TerapiTips NR 3 JUNI 2015 UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND I DETTA NUMMER AV TERAPITIPS: Nytt från SID 2 Överenskommelse om samverkansregler SID 3 Dospatienter på sjukhus - pausa! SID 4 Försäljning av antikoagulantia i Sörmland - hur ser det ut? SID 5-7 Skriv ut läkemedelslistan och ge den till patienten SID 8 Funktionsbrevlåda klinisk farmaci SID 8 Viktig information angående nya styrkor på insuliner SID 9-11 Uppdaterad information om dosering av DPP4- hämmaren Linagliptin (Trajenta) SID 12 Ny överenskommelse om samverkansregler, läs mer på sid 3
NR 3 2015 SIDAN 2 Ordföranden har ordet Välkommen till ett nytt nummer av TerapiTips! Vårt arbete i syftar hela tiden till att vara ett gott stöd till alla verksamheter när det gäller läkemedel. En växande arbetsuppgift står våra klinikapotekare för och de syns alltmer ute i den praktiska vården. I förra numret av TerapiTips fanns artikeln Mitt jobb som klinikapotekare som jag hoppas många tog del av! En positiv nyhet inom området är att vi kommer att anställa ytterligare klinikapotekare under 2015 för att kunna svara upp till en ökande efterfrågan både i öppen och sluten vård. Två åtgärder som verkligen gynnar våra patienter är att alltid pausa de dosdispenserade läkemedlen vid inläggning på sjukhus mer än 3 dagar och att alltid skriva ut en uppdaterad läkemedelslista till patienten vid varje förändring i behandlingen! I sommarnumret av TerapiTips kan du läsa om samverkansavtalet mellan SKL, Läkemedelsindustriföreningen, Swedish Medtech och Swedish Labtech som började gälla fullt ut 1 januari 2015. Vi behöver samverka med företagen på ett öppet och transparent sätt. Många aktiviteter har genomförts under 2014-2015 för att uppmärksamma nyttan av att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer genom behandling med antikoagulantia. Samtidigt har också ett flertal nya läkemedel introducerats som likställts med Waran. Läs mer om hur förskrivningen av dessa nya antikoagulantia (DOAK) har utvecklats. både 200 och 300 enheter/ml som komplement till tidigare styrkan 100 enheter/ml. Viktig praktisk säkerhetsinformation kan du läsa mer om på sidan 9. När du läser detta så har en ny leverantör av våra läkemedelstjänster introducerats. Avtalet med Apoteket AB upphörde 31 maj. Från 1 juni började ett nytt avtal gälla med Apotek Hjärtat Vårdnära AB som ny läkemedelsförsörjningsleverantör. Arbetet har varit minst sagt intensivt under våren för att både introducera den nya leverantören men också samtidigt vara först ut med att tillämpa landstingets nya e-handelssystem i stor skala. Mer information finns på läkemedelskommittén hemsida om läkemedelsförsörjning. Till sist hoppas jag och hela på ett fortsatt gott samarbete och önskar er alla en skön sommarsemester så småningom! Lars Steen Ordförande Under året introduceras nya styrkor på insuliner. Det kommer även att finnas styrkor på
SIDAN 3 NR 3 2015 Överenskommelse om samverkansregler Sveriges Kommuner och Landsting, Läkemedelsindustriföreningens Service AB, Swedish Medtech och Swedish Labtech har kommit överens om gemensamma regler som gäller hur alla medarbetare i hälsooch sjukvård och industri ska samverka med varandra. Denna överenskommelse gjordes redan november 2013. Den började dock gälla fullt ut 1 januari 2015. Utgångspunkten är att all samverkan ska vara dokumenterad, öppen för granskning, rimlig och ska tillföra alla samverkande parter nytta. Några exempel på vad överenskommelsen innehåller finns nedan. Sammankomster arrangerade av eller i samarbete med industrin Industrin kan själva, eller i samarbete med vården eller tredje part, arrangera, bekosta och stå som avsändare för sammankomster riktade till medarbetare i hälso- och sjukvården. Det vetenskapliga och yrkesinriktade programmet ska utgöra den dominerande delen av och syftet med den aktuella sammankomsten. Industrin får endast erbjuda sammankomster som har en koppling till företagets eget verksamhetsområde. Inbjudan till sammankomst skickas alltid till verksamhetschef eller den person denne utsett. Kopia på inbjudan får skickas till relevanta medarbetare. Verksamhetschef ska informeras om vilka personer som fått kopior. Läkemedelsföretag ska skicka kopia till läkemedelskommittén för kännedom. Medicintekniska företag ska, om relevant, skicka kopia till medicintekniska chefer. I inbjudan ska syfte och innehåll, den tidsmässiga omfattningen av den planerade sammankomsten, tid och plats, de kostnader företaget eventuellt avser stå för, samt eventuella sidoarrangemang framgå. Om produktinformation förekommer ska detta tydligt framgå av programmet och inbjudan. Industrin får bekosta lokal, föredragshållare, studiematerial, måttfulla måltider och liknande som är nödvändigt för sammankomstens genomförande. Resor och logi får inte bekostas av industrin, eller begäras av enskilda deltagare. Nedan finns olika länkar där du hittar överenskommelsen och olika broschyrer som beskriver några av dess delar. Överenskommelsen om samverkansregler Vanliga frågor och svar om samverkansregler Vägledning vad man ska tänka på om man planerar söka sponsring, från företag Vid frågor kan ni kontakta mig som är Landstinget Sörmlands kontaktperson gällande dessa regler. Björn Lundahl Informationsläkare bjorn.lundahl@dll.se
NR 3 2015 SIDAN 4 Dospatienter på sjukhus - pausa! Då en dospatient blir inlagd på sjukhus 3 dagar eller mer ska den pausas. På läkemedelskommitténs hemsida, under dosexpedierade läkemedel finns en lathund för dospatienter i slutenvård. Varför? Dosapoteket kommer inte att få någon information om att en patient inte ska ha sina dosrullar. Enda sättet att meddela dosapoteket om uppehåll i medicineringen är att pausa patienten. Detta görs genom att klicka på patientnamnet i Pascal och välja att ändra expediering från pågående till pausad. Om dospatienten inte pausas kommer leveransen av dosdispenserade läkemedel att fortgå. Detta leder till ökade kostnader dels för patienterna som får betala för läkemedlen men också för landstinget som får betala for dispenseringen och de läkemedelskostnader som täcks av förmånen. Vid utskrivning av dospatient har ofta någon ordinationsändring gjorts. Om patienten inte blivit pausad finns det risk för att medicineringen sker från den dosrulle som finns hemma, vilken kan innehålla inaktuella mediciner. Därför är det viktigt att patienten får med sig mediciner hem för en kortare period samt att en ny akut dispensering beställs från dosapoteket i samband med utskrivning. Vem ansvarar för vad? Läkare ansvarar för: Aktivera patient D.v.s. i Pascal ändra Expediering från pausad till pågående (vid utskrivning). Förskriva alla ordinationsändringar i Pascal och beställa akutproduktion för att täcka patientens läkemedelsbehov fram till nästa ordinarie dosleverans (om ordinationsändringar görs). Sjuksköterska på sjukhuset ansvarar för: Pausa patient D.v.s. i Pascal ändra Expediering från pågående till pausad (vid inläggning) samt dokumentera detta i datajournalen. Vid utskrivning förse patienten med läkemedel fram tills akutbeställda doser kan levereras (2-5 dagar). Meddela patient/kontaktperson om nya dosrullar beställts akut (vid utskrivning). Lämna nödvändig information till sjuksköterska i hemsjukvården eller särskilt boende. Rickard Kaugesaar, leg.apotekare Dosansvarig
SIDAN 5 NR 3 2015 Försäljning av antikoagulantia i Sörmland hur ser det ut? Den stora användningen av antikoagulantia utgörs av den behandling vi ger till patienter med förmaksflimmer för att skydda dem mot att drabbas av stroke. För några år sedan behandlade vi dessa patienter med i huvudsak Waran, men sedan de nya perorala läkemedlen (DOAK) Eliquis, Pradaxa och Xarelto introducerades på marknaden, har allt fler patienter fått denna behandling istället för Waran. s expertgrupp för hemostas och koagulation presenterade december 2014 behandlingsriktlinjer i Sörmland gällande användning av nya antikoagulantia, samt en informationsfolder för patienter. I våra rekommendationer har vi likställt användningen av Waran och samtliga nya antikoagulantia vid användning som strokeprofylax hos patienter med förmaksflimmer, vilket följer rekommendationen i Socialstyrelsens preliminära riktlinjer för hjärtsjukvård. Hur ser då försäljningen av nya antikoagulantia ut i vårt län? I fig. 1, framgår att det under perioden dec -14 till mars -15 är 1 346 patienter som hämtat ut dessa läkemedel i Sörmland. Vidare framgår förskrivningen från de tre sjukhusen, samt från primärvården. Endast en liten del är förskrivet av övriga. I samband med att våra lokala riktlinjer presenterades, enades man om rutiner gällande förskrivning till dessa patienter och att det bör ske i såväl primärvård som på sjukhusens medicinkliniker. Detta visas också i fig. 1 fungera i praktiken, då förskrivningen är i det närmaste lika stor från primärvården som från sjukhusen. Fig. 1
NR 3 2015 SIDAN 6 Fig. 2 visar antalet individer per 1 000 listade patienter på vårdcentralen som hämtat ut DOAK. Där framgår att det i nuläget är stor skillnad mellan vårdcentralerna i antalet individer per 1 000 listade som man initierat behandling med DOAK på. Fig. 3 visar det antal individer som förskrivits DOAK under perioden dec -14 till mars -15 per vårdcentral. Fig. 2 Fig. 3
SIDAN 7 NR 3 2015 Hur ser då kostnadsutvecklingen för antikoagulantia ut i Sörmland? I fig. 4 framgår att vi under perioden april -14 till mars -15 jämfört med motsvarande tidsperiod åren innan fått en ökad kostnad för samtliga nya antikoagulantia och att kostnaden för Waran endast minskat något. Den största kostnadsökningen svarar Xarelto för, som ökat ca 3 mnkr, följt av Eliquis som ökat ca 1.3 mnkr och Pradaxa ca 780 000 kr. Fig. 4 Sammanfattningsvis ser vi kostnadsökningar av DOAK på ca 5.1 mnkr och endast en liten minskad kostnad för Waran. Orsaken till detta är att vi idag behandlar fler patienter med antikoagulantia och då framförallt med de nya läkemedlen, vilket på sikt förhoppningsvis visar sig i att fler individer med förmaksflimmer får adekvat behandling och därmed minskad risk att drabbas av stroke. Gösta Lööf, leg apotekare För expertgruppen hemostas och koagulation
NR 3 2015 SIDAN 8 Skriv ut läkemedelslistan och ge den till patienten En uppdaterad läkemedelslista är en förutsättning för att kunna bedöma effekter, risker och biverkningar vid behandling. Både för läkaren och patienten. Skriv ut läkemedelslistan och ge den till patienten vid varje förändring i läkemedelsbehandlingen. Många av akutinläggningar i Sverige antas bero på ett problem som är relaterat till läkemedelsanvändningen. En stor del av problemen handlar om att utbytet av information mellan patient och vården och mellan vårdgivare inte fungerar. Ett bra sätt att komma tillrätta med detta är att: - öka användningen av läkemedelsberättelsen som beskriver hur behandlingen är förändrad då patienten skrivs ut från slutenvården - göra läkemedelsgenomgångar, som är en metod för kartläggning av en patients läkemedel och bedömning om behandlingen är ändamålsenlig och säker Läkemedelsgenomgången ska resultera i en aktuell läkemedelslista som även patienten ska få tillgång till. Funktionsbrevlåda klinisk farmaci När apotekare ingår i ett vårdteam, arbetar de för att förbättra användningen av läkemedel. Det arbetet kallas klinisk farmaci. I Landstinget Sörmland finns flera kliniska apotekare anställda av. Vi arbetar med läkemedelsgenomgångar både i slutenvård och i primärvård, främst för äldre patienter. Har du en patient med oklar eller komplicerad läkemedelslista? Välkommen att höra av dig! Kontaktuppgifter till klinikapotekare hittar du på s hemsida, under fliken Äldre och läkemedel. Från och med nu finns också en funktionsbrevlåda som vi bemannar gemensamt, även under sommaren: kliniskfarmaci@dll.se Om vi dessutom alltid uppger indikation, slutdatum och utsättningsorsak i journalen minskar risken för misstag! Ruth Lööf Leg, apotekare Björn Lundahl Informationsläkare
SIDAN 9 NR 3 2015 Viktig säkerhetsinformation angående nya styrkor på insuliner Under första kvartalet 2015 har nya styrkor på insuliner introducerats på den svenska marknaden. Introducering av insulin i styrkan 200 enheter/ml kan innebära risk för felmedicinering med eventuell över- eller underdosering som följd. Patienter måste alltid instrueras i hur man använder de nya styrkorna på rätt sätt samt uppmanas att kontrollera namnet och styrkan när de hämtar ut insulinet från apoteket. Här nedan följer kortfattad beskrivning av de nya insulinstyrkorna: Insulin lispro Humalog 200 enheter/ml KwikPen Insulin lispro, en måltidsinsulinanalog finns nu tillgänglig i styrkan 200 enheter/ml för behandling av diabetes mellitus hos vuxna. - Den nya styrkan finns endast tillgänglig i förfylld penna (KwikPen). Till skillnad från Humalog 100 enheter/ml som finns tillgänglig som injektionsflaska, ampull och KwikPen. - Dosen ställs in i enheter med dosräknaren. Ingen omräkning av dosen ska göras när patienter går över från en styrka till en annan. Doseringsfönstret på båda pennorna visar antal enheter av insulin lispro som ska injiceras(se bild nedan).
NR 3 2015 SIDAN 10 - Vid förskrivning av Humalog KwikPen bör man försäkra sig om att rätt styrka står tydligt på receptet. - Humalog 200 enheter/ml ska reserveras för patienter som kräver dagliga doser på mer än 20 enheter snabbverkande insulin. - Humalog 200 enheter/ml KwikPen innehåller 600 enheter insulin lispro som 3 ml lösning för injektion, vilket är dubbla koncentrationen mot standarden 100 enheter/ml för måltidsinsulin. - Maximala mängden insulin lispro som kan ges i en injektion från Humalog 200 enheter/ ml KwikPen är 60 enheter. - Insulin lispro lösning innehållande 200 enheter/ml ska inte dras upp ur den förfyllda injektionspennan (KwikPen) eller blandas med något annat insulin, eftersom hög risk för allvarlig hypoglykemi föreligger. Humalog 200 enheter/ml KwikPen har följande karakteristika som hjälper till att skilja denna penna från Humalog 100 enheter/ml KwikPen: - Pennans färg är mörkgrå - Pennans etikett är vinröd och innehåller en mönstrad ruta - Styrkan 200 enheter/ml är skriven i en gul ruta På kartongen finns en gul varningsruta med texten: Används endast i denna penna, annars risk för allvarlig överdosering
SIDAN 11 NR 3 2015 Insulin degludek Tresiba FlexTouch 200 enheter/ml Insulin degludek är en basinsulinanalog för behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Från och med januari 2015 finns insulinet i styrkan 200 enheter/ml. - Tresiba FlexTouch 200 enheter/ml finns endast i form av en förfylld injektionspenna. - Dosen ställs in i enheter med dosräknaren. Ingen omräkning av dosen ska göras när patienter går över från en styrka till en annan. Doseringsfönstret på båda pennorna visar antal enheter av insulin degludek som ska injiceras. - De två Tresiba styrkorna finns i två olika injektionspennor. Tresiba FlexTouch 100 enheter/ml kan ställas in på upp till 80 enheter per injektion, i steg om 1 enhet. Tresiba FlexTouch 200 enheter/ml kan ställas in på upp till 160 enheter per injektion, i steg om 2 enheter. - Injektionspennorna har en dosräknare vars fönster visar exakt den dos som ställts in. Detta innebär att den dos som visas är den som kommer att injiceras oberoende av preparatets styrka. En tydlig instruktionsfilm finns att hämta på Medicininstruktioner (http://www. medicininstruktioner.se/novo/tresiba/)
NR 3 2015 SIDAN 12 Inför hösten 2015: Marknadsföring av ny styrka av insulin glargin (Toujeo 300 enheter/ml) Företaget Sanofi har utvecklat en ny styrka på insulin glargin som är en basinsulinanalog och finns idag på marknaden under namnet Lantus 100 enheter/ml. Företaget kommer att lämna in en subventionsansökan till TLV och beräknar att marknadsföra insulinet Toujeo 300 enheter/ml under hösten 2015. Den högre koncentrationen hos Toujeo medför dels lägre injektionsvolym, vilket kan vara en stor fördel hos patienter med höga insulindoser, dels förändrade farmakologiska egenskaper jämfört med Lantus. Rim Alfarra, leg.apotekare och Lars Steen, leg.läkare För expertgruppen Endokrinologi/diabetologi
SIDAN 13 NR 3 2015 Uppdaterad information om dosering av DPP4-hämmaren Linagliptin (Trajenta) Två nya inkretiner har marknadsförts i Sverige under första kvartalet 2015. I årets första TerapiTips hänvisades till dosjustering av läkemedlet Trajenta vid nedsatt njurfunktion vilket inte är aktuellt. Efter kontakt med företaget har vi fått bekräftelse om att ingen hänsyn till njurfunktion behövs vid dosering av Trajenta. DPP4-hämmare GLP-1 analoger Aktiv substans Preparat Admin + kommentar Sitagliptin nuvia Saxagliptin Onglyza Vildagliptin Galvus Endos p o Endos p o Tvådos p o Olika dos vid olika komb. Leverprover! Liraglutid Victoza Exenatid Byetta / Bydureon Inj. endos Inj. tvådos En gång/vecka Monoterapi Nej Nej Nej Tillägg till: Metformin (Met) SU Glitazon Insulin+Met Met+SU Met+glitazon Användning vid nedsatt njurfunktion (GFR) Läs FASS! GFR (ml/ min): >50: ingen dosjustering 30-50: 50 mg/ dygn <30 el ESRD 25 mg/dygn Nej GFR (ml/min): >45 ingen dosjustering 30-45: 2.5 mg/ dygn <30: försiktighet * Rek ej vid dialys Nej GFR (ml/ min): >49: ingen dosjustering < 49: 50 mg/dygn men med försiktighet ** Nej GFR (ml/ min): >60: ingen dosjustering < 60 rek. ej * Försiktighet rekommenderas p.g.a. begränsad erfarenhet vid måttligt nedsatt njurfunktion. Kräver regelbunden kontroll av njurfunktionen. GFR (ml/min) ** Exponeringen av Vildagliptin och dess inaktiva metaboliter ökar vid nedsatt njurfunktion. Kräver regelbunden kontroll av effekt och njurfunktion. Nej Byetta: >60: ingen dosjustering 30-50: försiktighet vid upptritering * <30 el. ESRD rek. ej Bydureon: >50: ingen dosjustering <50: rek. ej Aktiv substans Preparat DPP4-hämmare Linagliptin Trajenta Lixisenatid Lyxumia Admin Endast p o Inj. endos Monoterapi Nej Tillägg till: Metformin (Met) SU Insulin+Met Met+SU 1) GLP-1 analoger Användning vid nedsatt njurfunktion (GFR) Läs FASS! Ingen dosjustering behövs vid nedsatt njurfunktion 1) Kan kräva dossänkning av SU-preparatet för att minska risken för hypoglykemi. >50: ingen dosjustering 30-50: används med försiktighet 2) <30: undvik pga. bristande dokumentation 2) Försiktighet rekommenderas p.g.a. begränsad erfarenhet. Regelbunden uppföljning av effekt och njurfunktion rekommenderas. Rim Alfarra, leg.apotekare För expertgruppen Endokrinologi/diabetologi