Medicinskt programarbete Regionalt Vårdprogram Behandlig av klimakteriella symtom Stockholms läns landsting 2005
Regionalt Vårdprogram Behandling av klimakteriella symtom Rapporten är framtagen av: Britt-Marie Landgren Bo von Schoultz Margareta Hammarström Lottie Skjöldebrand-Sparre Agneta Zellbi Anders Å:son Berg ISBN 91-85209-41-4 FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholms läns landsting är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom FORUM, Medicin och Omvårdnadsavdelningen. Sakkunniga från produktion och beställare deltar i arbetet. Patientföreträdarena har också en viktig roll i arbetet och medverkar i de olika grupperna. Stockholm Medicinska Råd och 17 Programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal årsrapporter, regionala vårdprogram och fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar. Rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter. - 2 -
Innehållsförteckning Förord...1 Innehållsförteckning...3 Regionalt vårdprogram för behandling av klimakteriella symtom...5 Arbetsgrupp och förankring...6 Inledning...7 Mål med behandlingen...9 Kartläggning och analys...9 Läkemedelskostnader...11 Riktlinjer för hälso- och sjukvård...15 Folkhälsoinsatser...15 Kvalitetsmått...17 Organisatoriska aspekter...18 Framtida medicinska och tekniska möjligheter...18 Framtidsperspektiv och behov...19 Konsekvenser...19 Referenser...20 Bilaga 1...22 Bilaga 2...25 Bilaga 3...27-3 -
- 4 -
Regionalt vårdprogram för behandling av klimakteriella symtom Det här är ett regionalt vårdprogram för behandling av klimakteriella symtom. Vårdprogrammet riktar sig främst till personal som kommer i kontakt med patienter som lider av dessa symtom, men kan även läsas av patienter och närstående. Innehållet i det regionala vårdprogrammet är också tänkt att kunna användas av tjänstemän i beställar- och produktionsorganisationerna i planering, avtal och uppföljning. Syftet med vårdprogrammet är att det skall utgöra en gemensam grund för arbetet med att förebygga och behandla personer som har, eller riskerar att få klimakteriella besvär, samt stimulera till diskussion och ge underlag för lokala riktlinjer. Detta regionala vårdprogram för Stockholms läns landsting är framtaget inom ramen för det medicinska programarbetet i Stockholm. Det övergripande målet för detta vårdprogram är att; Varje avdelning/vårdenhet som kommer i kontakt med dessa patienter ska beakta nedanstående: Vid för tidig menopaus oavsett orsak behandla med adekvat hormonell substitutionsbehandling upp till c:a 50 års ålder. Vid klimakteriella besvär (vanliga mellan 45 55 års ålder) eftersträvas symtomfrihet eller symtomlindring av vasomotoriska symtom såsom svettningar och värmevallningar. Vid urogenitala lokala besvär kan lokal behandling ges med lågdos östrogener. - 5 -
Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för kvinnosjukvård och har därigenom förankrats hos gruppen. Denna rapport utgår ifrån aktuella underlag som dels tagits fram av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi i en nationell konsensusrapport publicerad 1998, SBU rapport Behandling med östrogen - publicerad 2002, State of the art dokument Hormonbehandling i klimakteriet utgivet av Socialstyrelsen 2002 Osteoporos prevention, diagnostik och behandling SBU oktober 2003 samt aktuell publicering i Janus i samband med arbete inom LÄKSAK. Arbetsgruppen har bestått av; Professor, Öl Britt-Marie Landgren, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge Professor, Öl Bo von Schoultz, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset - Solna Docent, Verksamhetschef Margareta Hammarström, Kvinnokliniken, Södersjukhuset AB Medicine Doktor, Öl Lottie Skjöldebrand-Sparre, Kvinnokliniken Danderyds sjukhus AB, Öl Agneta Zellbi, Kvinnokliniken Södersjukhuset AB Medicinska rådet, Docent, Öl, Anders Å:son Berg SLL Remissinstanser har varit verksamhetscheferna på kvinnoklinikerna, Programrådet för Kvinnosjukvården, Programrådet för Primärvården, Programrådet för Tvärprofessionella vård och behandling samt Medicin och Omvårdnadsavdelningen inom FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling. Stockholms medicinska råd har antagit detta program 2004 12 02 Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Anders Å:son Berg Medicinskt råd, ordförande Programrådet Kvinnosjukvård - 6 -
Inledning Faktaruta I västvärlden är medianåldern för menopaus omkring 51 år, något lägre för rökare. Vegetativa symtom förekommer redan före menopaus men blir vanligast under de första åren efter menopaus då upp till 75 procent av alla kvinnor får sådana besvär i någon grad. Vissa kvinnor har vegetativa symtom upp till åtminstone 15 år efter menopaus. Vaginala besvär med dyspareuni, torrhetskänsla etc ökar i förekomst de första fem åren efter menopaus. Upprepade urininfektioner med minst tre behandlade infektioner per år uppträder hos omkring var tionde kvinna efter menopaus. Mellan 20 och 50 procent av postmenopausala kvinnor rapporterar någon form av urininkontinens. Symtom från leder, muskler, ögon, hud och munslemhinna kan uppkomma efter menopaus, men det är fortfarande osäkert om kausalsamband finns. Detta regionala vårdprogram omfattar patienter med olika kliniska besvär i klimakteriet. Dokumentet vänder sig till sjukvårdspersonal, beställare av sjukvård, patienter och politiker och bör användas som ett redskap i arbetet med vård av patienter med klimakteriska besvär. Klimakteriet, eller övergångsåldern, är det ord som används för att beskriva övergången från den fruktsamma perioden i livet till den tidpunkt då äggstockarna slutat producera ägg och att bilda det kvinnliga könshormonet östrogen. - 7 -
Menopaus är lika med tidpunkten för den sista menstruationen. För att en menstruation skall anses som den sista, måste en period på 12 månader ha förflutit sedan den senaste blödningen. Tidpunkten för menopaus kan alltså inte fastställas förrän i efterhand. Medelåldern för menopaus är idag, i Sverige liksom i övriga västvärlden, drygt 51 år. Hos ungefär 10% av alla kvinnor inträffar menopausen före 45 års ålder och hos en liten del, c:a 1%, ännu tidigare, före 40 års ålder. Inträffar menopaus före 45 års ålder kallas det för tidig menopaus. Rökande kvinnor har menopaus i genomsnitt två år tidigare än icke rökande kvinnor. Klimakteriebesvär betecknas såsom sådana symtom som visar sig vara kopplade till dom förändrade hormonnivåerna. De symtom som anses typiska är värmevallningar och svettningar. Det är också vanligt med sömnstörningar p g a värmevallnings- och svettningsattacker. Dessa klimakteriebesvär påverkar kvinnans livskvalitet. Ytterligare symtom som hänger ihop med förändrade östrogennivåer utgörs av besvär i underlivet i form av klåda, torrhetskänsla och smärtor vid samlag. Problem från urinvägarna såsom sveda och trängningar till vattenkastning, upprepade urinvägsinfektioner samt möjligen vissa former av urininkontinens kan höra ihop med dom förändrade hormonnivåerna. Dessa besvär framkommer dock vanligen något senare i livet. Alla kvinnor får inte klimakteriebesvär. Olika intervjuundersökningar ger vid handen att c:a 75% av kvinnorna uppger att dom besvärats av värmevallningar och svettningar någon gång. Symtomen är som mest intensiva de första åren efter att menstruationen har upphört och klingar vanligen av inom en period på fyra till fem år. Orsaken till typiska klimakteriebesvär är inte fullständigt känt. Troligen handlar det om att de lägre östrogennivåerna i blodet påverkar hjärnans reglering av kroppstemperaturen, som blir mindre stabil under en period. Exakt hur värmeregleringen påverkas är inte känt. De ovan nämnda besvären behandlas normalt med östrogent hormon vilket ger mycket god lindring. Programmet eftersträvar bästa möjliga behandling till lägsta möjliga kostnad. - 8 -
Mål med behandlingen Kvinnor med förtidig menopaus (oavsett orsak) behandlas med adekvat hormonell substitution upp till cirka 50 års ålder. Behandlingsfördelar får anses tydligt överväga eventuella nackdelar. Vid klimakteriella besvär (vanliga mellan 45 55 års ålder) eftersträvas symtomfrihet eller symtomlindring av vasomotoriska symtom såsom svettningar och värmevallningar. Vid urogenitala lokala besvär kan lokal behandling ges med lågdos östrogener. Något vetenskapligt underlag föreligger inte för en allmän rekommendation om hormonbehandling i förebyggande syfte till symtomfria kvinnor efter menopaus, även om östrogenbehandling kan bevara benmassan under åren närmast före och efter menopaus. Omfattning och dagslägesbeskrivning Man räknar med att antalet kvinnor i Sverige som är över 50 år uppgår till ungefär1,6 miljoner. Då medellivslängden för kvinnor är 81 år, kommer behovet av förebyggande åtgärder för att behålla en god hälsa och hög livskvalitet hos så många som möjligt så högt upp i åldrarna som möjligt att vara stort och öka. Det är av stort intresse både för den enskilda kvinnan och samhället att dessa mål uppnås. Det är sålunda angeläget att man planerar för och ger resurser till hälsoupplysande verksamhet liksom förebyggande åtgärder såsom ökad fysisk aktivitet, goda kostvanor, förbättrad livsstil. De kvinnor som har vasomotoriska besvär i form av svettningar och värmevallningar och behöver behandling för detta måste kunna få en saklig information om för- och nackdelar, biverkningar och risker med denna behandling för att själva kunna fatta beslut om behandling eller ej. Detta kan de få hos sin allmänläkare i primärvården. Inom Stockholms läns landsting står 30% av samtliga kvinnor i övergångsåldern på substitutionsbehandling med östrogener. C:a 70% behandlas under ett års tid och endast en mindre del behandlas längre tid än fem år. En liten grupp, c:a 5% behandlas dock mer än 10 år. Någon egentlig vårdkedja föreligger inte i sammanhanget utan patienten stannar i regel hos den läkare där hon initialt får sin behandling. I det fall någon form av komplikation tillstöter så kan patienten remitteras till specialist inom området. De flesta patienterna behandlas av gynekologer i öppenvård. Välfungerande behandling hos - 9 -
besvärsfria kvinnor föranleder kontrollbesök och recept förnyelse med 2-3 års intervall. Utebliven vård leder till försämrad livskvalitet för en stor grupp varav de flesta är yrkesarbetande. Dålig medicinsk vård kan leda till en ökad risk för komplikationer och biverkningar t ex blödningsrubbningar, endometriecancer, blodpropp, slaganfall samt ökad risk för bröstcancer. Det stora antalet patienter d v s ca 225 000 kvinnor i åldrarna 45 64 år innebär en brist på öppenvårdsresurser i länet för de patienter som önskar genomföra önskvärda behandlingar och kontroller. Enligt prognoser för den närmaste 20-årsperioderna kommer dessa åldersgrupper ytterligare att öka i antal varför efterfrågan på rådgivning och eventuell terapi därför väntas öka. Data med uppföljning av HRT (Hormonal Replacement Therapy) (kombinerad östrogen- och gestagenbehandling) har i flera stora studier publicerats under senare år och väckt stor massmedial uppmärksamhet. Dessa har visat en riskökning för bröstcancer speciellt vid HRT-behandling längre än 5 år. En ökning av lungemboli och ventrombos har observerats framförallt under första behandlingsåret samt en riskökning för stroke. Vidare har visats att risken för collumfrakturer sjunker liksom risken för coloncancer. Man har inte kunnat visa någon förebyggande effekt på hjärtkärlsjukdomar och demenssjukdomar. Dessa resultat kommer att minska efterfrågan på långtidsbehandling, och sannolikt även efterfrågan på kortare behandlingstid hos kvinnor med klimakteriebesvär. I Sverige har man inte haft någon allmän rekommendation till alla menopausala kvinnor att använda östrogen i förebyggande syfte utan rekommendationer om behandling har givits till kvinnor med besvär där östrogenbehandling har dokumenterad effekt. Då man i prioriteringsutredningen lagt preventiva åtgärder i prioritetsgrupp 2 måste tillgänglighet och resurser för dessa kvinnogrupper prioriteras. I den prioriteringsklassificering som gjorts av Svensk förening för obstetrik och gynekologi förläggs klimakteriella besvär i prioriteringsklass 3. En förbättrad företagsobunden utbildning av öppenvårdsläkare i t ex LÄKSAKs regi med objektiv information bör därför ytterligare utökas. - 10 -
Allmän hälsoinformation rörande kost och motion behöver ytterligare ökas via massmedia, informationsskrifter, på pensionärsföreningar etc. Läkemedelskostnader Under år 2001 försåldes östrogener och gestagena preparat för klimakteriebehandling för 94 miljoner kronor fördelat på c:a 75.000 användare inom SLL. RECEPTFÖRSÄLJNING AV KÖNSHORMONER I STOCKHOLMS LÄN 1987-2002 100 80 Gestagen+ östrogen (G03F) + tibolon Medelpotenta östrogener, ej vaginala DDD/1000 kvinnor & dag 60 40 20 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002-11 -
RECEPTFÖRSÄLJNING AV KÖNSHORMONER I STOCKHOLMS LÄN JANUARI 1998 - NOVEMBER 2003 100 Gestagen + östrogen (G03F) + tibolon Medelpotenta östrogener, ej vaginala 80 DDD/1000 kvinnor & dag 60 40 20 0 9801 9804 9807 9810 9901 9904 9907 9910 0001 0004 0007 0010 0101 0104 0107 0110 0201 0204 0207 0210 0301 0304 0307 0310 Försäljningsutveckling i DDD per tusen kvinnor och dag av östrogen och gestagener i kombination med östrogen, till boende på recept i SLL. 120 100 G03FB - Gestagener i kombination med östrogen, sekvenspreparat G03FA - Gestagener i kombination med östrogen G03CA - Östrogen- systemisk effekt G03CA - Östrogen - lokal effekt DDD/1000 kvinnor och dag 80 60 40 20 0 2000- KV1 2000- KV2 2000- KV3 2000- KV4 2001- KV1 2001- KV2 2001- KV3 2001- KV4 2002- KV1 2002- KV2 2002- KV3 2002- KV4 2003- KV1 2003- KV2 2003- KV3 2003- KV4 2004- KV1-12 -
Under 90-talet steg försäljning av östrogener och gestagena preparat kraftigt från strax under 20 dagsdoser per 1 000 kvinnor till ca 80. Detta berodde på en övertro på östrogeners positiva effekter, framförallt som profylax mot hjärt-kärlsjukdom och osteoporos. Senare prospektiva placebokontrollerade studier har snarare visat en ökad risk för hjärt- kärlsjukdomar hos kvinnor som använder östrogenpreparat. Dessa studier har också visat en ökad risk för bröstcancer speciellt vid långtidsanvändning, längre än 5 år och vid användning av kombinerade östrogen och gestagen preparat. Detta har lett till att försäljningen har minskat och vid årsskiftet 2003-2004 närmade den sig nivån i början på 90-talet, omkring 40 dagsdoser per 1 000 kvinnor. Vi kan kanske vänta oss en ytterligare minskning av användningen. DDD/1000 kvinnor och dag Försäljning på recept av HRT och östrogen med lokal effekt till boende i olika län 2003, DDD per 1000 kvinnor och dag. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Västernorrland Halland Södermanland G03CA - Östrogen - lokal effekt G03FB - Gestagener i komb.m östrogen, sekvenspreparat G03FA - Gestagener i komb.m östrogen, kontinuerlig + G03DC05 tibolon G03CA - Östrogen- systemisk effekt Kronoberg Norrbotten Jämtland Kalmar Gävleborg Örebro Skåne Jönköping Uppsala Riket pat Stockholm Blekinge Västmanland Västerbotten Dalarna Gotland Östergötland Västra Götaland Värmland Jämförelse mellan Stockholm, övriga län och riket när det gäller östrogenförskrivning. - 13 -
Östrogenförsäljningen till olika åldersgrupper, Sverige 2003. 140 DDD/1000 kvinnor och dag 120 100 80 60 40 20 G03CA - Östrogensystemisk effekt G03FA - Gestagener i kombination med östrogen G03FB - Gestagener i kombination med östrogen, sekvenspreparat G03CA - Östrogen - lokal effekt 0 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 - Ålder Försäljning av östrogen med systemisk effekt, östrogen med systemisk effekt i kombination med gestagen (HRT) och östrogen med lokal effekt i DDD per 1000 kvinnor och dag för olika åldersgrupper, Sverige 2003. - 14 -
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Folkhälsoinsatser Som folkhälsoinsatser är fysisk träning mot osteoporos viktigt. Information till allmänheten sker huvudsakligen på olika sätt via olika massmedia. Hälsooch sjukvårdens insatser kommer huvudsakligen in när patienten får sin klimakteriella symtombild. Det rör sig då i regel om friska kvinnor i medelåldern, omkring 50 år gamla, som söker för vasomotoriska besvär, sömnsvårigheter och nedstämdhet. Diagnostik Diagnostik och kontroller före insättandet av substitutionsbehandling till medelålders kvinnor som söker för klimakteriella besvär bör bestå av: Kartläggning av riskfaktorer för östrogenbehandling såsom tidigare bröstcancer, endometriecancer eller endometroid ovarialcancer, tidigare djup ventrombos eller lungemboli och stroke. Kvinnorna får inte ha porfyri eller SLE. Tänk på depression och thyreoideasjukdomar som differentialdiagnoser. Följande kontroller bör göras: Bröstpalpation, mammografi om det inte gjorts inom två år. Gynekologisk undersökning (smear tages enligt gällande screeningprogram), blodtryck, thyreoideaprover (inte obligatoriskt, men var frikostig!). Vid väl fungerande behandling rekommenderas kontroll och receptförnyelse med 2 till 3 års intervall. Den primära behandlingen Denna utgörs av substitutionsbehandling med östrogener och cykliskt givna gestagener. Mer detaljerade behandlingsförslag ges via LÄKSAK i Janus och baslistan. - 15 -
Alternativa metoder Det finns alternativ till östrogen behandling för de kvinnor som ej vill eller bör ta östrogen. Akupunktur behandling har visat sig kunna avsevärt reducera svettningar och värmevallningar hos upp till 80% av de kvinnor, som fått behandling. Akupunktur är dock tidskrävande. Två behandlingar per vecka i minst 20 min under en period på 6 veckor rekommenderas. Effekten kvarstår sedan under minst 6 månader, därefter måste behandlingen upprepas men då krävs dock färre behandlingar för att uppnå önskad effekt. Enbart gestagen behandling med exempelvis medroxyprogesteroneacetat, har god effekt på övergångsbesvär. Tyvärr är biverkningarna vid denna typ av behandling vanliga, såsom bröstömhet och svullnad, humörförändringar i form av nedstämdhet och irritabilitet. Detta begränsar värdet av denna behandling. Belladonna alkaloider i kombination med ergotamin och phenobarbital har under många år använts vid behandling av klimakteriella besvär. Denna lugnande behandling kan numera inte rekommenderas. Fytoöstrogener föreligger i receptfria naturläkemedel som många kvinnor använder. Studier visar en 45% reduktion av besvären jämfört med placebo. Då det här rör sig om växtöstrogen kan man inte utesluta effekter på endometriet, som kan ge upphov till proliferation och olaga blödningar.effekterna på bröstkörtelvävnad av denna behandling är inte tillräckligt undersökta. De data som finns tyder på att fytoöstrogener stimulerar bröstkörtelvävnaden på samma sätt som andra östrogener. Selektiva serotonin upptagshämmare (SSRI-preparat) har visat sig ha god effekt på svettningar och värmevallningar. Dessa preparat används med god effekt vid behandling av depressioner. Biverkningar såsom illamående, yrsel, aptitlöshet, diarréer, förstoppning förekommer dock ganska ofta. - 16 -
Kvalitetsmått Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller krav på hög kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I kvalitetstermer innebär god vård att den utmärks av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att den ges i rättan tid. Följande kvalitetsindikatorer föreslås för vård och behandling av klimakteriella symtom: Omhändertagande i korrekt vårdnivå av kvinnor med klimakteriella besvär Återbesöksfrekvens för kvinnor som erhåller östrogenbehandling pga klimakteriella besvär. Livskvalitets mätning med hjälp av EQ 5D hos kvinnor som behandlas för klimakteriella besvär Indikatorerna är framtagna av arbetsgruppen och har utvecklats enligt rådande modell (se Utveckling och användning av kvalitetsindikatorer i Medicinskt programarbete/manualen) i bilaga 1 som medföljer detta vårdprogram. Målet för behandlingen är en nöjd patient. I dagsläget saknas en adekvat enhetlig mätmetod för detta. Patienternas egenskattade upplevelse av hur besvären påverkat livskvaliteten före och efter vidtagna åtgärder kan beaktas genom det hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet EQ-5D (läs mer om instrumentet i bilaga 2). Via EQ-5D fastställs bedömningen av terapins nytta genom patientens subjektiva värdering. Andra viktiga uppföljningsområden avseende patientens nöjdhet med vård och behandling rör patienternas upplevelse av bemötande och kontinuitet samt effektiv utredning och därav följande information. - 17 -
Organisatoriska aspekter Organisation för omhändertagande av denna patientgrupp finns uppbyggd vid kvinnokliniker och hos privatpraktiserande gynekologer. F n bedöms dock tillgången till sådana konsultationstider vara för låg. Tillgången till gynekologer kommer enligt tillgängliga prognoser att minska. Hösten 2002 finns c:a 330 gynekologer inom SLL varav 102 arbetar privat. Antalet kvinnor som är 45 55 år gamla utgörs för närvarande av c:a 133 000 inom SLL. Denna stora grupp kvinnor behöver framöver tillgång till läkartid både hos gynekologer och allmänläkare för att få hjälp med symtomen på östrogenbrist. Patientgruppen behöver inte tas omhand på sjukhusnivå utom i enstaka undantagsfall samt vid komplikationer. Det är således viktigt med en utbyggd öppenvårdskapacitet för denna patientgrupp. Framtida medicinska och tekniska möjligheter För närvarande finns ett mycket stort antal olika östrogenpreparat och behandlingsformer tillgängliga på marknaden. Det blir alltmer uppenbart att det kan föreligga viktiga skillnader mellan olika preparat och former för behandling. Förutom typ och dos av östrogen och gestagen har även administreringsformen, t ex tablettbehandling eller plåster, betydelse för den biologiska effekten. Alltmer forskning inriktas mot möjliga skillnader mellan olika beredningsformer och mellan olika doser för kvinnor i olika åldrar och med olika kroppskonstitution. De ökade kunskaperna om optimala doser och behandlingsregimer har medfört ett ökat behov av individualisering. Vid sidan av ansträngningarna att optimera och dosanpassa traditionella östrogen- och gestagenpreparat pågår också arbete med att utveckla alternativa substanser. Under senare år har ett antal nya vävnadsspecifika syntetiska hormonpreparat och substanser som selektivt påverkar östrogenreceptorer (SERM) rapporterats. I dessa substanser har den östrogena effekten modifierats för att vara aktiv i vissa organ, exempelvis skelettet utan att samtidigt ge negativa effekter i andra organ. Förhoppningen är att på detta sätt minimera eller helt undvika oönskade sidoeffekter och risker vid långtidsbehandling. Intressanta preparat i denna utveckling är raloxifen, som tycks kunna förebygga osteoporos och som har positiva lipideffekter utan att samtidigt på- - 18 -
verka livmodern, och tibolon, som har behandlingseffekt på klimakteriella besvär och osteoporos, troligen utan att ha nämnvärd negativ effekt på bröstet. Vi befinner oss sannolikt ännu bara i början av denna utveckling. Framtidsperspektiv och behov Antalet kvinnor som behöver och kräver hormonell substitutionsbehandling för övergångsbesvär och urogenitala problem ökar sannolikt ej avsevärt i antal under den kommande 10-års perioden. Den behandling som kommer i fråga är sannolikt en kortare tids behandling i anslutning till menopaus. Det totala antalet besökstillfällen förutser vi sannolikt kommer att minska. Konsekvenser Den positiva effekten av hormonbehandling vid klimakteriesymtom är väl dokumenterad vilket tillsammans med beaktande att kostnaderna i samband med östrogenbehandling är måttliga leder fram till slutsatsen att behandling av klimakteriebesvär torde vara kostnadseffektiv (starkt vetenskapligt underlag SBU). En ökad följsamhet i kloka listan bör leda till lägre kostnader för denna farmakologiska behandling. En ökad följsamhet till vårdprogrammet när det gäller kontrollbesök etc bör likaledes leda till lägre kostnader. Aktuella rekommendationer vad gäller läkemedelsbehandling publiceras fortlöpande i JANUS (www.janusinfo.org) En konsekvent genomförd hormonell substitutionsbehandling i därför lämpade fall bör utöver symtomlindring ge bättre hälsa och livskvalitet samt minska sjukskrivningarna hos denna patientgrupp. De kostnadsmässiga konsekvenserna är svåra att beräkna men den minskade sjukskrivningen som borde uppkomma med hjälp av korrekt behandling hos de patienter som önskar detta torde leda till avsevärda besparingar både på ett personligt och samhälleligt plan. - 19 -
Referenser Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi Arbets- och Referensgrupp för klimakteriella problem Substitutionsbehandling i klimakteriet Aktuella synpunkter 1998. Behandling med östrogen, SBU-rapport 2002 (www.sbu.se) Hormonbehandling i klimakteriet, State of the art, Socialstyrelsen 2002. JANUS www.janusinfo.org se rekommendationer i Kloka listan Osteoporos prevention, diagnostik och behandling. SBU oktober 2003-20 -
Bilaga 1 Kvalitetsindikatorer i Regionalt vårdprogram för patienter med klimakteriella symtom Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller krav på hög kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. I kvalitetstermer innebär god vård att den utmärks av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och att den ges i rättan tid. - 21 -
Indikator: Omhändertagande av kvinnor med klimakteriella besvär i primärvården Processmått Kvalitetsområde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för redovisning Målnivå Intressenter Andel kvinnor med klimakteriella besvär som av allmänläkare i primärvård bedömts som friska som remitterats till gynekologisk specialist Effektiv vård Antal kvinnor med Kontinuerlig klimakteriella besvär inmatning i som av allmänläkare patientjournal i primärvård bedömts som friska* som remitterats till gynekologisk specialist/ totala antalet kvinnor med klimakteriella besvär som av allmänläkare i primärvård bedömts som friska* Patientjournal Årligen 0 % Vårdgivare Verksamhetschef Beställare * som inte innehar kontraindikation se Janus www.janusinfo.se - 22 -
Indikator: Återbesöksfrekvens för kvinnor som erhåller östrogenbehandling p g a klimakteriella besvär Processmått Kvalitetsområde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för redovisning Andel kvinnor som fått östrogenbehandling för klimakteriella besvär som gjort återbesök 2-3 år efter insatt fungerande behandling. Effektiv vård Antal kvinnor som fått östrogenbehandling för klimakteriella besvär som gjort återbesök 2-3 år efter insatt fungerande* behandling / totala antal kvinnor som fått östrogenbehandling för klimakteriella besvär * med fungerande avses komplikationsfri behandling Kontinuerlig inmatning i patientjournal Patientjournal Målnivå Intressenter Årligen 100 % Patient Vårdgivare Verksamhetschef Beställare - 23 -
Indikator: Livskvalitets mätning med hjälp av EQ 5D hos kvinnor som behandlas för klimakteriella besvär Resultatmått Kvalitetsområde Definition Mätmetod Datakälla Felkällor Form för redovisning Andel kvinnor som behandlas för klimakteriella besvär som följs upp med EQ 5D Patientfokuserad hälso- och sjukvård Andel kvinnor som behandlas för klimakteriella besvär som följs upp med EQ 5D* / totala antalet kvinnor som behandlas * se Bilaga 2 Via enkäter för självskattning av den hälsorelaterade livskvaliteten Målnivå Intressenter Enkät Årligen Patient Vårdgivare Verksamhetschef Beställare - 24 -
Bilaga 2 Om EQ-5D EQ-5D är ett standardiserat instrument som används för att mäta hälsorelaterad livskvalitet. Det är ett generellt mätinstrument, d v s inte sjukdomsspecifikt, där respondenten kan klassificera sin hälsa i fem dimensioner. Med hjälp av tre påståenden per dimension får den svarande själv bedöma vilket påstående som bäst beskriver hälsotillståndet idag när det gäller: rörlighet hygien huvudsakliga aktiviteter smärtor/besvär oro/nedstämdhet. Svaren på dessa frågor bildar en hälsoprofil som sammanlagt kan ge 243 kombinationer av möjliga hälsotillstånd. EQ-5D kan användas i såväl befolkningsstudier som i kliniska studier, inom t ex primärvård och rehabilitering samt inom många andra av hälso- och sjukvårdens områden. Att använda EQ-5D är kostnadsfritt, förutom då läkemedelsföretag är inblandade. Instrumentet är tänkt för självskattning av den svarande, men det finns även validerade ombudsversioner (proxyversion). Detta innebär att en närstående tillfrågas om en persons hälsa när denne inte själv kan svara. Ombudsversionen finns i två olika varianter beroende på det perspektiv ombudet ombeds ta. En handledning för användning av ombudsversioner finns framtagen. Även en validerad version av EQ-5D för telefonintervju, inkl handledning, finns att tillgå. Instrumentet består även av en sk VAS-skala, som kan beskrivas som en termometer med en skala mellan 0-100. På denna skala ombeds den svaran- - 25 -
de att bedöma sitt nuvarande hälsotillstånd med utgångspunkten att 0 är sämsta tänkbara och 100 är bästa tänkbara hälsa. Enkäter och manualer beställs av EuroQol-gruppen, som ansvarar för instrumentet. Adressen till deras hemsida är www.euroqol.org. Där finns också mycket mer information att hämta. - 26 -
Bilaga 3 Patientinformation Som ett första tecken på klimakteriet förekommer ofta långdragna blödningar. Blödningarna kan dessutom vara rikliga, komma oregelbundet och komma med längre mellanrum än tidigare. Vanliga besvär under klimakteriet är värmevallningar, svettningar, rodnad och värmekänsla. En del kvinnor besväras också av humörsvängningar och sömnsvårigheter. När menstruationen upphört får många kvinnor tunnare, skörare och torrare slemhinnor i slidan och urinröret. Det kan ge upphov till klåda och torrhetskänsla och även medföra besvär vid samlag. Sveda, urinträngningar och urinläckage kan förekomma och risken för urinvägsinfektioner kan öka. Förebyggande/egenvård Klä dig svalt, gärna i flera lager och gärna i kläder av naturmaterial. Motion och avslappning har visat sig motverka värmevallningar. Maten kan ha betydelse, lite östrogen kan du få genom till exempel sojaprodukter, kött, alfagroddar, växter med gröna blad som ärtor, bönor, sallad. Sluta röka eftersom rökning innebär nedbrytning av östrogen. Kaffe, te, starka kryddor och alkohol kan öka besvären med värmevallningar. Om huden i underlivet blir ömtålig ersätt gärna tvålen med en fet tvättkräm eller badolja. För att undvika urinläckage är det viktigt att träna bäckenbotten genom att knipa. Behandling Mot värmevallningar och svettningar finns inga receptfria medel. Östrogen i receptbelagda mediciner har däremot bra effekt. Vid enbart klåda och torrhet i underlivet rekommenderas lokalbehandling med östrogener i form av kräm eller slidpiller. Behandlingen gör slidans och urinrörets slemhinnor tjockare, mer elastiska och fuktiga. Det finns receptfria medel för lokal behandling. - 27 -
Kontakta vården Källa om du får mellanblödningar eller blödning vid samlag om du får blödningar mer än ett år efter sista mens om du får täta urinträngningar, svårt att hålla urinen eller urinvägsinfektion vid besvärliga värmevallningar och/eller svettningar om klåda och torrhet inte minskat efter 2 3 veckors behandling med östrogen i form av kräm eller slidpiller. kontakta i första hand din allmänläkare i primärvården som avgör fortsatt behandling och om du behöver vidare remitteras till gynekolog. Vårdguiden, Artikeln uppdaterad: 2004-05-13 Ansvarig redaktör: Ann-Marie Mittag, Vårdguiden Författare: Pernilla Karlsson, Webbredaktör, Vårdguiden Granskare: Tora Storm, Samordnande barnmorska, Örebro läns landsting. - 28 -
Beställning Kontorsservice Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59 E-post: informationsmaterial.lsf@sll.se Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus Rapporter från är publicerade på: www.hsn.sll.se/mpa FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling Box 6909, 102 39 Stockholm Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 48 00