CVK skötsel Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus. Denna rutin är en lokal anvisning och utgör ett komplement till den rutin som finns i Handbok för hälso- och sjukvården. Syfte Att ge patienten infusioner och läkemedel via CVK på ett säkert sätt och utan att orsaka komplikationer. Bakgrund Bakterier i blodbanan (bakteriemi) är 1.5 3.5 ggr vanligare på IVA än på annan typ av vårdavdelning. En infektion förlänger vårdtiden, ger ökad vårdkostnad och även ökad dödlighet. Riskfaktor för primär sjukhusförvärvad bakteriemi är kanyler och katetrar införda i blodbanan. Högst risk ger CDK därefter CVK för korttidsbruk, på tredje plats artärkateter. Vanligaste vägen till blodbanan är via kolonisation på huden runt instickstället och längs kateterns utsida. Aseptisk inläggningsteknik och skötsel av instickstället är betydelsefullt. Bakteriekolonisation av kranblock är vanligt. Kan förebyggas med noggrann hygien, användning av inj.ventil och sprittvätt. Studier visar att CVK med flera skänklar och stort antal kranar är en riskfaktor för infektion via CVK. Studier visar även att följsamhet till hygien- och skötselrutiner minskar risken för CVK-relaterad infektion. Det finns även studier som visar att ett stort antal partiklar osynliga för ögat, följer med vid inj. och inf. t.ex. glas från ampuller, partiklar som bildas av inkompatibla läkemedel mm. Även när läkemedel är utspädda kan dessa effekter uppstå. För att i möjligaste mån undvika att läkemedel interagerar med varandra, att läkemedels effekt minskar eller ökar, att fällningar bildas, eller att andra oönskade effekter uppstår är det viktigt att de läkemedel som infunderas i samma skänkel är kompatibla med varandra. Läkemedel med surt eller basiskt ph kan ge fällningar om de blandas, andra läkemedel inaktiveras av buffert osv. Av samma skäl ska antibiotika ges efter varandra, inte samtidigt, och med annan infusion i samma skänkel avstängd under tiden. Uppdragningskanyl med filter ska användas. Hygien En CVK-skänkel är en öppen väg in i patientens blodbana, med en tvåvägsventil (inj.ventil) stängs den vägen. Injektionsventilen har en yta som kan Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 1 av 11
desinficeras med sprit före användning. När inj.spruta eller inf kopplats till är ventilen öppen. Tvåvägsventilen ska användas på CVK-skänkel där kontinuerlig infusion inte är kopplad, likaså på kranar där kontinuerlig infusion inte är kopplad. Med kontinuerlig avses infusion som går i samma aggregat infusionspåsealt. pumpspruta byts under 3 dygn. V.b. utför håravkortning med CLIPPO före inläggning. När du hanterar CVK använd alltid handsprit före och efter och handskar vid hantering. Tvätta CVK-port, kranar och injektionsventiler med Klorhexidinsprit före och efter injektion och byten. Låt lufttorka. Varje gång man bryter det slutna systemet ökar infektionsrisken, undvik detta. Vid byte av infusionsslang och kranar tänk på att inte koppla in fler än du behöver. Byte av trevägskranar, infusionsslangar och tvåvägsventiler ska ske var tredje dygn. Aseptiskt!! Notera datum!! Undantag: Efter iv. nutrition kastas allt fram till injektionsventilen på CVKskänkeln när infusionen avslutas för dagen Efter blodtransfusion när den är avslutad Så snart kranblock / trevägskran inte används avlägsnas den, byt inj.ventil och spola igenom med Natriumklorid Omläggning av instickställe arbeta aseptiskt Om det efter inläggning av CVK blöder lägg tillfälligt om med absorberande förband och fäst med mefix. Därefter används genomskinligt förband avsett för CVK som tillåter daglig inspektion av insticksställe. CVK fästs med statlock. Kontroll av instickställe dagligen. Är det rodnat eller smetigt? Är förbandet helt och fäster mot huden runt om? Kontrollera även att den statlock som CVK är fäst mot sitter så att katetern inte kan glida ut. Är statlock smutsig eller börjar lossna ska den bytas. Omläggning var 5:e dag eller vb., om det ligger t.ex. blod eller sekret under förbandet eller att det lossnat. V.b håravkortning med CLIPPO. Tvätta vid omläggning med klorhexidinsprit och låt lufttorka. Lägg på nytt genomskinligt förband. BLODODLING vid misstanke om kateterrelaterad infektion ska tas om patienten har haft CVK mer än 48 timmar och doktorn ordinerar blododling. Oavsett hur doktorn ordinerar ska odling tas som följer: En odling skall tas ur varje kärlkateter som patienten har utan att ta slask eller spola med NaCl före: Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 2 av 11
Provtagningsporten tvättas noga med sprit för att undvika att provet kontamineras CVK grå eller brun skänkel CDK Artärkateter Ett perifert prov En odling är två flaskor (anaerob och aerob) för bakterieodling och en flaska (grön kork) för svampodling (om det ordineras). Använd i första hand vacutainer, i andra hand spruta. Börja med att ta aerob flaska, därefter den anaeroba, sist svamp. Efter provtagningen spola med NaCl 20 ml. REMISS Ange i remisshuvudet vid rubriken: Avd/Mott: IVAS Skriv i dator en remiss för varje odlingspar som består av totalt två/tre flaskor. Skriv till varje remiss ut önskat antal etiketter. Och etikett till provtagningslistan, så att vi kan se vilka prover som är tagna. En remiss till varje provpar för att vi i svaret ska se vilken kärlkateter som är infekterad. Baktlab. kan inte ange i vilken kärlkateter bakterieväxt finns om samma remiss används till alla odlingar eftersom alla då får samma provkod. Märk flaskor och remiss noga med datum och var provet är taget. Skriv frågeställning i första remissen så här: CVK/ CDK/artärkat-relaterad sepsis? Och: tidsmätning önskas. I de följande kan man hänvisa till remiss 1. Tidsmätning gör lab för att se hur lång tid det tar innan växt uppstår i de olika flaskorna, utifrån det bedömer man om / vilken kärlkateter som är upphovet till patientens sepsis. Då kan man ta bort den och därmed infektionskällan. Genomspolning av CVK. Skall göras för att: - undvika att icke kompatibla läkemedel blandas i katetern och ger fällningar -spola bort produkter som utgör ett bra substrat för bakterieväxt om de ligger kvar i systemet -förhindra ocklusion Använd 10-20 ml spruta, mindre spruta ger högt tryck och risk för sprängning av CVK om det är motstånd. Mellan och efter läkemedel, 10 ml NaCl Efter albumin - fettlösning - blodtransfusion - provtagning, 20 ml NaCl. Blodtransfusion och provtagning skall undvikas i CVK (förutom odling och blodgas från CVK). Vid provtagning kan man få felaktiga värden, t.ex. falskt hög antibiotikakonc., falskt förlängd APT-tid. Om man måste ta prov spola först och aspirera sedan 3-5 ml blod som kastas (undantag vid odling). Ta därefter provet och spola med 20 ml NaCl. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 3 av 11
Stopp i CVK 1. Kontrollera klämmor, kranar, knickade slangar. Prova spola med NaCl, använd 10 ml spruta. Kat.spetsen kan ligga mot kärlväggen. Prova vrida patientens huvud, lyfta armen, ändra läge. 2. Stopp kan behandlas med propplösande läkemedel i kat. Skall ordineras. Se bilaga. Katetern kan ha ändrat läge, den får ej skjutas in om den glidit ut infektionsrisk. Katetern ligger extravasalt. Detta kan ge symtom som smärta, svullnad, blek hud, kyla, läckage vid stickstället, ökat inj.motstånd, sämre blodretur mm. Trombos. Meddela alltid läkare vid problem du inte kan lösa enligt första punkten. Skänkel som inte används kontinuerligt. Avser skänkel som används >1 gång/vecka. Exempelvis för intermittenta inf och för inj. Ta bort 3-vägskran och sätt på en injektionsventil. Märk med datum. Byts enligt rutin var tredje dygn. Efter användning spola med NaCl. Heparin i vilande skänkel. Med vilande skänkel avses skänkel som används < 1 gång/vecka. Skänkeln skall genomspolas vid vart annat slangbyte var 6:e dag, byt även injektionsventil. Genomspola först skänkeln med 20 ml NaCl. Fyll därefter skänkeln med Heparin 100 E/ml, 2 ml. Denna dos Heparin kan utan risk injiceras vid nästa genomspolning även till patient med blödningsrubbning, dock högst 2 ggr/dygn. Vid trombocytopeni som kan vara Heparininducerad, skall Heparin i vilande skänkel alltid ordineras av läkare. Injektioner och infuioner i CVK Bärare Alltid med vasoaktiva läkemedel. Läkemedel som infunderas med låg hastighet = <2 ml/tim, och där jämn tillförsel är viktigt, kombineras med bärare. I övrigt behövs inte bärare. Bärare kan vara NaCl 9 mg/ml eller Glucos 50 mg/ml. Hastighet 5 10 ml/tim. Även Glucos 50 300 mg/ml för nutrition kan användas som bärare, ges då med ordinerad hastighet i pump. Olämpliga som bärare är: Övriga nurtitionslösningar, buffrad lösning som Buffrad Glucos, Ringer-Acetat, Rehydrex, volymersättning. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 4 av 11
Fettinfusion (Propofol, nutrition):fett i propofol och fett i nutrition har olika sammansättning och ska inte gå i samma skänkel, blandningen kan skära sig. Propofol infunderas i den alkaliska skänkeln. Nutrition, Smofkabiven, Smoflpid, Intralipid och Glavamin ska gå i en egen CVK-skänkel, får inte blandas med andra lösningar eller läkemedel. Ska inte användas som bärare. Fettlösning är en näringslösning även för bakterier, för att minimera risken att rester ligger kvar i systemet ska infusionsslangar och kranar kastas/bytas dagligen när infusionen avslutas. Fyra - lumen CVK Försök att redan vid starten fördela infusionerna och använda skänklarna enligt följande: 1. Blå skänkel, 18G. Läkemedel med ph 2.5-7, sur skänkel. Inf av vasoaktiva/inotropa läkemedel: Dobutrex, Noradrenalin, Fenylefrin, Dopamin, Corotrop, Adrenalin, Nitroglycerin, Övriga: Catapressan, Kaliumklorid. Bärare med jämn hastighet. Vasoaktva läkemedel har sådana effekter att det är mycket olämpligt att ge bolusdoser, de får därför inte kombineras med läkemedel som ges i bolusdoser. Använd: Multiflo 3/5-vägs kranblock. Inj.ventil/ propp på kran där kontinuerlig inf ej går. 2. Vit skänkel, 18G. Läkemedel med ph >7, alkalisk skänkel. Inf av läkemedel: Actrapid, Furosemid, Solu-Cortef, Zantac, Heparin, Diprivan/ Propofol. Använd: Vid inj / inf Diprivan, Propofol: injektionsventil på CVK-skänkeln och på den en trevägskran utan slang med injektionsventil på sidoporten. Här placeras Propofol. När denna kran inte används för Propofol kan den användas för intermittent inj. Kontinuerlig infusion ska då vara avstängd, spola mellan med NaCl. På 3-vägskranens andra port / direkt på CVK: 3 / 5-vägs Multiflo kranblock för övriga läkemedel. 3. Brun skänkel, 16G. Nutrition, intermittent inf. / inj. Snabb infusion. Smofkabiven, Smoflipid / Intralipid, Glucos, Aminosyralösning (Glavamin) och Dipeptiven. OCH/ELLER intermittenta inf. Ex antibiotika, Natriumbikarbonat, Tribonat. Stäng under tiden av nutritionen och spola med NaC före och efter. Medelgrov skänkel, möjliggör relativt snabb inf av volym. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 5 av 11
Använd: injektionsventil på CVK-skänkeln, på den en trevägskran utan slang. På sidokranen en injektionsventil för intermittent användning. Den andra kranen används för nutritionslösningar, dessa kopplas efter varandra på den injektionsventil som sitter på inf.slangen. När nutritionslösning inte går hela dygnet: spola med NaCl och ta bort trevägskranen. Betraktas då som skänkel som inte används kontinuerligt. 4. Grå skänkel, 14G. CVP-mätning, sedering, intermittent infusion, snabb infusion, provtagning. Detta är den grövsta skänkeln, lämplig för snabb infusion, även för blodprodukter och provtagning. Sederande läkemedel, ex Morfin/Ketogan och Dormicum kan utan olägenhet stoppas tillfälligt vid CVP- mätning (för att inte infusionstrycket ska påverka värdet), intermittent inf, provtagning mm. Om du använder denna skänkel för inf av antibiotika så får Zinacef inte infunderas tillsammans med Dormicum. Använd: trevägskran utan slang på CVK-porten. På första sidokranen kopplas CVP, på den raka kranen ett 3-vägs kranblock. På detta förses den första kranen med injventil för provtagning, inf, inj. På de två sista kopplas sedering. Vid intermittent inf/inj skall den kontinuerliga inf. stängas av, spola med NaCl. Därefter ges inf/inj., avsluta med NaCl-spolning innan kontinuerlig inf. startas. Läkemedel (antibiotika) som utan olägenhet kan ges som inj bör ges så för att minska den tid kontinuerlig inf. är avstängd. Antibiotika skall ges efter varandra, aldrig samtidigt. För få skänklar på CVK!!! Om det trots flerlumen-cvk uppstår problem att fördela läkemedel på ett bra sätt kan man lösa det som följer. Sätt en trevägskran direkt på CVK-skänkeln, därefter ett kranblock på varje kran där man sen fördelar läkemedel enligt rutinen. På detta sätt minskas den tid eventuellt inkompatibla läkemedel går tillsammans. Enkellumen-CVK: sätt två - tre trevägskranar efter varandra på CVK n. På den första sidokranen en injektionsventil för intermittenta inj. På de följande 3/5-vägs kranblock för kontinuerlig inf. Detta får betraktas som en tillfällig lösning tills patienten får flerlumen- CVK. Övriga läkemedel. Vissa läkemedel får inte blandas med några andra, eller kan blandas bara med enstaka andra varför patienten även kan behöva en eller flera PVK till dessa om det inte finns vilande CVK-skänkel. Några läkemedel som vi använder mer eller mindre ofta är: Nexium, Solu- Medrol, Iktorivil, Pro-Epanutin, Simdax, Teofyllamin, Actilyse, Isoprel, Mannitol, Natriumbikarbonat, Tribonat, Geavir. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 6 av 11
Diflucan är inkompatibelt med många andra antibiotika. Atrakurium är hypotont, får ej ges med blod då det kan ge hemolys. Infusion i egen skänkel. Kontrollera alltid med FASS. Blodprodukter ges i första hand i perifer kanyl eftersom de lämnar fibrin på kateterns väggar vilket kan orsaka ocklusion. Hållbarhet för blandade läkemedel/infusioner 12 tim. Oblandade läkemedel/infusioner 24 tim. Undantag: Smofkabiven som har hållbarhet 24 tim efter tillsats av vitaminer, spårämnen och elektrolyter (dokumenterat). Propofol innehåller ej konserveringsmedel, hållbarhet i öppnad förpackning 12 tim. Blandbarhet: Buffrad Glukos, Ringer-Acetat och Rehydrex som har buffertkapacitet skall inte gå i samma skänkel som läkemedel - blå och vit - pga risk för utfällning. Voluven och Gelofusine ges i egen skänkel, ska ej blandas med läkemedel. Natriumbikarbonat och Tribonat får inte gå tillsammans med några läkemedel pga sitt höga ph och buffertkapacitet. Angående Propofol står i FASS-texten att det endast får blandas med Glucos, Lidocain och Rapifen under vissa förutsättningar. Kan dock infunderas i samma skänkel som de läkemedel som anges i rutinen. Morfin får inte gå i samma skänkel som fettlösning. Glycophos: se lm.rutin. Glavamin har hög osmolalitet, skall pga det inte ges ensamt i perifer ven. Ska ej blandas med läkemedel. Spädning: om annat än NaCl Isoprel späds i Glucos eller NaCl Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 7 av 11
Referenser Uppgifter om läkemedels blandbarhet från Anders Bergström, apotekare Sunderby Sjukhus. FASS Socialstyrelsen. Att förebygga infektioner i vården II. 2006 A needleless closed system device (CLAVE) protects from intravascular catheter tip and hub colonization: a prospeective randomized study. E. Bouza, P.Munoz, J. lopez-rodriguez m.fl. Journal of hospital infection (2003)54, 279-287. Infektion en fruktad komplikation till användning av central venkateter. Fredrik Hammarsköld, Lars-Erik Linder, Bo Larsson, Marianne Jertbom. Läkartidningen 2001;98 3510-4. Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Jonas Marschall MD et al. Infection control and hospital epidemiology October2008, vol 29, supplement 1. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 8 av 11
KORT RUTIN FÖR DAGLIG SKÖTSEL AV CVK För fullständig information: läs lokal CVK-rutin Se även Handbok för hälso-och sjukvård Dokumentera åtgärder på övervaknkngskurvan Följande ska alltid tillämpas vid arbete med CVK: Basala hygienrutiner med handdesinfektion och handskar Desinfektion med Klorhexidinsprit av inj-ventil / kran före och efter användning. Alla infusioner ska märkas med datum och tid, patientens namn och blandningens innehåll. Hållbarhet för blandad inj/infusion är 12 tim, för Structokabiven 24 tim Läkemedel blandas/ späds i första hand med NaCl 9mg/ml. Byte av infusionsslangar, trevägskranar, kranblock och injektionsventiler var 3:e dygn. Aseptiskt arbetssätt. Notera datum!! Undantag: nutrition och blodtransfusion: när inf avslutas kastas allt fram till CVK Så snart kranblock/trevägskran inte används avlägsnas den, byt inj.ventil och spola igenom skänkeln med Natriumklorid. Heparin i skänkel som används <1 gång/vecka (vilande skänkel) Varje gång det slutna systemet bryts ökar infektionsrisken, planera byte av tillbehör så att ändringar undviks 3 dygn framåt. Tänk på att inte koppla in fler kranar än nödvändigt. Instickställe Om det efter inläggning av CVK blöder lägg tillfälligt om med absorberande förband och fäst med mefix. Därefter oml enligt rutin. Daglig kontroll: Rodnad? Pus? Blod eller annan vätska? Sitter katetern utan att glida? Är förbandet helt, rent och fäster mot huden runt om? Skägg?, raka vb. Omläggning:., var femte dag och / eller vb. Tvätta med klorhexidinsprit och låt lufttorka (minst två minuter) innan nytt genomskinligt förband läggs på. Byt även statlock vb. Genomspolning av CVK med NaCl 10-20 ml Efter avslutad infusion Mellan och efter inj. av läkemedel Efter provtagning Vilande skänkel 1 gång/vecka Bärare till infusion Glucos 50-300 mg/ml, ordinerad hastighet NaCl 100-250 ml, hastighet 5-10 ml/tim Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 9 av 11
Bärare används alltid vid inf av Vasoaktiva läkemedel Övriga läkemedel som ges med <2 ml/tim och där jämn tillförsel är viktig. Uppdelning av infusioner och läkemedel enligt rutin för att undvika fällningar och oväntad effekt. Intermittent infusion (t.ex. antibiotika) och injektioner ges: i skänkel där kontinuerlig infusion inte pågår eller i skänkel med infusion som utan olägenhet kan stängas av under tiden injektion ges För få skänklar på CVK Vissa läkemedel får ej blandas med andra se CVK-rutin Använd perifer infart Sätt trevägskran utan slang på skänkeln, på dennas vardera kran ett kranblock BLODODLING vid misstänkt kärlkateterrelaterad infektion skall tas om patienten har haft CVK mer än 48 timmar och doktorn ordinerar blododling. Oavsett hur doktorn ordinerar ska odlingar tas som följer: En odling skall tas ur varje kärlkateter som patienten har utan att ta slask eller spola med NaCl före: CVK grå eller brun skänkel i första hand CDK Artärkateter Ett perifert prov Provtagningsporten tvättas noga med sprit för att undvika att provet kontamineras. En odling är två flaskor (anaerob och aerob) för bakterieodling och en flaska (grön kork) för svampodling (om det ordineras). Använd i första hand vacutainer, i andra hand spruta. Börja med att ta aerob flaska, därefter den anaeroba, sist svamp. Efter provtagningen spola med NaCl 20 ml. REMISS Ange i remisshuvudet vid rubriken: Avd/Mott: IVAS Skriv i dator en remiss för varje odlingspar som består av totalt två/tre flaskor. Skriv till varje remiss ut önskat antal etiketter. Och etikett till provtagningslistan, så att vi kan se vilka prover som är tagna. En remiss till varje provpar för att vi i svaret ska se om/vilken kärlkateter som är infekterad. Baktlab. kan inte ange i vilken kärlkateter bakterieväxt finns om samma remiss används till alla odlingar eftersom alla då får samma provkod. Märk flaskor och remiss noga med datum och var provet är taget. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 10 av 11
Skriv frågeställning i första remissen så här: CVK/ CDK/artärkat-relaterad sepsis? Och: tidsmätning önskas. I de följande kan man hänvisa till remiss 1. Tidsmätning gör lab för att se hur lång tid det tar innan växt uppstår i de olika flaskorna, utifrån det bedömer man vilken kärlkateter som är upphovet till patientens sepsis. Då kan man ta bort den och därmed infektionskällan. Hjärtsjukvård Per Marcusson Dan Lind 11 av 11