Sida 1 (5) UNDERLAG Datum Riskklassificering Miljö och byggenheten 780 50 VANSBRO 0281-750 00, miljo-bygg@vansbro.se Skickas till Miljö- och byggenheten Medborgarhuset 780 50 VANSBRO Livsmedelsföretagets namn (enligt registreringsbevis) Organisations-/Samordnings-/Personnummer Innehavare (ansvarig person) Livsmedelsanläggningens namn c/o eller liknande Utdelningsadress (gata, box etc) Postnummer Postort Telefon (även riktnr) Mobiltelefon E-postadress Telefax (även riktnr) Fakturamottagare om annan än sökanden (organisationsnummer, namn och adress) Ange det/de alternativ som bäst överensstämmer med anläggningens huvudsakliga inriktning/inriktningar och besvara följande frågor Säsongsverksamhet Driver ni säsongsverksamhet Ja Restaurang, storhushåll, konditorier och café Huvudsaklig kundgrupp Barn under fem år eller vårdtagare inom äldreomsorg/sjukhem Catering av varm mat (transport av varmhållen mat) Mottagningskök för färdiglagad varm mat Restaurang Kök på förskola/äldreboende/sjukhus Mycket låg risk Nej Verksamhetsbeskrivning Tillagning/Inläggning/Gravning av rått kött/fågel Hantering av opastöriserad mjölk Malning av kött/fisk Tillagning/Inläggning/Gravning av rå fisk Tillagning/Bearbetning utan råa animalier Strimling/Marinering av rått kött/fisk/fågel Kokning av potatis/ris/pasta Skivning av skinka/ost Upptining Servering av mjukglass/kulglass Hantering av frysta livsmedel Uppvärmning av färdiga rätter (t ex köttbullar, pyttipanna) Hur många dagar per år har ni öppet Annan Personer i behov av specialkost/allergimat Huvudsaklig kundgrupp saknas Catering av kall mat (transport av kall mat) Mottagningskök för färdiglagad kall mat Café/Konditori Nedkylning av varm mat Grillning av kyckling Varmhållning Styckning av animaliska produkter Beredning av sushi Gräddning av pannkakor/våfflor Tillverkning av pastasallad, smörgåsar, bakelser eller smörgåstårtor Återuppvärmning Kylförvaring Bakning eller servering av matbröd, hårt bröd eller torra kakor Försäljning av frukt, grönsaker, förpackad glass och/eller godis
Sida 2 (5) Typ av hantering (forts) Konsumenter/Portioner per dag (genomsnitt för årets alla dagar) >250 000 >25 000-250 000 >2500-25 000 >250-2500 >80-250 >25-80 25 Butik med försäljning av livsmedel Ange vilka delverksamhet som finns i butiken samt årsarbetskrafter Verksamhetsbeskrivning Grillning av kyckling Tillagning/Bearbetning av rått kött/fågel Nedkylning av varm mat Hantering av opastöriserad mjölk Mycket låg risk Malning av kött/fisk Styckning/Strimling/Marinering av rått kött/fisk/fågel Packning kött/köttprodukter Försäljning av varmkorv Tillagning av fisk Tillagning/Bearbetning utan råa animalier Tillverkning av pastasallad, smörgåsar Försäljning av mjukglass, kulglass Bakning eller servering av matbröd, hårt bröd, torra kakor eller bake-off Försäljning av förpackad glass Försäljning av frysta förpackade livsmedel Livsmedel som inte kräver kylförvaring Varmhållning av annat än varmkorv Kokning av potatis/ris/pasta Beredning av sushi Skivning av skinka/ost Gräddning av pannkakor/våfflor Tillverkning av tårtor, bakelser och/eller smörgåstårtor Försäljning av kylda livsmedel Försäljning av förpackade livsmedel Försäljning av frukt, grönsaker och/eller godis Uppvärmning av fryst färdigmat ( t ex pizzabitar) för direkt försäljning Totala antalet årsarbetskrafter
Sida 3 (5) Grossister och distributionsföretag Lagring eller transport av varmhållna livsmedel Lagring eller transport av kylförvarade livsmedel Lagring eller transport av frukt och grönsaker Lagring eller transport av frysta livsmedel Lagring eller transport av livsmedel som inte kräver kylförvaring Industriell tillverkning av livsmedel Typ av hantering Packning av rått kött, rå fågel Slakt Kött/Fisk/Charkhantering Tillverkning av malet kött Grovstyckning Bearbetning av rått kött, rå fisk, rå fågel genom exempelvis värmebehandling, rökning, rimning, mognadslagring Färdiga maträtter Äggpackeri Konservering/ Konservtillverkning Hantering av frukter, grönsaker, rotfrukter och potatis Bageri Konditorivarutillverkning Choklad- och konfektyrtillverkning Annan industriell tillverkning av livsmedel Sker tillverkning av produkter för särskilda näringsändamål Ja Nej Utgående produkt, ton/per år Animaliska Helkonserv Matbröd, hårt bröd eller torra kakor Bakning av konditorivaror (tårtor, bakelser) Med tvätt Hela frukter/grönsaker Skurna frukter/grönsaker Snacks Choklad Kafferosteri Bryggeritillverkning Vegetariska Utan tvätt Halvkonserv Groddning Gelégodis Kokosbollar Sockertillverkning Kvarnprodukt Smörgåstillverkning >10 000 >1 000-10 000 >100-1 000 >10-100 >3-10 >1-3 Safttillverkning Glasstillverkning 1
Sida 4 (5) Industriell tillverkning av livsmedel (forts) Mjölk- och mjölkprodukttillverkning Mottagen mjölk, ton/per år Pastörisering av mjölk Osttillverkning av pastöriserad mjölk Osttillverkning av opastöriserad mjölk >100 000 >10 000-100 000 >1000-10 000 >100-1000 >30-100 >10-30 10 Producenter och tillhandahållare av dricksvatten genom en distributionsanläggning Verksamhet och råvatten Halter av mikroorganismer i råvattnet ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten E. coli/enterokocker: > 10 per 100 ml Koliforma bakterier: > 100 per 100 ml ytvatten eller ytvattenpåverkat grundvatten E. coli/enterokocker: 10 per 100 ml Koliforma bakterier: 1-100 per 100 ml opåverkat grundvatten Distributionsanläggning Omfattning (distribuerat dricksvatten, m 3 per dygn) >100 000 >10 000-100 000 >1000-10 000 >10-100 Övriga upplysningar 10 E. coli/enterokocker: ej påvisad i 100 ml Koliforma bakterier: ej påvisad i 100 ml >100-1000
Sida 5 (5) Orsak till ytterligare kontrollbehov vid anläggningen Utformar märkning samt märker/förpackar livsmedel Utformar märkning men märker/förpackar inte Utformar inte märkning men märker/förpackar livsmedel Utformar presentation men märker/förpackar inte livsmedel Utformar inte presentation och märker/förpackar inte Exempel på verksamheter * Industri utan huvudkontor * Verksamhet som översätter märkning * Butik med egen tillverkning (t ex matlådor) * Huvudkontor * Verksamhet som tar in färdigmärkta livsmedel från annat land * Matmäklare * Legotillverkning av livsmedel på uppdrag av annan livsmedelsföretagare * Livsmedelsföretagare som tillverkar ett livsmedel men som får färdigt märkningsunderlag från ett huvudkontor * Butik med egen tillverkning men med centralt styrd märkning * Fristående restauranger * Cateringverksamhet * Skolor/Förskolor med egen matsedel * Butik med enbart förpackade livsmedel * Franchiserestauranger * Skola med centralt framtagen matsedel * Kyl- och fryshus Övriga upplysningar Hantering som inte redovisats ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar Avgift Avgift betalas enligt av kommunen fastställd taxa Uppgifterna kommer att registreras i vårt datasystem enligt Personuppgiftslagen (PuL) Underskrift Härmed intygas uppgifternas riktighet Datum och namnteckning Namnförtydligande