STRATEGI VÅRDEN för att utveckla Strategi 2008.indd 1 08-01-18 13.36.23
INNEHÅLL 3 Förord 4 Inledning 5 God omvårdnad 6 Omvårdnadsutveckling 10 Förutsättningar för att utveckla omvårdnad 12 PARIHS beskriver viktiga förutsättningar 15 Använda resultat och erfarenheter för att lära och sprida till andra 18 Slutord 18 Adress till Bilaga 2 19 Bilaga 1 PARIHS ramverk 22 Referenser Produktionsfakta utgivare: Svensk Sjuksköterskeförening redaktör: Torie Palm Ernsäter grafisk form & repro: Losita Design bilder: Digital Vision tryck: Åtta45 2008 isbn-nr: 978-91-85060-12-2 2 Strategi 2008.indd 2 08-01-18 15.51.37
FÖRORD Omvårdnadsutvecklingens syfte är att omvårdnaden håller en sådan kvalitet att vårdtagaren tillförsäkras en god och säker vård. Med denna strategi vill Svensk sjuksköterskeförening, SSF, stärka sjuksköterskors möjligheter att utveckla och förbättra omvårdnaden. Strategin beskriver vad omvårdnadsutveckling kan omfatta, vilka förutsättningar som krävs för att lyckas och hur man kan använda resultat och erfarenheter för att lära och sprida till andra. Strategin är framtagen av en arbetsgrupp bestående av legitimerade sjuksköterskorna Ingela Skärsäter, ordförande, Torie Palm Ernsäter, projektledare, Ejja Häman- Aktell, Agneta Bogren, Annica Hellberg, Karin Josefsson, Kerstin Nilsson Kajermo och Lena Törnkvist. Stockholm i januari 2008 Ania Willman, Ordförande Svensk sjuksköterskeförening Sjuksköterskornas kvalitetsråd Kvalitetsutveckling av omvårdnad är ett av SSFs prioriterade områden. Sjuksköterskornas kvalitetsråd är rådgivande i SSFs kvalitetsarbete och består av personer med kunskap och erfarenhet inom området. Ledamöterna utses bland kliniskt verksamma sjuksköterskor, lärare och forskare. Till rådet är även personer adjungerade från Vårdförbundet, Svenska barnmorskeförbundet, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsrådet har varit referensgrupp i utarbetandet av denna skrift och bidragit med underlag och synpunkter. 3 Strategi 2008.indd 3 08-01-18 13.36.24
INLEDNING Detta är SSFs strategi för omvårdnadsutveckling, en omarbetad version av Strategi för oss som utvecklar vården från 2002. Som sjuksköterska har du nytta av strategin när du tillsammans med andra sjuksköterskor, medarbetare, vårdtagare och närstående söker möjligheter att utveckla och förbättra omvårdnaden. Det övergripande syftet med utvecklingsarbetet är att sprida omvårdnadskunskap och säkerställa en kvalitet på omvårdnaden som ger vårdtagaren en god och säker vård. Strategierna utgår från sjuksköterskeprofessionens ansvar för omvårdnad och bygger på beprövad erfarenhet, professionell kunskap och aktuell forskning inom området. Kapitlet God omvårdnad beskriver hur begreppet omvårdnad ska förstås. Kapitlet Omvårdnadsutveckling belyser sjuksköterskans professionella ansvar för omvårdnadsutveckling och förbättringsarbete utifrån ett förhållningssätt som utgår från ett vårdtagarperspektiv. Kapitlet Förutsättningar för att utveckla omvårdnad omfattar viktiga förutsättningar för att lyckas med utvecklingsarbete och där ledarskapet har stor betydelse. Kapitlet Använda resultat och erfarenheter för att lära och sprida till andra beskriver vikten av att evidensbasera och utvärdera omvårdnadsinsatserna för att kunna använda resultat och erfarenheter för att lära och sprida till andra. SSF en organisation för professionens frågor SSF är sjuksköterskornas professionella sammanslutning med över 80 000 medlemmar. Föreningen företräder professionens kunskapsområde med syfte att främja forskning, utveckling och utbildning inom vård och omsorg. SSF arbetar för sjuksköterskans professionella utveckling: utveckling av omvårdnadsvetenskap, utveckling av omvårdnad och dess professionella ledning samt sjuksköterskeutbildningens kvalitet inom grund- och forskarutbildningen, sjuksköterskans fortbildning och etiska förhållningssätt. 4 Strategi 2008.indd 4 08-01-18 13.36.25
GOD OMVÅRDNAD God omvårdnad innebär att vårdtagaren tillförsäkras en god och säker vård utifrån behov och den aktuella situation som råder. Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och kvalitet i omvårdnad avgörs av enskilda sjuksköterskors kompetens, hur de bemöter vårdtagaren och hur omvårdnadsarbetet genomförs. All omvårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut. De etiska frågeställningarna i vården har ökat och är ofta svårbedömda. Hur man bevarar integritet och visar respekt i den dagliga omvårdnaden är några av de många viktiga etiska frågeställningar som ständigt måste uppmärksammas och belysas. Begreppet omvårdnad är direkt relaterat till våra grundläggande antaganden om tillvaron och synen på vad en människa är. Denna förståelse ligger som grund för våra värderingar och har därför betydelse för hur vi förstår hälsa och omvårdnad. Omvårdnadsarbete bedrivs vanligen på personnivå. Det gör att kärnan i omvårdnadsarbetet handlar om att etablera en relation. Denna relation, mellan vårdtagaren och vårdaren, karaktäriseras av ett maktförhållande. I en sådan relation blir det därför viktigt att arbeta för att bevara vårdtagarens integritet, värdighet och autonomi samt sträva efter att individ och närstående ska vara delaktiga, känna trygghet och uppleva respekt. Målet för omvårdnadsarbetet är att vårdtagaren ska uppnå och uppleva hälsa. Upplevelsen av hälsa kan påverkas av sjukdom, skada och lidande och även av fattigdom, arbetslöshet och utanförskap. De senaste årtiondena har nya kunskapsområden bidragit till att utveckla vårdens innehåll. Den omvårdnadsvetenskapliga kunskapen har fördjupats och grundläggande värden i vårdarbetet har därmed förtydligats. Sjuksköterskor har ansvar att påverka utvecklingen och i samhällsdebatten förmedla sin kunskap om hur människors sociala och ekonomiska villkor påverkar hälsan. Det är därför viktigt att varje sjuksköterska utvecklar ett personligt förhållningssätt till etiska koder för att professionellt kunna tillämpa ny framtagen kunskap i praktiken. ICNs etiska kod (översatt av SSF 2007) kan användas av varje sjuksköterska individuellt och tillsammans med andra för att hålla den etiska diskussionen levande med syfte att vara förebild och utveckla god omvårdnad. Flera yrkesgrupper deltar i omvårdnadsarbetet som dokumenteras, följs upp och utvärderas. Föreskrifter om patientsäkerhet följs och tillgängliga resurser utnyttjas i lämplig omfattning. En god omvårdnad förutsätter att vårdpersonalens kunskaper tas tillvara och att organisationen stödjer arbetet så att vårdskador och arbetsskador undviks och vårdpersonalen kan uppleva tillfredställelse i arbetet. Hälsa är målet för omvårdnad. Genom att stärka vårdtagarens egna resurser och inflytande i hur vården utformas ska omvårdnaden bidra till hälsa, förebygga ohälsa och sjukdom, bevara och återställa hälsa samt skapa möjlighet för en värdig död. Behovet av vård är universellt. I vårdens natur ligger respekt för mänskliga rättigheter, kulturella rättigheter, rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt. Omvårdnad är därför respektfull och begränsas inte av ålder, hudfärg, trosuppfattning, kultur, handikapp, eller sjukdom, kön, sexuell läggning, nationalitet, politisk åsikt, ras eller social status (1). Lästips: Norberg, A. m fl. Omvårdnadens mosaik. En modell. Stockholm: Liber; 1997. Svensk sjuksköterskeförening. Strategi för kvalitetsutveckling av omvårdnad. Stockholm; 2006 5 Strategi 2008.indd 5 08-01-18 13.36.25
OMVÅRDNADSUTVECKLING Sjuksköterskans särskilda ansvar för vårdutveckling innebär att verka för att kunskap från framförallt omvårdnadsområdet tillvaratas på sådant sätt att det kommer vårdtagaren tillgodo. Tillsammans med andra kan en kritisk reflektion över verksamheten leda till att ineffektiva omvårdnadsmetoder och arbetssätt ersätts av bättre. Lästips: Malmsten, K. Etik i basal omvårdnad. Stockholm: Studentlitteratur; 2001. vård och omsorg på vårdtagarens villkor Vård och omsorg utmärker sig som verksamhet på många sätt. Ett sätt är att tjänsten och upplevelsen av denna skapas i mötet med vårdtagaren vilket innebär att vård och omsorg bedöms vid varje enskilt möte. Att producera vårdtjänster som beställs från ett lager vid behov, är därför inte möjligt. Ett dåligt möte orsakat av till exempel fel ord i fel tid leder till ett dåligt bemötande som kan påverka såväl upplevelsen av bemötandet som det slutliga behandlingsresultatet. Sjuksköterskor behöver därför hålla i minnet att de är gäster i vårdtagarens verklighet, istället för att se individen som gäst i sin organisation (2). I vårdmötet tillför sjuksköterskor sin professionella kunskap och vårdtagaren bidrar med viktig kunskap om det liv han/hon vill leva och vilken påverkan sjukdom och behandling har. I vården är ett förhållningssätt som utgår från ett vårdtagarperspektiv inte alltid självklart eftersom det medför krav på många slags gränsöverskridanden. Vårdtagaren passerar på sin väg genom vården många revir-, klinik och organisationsgränser. För att dessa passager ska ske smidigt behövs information och kunskap som sträcker sig utöver det egna ansvarsområdet. Även om vårdtagare upplever kontinuitet i vården inom en avdelning eller enhet kan de falla mellan stolarna i sin kontakt med olika enheter inom ett sjukhus eller mellan olika vårdgrenar och huvudmän. Sjuksköterskor behöver därför ta ett ansvar för att säkra kontinuiteten på en övergripande organisatorisk nivå. Ett beprövat arbetssätt är att i tvärprofessionella grupper kartlägga vägen genom vården för en specifik patientgrupp, t ex personer med stroke eller diabetes. Kartläggningen, som kan ske med hjälp av flödesschema, skall ge en detaljerad och sanningsenlig bild av hur det faktiskt ser ut oavsett hur det borde vara. Genom patientperspektivet tydliggörs behovet av samverkan mellan enheter, professioner och personer. Det visar ofta att avbrott i kedjan eller flaskhalsar ofta grundar sig på bristande insikt i varandras arbete och okunskap om det egna arbetets betydelse för helheten. Etiskt förhållningssätt Det etiska förhållningssättet kan utvecklas genom att reflektera över vilka handlingar som är rätta eller orätta. Vi kan alla vilja göra det rätta utan att avse samma sak. Vad som anses vara rätt grundas i våra värderingar och attityder och påverkar våra upplevelser och beteenden. För att bli medveten om egna och andras värderingar och attityder bör det avsättas tid och resurser för kontinuerliga samtal och aktiv reflektion. Vilka gemensamma värderingar finns i din vårdverksamhet och hur påverkar dessa det dagliga omvårdnadsarbetet? Vilka etiska problem kan uppstå i vårdrelationen om det exempelvis är egenvård som eftersträvas? 6 Strategi 2008.indd 6 08-01-18 13.36.25
Konsten att utveckla och förbättra Det är spännande och utmanande att medverka i utvecklings-och förbättringsarbete där målet är att skapa en god omvårdnad. Utvecklingsinsatser kan omfatta allt från att ligga steget före och förebygga ohälsa och sjukdom till att stödja och vårda. Det kan även innebära att medverka till att nya riktlinjer och omvårdnadsmetoder integreras i dagliga rutiner samt omfatta handledning av studenter. Batalden (3) har beskrivit hur man kan gå tillväga för att göra maximal nytta och skapa värde för dem som vården är till för: i första hand vårdtagare, anhöriga och närstående. Genom att kombinera professionell kunskap med förbättringskunskap kan man lättare utveckla och förbättra omvårdnad, diagnostisering, vård och behandling samtidigt som man utvecklar och förbättrar olika vårdprocesser och system. Batalden menar att värdet skapas genom den kompetens som vårdpersonalen har när de arbetar. Kompetensen grundas dels på den professionella ämneskunskapen som vårdens olika professioner har. Här ingår även personliga färdigheter, värderingar och etiskt förhållningssätt. Förbättringskunskap omfattar systemkunskap, till exempel hur den patientnära vårdorganisationen och olika system är utformade för enskilda vårdtagare, närstående och för de medarbetare som är direkt involverad i vårdarbetet. Detta kallas ibland för mikrosystemet (4). System kan också vara ett ledningssystem för exempelvis kvalitet och patientsäkerhet eller för hållbar miljöutveckling. I dessa ledningssystem är ansvarsnivåer och ansvarsområden definierade med systematik i arbetssätt och rutiner utifrån krav på egenkontroll och spårbarhet. Förbättringskunskapen omfattar också kompetens i förändringspsykologi för att kunna förstå och underlätta för personer som medverkar i förändring och kunna hantera motstånd på ett konstruktivt sätt. Förändringspsykologi behövs för att utveckla kommunikation i grupper så att det skapas ett klimat som är öppet för förändringar. Kompetens behövs för att förstå hur grupper kan agera och möta förändringar. För att kunna verka tillsammans måste man respektera olikhet hos varandra, stå ut med att inte förstå och anstränga sig för att både lyssna, reflektera och tala på ett engagerat sätt. Kompetens i lärandestyrt förändringsarbete innebär att man noga och med fakta undersöker ett problem innan man beslutar sig för att genomföra en förändring. 7 Strategi 2008.indd 7 08-01-18 13.36.25
LäSTIPS: Landstingsförbundet. Gör och Lär. Ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso och sjukvården. Stockholm; 1998 Sveriges Kommuner och Landsting. Personlig kvalitetsförbättring projektarbetsbok. Stockholm; 2003. (Finns även att tillgå via länken www.swenurse,se/ kvalitetsutveckling). Utifrån realistiska och lämpliga mål prövas olika idéer och åtgärder. De insatta åtgärderna dokumenteras och de resultat som uppnås mäts mot uppsatta mål. Analys och bedömning görs för att se om målen uppnåtts och om förändringarna verkligen har lett till förbättringar för vårdtagarna. hur förstå ett komplext vårdsystem omvårdnadsutveckling sker i en komplex vårdmiljö som påverkas av medarbetarnas individuella kunskaper och färdigheter och av vårdtagares värderingar samt av organisatoriska förutsättningar, resurstillgång, ledarskap och politiska beslut. Ett framgångsrikt utvecklingsarbete påverkas av alla dessa perspektiv. Vårdorganisationen utgörs av de personer som ingår i den och kan därför inte betraktas som en maskin där man kan ta ut en del som inte fungerar, laga den och sedan sätta tillbaka den. Vi behöver istället försöka se orsak och verkan, samband och mönster för att förstå hur organisationen fungerar. Därmed kan vi bättre förstå de strukturer och fel som finns inbyggda i organisationen och i arbetssätten istället för att leta fel och brister hos varandra. En förändring på en enhet påverkar och berör ofta flera andra enheter och personer än de som är direkt involverade. Därför bör man ta hänsyn till detta för att öka möjligheterna för det nya arbetssättet. Proffessionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Figur: Utvecklad efter Batalden ökat värde för dem vården finns till för 8 Strategi 2008.indd 8 08-01-18 13.36.25
Systematiskt patientsäkerhetsarbete det skulle vara enklare om det fanns gemensamma rikt linjer för hur man ska göra. Till exempel för att förhindra att de äldre blir undernärda eller ramlar och slår sig. Alla människor gör fel ibland och det gäller även för de som arbetar inom vård och omsorg. Det viktiga är inte att anklaga sig själv, eller andra, utan att lära av misstagen för att de inte ska upprepas. Vi måste våga tala om problem och risker och verka för att det utvecklas säkra system för att mänskliga fel och misstag inte ska leda till att vårdtagare kommer till skada. Det är ledningens ansvar att det finns en organisation för ett systematiskt arbete med patientsäkerhet. Patientsäkerhetsarbete utgör också en viktig del i utvecklingen av omvårdnad. Exempel på detta är arbetet med att säkra läkemedelshanteringen, göra riskbedömningar och händelseanalyser för att förhindra vårdrelaterade infektioner, trycksår och fallskador. Även god kommunikation, bemötande och information är betydelsefullt för en säker vård. Förebyggande av vårdrelaterade infektioner är idag ett högprioriterat område. Vårdrelaterade infektioner kostar samhället miljontals kronor varje år enbart på grund av förlängda vårdtider och de orsakar stort lidande för vårdtagare och närstående. Kortare vårdtider i den slutna vården gör att allt fler vårdas i hemmet eller i särskilda boendeformer. Medvetenhet och kunskap hos vårdpersonalen inom hemsjukvård och hemtjänst om hur vårdrelaterade infektioner uppstår och förhindras är nödvändig. Det finns många vetenskapliga studier som visar att man kan minska de vårdrelaterade infektionerna. Mest effektivt är följsamhet till basala hygienrutiner och en infektionsregistrering för att verifiera att utvecklingsarbetet verkligen har lett till en minskning av de vårdrelaterade infektionerna (5 ). Lästips: SOSFS 2007:19 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälsooch sjukvården m.m. Stockholm. Socialstyrelsens webbsida om patientsäkerhet: www.socialstyrelsen. se/patientsakerhet 1 + 1 = 3 9
FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR ATT UTVECKLA OMVÅRDNAD För att skapa en organisation som värdesätter kritisk reflektion, dialog och vilja att pröva nya arbetssätt och metoder behövs ett engagerat ledarskap. Ett ledarskap inom vård och omsorg som skapar en kultur som förväntar, inspirerar, värdesätter och belönar kunskapsanvändning. Den goda ledaren tar ansvar för arbetet med att införa ny kunskap och dra upp riktlinjer för förbättringsarbetet. Ledarskapet har stor betydelse Genom att stimulera modet, viljan och förmågan hos medarbetarna att klara av uppgifter och lära sig nya, är ledaren den viktigaste underlättaren av utvecklingsarbetet. Om man som ledare har en chefsposition ansvarar man för att det finns tydligt mandat och avsatt tid för de som deltar i utvecklingsarbetet. Som chef ansvarar man också för utvärdering av resultat i förhållande till uppsatt mål. Likaså ansvarar chefen för utvärdering av själva genomförandet, hur och om förändringen är förankrad i det dagliga vårdarbetet och att det leder till förbättringar för vårdtagaren. Förutsättningar för att kunna utöva ett gott ledarskap är dels organisatoriska dels personliga. Exempel på organisatoriska förutsättningar är gemensamt mål med tydlig värdegrund, tydlig uppdragsbeskrivning, tydliga beslutsled och ansvarsområden med möjlighet att påverka samt system för kontinuerlig fortbildning och individuell kompetensutveckling. Personliga förutsättningar för att leda omvårdnadsutveckling omfattar omvårdnadskompetens, specifik kompetens i ledarskap, intresse och aktivt engagemang, självkännedom samt förmåga till kommunikation och pedagogiskt kunnande. En rimlig arbetsbelastning i förhållande till de resurser man har är också en viktig förutsättning. Som hjälp i ledarskapet för omvårdnadsutveckling och förbättringsarbete finns olika teoretiska modeller att använda. Det kan vara omvårdnadsteorier och modeller samt specifikt framarbetade modeller för kunskapsanvändning, kvalitetsutveckling och förbättringsarbete. De kunskapsunderlag som utarbetas och som finns samlade i nationella riktlinjer och kvalitetsarbeten bör användas. Sjuksköterskeprofessionen har ett ansvar att själv, initiera och lyfta fram omvårdnadsforskningens betydelse för en god och säker vård. Första linjens chef bör därför ha kunskap om omvårdnadsutvecklingens betydelse för vårdkvaliteten. Likaså bör omvårdnadskompetens finnas på alla ledningsnivåer för att öka stöd och förutsättningar för att lyckas med utvecklings- och förbättringsarbetet. 10 Strategi 2008.indd 10 08-01-18 13.36.26
Kärnkompetenser En förutsättning för utveckling av omvårdnadsarbetet är att det finns personal med kompetens. Vårdtagarna har idag ofta komplexa hälsoproblem. För att kunna möta behovet av insatser krävs samarbete över olika yrkesgränser och mellan olika discipliner. Hälsa är ett centralt begrepp för alla professioner, även om fokus på begreppet skiljer sig åt. Olika professioner bidrar till den samlade vården utifrån olika perspektiv och kunskapsområden. Institute of Medicine och QSEN (Quality and Safety Education for Nurses) i USA har tillsammans med övriga yrkesorganisationer i amerikansk sjukvård identifierat nödvändiga kärnkompetenser för dem som utbildas till medarbetare i morgondagens hälso-och sjukvård (6). Dessa kärnkompetenser omfattar kunskaper, färdigheter och förhållningssätt inom följande sex områden: Patientcentrerad vård, samverkan i team med andra yrkesgrupper, arbeta evidensbaserat, förbättringsarbete och kvalitetsutveckling, patientsäkerhetsarbete och informatikanvändning. Kärnkompetenserna innebär att alla utbildningsprogram för vården fokuserar på vårdtagarens situation i team och över disciplingränser. Vårdarbetet ska evidensbaseras och kontinuerligt arbete ska pågå med ständiga förbättringar och kvalitetsutveckling. I patientsäkerhetsarbetet ska vårdskador förebyggas med hjälp av risk-och händelseanalyser och slutligen ska informations- och kommunikationsteknik användas. Lästips: Sarv, H. Kompetens att utveckla. Om den lärande organisationens utmaningar. Stockholm: Liber; 1997. Inde, M., Patientnärmre vård. Landstinget i Värmland: 2006. Vårdtagaren är en del av teamet Förändringar inom vård och omsorg har lett till ökade behov av samverkan och teamarbete när flera olika verksamheter och yrkesgrupper är involverade i vården. Teamarbete överbryggar gränser och främjar kontinuiteten i vården. Förutsättningarna för att uppnå ett bra teamarbete är att ha en levande värdegrund, klara definierade mål i verksamheten och använda sig av vårdtagarens resurser. Dessutom krävs engagemang, struktur och gemensamma mötesplatser för samverkan och reflek tion i teamet. I teamet har sjuksköterskan ansvar för att vårdtagarens omvårdnadsbehov uppmärksammas och tillgodoses. Genom att vårdtagaren blir lyssnad till främjas upplevelsen av att bli sedd och bekräftad. Beroende på det aktuella hälsotillståndet ökar möjligheten för att vårdtagaren blir en aktiv deltagare i sin vård. Vård tagaren äger kunskap om sina behov och resurser och detta är det viktigt att få ta del av. När olika professioner arbetar tillsammans i team kan den tvärprofessionella dialogen bidra till att bättre möta behov som påverkar individens hälsa. Genom att arbeta tillsammans och nära vårdtagaren ökar förutsättningarna att fånga incidenter hos vårdtagaren. Genom att hålla kommunikationen levande och delaktig mellan medarbetarna är det också lättare att ta ett gemensamt ansvar för helheten i arbetet (7). Mötet och relationen mellan vårdtagaren och vårdaren är grunden för god vård och omsorg. Genom att vårdtagaren medverkar aktivt på teamkonferenser blir vårdtagaren också en av länkarna i vårdkedjan. Därmed kan tidigare traditionella vårdstrukturer förändras och förbättras. 11 Strategi 2008.indd 11 08-01-18 13.36.26
PARIHS BESKRIVER VIKTIGA FÖRUTSÄTTNINGAR Det finns olika modeller och teorier som beskriver faktorer och förutsättningar av betydelse för användning av forskningsresultat i det kliniska arbetet. SSF har valt att beskriva PARIHS, The Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework (8-13). Det är ett teoretiskt ramverk som beskriver sambandet mellan olika grundläggande faktorer av betydelse för användning av forskningsresultat i den kliniska verksamheten. PARIHS tar hänsyn till att övergången till evidensbaserad vård är en komplicerad och flerdimensionell process. Intentionerna med ramverket är att det ska fungera som ett verktyg för sjuksköterskor som planerar, inför och följer upp införandet av ny kunskap och förändringsarbete. Utifrån ramverket kan sjuksköterskor diskutera och identifiera behov av resurser och vilket stöd som behövs för att en förändring ska lyckas. Enligt PARIHS gynnas förändring och införande av ny kunskap i verksamheten av att: Evidensen/kunskapen är vetenskapligt hållbar och av hög kvalitet samt överensstämmer med professionens uppfattning och vårdtagarens behov. Sammanhanget/vårdmiljön är öppen för förändring med god miljö, tydliga roller, decentraliserat beslutsfattande, tydligt och visionärt ledarskap och med system för uppföljning av och återkoppling till verksamheten. Underlättande funktioner finns som är anpassade till behoven. Samverkan mellan de tre grundläggande faktorerna evidens, sammanhang och underlättande avgör hur framgångsrikt införandet kommer att bli. Evidens definieras som en kombination av vetenskapligt underlag, klinisk erfarenhet (beprövad erfarenhet) och vårdtagarnas erfarenheter och preferenser. Forskningsrön från olika typer av studier behövs för att få svar på kliniska frågor. Evidens som kommer från randomiserade kontrollerade studier kan svara på frågor om hur effektiv en behandling eller åtgärd är. För att få svar på frågor om vårdtagarnas upplevelser kan kvalitativa studier vara lämpligare. Forskningsrön används tillsammans med sjuksköterskors kliniska erfarenhet och patientens önskemål vid beslutsfattande om enskilda patienters vård. 12 Strategi 2008.indd 12 08-01-18 13.36.26
Oberoende av om kunskap kommer från forskning eller klinisk erfarenhet måste den granskas och tillförlitligheten bedömas. Sammanhanget är den kontext eller miljö där förändringen ska genomföras. Den omfattar den kultur som råder, de värderingar och de relationer som kommer till uttryck i organisationen. En lärande organisation med tydliga roller, visionärt ledarskap och system för information och återkoppling gynnar lärande, förändring och kontinuerlig utveckling. Underlättande är den tredje faktorn i ramverket. Underlättning är metoder och tekniker genom vilka en person gör det lättare för andra. Såväl individer som grupper kan behöva stöd för att förstå vad de behöver förändra och hur de kan förbättra en process eller ett resultat. Underlättning syftar till att möjliggöra, stödja och uppmuntra andras handlingar. Underlättaren behöver ha goda kunskaper, vara trovärdig och kunna tillämpa olika strategier utifrån behov. En auktoriserad översättning av PARIHS finns i Bilaga 1 på sidan 19. Förbättringsarbete med användning av PARIHS Förutom att använda PARIHS i diskussioner om nödvändiga förutsättningar för framgångsrik forskningsanvändning eller vid planering av utvecklingsinsatser kan den användas vid arbete med kvalitetsförbättring i kombination med PDSA/L-cykeln (Plan Do Study Act/Learn). Under planeringsfasen (plan) kan PARIHS användas för att identifiera vilka förutsättningar som finns i förhållande till de tre grundläggande faktorerna; evidens, sammanhang och underlättande funktioner. Förutsättningar som kan vara av betydelse för planering av insatser för att lyckas med införandet av det nya. Hur ser evidensen ut för det nya man vill införa? Bygger det nya arbetssättet/metoden/åtgärden på forskningsresultat från studier med hög kvalitet? Överensstämmer forskningsresultaten med den kliniska erfarenheten hos medarbetarna och råder det samförstånd mellan medarbetarna. Vad vet vi om vårdtagarnas behov och erfarenheter? Hur ser sammanhanget ut där det nya ska införas? Finns det tillräckliga resurser? Kan vi avsätta tid för att diskutera hur vi arbetar idag för att kunna gå vidare med det nya? Hur har beslutet fattats? Hur är kulturen på arbetsplatsen, vilka värderingar råder som kan ha betydelse för införandet? Vilket inflytande har medarbetarna? Har någon medarbetare i gruppen specifika kunskaper inom det aktuella området? Berörs andra enheter eller yrkesgrupper som därmed bör involveras? Läs mer om underlättarfunktionen på www.swenurse.se/ publikationer/ kvalitetsutveckling 13 Strategi 2008.indd 13 08-01-18 13.36.27
Hur ser ledarskapet ut, är det stödjande? Finns det system för att utvärdera vården och finns utvärderingar att tillgå inom det aktuella förändringsområdet? Vilken typ av underlättning kan behövas utifrån förändringens karaktär och det sammanhang där det nya ska införas? Vilken kompetens behövs? Behövs praktisk hjälp med att skriva en projektplan eller för att utvärdera införandet? Behövs en underlättare med kunskaper i processhandledning och helhetssyn för att stödja arbetsgruppen till att själva klara förändringsarbetet? Efter utvärderingen av förändringen (Study) i Learn-fasen kan man på samma sätt reflektera över resultatet. Har målet nåtts? Om man inte lyckats kan det bero på att trots att det fanns evidens så stämde den inte överens med medarbetarnas kliniska erfarenhet eller vårdtagarens behov och preferenser. Det kan också ha varit så att ledningen inte helhjärtat var införstådd med förändringen eller att det inte fanns tillgång till underlättare. Det räcker inte med evidensbaserade riktlinjer om de inte fyller ett behov. Likaså måste riktlinjerna införas i ett sammanhang som är positivt till förändring och där det finns ett tydligt och stödjande ledarskap. Figur: PDSA/L-cykeln Plan Kartläggning, utarbeta mål/riktlinjer, förbereda för förändring ACT/Learn Kritiskt reflektera över mätresultaten, överväga nya förändringar DO Genomföra förändringen Study Utvärdera förändringens effekter genom att samla in data 14 Strategi 2008.indd 14 08-01-18 13.36.27
ANVÄNDA RESULTAT OCH ERFARENHETER FÖR ATT LÄRA OCH SPRIDA TILL ANDRA Från evidens till riktlinjer och omvårdnadsindikatorer En god och säker vård förutsätter en strävan att evidensbasera och utvärdera omvårdnadsinsatserna. Detta kan stödjas av att beslutsunderlag används som stöd för kliniskt verksamma i enskilda vårdsituationer. Exempel på beslutsunderlag är till exempel nationella riktlinjer, vårdprogram, standardvårdplaner, rutiner, etc. Nationella riktlinjer bör användas för att erbjuda liknande kvalitetsnivå på vårdinsatser. Om en klinisk riktlinje ska kunna bidra till en evidensbaserad vård bör den i första hand baseras på systematiskt insamlad, granskad och sammanvägd kunskap. En kvalitetsindikator kan ha stora likheter med en klinisk riktlinje och bör också grundas på bästa evidens. En indikator kan beskrivas som ett kvantitativt mått som kan användas som vägledning för att registrera och utvärdera kvaliteten. Syftet med att använda indikatorer är att kunna göra jämförelser av preciserade varia b ler över tid och mellan olika enheter. SSF har utarbetat ett antal kvalitetsindikatorer (14 ) inom omvårdnad för patienter med: Bensår, diabetes, perifer venkateter, störd sömn, med eller med risk för trycksår. SSF har också utarbetat kvalitetsindikatorer inom omvårdnad för: Omvårdnadsdokumen tation i patientjournalen, munhälsa, bekräftande möte av patienter, bedömning av patienter med cancerrelaterad smärta, tobaksavvänjningsstöd samt prevention av undernäring. Indikatorerna utgör en kunskapskälla i omvårdnadsarbetet och kan användas för att utvärdera och förbättra omvårdnaden för vårdtagarna. Omvårdnadsindikatorer bör beskrivas i de nationella riktlinjerna för stora sjukdomsgrupper. Omvårdnadsindikatorer i kvalitetsregistren Omvårdnadsindikatorer behöver ingå i de nationella kvalitetsregistren för att det ska bli möjligt att jämföra vårdresultat och lära om orsaker till olika variationer. Öppna jämförelser av vårdresultaten kan därmed sporra till förbättringar och utveckling mot en mera jämlik vård i landet. Men de egna vårdresultaten kan också användas för att svara på frågan om genomförda förändringar har medfört förbättringar för vårdtagarna. Datainsamlingen i registren kan inte göras manuellt. Det måste ske elektroniskt via journaler och andra register. För att detta ska fungera i praktiken är det viktigt 15 Strategi 2008.indd 15 08-01-18 13.36.27
att olika informations- och kommunikationssystem kan kommunicera med varand ra. Omvårdnadens termer och begrepp måste också kunna beskrivas på ett sådant sätt att det går att använda i olika system. Utvecklingen av omvårdnadens termer och begrepp, liksom utvecklingen av informations- och kommunikationsteknologi (IKT) spelar därmed en viktig roll i vården, förutom att underlätta planering, kommunikation och dokumentation i omvårdnadsarbetet. Genusperspektiv Det behövs ett genusperspektiv i utvärderingar av vårdresultat likväl som i utvärderingar av omvårdnadens innehåll och genomförande. Vi behöver bli uppmärksamma på de omedvetna föreställningar om kön så kallad genusbias som gör att vården inte behandlar och bemöter kvinnor och män lika. Det finns fortfarande omotiverade skillnader mellan könen när det gäller tillgång till utredning och behandling av en rad sjukdomar (15). Även då kvinnor ges tillgång till samma vård som män behöver den anpassas till den unika individens behov och resurser. Flera studier visar att kvinnor får vänta längre på operation än män och att de får sämre efterbehandling vid till exempel hjärt-kärlsjukdomar. Skillnaderna rör också bemötande. Ett exempel är de tecken som finns på att kvinnors besvär oftare beskrivs som diffusa, kanske för att kunskapen om kvinnors kropp och hälsa är sämre. Genusbias kan leda till sämre vård också av män. Exempelvis om depression betraktas som en kvinnosjukdom kan det få till följd att deprimerade män inte upptäcks och ges stöd och behandling. Även kunskapen inom omvårdnad är outvecklad vad gäller att identifiera genusaspekter på omvårdnad och metodutveckling. Det finns behov av forskning och diskussion om hur genus påverkar både vårdtagarens erfarenheter av omvårdnad och vårdarens bemötande och genusaspekter på hur vårdtagarens delaktighet i vården ska förverkligas. Förmedla kunskap och information För att kontinuerligt utveckla och förbättra omvårdnaden behöver man hålla sig uppdaterad om utvecklingen inom hälsa och omvårdnad i stort, men också söka specifik information och kunskap med siktet inställt på tillämpning i det egna arbetet. I studier framkommer att sjuksköterskor föredrar att använda kunskaper som har inhämtats genom egen erfarenhet och i interaktion med andra (16). Därför behövs tillfällen för gemensam omvårdnadsreflektion i det dagliga vårdarbetet skapas. Mötesplatser behövs och SSF är en naturlig mötesplats för kliniskt verksamma sjuksköterskor, ledare, lärare och forskare. Behovet av att lära av varandra utgör ock- 16 Strategi 2008.indd 16 08-01-18 13.36.28
så en del av drivkrafterna i den verksamhet som bedrivs av de självständiga sektioner och nätverk som finns inom SSF. Dessa är uppbyggda av engagerade sjuksköterskor med specialistutbildning för att ta till att vara gemensamma intressen, förmedla erfaren heter och ny kunskap till varandra inom det aktuella området. Detta sker dels inom egna årliga fortbildningsdagar, dels på SSFs och sektioner/nätverks gemensamma konferens Lust & Kunskap Sjuksköterskedagarna. information & kunskapskällor Här följer ett urval av den sammanställning av olika informations-och kunskapskällor som finns i bilaga 2 inlagd på SSFs webbsida www.swenurse.se/publikationer/ vårdutveckling. Tidskrifter som bevakar andra tidskrifter och sammanfattar vetenskapliga studier, exempelvis Evidence-Based Nursing, Journal of Evidence-Based Health Care, Evidence-Based Mental Health, Evidence-Based Policy & Management. Omvårdnadsmagasinet som är SSF:s tidning och beskriver aktuell forskning inom omvårdnadsområdet på ett populärt och lättillgängligt sätt. Vetenskap och praxis som är SBUs tidning med resultat från egna rapporter som utvärderar och kritiskt granskar metoder i hälso-och sjukvården. Vårdfacket och specialistföreningarnas och sektionernas tidskrifter. Patientföreningar som ger ut tidskrifter och informationsmaterial samt har egna hemsidor. SSFs olika rapporter där många finns att ladda ner på www.swenurse.se Databaser som ger vetenskapliga kunskapsunderlag: Cochrane Library som är gratis för alla via SBU www.sbu.se Medline som är gratis via Pubmed. CINHAL omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi med mera. ERIC pedagogik. Psychinfo psykologi, psykiatri. Länkar till kunskapssammanställningar, riktlinjer och vårdprogram www.socialstyrelsen.se Nationella riktlinjer för vård och behandling. www.sjukhusbiblioteken.se Vårdprogram i Sverige (VIS). Databas över vårdprogram utgivna vid olika sjukhus och landsting, inklusive Socialstyrelsens riktlinjer. http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken www.joannabriggs.edu.au Det är ett institut för bland annat evidensbaserad omvårdnad i Australien och ger sammanställningar av Best Practice. www.sbu.se med SBUs olika rapporter samt SBU-Alert. 17 Strategi 2008.indd 17 08-01-18 13.36.28
Slutord Lyft omvårdnadens betydelse. Kvalitetsutveckling och förbättringsarbete kan bara bli verklighet om sjuksköterskor med lust och kunskap är beredda att arbeta för detta och om ledningen ger de förutsättningar som krävs. Det är alltså både upp till den enskilde medarbetaren och till dem som är ledare inom vård och omsorg att engagera sig i omvårdnadsutvecklingen. Betydelsen av god omvårdnadskvalitet för det slutliga behandlingsresultatet för vårdtagaren måste tydliggöras av oss själva, hela tiden. Säg ja till omvårdnad! Bilaga 1 PARIHS 2002, i auktoriserad översättning av SSF, följer på nästa sida. Bilaga 2 Olika informations-och kunskapskällor inlagda på: www.swenurse.se/publikationer/vårdutveckling för jag vill så mycket, för att det ska bli bättre för oss alla bättre för alla vård tagarna, deras anhöriga och närstående och för oss som arbetar i vården Citat ur ett brev från en ung sjuksköterska i Norrbotten 18 Strategi 2008.indd 18 08-01-18 13.36.32
Parihs ramverket 2002, bilaga 1 Under varje huvudområde (blå bakgrund) finns en skala som är märkt låg och hög, denna kan användas för alla delområden förutom de sista tre (grön bakgrund) på sidan 21. Se förklaring på sidan 21 hur dessa ska användas. Låg Evidens Forskning Hög Otillräckligt genomtänkt, utformad och genomförd forskning Sedd som en enda typ av evidens Inte värderad som evidens Sedd som säker Väl genomtänkt, utformad och genomförd forskning Sedd som en del av ett beslutsfattande Sedd som utvecklingsbar Forskning ses som en social process Bedömd som relevant Betydelsen sammanvägd Slutsatser dragna Klinisk erfarenhet Osystematisk utan kritisk reflektion och bedömning Bristande samförstånd inom profession och team Inte värderad som evidens Sedd som en enda typ av evidens Klinisk erfarenhet som är reflekterad och prövad av professionen Samförstånd inom profession och team Värderad som evidens Sedd som en del av ett beslutsfattande Bedömd som relevant Betydelsen sammanvägd Slutsatser dragna Patienters erfarenheter Inte värderad som evidens Patienterna deltar inte Sedd som den enda typen av evidens Värderad som evidens Patienternas berättelser och erfarenheter används Patienten är delaktig och sedd som en samarbetspartner Sedd som en del av ett beslutsfattande Bedömd som relevant Betydelsen sammanvägd Slutsatser dragna 19 Strategi 2008.indd 19 08-01-18 13.36.32
Låg Sammanhang Sammanhang/vårdmiljö Hög Otydliga gränser i organisationen Bristande öppenhet och insyn Bristande makt och auktoritet Bristande resurser Bristande information och återkoppling Inte mottaglig för förändringar Fysiska/sociala/kulturella/ strukturella system tydligt definierade. Öppenhet och insyn. Lämplig och anpassad beslutsprocess Makt och auktoritetsprocesser Information och återkoppling Mottaglig för förändringar Kultur Otydliga värderingar och attityder Brist på hänsyn till individer Uppgiftscentrerad organisation Bristande konsekvens Förmåga att definiera vårdkulturen i fråga om värderingar och attityder Uppskattar och värderar den enskilde; personal och patienter Uppmuntrar en lärande organisation Värderar konsekvent: Förhållande till andra Teamarbete Ansvar och befogenhet Belöning/erkännande Ledarskap Traditionellt, bestämma och kontrollera Otydliga roller Bristande teamarbete Ineffektiv organisationsstruktur Centraliserat beslutsfattande Auktoritär/styrande inställning till lärande/ undervisning/ledning Visionärt ledarskap Tydliga roller Effektivt teamarbete Effektiv organisationsstruktur Decentraliserat beslutsfattande Uppmuntrar och tillvaratar individers och gruppers kunskaper Utvärdering 20 Frånvaro av återkoppling Sparsam användning av informationskällor för att bedöma tillvägagångssätt/ genomförande Utvärderingar bygger på en eller ett fåtal metoder Återkoppling till individer och grupper om arbetsprocess och genomförande Användning av olika informationskällor för att bedöma tillvägagångssätt vid utförande Flera olika metoder används för att följa upp och utvärdera kliniska och ekonomiska resultat samt genomförande och erfarenheter Strategi 2008.indd 20 08-01-18 13.36.32
Låg Ingen underlättare eller inga eller olämpliga system för att underlätta Underlättare Hög Passande underlättare och metoder eller system för att underlätta Syfte, roll, färdigheter Utifrån syftet med ett utvecklingsarbete bör passande metoder och tillvägagångssätt i underlättande/stöd väljas. Här finns inte rätt och fel utan roll och färdigheter hos underlättaren bör anpassas efter den situation som råder och det stöd som efterfrågas. Detta kräver lyhördhet och flexibilitet hos underlättaren. (SSFs anm.) Syfte Uppgiftscentrerad Helhetssyn Roll Gör åt andra Uppmuntrar/stödjer andra att göra Sporadisk kontakt Praktisk/teknisk hjälp Tillämpar ett traditionellt sätt att lära ut Externa underlättare Låg intensitet bred täckning Fortlöpande samarbete Utvecklande Tillämpar principer för vuxenlärande Interna/externa underlättare Hög intensitet begränsad täckning Färdigheter och utmärkande drag Gör åt andra Helhetssyn/stödjande Kunnig i projektledning Tekniskt kunnande Kunnig i marknadsföring Personlig/teknisk/klinisk trovärdighet Stödjande Kritisk reflekterande Ger meningsfullhet Flexibel Genuin 21 Strategi 2008.indd 21 08-01-18 13.36.32
Referenser 1. International Council of Nurses-ICN 2005. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Översättning av Svensk sjuksköterskeförening: Stockholm; 2007. 2. Rutherford, P., Lee, B., Greiner, A. Transforming care at the bed side. Innovation series 2004- Boston: Institute of Healthcare Improvement. 3. Batalden, P., Stoltz P. A framework for Continual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement knowledge to Test Changes in Daily Work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1993;19 (10): 424-452. 4. McInnis, D. What system? Darthmouth Medicine summer 2006; 29-33. Finns att tillgå via länken: What system? http://www.lj.se/box_files/box31901/paul_summer2006.pdf 5. Sveriges kommuner och Landsting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS. Stockholm; 2007. 6. Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Taylor Sullivan, D. & Warren, J. Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 2007; 55(3)122-131. 7. Thylefors, I., Persson, O., Hellström, D. Team types, perceived efficiency and team climate in Swedish cross - professional teamwork. Journal of Interprofessional Care 2005; 19 (2):102-114. 8. Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Quality in Health Care 1998; 7:149-158. 9. Rycroft-Malone, J., Kitson, A., Harvey, G., McCormack, B., Seers, K. & Estabrooks, C. Ingredients for change: revisiting a conceptual framework. Quality and Safety in Health Care 2002;11 (2), 174-180. 10. Rycroft-Malone, J., Seers, K., Titchen, A., Harvey, G., Kitson, A. & McCormack, B. What counts as evidence in evidence-based practice. Journal of Advanced Nursing 2004; 37:81-90. 22 Strategi 2008.indd 22 08-01-18 13.36.32
11. Rycroft-Malone, J. The PARIHS Framework A framework for Guiding the Implementation of Evidence-based Practice. Journal of Nursing Care Quality 2004; 19 (4) 297-304. 12. Rycroft-Malone, J., Harvey, G., Seers, K., Kitson, A., McCormack, B., Titchen, A. An exploration of factors that influence the implementation of evidence into practice. Journal of Clinical Nursing 2004;13:913-924. 13. Brown, D., McCormack, B. Developing postoperative pain management: Utilising the Promoting Action on Research implementation in Health Care Services (PARIHS) framework. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2005; 2 (3) 131-141. 14. Idvall, E. (red) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. SSF och Gothia förlag AB: Stockholm; 2007. 15. Smirtwaite, G. (O)jämställdhet i hälsa och vård en genusmedicinsk kunskaps översikt. Sveriges Kommuner och Landsting: Stockholm; 2007. 16. Estabrooks, CA., Chong, H., Brigidear, K. & Profetto-McGrath. Profiling Canadian Nurses preferred knowledge sources for clinical practice. CJNR. 2005;37, 118-140. 23 Strategi 2008.indd 23 08-01-18 13.36.32
STRATEGI VÅRDEN för att utveckla Svensk sjuksköterskeförening SSF Baldersgatan 1 114 27 Stockholm Tfn: 08-412 24 00 Fax: 08-412 24 24 E-post: ssf@swenurse.se Hemsida: www.swenurse.se Strategi 2008.indd 24 08-01-18 13.36.34