tid 22
Prognos var är brytpunkten? Inga valida skattningsskalor (SHFM, GSF) Stadigvarande NYHA 3b el 4 trots optimering Svåra symtom dyspné, smärta, ångest, ödem, ascites, vill ej äta el dricka, orkar inte sitta Täta sjukvårdskontakter Ökande omvårdnadsbehov Tecken: Krea Bltr Vikt ascites, pleuravätska, kakexi NtProBNP >35000 irreversibelt Skulle du bli förvånad om din patient dog inom ett år? 23
-74-årig Margareta, bor med make, aldrig rökt - KOL stad D, FEV1% 27 - kron bronkit - hypoxi, hyperkapni - 3 vårdtillfällen på 4 mån - koloniserad? - cirkulationspåverkan? - viktnedgång? - kognitiv svikt? - orkar korta gångsträckor - progress? - vistas enbart inomhus - nedstämd? - ångest? - komorbiditet? 24
Coping KOL Samma andnöd, orkeslöshet, förlust ADL, ångest som lungcancer KOL-pat har levt med sina symtom längre o därför utvecklat fler copingstrategier o mer kron stress (generaliserad ångest, depression) Dessa påverkas mera av omgivningen, inkl vården - KASAM KOL ser andnöd som del av vardagslivet medan, lungca-pat ser det som tecken på den annalkande döden Förnekande och skam hos rökarna leder till undvikande Män energibrist, uppgivenhet, autonomiförlust Kvinnor begränsade i det sociala livet, ångest, hjälplöshet Läkare har svårt att prognosticera viktigare att bygga tillit Och ta hand om Brytpunkt lättare att acceptera för KOL än hjärtsvikt
symtomlindring system 22 tripleinhalation O2/Bipap handfläkt opoid + benzo? Lergigan Theofyllamin tn 26
Planering - veckovisa besök i början, därefter hälsodagbok - samtal, stöttning, hemsituation, hjälpmedel - följa AT, syresättning, evt artärgas, ödem, takykardi - compliance inhal o system 22 - träning - energitillskott - vaccinationer - osteoporosbehandling - evt profylaxbehandling vit D, Daxas, antibiotika, po steroider - fånga upp exacerbationer tidigt - vårdnivå 27
Exempel vårdplan KOL 28 - vid ökad andnöd, ökat/missfärgat slem, hosta misstänk exacerbation Kontrollera AT, sat, AF, puls, BT, temp, evt ödem. Läkarkontakt. 1) Om påverkad ge Morfin, Furix iv (om syst blodtryck >100 sitt/ståendes). Ge inhalation Sapimol dubbeldos, alt inj Bricanyl el Theofyllamin. Målsaturation 89, ta artärgas om syrgasbehov >1l/min. CO2retention accepteras så länge ph inom referensintervall. Vid medvetandepåverkan el acidos bör pat skickas till akuten för Bipap Alt brytpunkt. 2) Ta blodstatus, CRP, Krea. Sputumodling. Doxyferm/Amimox/Spektramox/Avelox/Bactrim/Flukloxacillin - alternera. Börja med Ceftriaxon iv vid feber el allmänpåverkan. Sätt in Prednisolon 40 mg i 5 dgr. Öka inhalationer o system 22. Handfläkt.
Cancer vs hjärtsvikt Ordet cancer förknippat med död och lidande Information om sjukdomen leder till det existentiella samtalet Brytpunktsbedömning kan leda till bättre livskvalitet Ordet hjärtsvikt har ingen laddning Information om sjd är svårare att ta emot och förhålla sig till Brytpunktsbedömning kan leda till sämre livskvalitet
85-årig Göran, bor själv, hjälp av dottern 30 - uttalad nedsatt vänsterkammarfunktion, EF 25% - förmaksflimmer - PAH - CABG-op, PCI x 13 - mek klaff i aorta o mitralis - Pacemaker och ICD - nedsatt njurfunktion - hypotoni, hyponatremi - järnbristanemi - kakexi, kogn svikt? - kron venös insuff med bensår
Furixologi Furix Burinex Torasemid Kombination Aldosteronantagonist Kontinuerlig Furixinfusion Kombination Metolazon 31
planering - Vätskerestriktion 1.5 l/dag - urvätskning med målvikt - hälsodagbok - individualisera grundmedicineringen RAAS - blockad ACE/ARB Aldosteronantagonist Betablockad Digoxin/Verapamil Imdur 32
Exempel vårdplan Hjärtsvikt - vid viktuppgång över X kg/ökad andnöd Ssk besök för kontroll AT, blodtryck sitt o ståendes, puls, saturation, temp. 1) Om påverkad patient ge Furix iv om BT >90 mmhg. Glytrin o Morfin vid andnöd. 2) Ta blodstatus, Krea, Na, K, CRP. - vid bröstsmärta Ge Nitroglycerin, kan upprepas, vid otillräcklig effekt Morfin Vid viktuppgång/ödem ge Furix om BT <90 mmhg 33
Sammanfattning Sjukdomsförloppet, som det beskrivs i litteraturen, återspeglar brister i vården Vi i den specialiserad hemsjukvården är enda aktör som klarar att svara upp mot patientgruppens behov Att kommunicera dålig prognos och palliativa perspektiv kräver kontinuitet och tillit Detta möjliggör att brytpunkten för palliativ vård i livets slutskede blir tydligare En medicinsk vårdplan som beskriver vad som skall göras är central för att skapa trygghet och möjliggöra vård i hemmet Teknikutveckling höjer vårdens kvalitet och kapacitet