Hur används brukarundersökningar? En översikt av forskningen Förmodligen det vanligaste instrumentet. Varför kunskapsöversikt? Perspektiv på kunskapsöversikter. Organisatorisk användning och brukares användning. Informerad praktik och vidare forskning. Några egna funderingar.
Typiska frågor Hur nöjd är du med den hjälp du får i hemtjänsten? Vad tycker du om hur personalen bemöter dig/maten smakar? Hur långt ifrån en perfekt service är den du erhåller? Hur troligt är det att du väljer samma utförare nästa gång du behöver denna typ av service? Skulle du rekommendera denna utförare av service till dina vänner och bekanta?
BUS - förmodligen det vanligaste uppföljnings-/utvärderingsinstrumentet Ursprung i affärsvärlden, kundnöjdhet ett mjukt resultatmått. Liknande intresse inom offentlig sektor 1970-talet. Tog fart 1980-talet med politiska krav i USA och UK (märks i litteraturen). 1990-talet: NPM, kunden i centrum och valfrihetsreformer. Tidigare den tjänsteproducerande organisationen själv. Idag är regelbundna nationella BUS allt vanligare. Används tillsammans med offentlig statistik i webbapplikationer för öppen redovisning och ranking av tjänsters kvalitet. Öppna jämförelser (SE); Agency for Health Care Research and Quality (USA); Care Quality Commission (UK); Sundhedsstyrelsen (DK); Kostra (NO).
www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser Ett uppföljningssystem baserat på ett set centralt fastlagda indikatorer som årligen redovisas offentligt, och som på ett likartat och jämförbart sätt beskriver välfärdstjänster med avseende på kvalitet och effektivitet. Hälso- och sjukvård (2006); Vård och omsorg om äldre (2007). Missbruks- och beroendevård (2009); Ekonomiskt bistånd (2011); Funktionshinder mm. Senast år 2014., anpassade till berörda målgruppers behov (Regeringsbeslut 2009-06-25).
Datakällor i öppna jämförelser (vård och omsorg om äldre) Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården (Läkemedelsregistret, Senior Alert, Palliativregistret). Socialstyrelsens hälsodataregister och verksamhetsstatistik, annan offentlig statistik. SCB:s räkenskapssammandrag och SKL:s kommundatabas. Årliga kommun-/stadsdels-/-enhetsenkäter Årliga brukarenkäter (150.000 äldre) Årliga granskningar av kommunernas webbplatser.
Tänkbara användningar av BUS Organisationsperspektiv Underlag för verksamhetsförbättringar och politiska beslut. Marknadsperspektiv BUS (tillsammans med annan kvalitetsinformation) en förutsättning för att valfrihetssystem ska fungera. Underlag för fria val och huvud- mannens uppföljning. Jfr USA:s sjukförsäkringssystem. Demokratiperspektiv BUS en kanal för brukarinflytande och brukarorientering. Ökad transparens, medborgerlig insyn, ansvarsutkrävande.
Samtidigt i en annan del av stan Ny marknad av företag som använder offentliga registerdata och andra tillgängliga data, paketerar om dem och lägger till egna kommentarer. Euro Health Consumer Index, Omvård.se, Doktorsguiden. Bäst vårdcentraler/enskilda läkare/äldreboende just nu enligt patienternas/brukarnas betyg. Det var ingenting som kändes bara med denna läkare. En underbar läkare. Jag rekommenderar honom varmt till andra.
Varför kunskapsöversikt om BUS? Omfattande resurser och politisk tilltro investeras för att etablera uppföljningssystem där BUS är en viktig del. Men vad vet vi egentligen om BUS duglighet? Vilka vetenskapliga belägg (evidens) finns för att BUS gör någon skillnad? Hur används BUS av de organisationer vars tjänster undersökningen avser och av brukarna själva? Leder användningen till bättre kvalitet och effektivitet? Syfte: Ge en heltäckande bild av kunskapsläget vad gäller BUS användning och nytta. Utifrån den bilden lyfta fram a) möjligheter och problem som är viktiga att beakta vid beslut som rör BUS:s praktik, samt b) angelägna områden för fortsatt forskning.
Kunskapsöversikt Traditionell form för kunskapsutveckling inom forskarsamhället, men tills nyligen få som ägnat uppgiften med större systematik. Görs ofta för att motivera ett redan definierat forskningsproblem. Systematisk innebär att grundligt och sakligt söka, ställa och väga samman resultaten från ett stort antal vetenskapliga studier, för att med större säkerhet kunna ge svar på olika frågor. Metaanalys (inkl. endast studier med hög evidensstyrka ). Narrativa ansatser. Min kunskapsöversikt nånting mittemellan.
Vad ska räknas som säker kunskap (evidens) om orsakssamband? Hur man kan och bör dra slutsatser om kausalitet är vad debatten om evidensbegreppet i grunden handlar om. Randomistas ser evidens som strikt kopplat till metod. Evidenshierarki där metoder kan rangordnas efter godhetsgrad. Attribution Pluralistas anser att evidens inte kan begränsas till en fråga om metod. Evidens kan aldrig definieras entydigt, måste tillåtas variera. Contribution Ändå viss samstämmighet om att i de fall där så är möjligt är RCT bästa sättet att få säker kunskap om orsakssamband,
Tillvägagångssätt Steg 1 Inklusions-/exklusionskriterier (obs BUS/performance measures). Steg 2 Sökning i vetenskapliga databaser + svenska myndigheter. Cirka 300 studier påträffades. Steg 3 Efter grovgranskning på grundval av titlar, abstracts återstår 113. Eter läsning i fulltext återstår 19, varav 3 översikter = primärt material. Steg 4 Beskrivning av egenskaper hos det primära materialet med avseende på tid, land/sektor, design/metoder och huvudsakliga resultat. Steg 5 Syntetisering med hänsyn till design samt alternativt (pluralistiskt) sätt att se på generaliserbarhet.
Resultat: Organisatorisk användning 7 studier visar att BUS använts på ett sätt som lett till kvalitetsförbättringar. Ex: Väntetider, bemötande, brister i dokumentation, kall mat. 6 av 7 är fallstudier, men ingen samstämmighet kring typ av förbättringar och därmed ingen möjlighet till korsanalys. 6 studier vittnar omvänt om att BUS inte använts på ett sätt lett till ökad kvalitet. Men enbart BUS förekomst har haft negativa följder. Ex: Kirurger som av rädsla för att öka dödlighetstalet för sitt sjukhus undviker högriskpatienter, frontpersonal som måste hantera aggressiva patienter för problem de inte kan göra något åt. Variation i studiernas design/metoder, entydiga resultat.
Resultat: Brukares användning 6 studier (varav 2 kunskapsöversikter 68/20) visar att brukare i allmänhet tycker det är viktigt att BUS finns och publiceras offentligt. Majoriteten brukare söker dock inte sådan information. Vissa grupper vet inte om dess existens. Sociala faktorer (nära och kära, arbetsgivare, egna erfarenheter, lokalisering) avgör val och köp av vård, inte rationella beslut. Även om information finns/är känd används den inte. Variation i studiernas design ger större tillförlitlighet. Entydiga resultat i varierande kontexter ger underlag för alternativ generalisering.
Slutsatser Mot bakgrund av den stora tilltro som finns till BUS kan resultaten framstå som bekymmersamma. Det går inte att dra några säkra slutsatser om BUS användning och nytta i organisationer. Betyder inte att BUS inte fungerar på avsett vis, bara att vi inte vet om så är fallet. Det går att dra mer säkra slutsatser om att brukare visserligen uppskattar att BUS finns, men att det är sociala faktorer snarare än officiell kvalitetsinformation som ligger till grund för val av t ex vårdgivare. BUS är inte en evidensbaserad arbetsmetod!
Bättre BUS-praktik Vill man från politiskt håll att brukare ska använda BUS och annan kvalitetsinformation är det viktigt att: - Potentiella brukare får vetskap om att informationen finns. - Informationen är av god kvalitet, t ex vad beträffar tillgänglighet, begriplighet, jämförbarhet och tillförlitlighet. - Det finns en reell möjlighet att välja mellan olika utförare. - I slutänden är det upp till brukaren själv om hon/han vill göra informerade val av välfärdstjänster. Det finns gränser för hur långt det offentliga åtagandet att informera kan och bör sträcka sig.
Exempel på vidare forskningsfrågor Vilka mekanismer stimulerar ledare och politiker att förse sig med och använda BUS och annan kvalitetsinformation? Genom vilka kanaler färdas informationen? Finns det något samband över tid mellan bra/dåligt BUS-resultat och verksamheters kvalitet och effektivitet? Vilka grupper av brukare använder information och vilka gör det inte? Hur agerar missnöjda brukare nästa gång de behöver samma service? Vilken information anser brukare sig behöva för att kunna fatta beslut om t ex val av vårdgivare?
Förvånad att det fanns så mycket forskning i ämnet, men. Det går sannolikt att hitta ännu fler studier. Jfr litteratur om performance measures (ett bottenlöst träsk), kunskaps/utvärderingsanvändning. Är det nånsin möjligt att fånga upp all forskning i en fråga? Vad är egentligen en vetenskaplig tidskrift? Massor med skräpartiklar. Förstärkt min tveksamhet till antal citeringar som indikator på forskningskvalitet och impact. Jfr If Robert Merton said it..