Patientfall Malin Sammanfattning Malin, nu 47 år, var chef för ett större vårdhem där en patient dog till följd av den misshandel han utsattes för av ett vårdbiträde. Ärendet kom ut till allmänhetens kännedom, och innebar en svår kris för personal och anhöriga vilken Malin måste hantera. När situationen så småningom åter blivit lugn, orkade inte Malin fortsätta längre som chef, utan övergick i den funktionen till ett mindre vårdhem istället. Efter en tid måste hon sluta även där, eftersom hennes kroppsliga och psykiska besvär blev alltför stora. Hon blev sjukskriven en tid och övergick sedan till administrativa uppgifter hos sin arbetsgivare. Malin är uppvuxen med mamma, pappa och en yngre bror. Hon är gift och har två barn i tonåren. Hennes man har ytterligare två tonårsbarn från ett tidigare äktenskap. Malin tycker ibland att hennes familjeförhållanden är stressiga. Hon söker nu hjälp för de problem hon har med återkommande svåra smärttillstånd som tvingar henne till regelbundna sjukskrivningar. Remiss Diagnos, fråga: Stressande arbetssituation med smärtor i nacke och axlar, risk för utbrändhet. Kan hon få hjälp med stresshantering? Av sammanfattning som bifogats framgår: DEBUT I samband med krissituation på arbetsplatsen för tre år sedan. SYMPTOM Smärtor nacke axlar samt ländrygg. Sömnproblem och nedstämdhet. FÖRLOPP Tilltagande smärtor i omgångar efter debuten. BEHANDLING Provat diverse olika behandlingar men bara fått tillfällig lindring. Fått multidisciplinärt omhändertagande på smärtklinik med utredningar av läkare, sjukgymnast, psykiater. OMT, avslappningsträning. Viss förbättring, men sedan åter sämre efter operation av hallux valgus
Inledande kontakter Malin kontaktas och uppmanas skicka in en egen bakgrundsbeskrivning enligt frågeformulär inför första besöket. Hon skriver: Yrke: sjuksköterska Civilstånd och ev. familj: gift, 2 tonårsbarn Vilka besvär har du? Brännande smärta i nacke, axlar, ländrygg. Sover dåligt. Har mycket ont just nu. Hur anser du att de uppstått? Stressigt arbets- och privatliv. Har släpat allt möjligt hit och dit. Är du eller har du varit sjukskriven? Tidigare, men inte just nu Vilken hjälp har du sökt? Sjukgymnaster, läkare, naprapat Vilken hjälp hoppas du få av mig? Förstå hur jag ska förhålla mig till och arbeta med det som inte fungerar. Få en behandlare som ser till helheten. Vid det första besöket kommer följande fram: Malin berättar om sitt arbete och att hon bara kör på och går i däck en gång per år. Då drar hon slutsatsen att den behandling hon gick i senast inte håller, och söker någon ny typ av behandling. Vi kommer överens om att nästa gång göra en genomgång av de stressande upplevelser hon haft med en samtidigt psykofysiologisk mätning av hudkonduktans och fingertemperatur. 1. Vad kan man redan här misstänka är den troliga orsaken till att Malins kroppsliga symtom tar så stor plats i hennes liv, att hon varje år måste göra nya besök hos läkare, sjukgymnaster, naprapat etc. Utdrag ur intervju med stressmätning före behandling T: Då skulle jag först vilja att du berättar lite om hur du har fått de besvär du tycker att du har idag, vad som gör att du sitter här hos mig? MALIN: Det beror på saker jag har varit med om som har gjort mig stressad och spänd, och att jag sedan har fått så ont. Vad som hände då, det var att en utav mina anställda avslöjades av en anhörig när hon misshandlade en av våra dementa patienter så svårt att han senare dog. Så vi hamnade i en kris alltså, hela verksamheten, som var jättejobbig. Och, där jag kan känna alltså att jag körde på där, blev väldigt alltså
kopplade bort det jag egentligen kände, blev väldigt rationell och på något vis och lotsade verksamheten genom den här krisen. T: Hur länge varade den? MALIN: Ja, det här hände i februari, och i, vad ska jag säga, november tycker jag att det började stabilisera sig. En del personal gick och några kom och en del mådde väldigt dåligt, dom ramlade omkull då. Vad som hände först var ju det akuta skedet, kanske 1/2 månad. Men sedan med alla medarbetare som mådde dåligt, och anhöriga som var oroliga och så rörligheten i personalgruppen så tog det den tiden. T: Och du, hur hade du det då? MALIN: Jag ska säga fram till sommaren, så tycker jag att, då mådde jag ganska bra, kände inte att jag mådde speciellt dåligt eller hade ont eller fick problem. Men när vi sen kom till augusti september då började jag känna att jag inte mådde bra, alltså jag var dötrött. Det kändes som att jag hade sockerdricka i huvudet på något vis. Jag hade varit ledig där på sommaren, men hade drömt jättemycket mardrömmar. Jag drömde oerhört mycket. Ledig, fast jag egentligen inte var ledig. Jag vet att vi åkte iväg utomlands, men det var så mycket som var jobbigt på vårdhemmet så att jag hade också lämnat ut mitt mobilnummer. Så att jag blev ganska mycket störd av det under sommaren. Och tänkte jättemycket på verksamheten. Det var några speciella medarbetare som jag var orolig för. T: På vilket sätt? MALIN: Det var två stycken som blev sjukskrivna för att dom mådde psykiskt dåligt och fick hjälp hos psykolog. Dom var jag lite orolig för. En stod i en relation till den här anställda som hade misshandlat den dementa patienten, det var hon som arbetade tillsammans med henne. Och hon blev också väldigt engagerad i den personen. Och i personalgruppen så blev det hon på något vis, mot de andra. Hon tog hela tiden alltså parti, och tyckte synd om sin kamrat och ville hjälpa henne. Och jag hade kontakt med den anklagade under hela den här processen, när hon satt anhållen och, sedan efteråt då. Besök i fängelset och sådana saker. Men hon som tog hennes parti var jag orolig för. T: Varför var du orolig för just henne? MALIN: Jag såg att hon mådde väldigt Alltså att hon mådde väldigt dåligt. Och hon sökte mig väldigt mycket. Jag var också trött på henne, kände jag, därför att jag, det kändes som att jag liksom aldrig blev fri ifrån henne. Och jag såg också att det ställde till med väldigt mycket problem i personalgruppen. Och sedan var jag orolig för en annan medarbetare också, därför att henne tyckte jag, jag tycker väldigt mycket om henne. Så henne hade jag haft ganska nära relation med också, då. Vi hade pratat väldigt mycket och, jag tyckte om hennes tankar och idéer och hennes person. (funderar). Så det, det var det som hände. Men jag kände att på hösten då orkade jag inte riktigt. Och, då började jag få jätteont i kroppen. Jag klarade inte av att prata om det här hemma, jag ville inte prata om det som hade hänt. Utan jag blev nog väldigt tillknäppt och funderade väldigt mycket, själv. Blev väldigt inbunden. 2. Vilken mening kan man tänka sig att Malins kropp uttrycker med sina symtom?
T: Det verkar som du tar stort ansvar för andra, är det något som du alltid har gjort? MALIN: Ja, det kan man nog säga. Mina föräldrar ställde väldigt stora krav på mig, att jag måste vara duktig och också hjälpa till med allt möjligt, mamma behövde hjälp för hon var ofta sjuk. Min bror han slapp för han smet, men jag vågade inte opponera mig, för pappa var ganska sträng. Lite så kan jag konstigt nog känna fortfarande, fast jag är 47. T: OK. Vad hände sedan? MALIN: Sedan så tänkte jag så här, att jag måste ha hjälp någonstans, jag måste ha någon att prata med. Jag måste komma någonstans, till någon läkare eller något ställe som kan ta hand om det, alltså det som händer i kroppen på mig. T: Vad hände i kroppen? MALIN: Kroppen värkte och jag hade ont i nacken så där, lite grann i armar, överallt hade jag väldigt, väldigt ont. Och jag fick hjälp, och sedan terapeuten som jag gick till, så fick jag samtalsstöd där. Och sedan vände jag mig då genom en läkare som jag har kontakt med tidigare, och bad om att han skulle skriva en remiss till en smärtklinik, och då gjorde han det. Så dit fick jag komma då i, jag tror det var i oktober eller november. Och där fick jag ju då hjälp med läkare och sjukgymnast och smärtpsykiater. T: Hjälpte det dig? MALIN: Ja, just då. Mina smärtor klingade av. Vad som också hände med mig var att jag opererade min fot december. Och i och med det så blev det också sjukskrivning på först 14 dagar på heltid och sen på halvtid. Och då fick jag också lite vila. Sedan tyckte läkaren att jag skulle vara sjukskriven på heltid. Men jag ville inte det. T: För att? MALIN: Därför att på något vis så kände jag att, men vem ska ta hand om mitt vårdhem? Och försökte då med att jobba halvtid. Det gick ju inte att jobba halvtid. Och allt det där förstod jag, det vi pratade om, att det är svårt att hålla ordning på en stor verksamhet på halvtid. (Funderar) Och sedan så gick jag tillbaka till arbetet utom någon dag i veckan. Det som hände sedan det var att jag kom tillbaka, men att jag också kände att, nej, jag kan inte var kvar på det här vårdhemmet längre T: Därför att? MALIN: Därför att, ja, det har jag funderat mycket på. Det var ett så väl fungerande vårdhem. Jag tror att jag flydde därifrån för att jag kände att jag är inte den chefen som den här verksamheten behöver just nu. Jag var så slut, jag var så trött. Så att jag kommer inte att kunna alltså hålla den kvalitén eller, jag kommer inte att uppfylla de förväntningarna som de här medarbetarna har och har haft på mig, alltså jag kommer inte att klara av det. Så sa jag inte, jag tänkte inte så då, det är sådant som jag har funderat väldigt mycket på efteråt. Så att, jag pratade med min chef och sa att jag vill ha ett mindre vårdhem för att det skulle vara bra att mitt vårdhem får en ny chef. 3. Vad kan man utläsa här om Malins mentala förståelse är av sin situation? 4. Hur tror du att Malins mentala förståelsestruktur har skapats, finns det något i texten som ger en antydan?
Och jag fick en mindre verksamhet, ett hälften så stort vårdhem, men hade en jättesorg, när jag väl hade släppt det här stora, så tror jag att det hade gått flera månader, alltså, innan jag alltså hade klarat av att jag hade lämnat det gamla. Och gick till ett vårdhem som var, som jag tycker, mycket sämre då helt enkelt. Mycket fulare, allt Det gamla tyckte jag var vackert och fräscht, och jätteduktiga medarbetare, hög kvalitet det andra var bara fult och luktade illa och det var jättedåliga medarbetare, dålig verksamhet. Det blev den totala motsatsen, och det var ett jättemotstånd. (Tänker) T: Vad händer nu? MALIN: (Tar handen för ögonen). (Tårar, lång tystnad). Jag bli jätteledsen, känner jag (Kämpar med det tårarna, tar en pappersnäsduk, torkar ögonen). Ja, det blev fel alltså. Det kändes fel. Första tiden kändes jättefel. 5. Vad orsakar Malins sorg, tror du? Varför kändes det så fel? T: Hur mådde du då är rent kroppsligt? MALIN: Vad jag kände i min kropp det var, alltså mina gamla strategier som jag har använt för att orka, dom höll inte, alltså allt rasade. Men sedan så gick några månader och det blev bättre. Jag lärde mig att tycka om mina nya medarbetare. Det funkade bra. Tills vi kom till maj, när det blev det fyra som blev sjukskrivna. Det var armbrott och blindtarm och alltså Men då blev det en sådan där jättetopp och jättearbetsbelastning igen på mig som jag kände att, nej, nu vill inte jag vara där något mer. Nu orkar inte jag. För då, då kom, alltså då kom smärtorna tillbaka. Då vart jag precis, inte riktigt som tidigare men väldigt på god väg, alltså, kroppen sa bara ifrån. Så då tänkte jag att, nej, nu vill inte jag jobba som chef, nu orkar jag inte längre. Och pratade med min chef, och sa: jag säger upp mig alltså, jag orkar inte längre. Jag kände så här att, jag har alltid tyckt väldigt mycket om att jobba. Har känt glädje varenda gång jag har gått till jobbet och, och har också jobbat i ett företag jag känner att jag har fått utvecklas och fått nya utmaningar och känt att jag har varit bra på jobbet. Och då kände jag att, nej, jag är inte bra längre. Jag tycker inte att det är kul, jag vill inte utsätta alltså, mina medarbetare för en trött, gammal chef, som inte, alltså ser kanske möjligheter eller inte orkar... Och i det läget, då började jag också sova jättedåligt och natten till måndagen var alltså värst, då sov jag nästan ingenting. Jag klarade liksom inte av att släppa tanken på jobbet. Jag kände mig överfallen, alltså, det bara malde och malde (funderar). 6. Det här är det psykosomatiska sammanbrottet. Vad är det som karaktäriserar det i det här fallet? 7. Det som karaktäriserar det psykosomatiska sammanbrottet är att meningsskapandet på den kroppsliga nivån är inte likformigt med meningsskapandet på den mentala nivån. Hur skulle du beskriva dessa olika meningar?
Ja, efter det jag hade pratat med min chef, så fick jag ett uppdrag i företaget, centralt. Att jobba med planering och uppföljning av olika insatser. Så jag har fått nya arbetsuppgifter och det är också jättespännande men också lite ångestladdat, som jag känner att det är just nu. Det känns lite så där som att jag går och trampar vatten. Jag vill på något vis ha någonting att bita i, då känner jag mig, Gud, här sitter jag på det här kontoret och gör ingenting! T: Vad skulle du säga är ditt största problem? Varför har du kommit till mig? MALIN: Det är att jag inte får ordning på, på det som händer i kroppen, som kommer och går. Och jag vet inte varför. Jag tycker att jag har varit hos sjukgymnaster och jag har fått övningar, och jag gör de här övningarna, och ändå så kommer det tillbaka hela tiden. Spänningarna i nacken, axlarna, jag har ont hela tiden (tar sig om nacken) i nacken 8. Varför har Malin dessa återkommande problem? Varför hjälper det henne inte att göra de övningar hon fått av sjukgymnaster? Finns det några ledtrådar i texten? 9. Vad skulle ha krävts för att det psykosomatiska sammanbrottet skulle ha förhindrats? Uppmätt hudkonduktans Före behandling: Efter behandling: p Den genomsnittliga storleken på de fasiska utslagen har minskat till en tredjedel i efterintervjun. Antalet fasiska utslag har också minskat. Den fasiska minskningen i aktivitet, fasiska styrkan har minskat med tre fjärdedelar. Före Efter (a) Fasiska medelutslag µs 0,92 0,28
(b) Antal fasiska utslag per minut (a)*(b) = Fasisk styrka 4,4 3,2 4,05 0,90 10. Vilken slutsats kan man dra om Malins upplevelse av agens, alltså förmågan att påverka andra och styra sitt liv? 11. Vad skulle du se som väsentligt att starta behandling av Malin med?. FÖRSLAG TILL SVAR 1 När man som Malin inte förstår varför man har symtom, alltså vad den kroppsliga meningen innebär, så kan man inte heller göra något åt grundproblemet och hitta en lösning på det, när kroppen inte längre vill medverka till fortsatt arbete. Det som då brukar hända, är att man låter symtomen bli förklaringen till att man mår dåligt, man skjuter på budbäraren, skulle man kunna säga. Men symtomen är kroppens psykosomatiska lösning när inget annat står till buds, och om man inte ändrar på grundorsaken kan man inte heller reducera symtomen, annat än tillfälligt. De kommer tillbaka när grundproblemet aktualiseras igen. Vad den kroppsliga meningen är i Malins fall återkommer vi till i nästa fråga. 2 Kroppens mening är att situationen är hotfull: det är risk att Malin misslyckas med att ta det ansvar för andra, vilket hon anser att hon måste, och att de trots alla hennes ansträngningar ska bli allt sämre istället. Om det händer är det Malins fel och innebär ett stort nederlag för henne.
3 Malin förstår situationen så, att hon måste göra allt rätt och klara alla krav i arbetet för att kunna anses som en bra chef för vårdhemmet. Att inte klara det skulle innebära att hon var värdelös som chef och lika gärna kunde dra sig tillbaka, i det här fallet till en mindre betydelsefull verksamhet. 4 Förståelsestrukturerna är skapade i Malins barndom, när hon fick budskap från framför allt sina föräldrar om vilka egenskaper de uppskattade hos henne, och vilka de inte uppskattade. Hon säger: Mina föräldrar ställde väldigt stora krav på mig, att jag måste vara duktig och också hjälpa till med allt möjligt, mamma behövde hjälp för hon var ofta sjuk. Min bror han slapp för han smet, men jag vågade inte opponera mig, för pappa var ganska sträng. Hon har alltså fått budskapet att hon förväntades vara duktig och ansvarstagande, då kunde hon förmodligen räkna med uppskattning. Att smita som brodern vågade hon inte. Så den sidan vi kan utgå från fanns hos henne (som hos alla), som ibland ville vara ansvarslös, lat, självupptagen etc., fick helt enkelt inte finnas, den måste stängas av (genom den vertikala klyvningen). Hon vann av allt att döma sina föräldrars uppskattning, men förlorade rätten att vara precis den hon är. Hennes outtalade övertygelse var, att för att vinna andras acceptans och erkännande, måste man uppfylla de förväntningar man tror att de har, och göra det perfekt. Den inställningen är fortfarande lika stark och har en djup koppling till hennes självkänsla. Därför känner hon också idag en press att alltid ta ansvar och vara duktig, och det kan få henne att driva sig själv mycket långt. 5 I kroppen aktiveras de reaktioner och känslor som hör ihop med situationen när den hände. Sorgen orsakades av hennes upplevda misslyckande med arbetet på det första vårdhemmet, där hennes självkänsla stod på spel. Det nya, mindre vårdhemmet blev till att börja med sinnebilden för det misslyckandet och att hon måste ge upp sin dröm om att vara den perfekta chefen. Därmed måste hon också ge upp sina djupare behov av erkännande från andra viktiga personer. Beröm och erkännande längtade hon alltid efter, oavsett hur många gånger hon fått det. Eftersom det i grunden aldrig träffade henne som hon verkligen var, utan den duktighetsroll hon spelade, kunde det aldrig på allvar öka hennes självkänsla. Men hon ville egentligen inte ge upp drömmen, och därför kändes det så fel. 6 Det psykosomatiska sammanbrottet karaktäriseras av att Malin inte längre kan leva sitt liv på samma sätt som tidigare, hon anser att hon måste förändra sin arbetssituation eftersom hon inte kan godkänna sig själv som chef längre. Hon tyckte inte att ansvarstagandet, som alltid varit hennes kännemärke, fungerade längre. De kroppsliga besvären blev överväldigande.
då kom smärtorna tillbaka. Då vart jag precis, inte riktigt som tidigare men väldigt på god väg, alltså, kroppen sa bara ifrån. Så då tänkte jag att, nej, nu vill inte jag jobba som chef, nu orkar jag inte längre. då började jag också sova jättedåligt och natten till måndagen var alltså värst, då sov jag nästan ingenting. Jag klarade liksom inte av att släppa tanken på jobbet. Jag kände mig överfallen, alltså, det bara malde och malde. 7 På den kroppsliga nivån innebär meningsskapandet att situationen är hotfull eftersom Malin kan misslyckas att lösa de problem hon måste klara som chef, och då kan det bli problem i den verksamhet hon leder, vilket hon i så fall blir skuld till. På den mentala nivån innebär meningsskapandet att det gäller att vara duktig och ta stort ansvar, om hon ska lyckas med sina ambitioner som chef. En chef är en person som märks, och om hon är framgångsrik kan hon få det erkännande hon längtar efter. Om hon däremot misslyckas, föreställer hon sig att andra kommer att tycka att hon är värdelös. Malin kan inte förstå det meningsskapande som sker på den kroppsliga nivån med symtomen, kroppens reaktioner är obegripliga för henne eftersom hon är så upptagen av den mentala nivåns inriktning på att lyckas. Därför ignorerar hon dem i det längsta, men till slut säger kroppen stopp, och hon måste ge upp. Då blir det istället de kroppsliga symtomen som får vara orsaken till hennes problem, och de hamnar i fokus, och risken att misslyckas försvinner i bakgrunden. Det skapar en sorts balans i situationen. 8 Malins återkommande problem hänger ihop med att hon inte förstår kroppens meningsskapande, utan är helt upptagen av det mentala att lyckas. I nuläget är Malin orolig för att hon inte har något att bita i, dvs. hennes mentala meningsskapande säger henne att hennes möjligheter att känna sig som en lyckad person hänger på att hon kan bevisa hur duglig hon är. Samtidigt uppfattar den kroppsliga nivån faran i situationen, att hon ska misslyckas med sina nya arbetsuppgifter. 9 I den pressade situationen att vara chef i en verksamhet med problem, bygger kroppen upp spänningar som är relaterade till meningen att det finns risk att misslyckas. Om det hade varit mera tillåtet av Malin själv, om inte hela hennes självvärdering varit knuten enbart till framgång, skulle inte situationen blivit lika spänd. Men det hade förutsatt att hon på ett tidigt stadium i livet fått lära sig att det också är OK att ibland vara svag, ansvarslös, hjälplös etc. Om hon kunnat värdera sig själv lika högt i stunder av motgång, hade inte kroppen behövt skapa mening om att situationen var farlig, och de psykosomatiska symtomen hade varit obehövliga.
10 Malins kroppsliga reaktioner är före behandling livligt anspända och efter behandling passivt avspända. Innebörden av det gäller att kämpa före behandling, vilket hon också uttrycker: Det känns lite så där som att jag går och trampar vatten. Jag vill på något vis ha någonting att bita i, då känner jag mig, Gud, här sitter jag på det här kontoret och gör ingenting! Kroppen befinner sig på sin handlingsinriktade förståelsenivå, och meningsskapandet på både kroppslig och mental nivå bygger på upplevelse av bristfällig agens, man kan inte vara säker på att lyckas, man måste visa vad man duger till. Endast så kan man få andras acceptans, och det krävs för att man ska styra sitt liv i den riktning man önskar. (Efter behandling har upplevelse av agens uppnåtts, och kroppens meningsskapande är där likformigt med det mentala meningsskapandet, vilket framgår av intervjun efter behandling. Det finns en känsla av agens och innebörden är det är lugnt.) 11 För att Malin ska kunna ta emot en behandling som inriktar sig på hennes grundläggande problematik (se fråga 9), måste hon först få hjälp att sänka den förhöjda stressnivån. Det görs bäst med andningsträning och stabiliserande kroppsövningar.