Granskning av vårdprocessutveckling Landstinget Kronoberg Anders Hellqvist
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1. Inledning... 4 1.1. Syfte och avgränsning... 4 1.2. Metod... 5 2. Hälso- och sjukvårdens strategi för utveckling av vårdprocesser... 6 2.1. Organisering av utvecklingsresurser... 6 2.2. Arenor för vårdprocessutveckling... 6 2.3. Utvecklingsområden... 7 2.4. Inriktningen i Länssjukvårdens vårdprocessutveckling... 8 2.5. Vårdlogistikens status... 9 2.6. Mål och uppföljning... 10 3. Cambio Cosmic och vårdprocessutveckling... 11 4. Remissprocessen... 12 5. Slutsatser och rekommendationer... 13 5.1. Inriktning och organisering av utvecklingsinsatserna... 13 5.2. Uppföljning... 14 5.3. Organisationsstruktur och vårdprocessutveckling... 14 5.4. Uppnådda resultat... 14 5.5. Cambio Cosmic i vårdprocessutvecklingen... 15 5.6. Remissprocessen... 15 5.7. Rekommendationer... 16 1
Sammanfattning Revisorerna i Landstinget Kronoberg definierar utvecklingen av vårdens processer som en kritisk faktor för att sjukvårdens resurser idag och på sikt ska kunna ge invånarna en god vård. Därför har ett granskningsuppdrag genomförts för att ge revisorerna ett underlag för att bedöma ändamålsenligheten i detta utvecklingsarbete. Syftet är att granska landstingets arbete med utveckling av vårdprocesser och bedöma ändamålsenlighet i målsättning, genomförande och resultat. Nedan ges kortfattade svar på granskningens delfrågor: Vilka aspekter av vårdprocesserna är utvecklingsinsatserna riktade mot? De större landstingsövergripande projekten är inriktade mot sjukvård för äldre. De mer avgränsade projekten är i flera fall inriktade mot att standardisera processer. Länssjukvården har utöver en mängd olika projekt haft en tydlig inriktning mot produktionsplanering. Någon landstingsövergripande strategi eller inriktningsförklaring finns däremot inte när det gäller vårdprocessutveckling. Vilka mål är uppsatta för utvecklingsinsatserna och hur följs de upp? I uppföljningen på olika nivåer finns det ganska sparsamt med mål och uppföljningsparametrar som kan fungera som ett stöd för och som ett incitament för vårdprocessutveckling. Inom Länssjukvården är man på god väg i den verksamhetsnära styrningen men landstinget som helhet är i behov av en tämligen radikal uppgradering av strategier och uppföljningsmodeller för en planerad, fokuserad och ambitiös vårdprocessutveckling. Hur är utvecklingsarbetet organiserat? Utöver de större projekten bedrivs utvecklingen helt av medarbetare i verksamheten. De verksamhetsutvecklare som finns centralt i landstinget och inom länssjukvården arbetar som metodstöd och med uppföljning av de enskilda enheterna. Bedömningen är att vårdprocessutvecklingen bedrivs jämförelsevis resurssnålt. Hur stöds utvecklingen av den formella organisationsstrukturen? Organisationen är under en pågående förändring och den nya centrumorganisationen kan, rätt använd, förstärka vårdprocessutvecklingen över sjukhusgränserna. Samtidigt bör nya forum etableras för att överbrygga de nya organisatoriska gränser som uppstår. Vilka resultat är uppnådda hittills? I princip alla genomförda projekt resulterar i bättre flöden och bättre arbetssätt. Utmaningen ligger i att driva ett tillräckligt intensivt och ständigt förbättringsarbete och här kan Landstinget bli bättre. Länssjukvårdens arbete med en basal produktionsplanering är mycket lovvärt men har tagit tämligen lång tid och de efterkommande steg som kommer att ge effekter är ännu inte genomförda. Hur är utvecklingen av Cambio Cosmic knuten till vårdprocessutvecklingen? Det råder ingen tvekan om att införandet av ett IT-stöd för dokumentation och vårdadministration, Cambio Cosmic, har varit ett viktigt och nödvändigt steg för att utveckla vården. Intervjuerna i denna granskning visar det tillsammans med andra genomförda utvärderingar. Inf- 2
rastrukturen är lagd men när det gäller utveckling av vårdprocesserna återstår mycket arbete innan den information som finns i systemet används aktivt av verksamhetens chefer. I vilken mån är landstingets styrparametrar designade för att stödja en utveckling av vårdprocessernas effektivitet? Bedömningen är att landstinget har en stor utvecklingspotential i att utveckla en uppföljning och styrparametrar som är kopplade till vårdprocessernas effektivitet. I vilken utsträckning fungerar remisshanteringen mellan primärvård och sjukhusspecialitet ändamålsenligt? Granskningen visar att det idag inte finns några väsentliga problem i vårdprocesserna som förklaras av dåliga eller långsamma remissgångar. Det finns dock utvecklingsmöjligheter. Exempelvis kan användandet av remissmallar utvecklas för att minska antalet återförda eller kompletterade remisser. Rekommendationer Med utgångspunkt från slutsatserna ovan ges följande rekommendationer: Utforma en tydligare strategi och inriktning för vårdprocessutvecklingen på landstingsnivå. En sådan kan öka tempot genom att vissa områden fokuseras i olika perioder. Behåll inriktningen på linjecheferna i utvecklingsarbetet men komplettera med en analys av vilka stabsresurser som bäst stöttar cheferna. Det behövs stöd både i form av metodstöd men även expertis inom exempelvis logistik. Landstinget rekommenderas att nogsamt tillse att den energi och utvecklingsorientering som skapats i Länssjukvårdens arbetsgrupper tas tillvara och bildar utgångspunkt i den nya centrumorganisationen. Landstinget rekommenderas att även fortsättningsvis behålla fokus på produktionsplanering. Tempot behöver dock höjas så att de följande stegen, behovsorientering och synkronisering av scheman, etableras inom en snar framtid. Prioritera utvecklingen av produktionsstatistik så att den utformas efter utvecklingsbehoven och att den blir mindre beroende av statistikspecialister. Idag trycks ganska mycket produktionsdata ut till linjens chefer. Målet bör vara att cheferna drar den till sig. Koppla ihop landstingets utvecklingsstrategi med uppföljningsparametrar som är orienterade mot processernas effektivitet och produktivitet. 3
1. Inledning Hälso- och sjukvården har sedan länge strävat efter att med olika medel effektivisera de processer som resulterar i att patienter får diagnos, behandling och rehabilitering. En process kan definieras som en mängd aktiviteter som genomförs utifrån en målsättning. Vårdprocesserna bör leda till god vård med ett effektivt resursutnyttjande och arbetet med att utveckla vårdens processer bör ske på olika plan. Organiseringen bör i möjligaste mån utgå från vårdprocesserna, nödvändig information mellan vårdinstanser och personal bör fungera, den administrativa logistiken bör vara smidig och aktiviteter som inte skapar något värde för vårdprocessens avnämare, d.v.s. patienten, bör undvikas. I hälso- och sjukvårdslagens paragraf SOSFS 2005:12 finns det flera faktorer som appellerar till effektiva vårdprocesser. Vårdprocesserna ska bland annat präglas av kostnadseffektivitet, säkerhet och korta ledtider ( vård inom rimlig tid ). Revisorerna i Landstinget Kronoberg definierar utvecklingen av vårdens processer som en kritisk faktor för att sjukvårdens resurser idag och på sikt ska kunna ge invånarna en god vård. Därför genomförs ett granskningsuppdrag för att ge revisorerna ett underlag för att bedöma ändamålsenligheten i detta utvecklingsarbete. 1.1. Syfte och avgränsning Syftet är att granska landstingets arbete med utveckling av vårdprocesser och bedöma ändamålsenlighet i målsättning, genomförande och resultat. Delfrågor: Vilka aspekter av vårdprocesserna är utvecklingsinsatserna riktade mot? Vilka mål är uppsatta för utvecklingsinsatserna och hur följs de upp? Hur är utvecklingsarbetet organiserat? Hur stöds utvecklingen av den formella organisationsstrukturen? Vilka resultat är uppnådda hittills? Hur är utvecklingen av Cambio Cosmic knuten till vårdprocessutvecklingen? I vilken mån är landstingets styrparametrar designade för att stödja en utveckling av vårdprocessernas effektivitet? I vilken utsträckning fungerar remisshanteringen mellan primärvård och sjukhusspecialitet ändamålsenligt? Granskningen avgränsas till organisering och styrning av utvecklingsarbetet på olika nivåer i organisationen. Det innebär att granskningen inte kommer att kunna ge en fullständig bild av på vilken utvecklingsnivå de olika verksamheterna befinner sig utan endast en indikation. 4
1.2. Metod Granskningen har genomförts som en dokument- och intervjustudie. Budget, årsanalyser, styrkort, uppföljningsdokument, projektplaner och projektrapporter har granskats. Intervjuer är genomförda med: Närsjukvårdsdirektör/hälso- och sjukvårdsdirektör Länssjukvårdsdirektör och planeringschef IT-direktör Verksamhetschef onkologi och ortopedi i Växjö Mottagningschefer, Barn- och ungdomsmottagningen Växjö och medicin/hudmottagningen i Ljungby Vårdcentralschefer, Lenhovda och Alvesta Tre centrala verksamhetsutvecklare En tjänsteman för verksamhetsdata Biträdande verksamhetschef Medicinkliniken Växjö Vidare har remissprocesserna för lungcancer och ortopedremisser valts ut för att ge underlag för bedömning av ändamålsenligheten i remissflödet mellan primärvård och sjukhusvård. 5
2. Hälso- och sjukvårdens strategi för utveckling av vårdprocesser 2.1. Organisering av utvecklingsresurser När föreliggande granskning genomförs är landstinget i färd med att förnya organisation och ledningsstruktur för hälso- sjukvården. Beskrivningen i denna rapport tar sin utgångspunkt i den tidigare organisationen. Inom hälso- och sjukvården i Landstinget Kronoberg har utvecklingen av vårdens processer under de sista 10 åren organiserats på ett tämligen traditionellt sätt. Initiativet för utvecklingsprojekt eller mindre satsningar ligger hos linjens chefer i verksamheten. På kliniknivå fanns för ett antal år sedan vårdutvecklare som på heltid eller i del av tjänst hade ansvaret att initiera och driva olika typer av förändringsarbeten. Idag finns inte denna roll utan utveckling sker till stor del i vardagliga arbetet och drivs av chefer och medarbetare. Centralt i landstinget finns det 3 personer som kan sägas ägna sin tid åt att bedriva sådan verksamhetsutveckling och som relaterar till utveckling av vårdprocesserna. En person är projektledare för ett projekt kring äldre och två personer medverkar i flera olika sammanhang. De senare är också ett centralt kompetensstöd för utvecklingsverktyg som Bra mottagning, Genombrottsmetodiken och Balansräknaren. Dessutom finns på landstingsnivå statistikkompetens för att få fram olika typer av faktaunderlag som bland annat kan användas i utvecklingsverksamheten. Inom Närsjukvården finns ingen central verksamhetsutveckling annat än det ovan nämnda metodstödet för utvecklingsverktygen. Inom Länssjukvården finns däremot funktioner som är inriktade mot uppföljning men som i vissa delar har en pådrivande effekt på vårdprocessutvecklingen. Vid patientsäkerhetsenheten finns två verksamhetsutvecklare som bland annat är behjälpliga att driva på utvecklingsarbetet inom Länssjukvården. I övrigt är det sparsamt med specialbefattningar som är inriktade mot verksamhetsutveckling eller vårdprocessutveckling. Att det inte finns personalresurser vars befattning benämns verksamhetsutvecklare eller motsvarande är inte detsamma som att utveckling inte bedrivs men Landstinget Kronoberg skiljer sig från ganska många landsting på det sättet att det i organisations- och befattningsbeskrivningar i princip saknas explicita utvecklingsresurser. Det har i intervjuerna inte framkommit att landstingets framtoning i detta avseende är resultatet av en medveten strategi och medvetna val. Istället har flera intervjupersoner fört fram synpunkten att det saknas central kompetens i form av exempelvis logistiker och analytiker. I landstinget finns också, som i alla landsting, en FoU-enhet. Denna enhet beviljar i huvudsak ansökningar om medel för personer som vill bedriva forskning eller utveckling som kompetensutveckling. Vissa av dessa projekt kan givetvis vara inriktade mot den aspekt av vårdprocessutveckling som granskningen avser men är i huvudsak medicinskt inriktade. 2.2. Arenor för vårdprocessutveckling Inom Länssjukvården finns sedan något år ett flertal tvärprofessionella och gränsöverskridande arbetsgrupper där chefer, administratörer och vissa specialfunktioner deltar för att föra dialog om utvecklingsfrågor. Arbetsgrupperna är skapade i samband med strategidokumen- 6
tet Länssjukvården 2011. Grupperna har arbetat sedan våren 2008 och de områden som arbetsgrupperna ska driva utveckling inom är: Attraktiv arbetsgivare Verksamhet och uppföljning Kultur och metoder Processutveckling Patientsäkerhet och medicinsk kvalitet Patientfokus Arbetsgrupperna träffas en gång i månaden och har uppdraget att arbeta fram handlingsplaner för förbättringsåtgärder inom respektive område. Flera intervjupersoner i granskningen säger att arbetet i grupperna har varit givande och att det både är en källa till lärande för de som deltar samt att det leder till åtgärder. Som exempel på konkreta resultat nämns bröstcancerprocessen. Av intresse för denna granskning är i första hand arbetsgrupperna kring processutveckling och patientsäkerhet. Inom närsjukvården saknas det liknande nätverk för initiering av gränsöverskridande utvecklingsinsatser samt för spridning av idéer. Ett ytterligare arrangemang som är relevant för vårdprocessutvecklingen är den Medicinska kommittén. Kommitténs uppdrag är att driva utveckling av medicinska frågor. Inom ramen för denna organisation finns ett antal medicinska grupper som har uppdraget att arbeta med den medicinska utvecklingen av det aktuella området (organsystem eller patientgrupper) och som en del av detta arbete skall grupperna arbeta med vårdprocesserna. Dessa gruppers sammansättning från olika verksamheter, vilka är inblandade i vården för en patientgrupp, bildar en slags processorientering där man beaktar hela processen oavsett organisatoriska gränser. Frågan i vilken mån det också präglar arbetet i kommittén kan inte besvaras i denna granskning men av dokumentationen framgår inte några specifika resultat när det gäller utveckling av vårdprocesser och ingen förutom Hälso- och sjukvårdsdirektören har nämnt den Medicinska kommittén som en viktig instans för utveckling av vårdprocesserna. 2.3. Utvecklingsområden Vilken inriktning har då det pågående utvecklingsarbetet? Under senare år har ett antal gränsöverskridande utvecklingsprojekt påbörjats och drivs fortfarande. Nedanstående tabell visar de huvudsakliga utvecklingsprojekt som landstinget driver idag. Linneaprojektet Utvecklingssatsning som syftar till att förbättra vårdkedjan för äldre patienter. Kommun, primärvård och sjukhus är huvudaktörer i ett nätverk som via kommunikation ska skapa sig en gemensam bild av Linneas problem och behov och samverka kring detta. Har pågått sedan 2006 Trygg hemgång efter säker utskrivning Projekt i Linneaprojektets kölvatten som syftar till att standardisera och kvalitetssäkra utskrivningar i övergången till kommunal vård. Syftet är att minska läkemedelsfel och undvikbara återinläggningar. Pågår. Checklistor satta i funktion Kartläggning av strokekedjan Strokevården har kartlagts och utmynnat i riktlinjer för vården Riktlinjerna var klara sommaren 2009 7
ÄldreCentrum Landstingsfullmäktige gav i uppdragsbudget 2009 närsjukvården i uppdrag att utarbeta ett förslag till äldrecentrum. Syftet är att uppnå en integrerad och väl sammanhållen vård och omsorg mellan kommuner, primärvård, akutgeriatriska kliniken, geriatrisk rehabilitering, psykiatrisk äldreenhet och hjälpmedelsverksamheter. Startade 2009 och pågår i skrivande stund med en andra fas. Leds av central projektledare. Väntetidsrelaterat utvecklingsarbete Med utgångspunkt från mätningen av vårdgarantin återförs resultatet till verksamheterna för att skapa förutsättningar för utvecklingsinsatser. Enheter kan vid behov ta hjälp av central verksamhetsutvecklare för exempelvis Bra mottagningsarbete. Inriktningen på de projekt som redovisas ovan och som på ett eller annat sätt är större satsningar, är olika men närbesläktade. Flera av projekten avser att standardisera vårdprocesser eller delar av vårdprocesser. Genom att standardisera och skapa riktlinjer kan flera positiva resultat åstadkommas. Vården blir enhetlig, mindre sårbar för individuella olikheter vilket i sin tur bidrar till ökad patientsäkerhet. Det blir ofta också en effektivare resursanvändning eftersom personal i olika funktioner inte behöver ställa om utifrån en mängd olika och individuella rutiner. De andra två inriktningarna handlar dels om samverkan Äldrecentrum samt många små förbättringar i en definierad patientgrupps process Linneaprojektet. Inom Närsjukvården bedrivs två viktiga utvecklingsprojekt. Det ena innebär att kartlägga vårdprocesser inom psykiatrin och befinner sig i ett inledande skede. Det andra projektet innebär att kartlägga och standardisera vårdprocesser inom rehabiliteringsvården. Sjukdomsgrupp för sjukdomsgrupp kartläggs och arbetet resulterar i riktlinjer för hur vården ska bedrivas. 2.4. Inriktningen i Länssjukvårdens vårdprocessutveckling De utvecklingsarbeten som har skett inom ramen för Länssjukvårdens arbete med Länssjukvården 2011 har resulterat i ett antal olika större eller mindre utvecklingsarbeten: Väntetider för mottagningar Skopimottagningens flöde och lokaler Polikliniska operationer Inskrivning elektiv inneliggande till operation Jämnare operationsplanering Logistik operation Produktionsplanering Ambulans en journal en patient Sex projekt knutna till akutmottagningen i Växjö Flera av dessa utvecklingsområden är i en initial fas där endast identifierade problem är preciserade och beskrivna men där inga resultat kan skönjas ännu. Andra projekt har kommit längre, exempelvis effektiv logistik för operation, mångbesökare och snabb process för höftfrakturer. I dessa projekt har förstudier gjorts, studiebesök har genomförts, och vissa förändringar är implementerade. De projekt som har kommit längst är Patientsäker utskrivning och produktionsplanering 90 dagar. 8
Patientsäker utskrivning är framför allt implementerad i märkbar omfattning på medicinkliniken där också de största patientflödena sker med äldre patienter. Här finns också dokumenterade resultat som påvisar både större patientsäkerhet och effektivare processer. Den andra stora och märkbara förändringen är en bättre produktionsplanering. Länssjukvården har valt att påbjuda minst 3 månaders framförhållning i produktionsplaneringen som en viktig förutsättning för en effektiv verksamhet. Enligt intervjuerna har de allra flesta kliniker och avdelningar svarat upp mot detta. Vissa kliniker räknar med att vara igång efter sommaren 2010. Ett skäl som anges för att det fungerat är att en central tjänsteman inom Länssjukvården kontinuerligt följer upp om klinikerna svarar upp emot kravet och tar kontakt om så inte är fallet. Ett annat skäl är att det råder i stort samsyn mellan Länssjukvårdens ledning och verksamhets- och avdelningschefer kring principens riktighet. De chefer på verksamhetsnivå som har intervjuats anser att kravet på tre månaders produktionsplanering är vettigt eftersom det är en viktig förutsättning för att kunna bedriva en behovsstyrd verksamhet. I vissa fall kan det av olika skäl vara bättre att planera på kortare sikt men som huvudregel finns det acceptans. Synkronisering av olika yrkesgruppers arbetstider och scheman samt schemaläggning efter produktionsbehovet är andra delområden för produktionsplanering. Dessa områden är bara i startgroparna. Bland annat är medicinkliniken i Ljungby i färd med att utveckla dessa två områden. 2.5. Vårdlogistikens status Intervjuer med två mottagningschefer och två vårdcentralschefer utgör ett underlag för att få en indikation på vårdlogistikens status i landstinget. Samtliga fyra enheter känner till flera delar av Bra mottagningskonceptet och de logistiska principer som förmedlas där. De intervjuade förknippar Bra mottagning i första hand med principer för hur patienter kallas till besök och speciellt återbesök. Kännedomen om principer inom modern vårdlogistik har inte vuxit fram genom en landstingsövergripande satsning utan genom att olika idéer fått spridning samt att cheferna själva har läst på. Intervjuerna tyder på att mottagningarna och vårdcentralerna i större eller mindre omfattning övervägt flera principer inom modern vårdlogistik men inte alltid anammat dem. Olika sätt att kalla eller låta patienter själva höra av sig för återbesök har prövats, metoder för att minska antalet uteblivna besök har prövats m.m. Inom primärvården har principen att föra över en stor del av ansvaret för att boka återbesök till patienten etablerats. Den grundläggande principen inom modern vårdlogistik är en matchning av kapacitet mot efterfrågan för att undvika köbildning och Länssjukvården har valt att börja med en framförhållning i produktionsplaneringen för att sedan arbeta med att prognostisera efterfrågan vid exempelvis schemaläggning. Vid Barn- och ungdomskliniken i Växjö läggs exempelvis läkarschemat med utgångspunkt från bl.a. mottagningens prognos av besöksbehovet den kommande perioden. Hur långt de olika enheterna har kommit i att överväga modern vårdlogistik beror nästan helt på de enskilda chefernas intresse och möjlighet att avsätta tid för de frågorna. De intervjuade har heller inte efterfrågat något stöd från centrala verksamhetsutvecklare utan väljer att arbeta med dessa frågor själva. 9
2.6. Mål och uppföljning I landstingets budget för 2010 anges att processutveckling har påbörjats (se tabell ovan) och förväntas ge resultat i form av kostnadseffektiva processer. Vardagsrationaliseringar av olika slag beskrivs som viktiga men budgeten anger ingen specifik strategi för hur det arbetet ska bedrivas. Det finns inte heller några tydliga mål eller fokusområden beskrivna i budgeten för denna utveckling. Överhuvudtaget finns det i budgeten ett antal intentioner som kommer att vara tämligen svåra att följa upp eftersom förpliktigande mål saknas. Det finns dock tre mål med relevans för denna granskning och som kan sägas vara skarpa och uppföljningsbara. Ett är vård i rimlig tid, där målen anges i form av vårdgarantins gränser. Ett annat är effektiv vård där kostnad per invånare och kostnad per DRG-poäng anges som parametrar. Dessa mått är tämligen trubbiga som mått på effektiva processer och ger endast en indikation på vårdprocessernas effektivitet. Målen är att Landstinget Kronoberg ska ligga på plats 1-7 i öppna jämförelser. Det är också dessa faktorer som redovisas i årsredovisningen. Slutligen följs också svarstiderna för sjukvårdsrådgivningen. Landstinget har tidigare använt jämförelsetal i NYSAM för att analysera verksamheten men har nu fattat beslut om att gå ur nyckeltalssamarbetet med cirka hälften av landets landsting eftersom kvalitetsbristerna upplevs vara för stora. För den mer verksamhetsnära uppföljningen använder sig landstingets enheter av balanserade styrkort. För vårdcentraler inom Närsjukvården är styrkorten standardiserade och ser lika ut för de landstingsägda vårdcentralerna. Ur ett vårdprocessutvecklingsperspektiv kan nämnas att pågående utvecklingsarbeten redovisas. I övrigt finns inga parametrar som beskriver vårdcentralernas och dess processers effektivitet. Det finns en parameter som mäter huruvida vårdcentralen deltagit i de samverksansforum som finns, bland annat med den kommunala vården. Inom Länssjukvårdens klinikers styrkort finns fler uppföljningsparametrar som har bäring på vårdprocessernas effektivitet: (Exempel från medicinkliniken i Ljungby) Antal vårdskador Vårdrelaterade fel Läkemedelsfel Säker utskrivning vid utskrivningarna Produktionsplanering 90 dagar Antal utskrivningsklara vårddagar Vårdplatsutnyttjande Antal avvisade samtal Antal uteblivna besök Vårdgarantiuppföljning Inom Länssjukvården finns också en aktiv uppföljningsverksamhet där samtliga enheter varje månad förses med aktuell statistik över väntetidsläget ner på sjukdomsgruppsnivå. Där framgår antal väntande samt vilka de förväntade väntetiderna är och enheterna får till Länssjukvårdens ledning redovisa vilka åtgärder de vidtar för att i förekommande fall rätta till för långa väntetider. 10
3. Cambio Cosmic och vårdprocessutveckling Införandet av Cambio Cosmic som processtöd har varit en stor och omvälvande förändring som påverkat vardagen för de flesta medarbetare inom hälso- och sjukvården. De övergripande målen med införandet var: Samlad vårddokumentation - en patient, en journal - i hela länet Bättre tillgång till vårddokumentation -i hela länet, när som helst Effektivare resursanvändning Ökad säkerhet för patienterna Bättre service till patienterna Utveckla samverkan i vårdkedjan privata vårdgivare, kommuner, andra landsting Bättre verktyg för att utveckla innehåll och verksamhet En avsevärd av del av utvecklingsresurserna och energin de senare åren har ägnats till att införa Cosmic som nu är på plats men som fortfarande är under utveckling i vissa delar. I flera avseenden har införandet påverkat vårdprocesserna. Remisser skickas elektroniskt vilket minskar ledtiderna avsevärt och ökar säkerheten. Däremot upplever vissa intervjuade att själva remissmottagandet är krångligare än tidigare då remissen kom på papper. Avsevärd tid har sparats som tidigare ägnades åt att leta efter journaler och andra handlingar. Dokumentationen är åtkomlig var som helst för den som är behörig vilket kan underlätta konsultationer och samverkan mellan olika vårdinstanser underlättas, inte minst gentemot kommunerna. Att införandet av Cosmic haft och har betydelse för vårdprocesserna står alldeles klart även om kostnaderna för införandet varit stora. I intervjuerna har Cosmic entydigt beskrivits som en fördel och som en förbättring. Flera nya funktioner är på gång att införas och som kan förväntas påverka vårdprocesserna på ett positivt sätt. Förskrivningsstöd, operationsplaneringsstöd och beslutsstöd för psykiatri är några exempel. Det finns en styrgrupp för process- och verksamhetsutveckling kopplat till utvecklingen av Cosmic, som bland annat prövar och styr olika förslag på nya nyckeltal som skall produceras i verksamhetsdatabasens rapportverktyg, Business Objects. En djupare analys av vad Cosmic inneburit för vårdprocesserna kan inte göras inom ramen för denna granskning, men klart är att landstinget i och med Cosmic genomfört och skapat en mycket basal och avgörande infrastruktur för att bedriva en framgångsrik vårdprocessutveckling. Informationssäkerhet, informationstillgänglighet och beskrivning av verksamheten är viktiga fundament för att förstå och analysera dagens vårdprocesser och i förlängningen för att kunna förbättra dem. Landstinget Kronoberg är ett av de landsting som lyckats bäst med själva införandet av Cosmic och det har i intervjuerna inte framkommit någon kritik eller något som tyder på motsatsen. Däremot finns ett viktigt utvecklingssteg kvar att ta. Användandet av verksamhetsdata är bristfällig. Som exempel kan nämnas att en nyckelfaktor för att skapa effektiva vårdprocesser är styrning mot ledtider. Systemmässigt är Cosmic i Kronoberg mycket väl designat för att bland annat studera och följa ledtider av olika slag och vid olika skeden i processen. Däremot tycks det fortfarande finnas problem med själva användandet av data. De intervjuade cheferna säger sig själva använda rapportverktyget i mycket begränsad omfattning, dels på grund av tidsbrist dels för att det upplevs som krångligt. De verksamhetsdata som används 11
är den som produceras av Länssjukvårdens statistiker och en verksamhetsutvecklare inom patientsäkerhetsenheten. Gemensamma väntelistor är ett annat utvecklingssteg som återstår att ta. Bland annat har ortopeden i Växjö och Ljungby inte gemensamma väntelistor 1. Det kan vara av stort värde för länets gemensamma resurs och för patienten att vård erbjuds vid den enhet som för tillfället har bäst tillgänglighet. Därför är en transparens och en samverkan mellan de olika produktionsorterna viktig. Gemensamma väntelistor anges som en av de stora fördelarna med Cosmic men det återstår att göra verklighet av detta. 4. Remissprocessen Som nämnts tidigare i rapporten har remissprocesserna påverkats positivt av det faktum att de skickas elektroniskt. Det finns några undantag inom primärvården. Att remisserna skickas elektroniskt innebär också att det går att följa remissens väg genom systemet där olika ledtider kan avläsas. Remissprocessen påverkas inte bara av hur remissen skickas utan i minst lika stor utsträckning av hur den remissmottagande enheten organiserar, registrerar, sorterar, bedömer, prioriterar och beslutar. För de två remissprocesser som valts ut i denna granskning, ortopedremisser och lungcancerremisser har det inte framkommit några väsentliga problem i samband med primärvårdens remittering till specialistvården. Ortopedkliniken i Växjö hade tidigare problem med en fördröjd remissbedömning och har ändrat remissflödet så att en och samma remissbedömare initialt tittar på alla remisser för att sortera ut de som kan ses som sannolika blivande patienter. Därefter tas telefonkontakt med dem för att säkerställa den fortsatta gången. Idag klarar ortopeden att bedöma alla remisser och boka besök inom vårdgarantin men det är oklart vad den genomsnittliga väntetiden är. I öppna jämförelser anges den förväntade väntetiden till 9-13 veckor (9 maj 2010). Vid intervjuerna med vårdcentralschefer framkommer inga synpunkter om problem med ortopedremisserna. Ortopedkliniken klarar idag inte behandlingsgarantin. När det gäller remisser till medicinkliniken i Växjö för misstänka lungcancerfall pågår just nu ett utvecklingsarbete för att snabba upp remissprocessen fram till besök och beslut om behandling. Bland annat har fasta tider för magnetröntgen prövats för att på så sätt snabbt ha ett underlag till remissbesöket. Vid intervjuerna har det inte framkommit att remisserna till medicinkliniken i Växjö i allmänhet eller lungcancerremisserna i synnerhet utgör något problem. Bedömningen är att remissprocessen i landstinget inte är ett väsentligt problemområde och att remissprocessen fungerar ändamålsenligt. Bedömningen bygger på intervjuerna. Det finns dock inga styr- eller uppföljningsparametrar som fokuserar ledtiderna till bedömda remisser specifikt, eller krav på hur lång tid det får ta innan remisser ska vara bedömda. Det krav som finns är kopplat till vårdgarantin vilket innebär att ledtiderna för remisser mellan olika vårdaktörer inte följs specifikt. Om en specialitet har problem med att klara vårdgarantin görs möjligen en analys av om problemet ligger i själva remissbedömningsförfarandet. Om kliniken klarar vårdgarantin finns det ingen systematik i att följa upp och styra remissbedömningstiderna. 1 Begreppet väntelistor är mycket etablerat inom svensk sjukvård men missvisande i detta sammanhang. Det vore riktigare att kalla det planeringslistor eftersom det förhoppningsvis inte alltid handlar om att patienten väntar på att få vård. 12
Landstinget Kronoberg är väl rustat för att kunna ha en systematisk styrning mot ledtider för remisser men utnyttjar det inte. 5. Slutsatser och rekommendationer 5.1. Inriktning och organisering av utvecklingsinsatserna En slutsats i granskningen är att vårdprocessutvecklingen bedrivs tämligen ofokuserat och resurssnålt på landstingsnivå. Utöver de större projekten, som exempelvis Äldrecentrum, finns det inte någon tydlig linje i vad landstinget vill när det gäller vårdprocessutveckling och inte heller finns det några tydliga strategier för vilka områden eller inriktningar som utvecklingsarbetet skall inriktas mot. Tillgänglighetsarbetet som är kopplat till vårdgarantin utgör måhända ett undantag. Med resurssnålt avses två saker. Det finns ett begränsat antal resurser som har att arbeta med vårdprocessutveckling specifikt. Landstinget har medvetet eller omedvetet valt att förlägga utvecklingsarbetet helt hos verksamhetens chefer och medarbetare. I sig är det inte alls anmärkningsvärt eller mindre ändamålsenligt. Det är vedertaget i all utvecklingsverksamhet att initiativet och drivkraften måste finnas i linjen och får aldrig övertas av någon sidoordnad funktion. Inte minst konceptet Lean Healthcare förespråkar att utvecklingsansvaret bör ligga hos verksamhetens chefer och medarbetare. Dessa chefer behöver dock stöd och i viss mån hjälp av andra kompetenser för att nå framgång i sitt arbete. I intervjuerna framkommer ofta att det är svårt att frigöra resurser eller att hinna med de utvecklingsinsatser de skulle vilja. Ett exempel på en stödkompetens kan vara logistiker. Sjukvården är en komplex verksamhet med många stödprocesser, överlämningar och flöden av information, material och tjänster. Med andra ord är det en komplicerad logistik varför logistikkompetens skulle kunna vara ett sådant exempel på nödvändiga kompetenser. En strategi och inriktning finns det inom Länssjukvården. Strategin är att för alla enheter säkerställa en robust produktionsplanering för att därifrån bygga andra utvecklingsinsatser. Den första delen, nämligen att produktionsplanering skall göras kontinuerligt 90 dagar framåt, är inom länssjukvårdsledningen uppnådd i höst. Framförhållningen i planeringen ger inget mervärde i sig utan det är de två nästkommande stegen, schemaläggning utifrån behovet och synkronisering av arbetstider, som effekter kan nås i kapacitet. Det är en bra bit kvar till ett de två stegen är genomförda och det är av största vikt att strategin hålls vid liv in i den nya organisationen. Arbetsgrupperna i Länssjukvården är en fungerande arena för chefer. Samtliga intervjuade personer beskriver grupperna som produktiva och givande. Bedömningen är att arbetsgrupperna är ändamålsenliga av följande skäl: Utveckling blir en naturlig del av ledningen och styrningen Chefer på olika nivåer skapar ett gemensamt engagemang Överhörning och initiativ kan skapas över organisatoriska gränser Grupperna blir en spridare av idéer och en kunskapskälla De landstingsdrivna vårdcentralerna saknar en liknande strategi och samverkansformer. 13
5.2. Uppföljning I uppföljningen på olika nivåer finns det ganska sparsamt med mål och uppföljningsparametrar som kan fungera som ett stöd för och som ett incitament för vårdprocessutveckling. Inom Länssjukvården är man på god väg i den verksamhetsnära styrningen men landstinget som helhet är i behov av en tämligen radikal uppgradering av strategier och uppföljningsmodeller för en planerad, fokuserad och ambitiös vårdprocessutveckling. Bland annat skulle vissa produktivitetsparametrar kunna övervägas samt ett antal processmått som ledtider för akutbesök, remissbedömningar, röntgen, laboratorieprover m.m. Strategin för väntetider bygger helt på vårdgarantins gränser vilket är tveksamt som lämpligt verksamhetsmål. Målen bör vara att ledtiden till besök och behandling är den planeringstid som passar patienten, inte vårdgarantin. I intervjuerna framkommer att landstinget har höjt målsättningen för tillgänglighet till 60 dagar istället för 90 vilket är ett framsteg. Denna målsättning präglar dock inte dokumentationen och nuvarande budget ännu. Det har endast uttalats som en ambition i intervjuerna. I den uppföljning som produceras inom länssjukvården finns ett bra underlag för att följa även väntetider inom vårdgarantins gränser men detta präglar inte målformuleringarna. Den täta dialog som ledningen för Länssjukvården har med verksamheterna bedöms som viktig och ändamålsenlig för att skapa ett förändringsengagemang. Den etablerade kunskapen om modern vårdlogistik och vårdprocessutveckling ser en fara med en alltför distanserad ledning och på den punkten tycks Länssjukvården ha lyckats väl. 5.3. Organisationsstruktur och vårdprocessutveckling Landstinget Kronoberg har just nu sjösatt en ny organisation med centrumbildningar. En sådan organisation mycket väl vara ett steg mot att förbättra processorienteringen. Bland annat behöver gränserna mellan de två sjukhusen överbryggas. Erfarenheterna i Sverige tyder dock på att vilken organisationsstruktur man än väljer så finns det baksidor i form av nya gränsdragningar och uppsplittrade processer. Hjärtsjukvård kan ses som ett undantag där flera sjukhus lyckats samla alla de ingående komponenterna i hjärtsjukvården och därmed fått en organisation som inrymmer en stor del av processen. Måhända med vissa samordningsnackdelar av operationsresurserna med det övriga sjukhuset. I vilket fall krävs det andra kompletterande arrangemang som kompenserar organisationens brister och därför är det av stor vikt att landstinget i den nya organisationen tar vara på det engagemang och gemensamma förhållningssätt som byggts upp i de olika arbetsgrupperna inom närsjukvården. 5.4. Uppnådda resultat Generellt kan sägas att Hälso- och sjukvården i Landstinget Kronoberg nått positiva resultat i alla de utvecklingsprojekt som bedrivits de senare åren. En mängd små förbättringar har gjorts i Linneaprojektet, projektet Äldrecentrum kommer att bidra till bättre samordning, antalet vårddygn för färdigutskrivna patienter har minskat, bröstcancerprocessen är standardiserad liksom vissa processer inom rehabiliteringsvården och operationskapaciteten har förbättrats. Erfarenheterna från nationell och internationell sjukvård säger att det problematiska inte är att besvara frågan om seriösa utvecklingssatsningar lönar sig eller inte. Det svåra är att få satsningarna till stånd och att informera om vilka resultat som uppnåtts. Detta stämmer väl in på Landstinget Kronoberg. 14
Produktionsplaneringens tre delområden; behovet som utgångspunkt, planeringshorisont och synkronisering är en mycket grundläggande förutsättning för att kunna arbeta med ständiga förbättringar och effektiva flöden. Därför är det för Länssjukvårdens del positivt att just dessa aspekter fått prioritet i utvecklingsarbetet men det är bara det första steget som uppnåtts eller beräknas kunna vara uppnått under hösten 2010. De andra två stegen, de som kommer att få egentliga effekter på kapaciteten, återstår. Bedömningen är att landstinget skulle kunna få ut betydligt mer av vårdprocessutvecklingen genom att komplettera linjechefernas arbete och samverkan med dels tydligare strategiska målsättningar, nya arenor för dialog, tillgång till mer expertis och support samt en utvecklad uppföljning som tar sikte på de uppsatta målen. Bedömningen av vårdlogistikens status i Landstinget Kronoberg är att det är en lång väg kvar till ett landsting där ett systematiskt utvecklande, kunskapsinhämtande och övervägande av olika metoder för effektiva flöden präglar styrningen av sjukvården. 5.5. Cambio Cosmic i vårdprocessutvecklingen Det råder ingen tvekan om att införandet av ett IT-stöd för dokumentation och vårdadministration, Cambio Cosmic, har varit ett viktigt och nödvändigt steg för att utveckla vården. Intervjuerna i denna granskning visar det tillsammans med andra genomförda utvärderingar. Infrastrukturen är lagd men när det gäller utveckling av vårdprocesserna återstår mycket arbete innan den information som finns i systemet används aktivt av verksamhetens chefer. Centrala resurser är idag duktiga på att plocka fram och leverera statistik och verksamhetsdata men i framtiden måste den enskilda verksamheten i sitt utvecklingsarbete lätt kunna ta ut och presentera olika typer av data beroende på de lokala förutsättningarna. Det övergripande och strategiska utvecklingsarbetet måste matchas av det lokala. Problemet med tillgänglig verksamhetsdata delar Kronoberg med andra landsting som använder Cambio Cosmic. Problemet tycks dock inte vara lika stort i Kronoberg som exempelvis i Kalmar län när det gäller själva kopplingen mellan rapportverktyget och databasen. För att vårdprocessutvecklingen ska kunna intensifieras framgent krävs att det från verksamhetens chefer och ekonomer både finns ett sug efter och praktisk möjlighet att beskriva och följa upp den egna verksamheten. Att enkelt kunna ta fram statistik över antalet uteblivna besök, ledtider för utskrift av diktat, ledtider för remissbedömning, förändring av produktion, m.m. samt att kunna bryta produktionstalen mot de befintliga resurserna är nödvändigt för att en välutvecklad ledning och styrning av produktionen och processerna. Mätningar kan göras även manuellt vilket också sker, men viss data finns redan i systemen och det gäller att kunna utnyttja det i så stor utsträckning som möjligt. 5.6. Remissprocessen Remissprocessen har granskats som en del av vårdprocessutvecklingen. Granskningen visar att det idag inte finns några väsentliga problem i vårdprocesserna som förklaras av dåliga eller långsamma remissgångar. Det finns dock utvecklingsmöjligheter. Användandet av remissmallar kan utvecklas för att minska antalet återförda eller kompletterade remisser. Dessutom kan styrningen och uppföljningen av remissprocessen förbättras avsevärt genom att använda den information som finns i IT-stödet. Ledtider till bedömning, antalet avböjda remisser, antalet kompletterade remisser är några faktorer som kan följas mer systematiskt, 15
dessutom skulle landstinget kunna ha en målsättning för hur lång tid det får ta innan en remiss blir bedömd. Det bör noteras att ovanstående bedömning av att remissprocessen fungerar avser processen fram till bedömning. Tiden fram till remissbesök är i flera fall för lång, även för ortopedin som klarar vårdgarantin för besök. 5.7. Rekommendationer Med utgångspunkt från slutsatserna ovan ges följande rekommendationer: Utforma en tydligare strategi och inriktning för vårdprocessutvecklingen på landstingsnivå. En sådan kan öka tempot genom att vissa områden fokuseras i olika perioder. Behåll inriktningen på linjecheferna i utvecklingsarbetet men komplettera med en analys av vilka stabsresurser som bäst stöttar cheferna. Det behövs stöd både i form av metodstöd men även expertis inom exempelvis logistik. Landstinget rekommenderas att nogsamt tillse att den energi och utvecklingsorientering som skapats i Länssjukvårdens arbetsgrupper tas tillvara och bildar utgångspunkt i den nya centrumorganisationen. Landstinget rekommenderas att även fortsättningsvis behålla fokus på produktionsplanering. Tempot behöver dock höjas så att de följande stegen, behovsorientering och synkronisering av scheman, etableras inom en snar framtid. Prioritera utvecklingen av produktionsstatistik så att den utformas efter utvecklingsbehoven och att den blir mindre beroende av statistikspecialister. Idag trycks ganska mycket produktionsdata ut till linjens chefer. Målet bör vara att cheferna drar den till sig. Koppla ihop landstingets utvecklingsstrategi med uppföljningsparametrar som är orienterade mot processernas effektivitet och produktivitet. Stockholm 2010-05-08 Anders Hellqvist Ernst & Young 16