1 Den Prismatiska modellen Nio Patientcentrerade perspektiv på en videoinspelad konsultation genus tabu Jag läkaren Involvera Förklara samverka Tabu genus form agenda etik känsla saluto genes Jag patient charlotte hedberg T11 HT11 1
2 Den Prismatiska modellen: Nio perspektiv på patientcentrerad samtalsmetodik. Modellen används för att analysera videoinspelade konsultationer i en grupp av studenter eller tillsammans med kollegor, i handledning eller för självstudier. Den fungerar i alla stadier av medicinsk utbildning och fortbildning. Perspektiven utgår ifrån de traditionellt mest citerade artiklarna om kommunikation och pedagogik. Perspektiven är: Samtalets form; Jag läkaren; Patienten/Läkarens Agenda; Involvera, Förklara, Samarbeta; Känsla/Tid; Tabu /Gender ; Salutogens, Etik; Jag Patienten. När du använder modellen med dess referenser får du: Kunskap om definitioner; evidens och olika forskningstraditioner. Här finns de vanligaste begreppen för analys, bedömning och examination av kommunikation i klinisk praxis. Tillsammans med varje perspektiv presenteras några tumregler som du kan använda för att träna dina Färdigheter. Förhållningssätt och attityder tas upp möjlighet att reflektera över känslor och handlingsberedskap samt hur det kan påverka bemötande och vård av patienter. En grupp på 5-30 deltagare kan med hjälp av en anonym videoinspelad konsultation förstå innebörden av de grundläggande begreppen i patientcentrerad samtalsmetodik efter 1-2 timmars arbete med analys och diskussion. Varje deltagare förses symbolisk med ett par färgade glasögon vilket var och ett representerar ett perspektiv. Den Prismatiska modellen byggs sedan upp lager på lager till en helhet. Studenter och läkare kan använda modellen på egen hand och på så vis få en bättre förståelse av sitt sätt att arbete i sina konsultationer. De nio perspektiven presenteras ett på varje sida på de följande nio sidorna. Referenser uppdaterade 2009. 2
3 Samtalets form Grön Hur frågar läkaren? ge exempel på öppna frågor slutna frågor checklista ledande frågor Vilken typ av frågor dominerar under samtalets första 3 minuter? Hur ger läkaren gensvar? - ge exempel underlättande tillåtande hummande utvidgande berätta mer avgränsande: vad skall vi koncentrera oss på idag? Vad är viktigast för dig nu? känslomässigt gensvar på patientens problem det låter besvärligt ickeverbalt: ögonkontakt/ nickande lyssna/avbryta - ge exempel hur ser patientens talutrymme ut? blir patienten avbruten? finns det tystnad under samtalet? (vad har den för betydelse?) vem styr/dominerar samtalet? sammanfattning görs någon sammanfattning av patientens berättelse, läkarens undersökningsresultat, bedömning samt fortsatt planering uppföljning? Om du saknar någon sammanfattning, pröva på att göra en! Patientcentrerad samtalsmetodik Öppna frågor rekommenderas i början av konsultationen. Det ger oftast läkare kunskap om vad patienten tänkt och känt samt väsentligt anamnestisk information. Efter en sammanfattning av patientens initiala presentation som är klargörande både för läkare och patient är det sedan dags för läkarens fokuserade och slutna frågor. 3
4 Jag Läkaren Blå Om det är en anonym video så föreställer du dig att du är läkaren. Vad tycker du fungerade bra med avseende på följande: klargörande av patientens problem inhämtande av relevanta anamnestiska data arbetet med relevanta differentialdiagnostiska överväganden med särskilt uppmärksamhet på akut allvarliga tillstånd utredningsgång och bedömning involvering av patienten med planering och säkerhetsnät. Vad skulle du som läkare velat göra annorlunda under punkterna ovan? I ett patientcentrerat säkerhetsnät har läkaren checkat att patienten förstått information och uppföljning. V et patienten vad han/hon gör vid utebliven förbättring försämring? Finns möjlighet för patienten att få kontakt per telefon eller har läkaren bokat egen telefonuppföljning eller besökstid? 4
5 Agenda - Patientens och Läkarens agenda Gul Vad är patientens problem? Vad står på patientens agenda vid besöket? patientens egna Föreställningar om problemet, symptomet eller sjukdomen patientens Farhågor patientens Förväntningar på detta besök Om det saknas någon information om patientens föreställningar, farhågor och förväntningar ge förslag på hur läkaren kunde ha frågat om detta.. Vad står på läkarens agenda, och vad är läkarens eventuella problem? läkarens Föreställningar/ Hypoteser ex diagnosförslag läkarens Farhågor läkarens Förväntningar Är läkaren och patienten överens om vad som är problemet och har de en gemensam agenda? Om inte - vad skiljer dem? Ett villkor för en patientcentrerad konsultation är att läkaren har klart för sig patientens föreställningar, farhågor och förväntningar tre F eller ideas, concerns, expectations ICE. Rekommendationen är att läkaren får klart för sig patientens agenda tidigt i konsultationen. Om läkaren finner en skillnad mellan patientens och läkarens agenda behöver den hanteras fram till en tillräckligt fungerande gemensam förståelse i avslutningen av konsultationen. 5
6 Involvera; Förklara; Samverka Rosa Involvera: Har läkaren involverat patienten så att patienten förstår meningen med de frågor läkaren ställer? Om inte hur kunde då läkaren gjort annorlunda? Har patienten uppmuntrats till att ställa frågor? Har patienten uppmuntrats till att diskutera behandlingsalternativ? Om inte ge några förslag Förklara: Har patienten fått en förklaring på sitt problem eller fel (diagnos) Har patienten fått besked om problemet eller felet är allvarligt eller inte och om hur länge det kommer att vara - (prognos) Har patienten fått besked om vad problemet eller felet beror på eller orsakats av och hur det kan förhindras? (etiologi/profylax) Samverkan: Har läkaren checkat om patienten förstått och tagit till sig den information som läkaren gett? Har det varit någon förhandling mellan läkare och patient? Finns en gemensam syn på planering och uppföljning? En patientcentrerad anamnes är processinriktad och involverar i möjligaste mån patienten i meningen med läkarens riktade frågor. Den gemensamma förståelse ses som en produkt av den pedagogiska uppgift läkaren tar på sig att utbilda patienten under konsultationen. I en traditionell medicinsk anamnes är koncentrationen på innehåll och dokumentation 6
7 Känsla och Tid Turkos Känsla: Försök beskriva vilka känslor som patienten har inför sitt problem och under konsultationen. Har läkaren uppmuntrat patienten till att uttrycka sina känslor? Om det saknas, försök formulera hur läkaren skulle kunnat få information om patientens känslor? Har läkaren gett något känslomässigt bekräftelse/kvitto/validerat/ patienten? Om det saknas föreslå hur läkaren kunde ha bekräftat patienten. Försök beskriva de känslor som väcks hos läkaren under mötet med denna patient? Finns det några "gyllene ögonblick" eller några nyckelrepliker under konsultationen? Hur användes Tiden? till patientens egen berättelse och agenda? Till fokuserad anamnes? till att förklara förhandla och planera tillsammans med patienten? Tror du att patienten upplever sig ha fått tillräcklig med tid? Tror du att läkaren upplevde konsultationen som tidseffektiv? I patientcentrering försöker läkaren identifiera och bekräfta patientens känslor. Patienter med oro, frustration och osäkerhet har svårt att kommunicera och förstå information och planering vilket också tar tid och gör konsultationen ineffektiv. 7
8 Genus Socialt perspektiv samt Tabu belagda ämnen Orange Har läkarens och/ eller patientens kön, sociala bakgrund eller etnicitet någon betydelse för konsultationens innehåll och förlopp? Försök att föreställa dig hur det skulle kunna varit om läkaren eller patienten haft annat kön, social bakgrund eller etnicitet? Alkohol, Sexualitet och Död Hur kommunicerar (eller inte kommunicerar) läkare och patient om sexualitet, alkohol och död när det är relevant i förhållande till patientens problem? I ett Patientcentrerat samtal tas exempelvis frågan om alkohol upp så att patienten involveras i förståelse om möjligt samband mellan alkohol och patientens hälsoproblem, exempelvis högt blodtryck, depression eller gastrit. 8
9 Salutogenes - Patientens egen styrka och resurser Ljusblå Har patientens egen styrka och resurser lyfts fram och tillvaratagits? Om inte hur skulle läkaren kunnat få fram dem? Försök se Vad är positivt i patientens liv? Vilka är patientens egna självvärderande hälsoresurser? Hur brukar patienten bemästra svårigheter och kriser i sitt liv? Hur skulle denna patient eller läkaren sammanfattat patientens starka sidor Patientcentrering utgår ifrån patientens egen bedömning om vad som främjar hälsa och egna hälsoresurser. Salus= hälsans och välfärdens gudinna i romersk mytologi) innebär ett studium av faktorer som främjar och vidmakthåller hälsa och som kan motverka olika typer av riskfaktorer. Det handlar om patientens egna bedömningar som inte behöver sammanfalla med läkarens uppfattning om vad han/hon tror är bra för patientens hälsa. 9
10 Etiskt perspektiv Lila Autonomi handlar om respekt för patientens rätt att vara med att bestämma en autonomiprincip som betonas allt mer inom medicinen. Paternalism Inom medicinen finns det andra etiska principer t. ex att läkaren ska göra gott och inte skada. Läkaren kan ibland utifrån dessa principer anse sig föranledd att ta beslut i patientens ställe vilket kan ske medvetet eller omedvetet (oreflekterat) patienten kan inte antas förstå sitt eget bästa. Detta kallas medicinsk paternalism och innebär att man åsidosätter principen om patientens rätt till medbestämmande. Finns det i konsultationen något exempel på medicinsk paternalism eller patientautonomi? beskriv.. Kunde patientens autonomi ha stärkts i den här konsultationen? - Hur kunde läkaren gett mer information för egna beslut? - Hur kunde läkaren underlättat patientens eget beslutsfattande? I patientcentrering är läkarens uppgift att ge patienten bästa underlag för att själv ta beslut om hälsa och sjukdom 10
11 Det fördjupade patientperspektivet. Röd Föreställ dig att du är patienten och berätta om dig själv i Jag-form Du är helt fri att berätta om dig själv, hur du egentligen har det i ditt liv. Ensamhet, kärlek, åldrande, oro för sjukdom och död. Berätta om: din livssituation och dina symptom och din oro så begripligt och levande som möjligt. hur du har tänkt om dina problem och symptom innan du gick till läkare - om det är det något speciellt som oroat dig med ditt problem eller dina symptom och om oroat dig för allvarlig sjukdom? - vad du tänkt få ut av läkarbesöket idag - hur du kände dig och upplevde samtalet med läkaren. Patientcentreringens genväg kan ibland vara att för en kort stund försätta sig i patientens situation. I narrativ medicin får patientens berättelser om mötet med sjukvården och läkare genomgå analyser för en utforskning. Patienters upplevelser av att uppleva symptom och sjukdom och av mötet med sjukvården ger ofta fördjupad kunskap av vad en läkare har att förhålla sig till under en konsultation. 11