UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER KOLOREKTAL KIRURGI

Hälsa och samhälle UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER KOLOREKTAL KIRURGI EN LITTERATURSTUDIE GALIA ABDUL RAHIM DANIELA CIOMAGA Examensarbete i omvårdnad Nivå 61 90p Sjuksköterskeprogrammet Juni 2010 Malmö högskola Hälsa & samhälle 205 06 Malmö

UPPLEVELSE AV LIVSKVALITET EFTER KOLORECTAL KIRURGI EN LITTERATURSTUDIE GALIA ABDUL RAHIM DANIELA CIOMAGA Abdul Rahim, G & Ciomaga, D. Upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgi en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010. Kolorektal cancer är en sjukdom som drabbar individer över 60 års ålder och är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Syftet med denna litteraturstudie var att redogöra hur individerna upplever livskvalitet efter kolorektal kirurgiskt ingrepp. Litteraturstudien gjordes utifrån ett systematiskt tillvägagångssätt. Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl, Medline, PsychInfo, PubMed, Samsök samt The Cochrane Library. Kvantitativa studier inkluderades vilka kvalitetsgranskades av båda författarna oberoende av varandra med hjälp av ett modifierat granskningsprotokoll. Resultatet visade en sexuell dysfunktion, förändrad fysisk - social funktion, magtarm - urinblåse dysfunktion, psykiska - emotionella förändringar, förändrad kroppsuppfattning och framtidsperspektiv hos patienter som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Fler studier behövs för att slutsatser med hög evidensgrad skall kunna dras. Nyckelord: Kolorektal cancer kirurgi, livskvalitet, litteraturstudie, upplevelse. 1

EXPERIENCES OF QUALITY OF LIFE AFTER COLORECTAL SURGERY A LITERATURE REVIEW GALIA ABDUL RAHIM DANIELA CIOMAGA Abdul Rahim, G & Ciomaga, D. Experiences of quality of life after colorectal surgery a literature review. Degree Project, 15 Credits Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and society, Department of Nursing, 2010. Colorectal cancer is a disease that affects individuals over age 60 and is the third most common cancer form in Sweden. The aim of this study was to report on how individuals experienced their quality of life after colorectal surgery. The literature review was made in accordance to a systematic procedure. The literature searching was made in the databases CINAHL, Medline, PsychInfo, PubMed, Search, and The Cochrane Library. Quantitative studies were included and the quality was assessed by both authors independently of each other using a modified audit protocol. The results showed a sexual dysfunction, changed physical-social function, gastrointestinal- bladder dysfunction, mental- emotional changes, and changes in body image and future perspectives in patients who had undergone a surgical procedure. Further studies needs to make conclusion with high evidence. Keywords: Colorectal cancer surgery, experiences, literature review, quality of life. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Kolorektal cancer 5 Behandling 6 Koloncancer 6 Rektalcancer 6 Livskvalitet 6 Hälsorelaterad livskvalitet och dess mätinstrument 7 Sjukdomsspecificerade mätinstrument 7 Sjuksköterskan och kolorektal cancer 8 SYFTE 8 METOD 8 Steg 1. Precisera forskningsproblemet 9 Steg 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier 9 Steg 3. Utforma en plan för litteratursökningen 9 Identifiering tillgängliga resurser 9 Identifiering av relevanta källor 9 Avgränsning av forskningsproblemet och 10 fastställning av huvuddragen i sökningen Utveckling av en sökväg för varje söksystem 10 Steg 4. Litteratursökningen utförs och studier som möter 10 inklusionskriterierna samlas in Steg 5. Bevisen från de individuella studierna kritiskt 11 tolkas och värderas Steg 6. Sätt ihop bevisen 12 Steg 7. Rekommendationer som är baserade på 12 kvaliteten av bevisen formuleras RESULTAT 13 Sexuell dysfunktion 13 Förändrad fysisk och social funktion 14 Magtarm och urinblåse dysfunktion 15 Psykiska och emotionella förändringar 16 Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 Sexuell dysfunktion 19 Förändrad fysisk och social funktion 20 Psykiska och emotionella förändringar 20 Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv 21 Begränsningar i inkluderade studier 21 Överförbarhet i Sverige 22 SLUTSATSER 23 3

REFERENSER 24 BILAGOR 26 Bilaga 1.1: Sökresultat i databasen CINAHL 27 Bilaga 1.2: Sökresultat i databasen The cochrane Library 28 Bilaga 1.3: Sökresultat i databasen Medline 29 Bilaga 1.4: Sökresultat i databasen PsychInfo 30 Bilaga 1.5: Sökresultat i databasen Samsök 31 Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa 32 studier Bilaga 3: Översikt över inkluderade studier 33 4

INLEDNING Kolorektal cancer är en sjukdom som drabbar individer över 60 års ålder och är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige (SBU, 2008). Under 2005 registrerades 5 795 nya fall av kolorektal cancer och varje år dör cirka 2500 svenskar vilket gör denna tumörform till den tredje vanligaste i landet (Ericsson & Ericsson, 2008). Eftersom behandlingen av kolorektal cancer är kirurgisk anser författarna att som sjuksköterska är det betydelsefullt att ha kunskap om vilka upplevelser patienterna har efter de har genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Många sjuksköterskor har goda mediciniska kunskaper om kolorektal cancer och förväntan med detta arbete är att kunna få en insikt om patienternas upplevelse av livskvalitet så att en god specifik omvårdnad kan ges. Förståelse och kunskap för hur det kan upplevas, är ett viktigt område för att kunna uppmuntra och stödja patienten samt att minimera negativa effekter som kan nedsätta livskvaliteten och välbefinnandet. BAKGRUND I detta avsnitt ges en beskrivning av kolorektal cancer, behandling, livskvalitet, hälsorelaterad livskvalitet och dess mätinstrument samt sjuksköterskan roll. Kolorektal cancer Kolorektal cancer är cancer i tjocktarmen och i ändtarmen. I Sverige är denna sjukdom den tredje vanligaste cancerformen och risken att drabbas av sjukdomen under livstiden är cirka fem procent (Socialstyrelsen, 2007). Utan behandling är kolorektal cancer en dödlig sjukdom. Trots den förbättrade behandlingen under senare år avlider ändå 40-45 % inom fem år. Mortaliteten är förknippad till vilket stadium cancersjukdomen befinner sig i när behandlingen startar. Bakomliggande faktorer till förekomsten av kolorektal cancer är bland annat övervikt, stillasittande liv, högt fettintag, ärftlighet och ulcerös kolit (Ericsson & Ericsson, 2008). Cancerutvecklingen sker i kolonpolyper och kan sprida sig framförallt till lymfkörtlar, lever men även till lungor, hjärna och skellett. Primärtumören kan växa in i andra organ som bukvägg, skelett, urinblåsa och gynorgan. Viktigaste symtomen på sjukdomen är förändrade avföringsvanor, blod i avföringen, nytillkommen förstoppning, oregelbunden avföring och generella symtom som trötthet, avmagring och smärtor (Socialstyrelsen, 2007). Diagnostisering av patienter med misstänkt kolorektal cancer omfattar blodprover, bukpalpation, röntgenundersökning samt kolorectoskopi. Patienter som får diagnosen bedöms vid en MDT konferens vilket innebär ett multidisciplinärt team med olika kompetenser som består av sjuksköterskor, kolorectalkiruger, onkologer, patologer och radiologer. De diskuterar varje patientfall för att kunna anpassa vård och behandling på bästa sätt (Socialstyrelsen, 2007). 5

Behandling Nedan presenteras behandling under två underrubriker där den första delen handlar om koloncancer och den andra delen handlar om rektalcancer Koloncancer Lymfavflödets anatomi och kärlanatomin från kolon avgör hur stor del av tarmen som skall avlägsnas. Den del som är angripen av sjukdomen skall opereras bort och ändarna sys ihop. Hela tjocktarmen avlägsnas hos patienter som har flera tumörer i kolon. Sextio procent av fallen botas efter att patienterna har genomgått en kurativt syftande kolonresektion. Prognosen påverkas av andelen undersökta lymfkörtlar. Hos patienter som har en svag sfinkterfunktion tas tumörsegmentet bort och en sigmoidostomi slutes inne i bukhålan (Socialstyrelsen, 2007). Rektalcancer Med rektalcancer menas att tumören finns i de sista 15 cm mätt från analkanalens nedre begränsning. Patienterna som har en tumör i den mellersta eller övre delen av rektum genomgår en främre rektumresektion. Efter denna operation uppstår ofta komplikationen suturincufficiens med anastomosläckage, vilket innebär att tarminnehållet läcker ut i bukhålan på grund av att skarven blir i tarmen efter operationen. I förebyggande syfte rekommenderas att en stomi skall anläggas. När sömmen har läkt ordentligt ungefär efter 3 månader tas denna bort (Socialstyrelsen, 2007). Livskvalitet Begreppet livskvalitet började användas under 1970 talet inom olika kunskapsområden som till exempel filosofi och samhällsämnen och senare även inom medicin och omvårdnad. Livskvaliteten används för att spegla hälsans subjektiva dimensioner. Från 1990 talet har begreppet livskvalitet blivit ett mål för behandlingen som ges inom hälso och sjukvården ( Jahren Kristoffersen m fl, 2006). I Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) benämns goda levnadsförhållanden samt god livskvalitet som ett mål för svensk folkhälsa. Världshälsoorganisationens (World Health Organisation, WHO) definition på livskvalitet som ligger till grund för studier runt om i världen är: the individuals perception of their position in life in the context of the culture and value system an in the relation to their goals, expectations, standards and concerns. It incorporates in a complex way individuals physical health, psychological state. Level of independence, social relationships, personal beliefs, and their relationships so salient features of the environment. (WHO, 1998 s 17). Denna definition är övergripande och har varit en utgångspunkt för flera definitioner som idag handlar om livskvalitet. Livskvaliteten definieras av Carnevali (1999) som en effektiv och en tillfredställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav. Hon har framställt en balansmodell som har fokus i människans yttre och inre resurser samt krav i det dagliga livet. Hon menade att personen upplevde tillfredställande livskvalitet om det finns en balans mellan kraven i vardagen och resurserna som personen har tillgång till (Carnevali, 1999). Nordenfelt (1991) ansåg att till begreppet livskvalitet tillhör socialvården och den medicinska vården. Kärnan i upplevelsen och livskvaliteten är mänsklig lycka och 6

det är enbart den enskilda individen som kan avgöra sin egen livskvalitet. Begrepp som livskvalitet innehåller är personens upplevelse av harmoni, tillfredställelse, välbefinnande och lycka. I människans liv finns det både subjektiva och objektiva förhållanden. Individens somatiska hälsostatus, bostad, yrke och familjesituation räknas in till de objektiva förhållandena medan till de subjektiva förhållandena inräknas upplevelsen av den yttre situationen/miljö och den allmänna sinnestämningen runt om (Nordenfelt, 1991). Siri Naess (1987) menar att livskvalitet innebär att personen har förmåga att vara aktiv, känna samhörighet, ha självkänsla och ha en grundstämning av glädje. Att vara aktiv innebär att individen involverar sig i något som anses vara meningsfullt, att inte känna trötthet och utslitenhet, att ha möjligheten att välja, kontrollera sina egna handlingar och att ha aptit samt livslust. Att känna samhörighet innebär att ha goda förhållanden till andra människor med vänskap, kontakt och lojalitet. För att kunna ha självkänsla innebär att personen tro på sin egen duglighet. Individen har förmåga att acceptera sig själv och vara nöjd med sin egen insats. Att personen har en grundstämning av glädje innebär att den känner sig trygg, integrerad i samhället och avsaknad av bekymmer och ångest. Även glädje och välbefinnande upplevs och personen är fri ifrån oro. Upplever en god livskvalitet om individen känner sig öppen och mottaglig för det som sker runt omkring (Naess, 1987). Enligt Brülde (2003) är livskvaliteten något bra som bör främjas inom vården på samma sätt som hälsa anses vara något som skall främjas. En god livskvalitet är ett centralt mål inom hälso och sjukvården särskilt då bot inte är möjligt eller vid en kronisk sjukdom (Brülde, 2003). Hälsorelaterad livskvalitet och dess mätinstrument Hälsorelaterad livskvalitet (Health Related Quality of Life, HQOL) är ett begrepp som används inom forskning, både inom medicin och omvårdnad och är knutit till individernas funktion, välbefinnande samt uppfattning av egen hälsa. Detta begrepp begränsas till den påverkan som sjukdom och behandling har på livskvaliteten enligt Jahren Kristoffersen m.fl (2006). För att kartlägga hälsorelaterad livskvalitet används olika mätinstrument som är inriktade på att mäta den inverkan som sjukdom och behandling har på individens fysiska, psykiska och sociala funktionsförmåga. De mest förekommande instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet är: The Short Form-36 Health Survey Questionnaire (SF-36) detta instrument är ett av dem vanligaste mätinstrument som innehåller 36 frågor och används för att utreda patientens hälsostatus. Denna hälsoundersökning innehåller åtta skalor som utvärderar sociala funktionen, fysiska funktionen, psykiska välbefinnandet, emotionella funktionen, smärta, vitalitet och allmän hälsa (Bowling, 2005). Sjukdomsspecificerade mätinstrument De vanligaste förekommande instrument som används för att bedöma livskvaliteten hos cancer patienter är EORTC-QLQ C30 och EORTC-CRC 38. Instrument European Organisation for Research an Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire (EORTC-QLQ C30) bedömer fysiska, emotionella, kognitiva, sociala roll, trötthet, smärta. illamående, aptitlöshet, diarré, obstipation och sömnsvårigheter (Morris, 2006). 7

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire, Colorectal cancer module (EORTC-CRC 38) detta instrument som innehåller 38 frågor inriktas på symtom, kroppsbild, sexualitet och sidoeffekter av behandling (Morris, 2006). Sjuksköterskan och kolorektalcancer Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan kunna upptäcka och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande samt tillgodose psykiska, fysiska, kulturella och sociala omvårdnadsbehov på både basal och specifik nivå. För att kunna uppfylla de nämnda omvårdnadsbehov krävs som sjuksköterska att ha en god förståelse för patienternas upplevelse samt underlätta genom en lyhörd och empatisk kommunikation, vilket är ytterligare ett krav för kompetensen som sjuksköterska skall ha (Socialstyrelsen, 2005). Som tidigare nämnts är kolorektal cancer en sjukdom som drabbar många människor i Sverige och kostar samhället miljarder varje år. Det kan antas att många sjusköterskor träffar patienter dagligen inom hälso och sjukvården som har genomgått ett kirurgiskt ingrepp och därför är det viktigt att ha insikt i patientens upplevelse för att kunna ge de adekvata omvårdnadsåtgärderna. Sjuksköterskan skall ha kunnandet att med omdöme och noggrannhet tillgodose patientens trygghet vid behandlingar för att undvika negativa upplevelser hos patienten (Socialstyrelsen, 2005). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie med systematiskt ansats är att beskriva patienters upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgiskt ingrepp. METOD För att få svar på syftet valde författarna att göra en litteraturstudie med systematiskt ansats genom att samla in litteraturen och värdera detta metodiskt. Litteraturstudiens upplägg gjordes i enlighet med Willman m fl (2006) systematiska tillämpningsmetod. Detta tillvägagångssätt innehåller sju steg: 1. Precisera forskningsproblemet 2. Specificera inklusions- och exklusionskriterier 3. Utforma en plan för litteratursökningen 4. Litteratursökningen utförs och studier som möter inklusionskriterierna samlas in 5. Bevisen från de individuella studierna kritiskt tolkas och värderas 6. Sätt ihop bevisen 7. Rekommendationer som är baserade på kvaliteten av bevisen formuleras 8

Steg 1- Precisera forskningsproblemet Författarna valde att rikta litteraturstudien till sjuksköterskestudenter samt yrkesverksamma sjuksköterskor, då detta styr hur uppläggningen skall se ut och vilket innehåll den skall ha (Willman m.fl, 2006). Eftersom hantering av upplevelser av livskvalitet ingår i sjuksköterskans uppgifter och yrkesroll vill författarna med denna litteraturstudie bidra till att öka kunskap inom ämnet för att underlätta kolorektal patienters dagliga upplevelser som minskar deras livskvalitet. Innan ämnet för litteraturstudien valdes ut, gjordes i enlighet med Willman m.fl (2006) en pilotstudie i olika databaser för att se om det fanns forskningsmaterial att arbeta med. Därefter preciserades forskningsproblemet och författarna valde ut de studier där studiepopulationen utgjordes av personer som hade genomgått kolorektal kirurgiskt ingrepp och olika upplevelser efter ingreppet utvärderas (tabell 1). Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter Willman m.fl (2006) (s. 58). Undersökningsgrupp (Population) Individer med kolorektal cancer som genomgått kirurgiskt ingrepp Åtgärd (Intervention) Alla förekommande Resultat (Outcome) Livskvalitet, upplevelse Steg 2 Specificera inklusions- och exklusionskriterier Inklusion och exklusionskriterierna formulerades när utformningen av syftet var klart. Artiklarna som skulle inkluderas i litteraturstudien skulle vara vetenskapliga samt publicerade i en vetenskaplig tidsskrift. Inklusionskriterierna för artiklarna var att de skulle vara publicerade de senaste fem åren, vara skriven på engelska och ha tillgängligt abstrakt. Studierna skulle behandla området livskvalitet och deltagarna i studien skulle ha genomgått ett kirurgiskt ingrepp på grund av kolorektalcancer. Artiklar med stomi och icke stomi patienter inkluderades. De studierna som inte uppfyllde inklusionskriterierna exkluderades. Steg 3 - Utforma en plan för litteratursökningen Willman m.fl (2006) föreslår efter formulering av syfte skall en plan utarbetas i fyra steg vilket beskrivs nedan inför litteratursökningen. 1. Identifiering av tillgängliga resurser I litteraturstudien använde sig författarna av artiklar som var tillgängliga i databaser eftersom tiden och de ekonomiska resurserna var begränsade. Detta ledde till att antalet artiklar avgränsades till ett tiotal. Hänsyn togs även till författarnas språkliga kunskaper vilket medförde att endast engelska och svenska artiklar kunde användas. 2. Identifiering av relevanta källor För att identifiera relevanta källor använde författarna sig av Malmö Högskolas databaser som innehåller underlag inriktat på medicin och omvårdnad för hälsooch sjukvårdspersonal. Databaserna som författarna har använt sig av var: Pubmed, CINAHL, PsychInfo, Medline, The Cochrane Library och Samsök. Studentlitteratur har även använts som fanns tillgängligt på Malmö Stadsbibliotek, Malmö Högskolas bibliotek samt via fjärrlån i Libris. 3. Avgränsning av forskningsproblemet och fastställning av huvuddragen i sökningen 9

För att få en optimal litteratursökning gjordes en avgränsning av forskningsproblemet genom att välja relevanta sökord så att alla studier av intresse skulle hittas och irrelevanta studier skulle sorteras bort. Då enligt Willman m.fl (2006) har litteratursökningen en hög sensitivitet och hög specificitet som har uppnåtts i denna litteraturstudie genom att välja olika sökord som stod i relation till studiepopulationen (kolorektal cancer patienter som har genomgått ett kirurgiskt ingrepp) samt resultatet (livskvalitet). 4. Utveckling av en sökväg för varje söksystem Författarna använde sig av samma sökord och limits i alla databaser. Mesh-termer och fritextsökning utfördes. Fritextsökningar gav en bredare sökning. I början valdes sökningen att göras 10 år tillbaka utan begränsningar för att inte missa betydelsefulla artiklar. Eftersom det kom upp irrelevanta artiklar gjordes en snävare sökning med limits såsom publicerade senaste fem åren, tillgängligt abstrakt och engelskspråkiga artiklar. Steg 4 - Litteratursökningen utförs och studier som möter inklusionskriterierna samlas in Sökningen gjordes först på PubMed med både MeSh-termer och fritextsökning med limits (publicerade senaste fem åren, abstract, engelska). Andra databaser som författarna använt sig av var CINAHL, The Cochrane Library, Medline, PsychInfo och Samsök. För översikt av de nämnda databassökningarna se bilaga 1. Artiklarna uteslöts när de inte passade till de bestämda inklusionskriterierna vid granskning av titlar och abstrakt. När artikeltiteln kändes relevant för författarna, då valdes att läsa abstrakt och därefter de artiklar som svarade på syftet valdes ut. De sökord som författarna har använt sig av i sökningar har använts i samtliga databaser. Artiklarna som svarade mot inklusionskriterierna samlades in och genomgick en överblickande bedömning där artiklar av hög kvalitet valdes ut. Samtliga artiklar som var relevanta till denna litteraturstudie och som svarade på syftet hittades via databasen PubMed (se tabell 2). 10

Tabell 2. Sökresultat i PubMed. Sökord Antal träffar Pubmed Antal lästa titlar Antal lästa artiklar (#1) Quality of life 30602 - - - (#2) Quality of life (MeSh) 20412 - - - (#3) Colorectal cancer 7210 - - - (#4) Colorectal neoplasms 13299 - - - (MeSH) (#5) Colorectal neoplasms 14566 - - - (#6) Quality of life AND 250 250 56 6 colorectal cancer surgery (#7) Quality of life after rectal 42 42 8 1 excision (#8) Colorectal neoplasms AND 45 45 15 3 sexual function (#9) Quality of life after 160 160 24 - colorectal cancer surgery (#10) Experience (MeSh) 79309 - - - (#11) Experience AND 894 102 25 - colorectal cancer (#12) Experience AND 781 157 19 - Colorectal neoplasms (#13) Experience AND 526 256 14 - colorectal surgery (#14) Experience after rectal 50 50 17 - excision (#15) Experience after colorectal 205 205 40 - surgery (#15) Resection surgery AND 170 170 16 - experiences Totalt antal kvalitetsgranskade artiklar 18 Totalt använda artiklar 10 *Limits: publish in the last 5 years, English, abstracts. Använda artiklar Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna Artiklarna som valdes ut granskades och kvalitetsbedömdes av båda författarna oberoende av varandra utifrån ett granskningsprotokoll för att granskningen skulle få en större tyngd. Kvalitetsgranskningen har skett genom ett modifierat granskningsprotokoll utarbetat ifrån Willman m.fl (2006) med bedömning av studier med kvantitativ metod (se bilaga 2). Sedan gjordes en gemensam bedömning för att se om bedömda kvaliteten var likvärdiga. Varje enskild artikel jämfördes och på de punkter som inte hade bedömts lika av författarna diskuterades i ett gemensamt beslut. Willman m.fl (2006) ansåg att en forskningsmetod som används i studien har betydelse för studiens vetenskapliga kvalitet. En prospektiv studie har större tillförlitlighet än en retrospektiv studie. Det som ytterligare ökar tillförlitligheten av studien är en stor studiepopulation. Om urvalsmetoden är randomiserad väger det tyngre än en icke randomiserad medan en kontrollerande studie är mer trovärdig än en icke randomiserad (Willman m.fl, 2006). För bestämning av kvalitetsgraden granskades studierna enligt tabellen nedan från SBU (1999), se tabell 3. 11

Tabell 3. Kvalitetsbedömning av artiklar enligt SBU (1999 s 48). Studietyp I= hög II= medel Prospektiv randomiserad studie. Större välplanerad och genomförd multicenterstudie med C adekvat beskrivning av protokoll, material, metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet - patienter är tillräckligt stor för att besvara frågeställningen. Prospektiv studie utan P randominisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal - patienter, lämpliga statistiska metoder. Retrospektiv studie.stort konsekutivt patientmaterial välbeskrivet och analyserat med lämpliga statiska metoder (t ex R multivariantanalys, - fallkontrollmetodik etc). Lång uppfölningstid. Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial, ofta i tabellform. Väldokumenterat L lärobokskapitel. - C= Prospektiv, randomiserad studie P= Prospektiv studie R= Retrospektiv studie L= Litteraturgenomgång III=låg Randominiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder. Redovisning utan källhänvisning och med ofullständigt underbyggda slutsatser. Steg 6 - Sätt ihop bevisen Efter granskningen av artiklarna och sammanställning av varje enskild studies kvalitets, lästes alla artiklar grundligt flera gånger och därefter bildades rubriker till litteraturstudiens resultat. De valda artiklarnas kvalitet var hög (I) och medel (II). Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Enligt Willman m.fl (2006) i studien skall det framgå hur säkra författarna är på sitt resultat oavsett hur den är. Slutsatserna grundar sig på studiernas kvalitet ( Willman m. fl, 2006). Resultatens evidensgrad skall bestämmas utifrån graderingen av evidensstyrka vid formulering av slutsatser, därmed kan slutsatserna formuleras (Brittons, 2000), se tabell 4. Den begränsade omfattningen av detta arbete samt de inklusions och exklusionskriterierna hindrade författarna från att evidensgradera resultaten. 12

Tabell 4. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser enligt Brittons (2000), ur Willman m.fl (2006). Evidensgrad 1: strarkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde. RESULTAT Resultatet av denna litteraturstudie består av tio artiklar som har undersökt patienternas upplevelse av livskvalitet med hjälp av kvantitativ metodansats, se tabell 5. För noggrannare översikt av de inkluderade studierna se bilaga 3. Bearbetning och analys av artiklarna resulterade till olika kategorier som presenteras nedan. Tabell 5. Sammanställning av inkluderade artiklar efter SBU (1999, s 50). Typ av artikel Författare Antal personer Kvalitet P Ross L m.fl 2006 249 I R Guren M m.fl 2005 319 I R Hendren S m.fl 2005 180 II P Breukink S m fl 2006 51 II P Gossenlink M m.fl 2005 301 II R Fucini C m.fl 2008 62 II R Phipps E m.fl 2008 30 IÍ P Scarpa, M m fl 2008 42 II P Pucciarelli S m.fl 2008 117 II P Pucciarelli S m.fl 2009 101 II Sexuell dysfunktion I Hendren et al (2005) retrospektiva studie framkom att både den kvinnliga och manliga sexuella funktionen påverkades efter det kirurgiska ingreppet. Efter ingreppet 32 % av kvinnorna och 50 % av männen var sexuellt aktiva jämfört med 61 % respektive 91 % preoperativt (p<0,04). Mer än hälften av både grupperna rapporterade fler nya sexuella problem efter operationen. Bland kvinnor rapporterades problem som: minskad libido (72,7%), upphetsning (66,7%), lubrikation (78,6%), orgasm problem (75 %) och dyspareunia (100 %), vaginal smärta och bäckensmärta vid samlag samt 13 kvinnor rapporterade att deras vagina känns smalare och spänd efter det kirurgiska ingreppet. En negativ förändring i det sexuella livet orsakades av stomi bland patienterna som hade genomgått abdomino perineal resektion (APR). Stomi patienterna rapporterade rädsla över att stomin skulle läcka eller göra buller. Andra orsaker som 13

rapporterades av patienter var: generad, mindre spontan, ex-make kunde inte hantera det, kroppsuppfattning och jag känner mig skadad. Icke stomi patienterna rapporterade att magtarmförändringar påverkade negativt deras sexuella liv. Kvinnorna upplevde att deras partner var ovilliga att ha samlag med dem efter kirurgi, de kände sig mindre attraktiva och männen var rädda för att skada dem (Hendren et al, 2005). Trettionio manliga deltagare upplevde att det kirurgiska ingreppet hade försämrat deras sexuella liv. De nya sexuella problem som rapporterades var: minskad libido (77,4%), impotens (55,3%), partiell impotens (88,2%), orgasmproblem (62,5%), ejakulation problem (63,9%), oro och kände sig generad (27,8%). För 85, 7 % av patienterna som hade genomgått APR upplevde att stomin påverkade deras sexuella liv negativt eftersom de var rädda att stomin skulle läcka eller göra buller. Andra problem som rapporterades var: utseende, lukt, kroppsuppfattning, stomi skulle röra under samlag, känner sig mindre manlig och impotens. Icke stomi patienterna rapporterade att magtarmproblem påverkade negativt deras sexuella liv och 32,5% av dessa skämdes för deras nya kropp (Hendren et al, 2005). I Ross et al (2006) och Fucini et al (2008) studier påvisade att förekomsten av stomi ledde till negativa förändringar i den sexuella funktionen. Dysfunktionen var vanligare bland män som hade stomi. De som hade fått en stomi senare efter ingreppet hade signifikant högre nivåer av sexuell dysfunktion än de som hade fått en stomi i samband med det kirurgiska ingreppet (p=0,013) (Ross et al, 2006). Förekomsten av sexuell dysfunktion i Phipps et al (2006) studiepopulationen var 67 % och männen visade sig ha allvarligare problem än kvinnorna (p=0,07) (Phipps et al, 2006). Enligt Puciarelli et al (2008) prospektiva studie påvisade äldre patienter (p<0,01) och kvinnorna (p<0,01) en sämre sexuell funktion än yngre patienter och män. Kvinnornas sexuella dysfunktion var associerad med sena komplikationer och hög ålder (Puciarelli et al, 2008). Flera studier som studerade skillnaden mellan olika kirurgiska ingrepp visade att patienterna som hade genomgått APR, framförallt män hade signifikant sämre sexuell funktion än alla de andra patienterna (Guren et al, 2005; Gossenlink et al, 2005; Breuknik et al, 2006). I Gossenlink et al (2005) prospektiva studie de mest förekommande problem bland män var ejakulation (10 %) och impotens (22%) medan kvinnor rapporterade dyspareuni ( 12%). Enligt Breuknik et al (2006) studie minskade den sexuella funktionen signifikant under den postoperativa perioden vid tre månader (47vs 66, p=0,004) ända tills ett års uppföljning (41 vs 66, p=0,001) (Breuknik et al, 2006). Förändrad fysisk och social funktion Flera studier som ingår i denna litteraturstudie visade att den fysiska och sociala funktionen påverkades hos de flesta patienter i mer eller mindre grad (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Ross et al, 2006; Pucciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fuccini et al, 2008). Fucini et al (2008), Puciarelli et al (2008) och Ross et al (2006) studier konstaterade att förekomsten av stomi påverkade den fysiska och sociala funktionen negativt (Fucini et al, 2008; Ross et al, 2006). Den fysiska funktionen visade sig vara signifikant lägre desto senare fick stomi (p=0,028) under den 14

postoperativa tiden (Ross et al 2006). Enligt Puciarelli et al (2008) prospektiva studie som genomfördes i Italien visade sig att den låga fysiska funktionsförmåga som förekom hos patienterna var associerad även med stigande ålder (p<0,001), kvinnligt kön (p<, 01) och förekomsten av sena komplikationer (p<0,001) (Puciarelli et al, 2008). I Puciarelli et al (2009) studie som utfördes i Italien visade sig att den sociala funktionen försämrades på grund av känsla av ofullständiga fekala tömningar (p<0,01) och fekala trängningar (p<0,01) medan den fysiska funktionen påverkades av fekala trängningar (p<0,01) (Puciarelli et al, 2009). Förekomsten av brist på energi var 83 % hos deltagarna i Phipps et al (2006) studie och kvinnorna var mer drabbade än männen. Kvinnorna rapporterade begränsningar i utförandet av dagliga aktiviteter på grund av fysiska problem (p=0,003) och kroppslig smärta (p=0,07). Den funktionella statusen hos patienterna var sämre i jämförelse med personer i samma ålder i den allmänna befolkningen och yngre överlevande rapporterade bättre fysiskt välbefinnande (p=0,006). I samma studiepopulation visade sig att deltagande i sociala aktiviteter var 37 % efter det kirurgiska ingreppet (Phipps et al, 2006). Smärta och fatigue upplevde många patienter efter det kirurgiska ingreppet (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Guren et al, 2005; Gossenlink et al, 2005; Pucciarelli et al, 2009; Fucini et al, 2008). Fatigue visade sig vara vanligare bland stomi patienterna (p=<0,0018) (Fucini et al 2008). I Breuknik et al (2006) studie konstaterades att fatigue och smärta minskade signifikant ett år efter det kirurgiska ingreppet (Breuknik et al, 2006). Magtarm och urinblåse dysfunktion Samtliga studier visade att störd magtarmfunktion, vilket innefattade förstoppningsproblem, diarré, trängningar, avföringsinkontinens, ofullständigt och fraktionerad defekation var vanliga symtom som påverkade starkt patienternas upplevelse av livskvalitet (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Ross et al, 2006; Guren et al, 2005; Gossenlink et al, 2005; Pucciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fuccini et al, 2008; Scarpa et al, 2008). I Pucciarelli et al (2009) studie påvisades magtarmfunktionen vara nedsatt. De vanligaste symtomen var mer än tre avföringar per dag, användning av inkontinensskydd fraktionerad avföring och trängningar. Fekal kontinens påvisades ofta vara nedsatt och en fjärdedel av de 80 deltagare rapporterade inkontinens med flytande eller fast avföring. Signifikant lägre resultat visade sig i kategorierna diarré och obstipation jämfört med den allmänna populationen. Fraktionerad avföring (p<0,0001) och användning av lavemang/laxerande medel (p<0,003) hade ett negativt samband med den globala livskvaliteten. Trängningar påverkade negativt den fysiska (p<0,01), roll (p<0,01) och sociala funktionen (p<0,01) medan känsla av ofullständig tömning påverkade negativt den sociala funktionen (p<0,01). Patienterna med fekala trängningar visade ha även ett sämre framtidsperspektiv (p=0,003) (Pucciarelli et al, 2009). Scarpa et al (2008) använde sig i sin studie av fekala inkontinens frågeformuläret (FIS) som undersöker med hjälp av åtta frågor förekomsten av fraktionerad defekation, trängningar, behov av inkontinensskydd, lavemang, läkemedel mot diarré, mer än tre magtömningar/dag, ofullständig tömning och tömningar under 15

natten. Enkäten undersöker fem aspekter gällande patienternas kontinens: okontrollerade läckage gaser, nersmutsad, flytande och hårda avförings läckage och inverkan av alla dessa dysfunktioner i deras liv. Det vanligaste rapporterade symtomet som drabbade 25 patienter efter det kirurgiska ingreppet var fekala trängningar, ofullständigt och fraktionerad defekation rapporterades av 18 patienter efter laparoskopiskt resektion respektive 15 patienter efter öppen resektion (Scarpa et al, 2008). Stomi patienterna hade mindre förstoppningsproblem än icke stomi patienterna och viktnedgång var vanligare hos patienterna som hade fått en stomi senare efter det kirurgiska ingreppet i jämförelse med dem som hade fått i samband med ingreppet (Ross et al, 2006). Aptitlöshet (p=0,0494) hos icke-stomi patienterna i Fucini et al (2008) studie visade sig vara sämre efter ingreppet. Magtarm dysfunktion var vanligare bland låg främre resektion (LAR) och anterior resektion (AR) patienterna i jämförelse med dem som hade genomgått APR och kolon J påse-anal anastomos (CPA) (Gossenlink et al, 2005; Guren et al 2005). Enligt Guren et al (2005) AR patienterna hade oftare gastrointestinala symtom såsom uppblåst känsla, smärta i magen eller stjärten, gas och rapning (Guren et al, 2005) medan i Fucini et al (2008) en del av kvinnorna som hade genomgått AR rapporterade mindre defekations problem än männen som hade genomgått samma typ av operation (Fucini et al, 2008). Patienterna upplevde även besvär med störd urinblåsefunktion (Breuknik et al, 2006; Ross et al, 2006; Gossenlink et al, 2005). Äldre patienter som hade genomgått laparoskopisk total mesorektal resektion (LTME) upplevde urinerings problem efter tre månader (39 vs 21, p=0,001) och även vid ett år uppstod problemet (36 vs.19, p=0,001) (Breuknik et al, 2006). I Ross et al (2006) studie påvisade stomi patienterna signifikanta problem med urinering (p=0,018) än icke stomi patienterna (Ross et al, 2006). Förekomsten av urinblåseproblem var 21 % bland patienterna i Gossenlink et al (2005) studie. Signifikanta problem visade sig efter APR i jämförelse med LAR och CPA (APR=29% vs LAR=16% och CPA=11% både p<0,01). Förekomsten av denna typ av problem påverkade starkt negativt livskvaliteten hos patienterna (p=0,011) (Gossenlink et al, 2005). Psykiska och emotionella förändringar I flera studier framkom det att patienterna som hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp blev påverkade emotionellt och psykiskt (Breuknik et al 2006, Ross et al 2006 och Phipps et al 2006). I Breuknik et al (2006) studie enligt SF-36 enkäten förbättrades den psykiska funktionen signifikant (76 vs.70; p=0,007) vid tre månader efter ingreppet medan emotionell funktion (78 vs. 53; p=0,006) förbättrades signifikant efter ett år (Breuknik et al, 2006). Högre nivåer av depression (p=0,013) förekom mest bland stomi patienterna. Höga signifikanta nivåer av depression och ångest konstaterades hos patienterna som hade fått en stomi under studiens uppföljnings tid än de som hade fått stomi i samband med kirurgiska ingreppet (Ross et al, 2006). 16

I Phipps et al (2006) studie rapporterade 40 % av deltagarna emotionella problem och afro-amerikanernas psykiska vällbefinnande var bättre jämfört med de vita individerna (p=0,07). Majoriteten av den överlevande populationen rapporterade ångest när det gäller framtida diagnostester (56 %), uppkomsten av andra typer av cancer (73 %) och cancerspridning (67 %) (Phipps et al, 2006). Kroppsuppfattning och framtidsperspektiv Flera studier där man studerade skillnader mellan olika kirurgiska ingrepp rapporterades en sämre kroppsuppfattning bland APR patienterna jämfört med LAR, AR och CPA patienterna (Breuknik et al, 2006; Gossenlink et al, 2005; Guren et al, 2005; Fucini et al, 2008). Kvinnornas kroppsuppfattning påvisades var signifikant bättre än männens (93 vs. 82; p<0,004) ett år postoperativt (Breuknik et al 2006). I Scarpa et al (2008) studie studerades kroppsuppfattningen med hjälp av den kosmetiska skalan som bedömer graden av patienternas tillfredställelse med avseende på ärrens utseende. Resultaten visade sig vara signifikant högre bland de som opererades laparaskopiskt (p<0,01) jämfört med öppen resektion (Scarpa et al 2008). Även förekomsten av stomi visade sig påverka negativt patienternas kroppsuppfattning (Ross et al, 2006; Puciarelli et al, 2009). Den försämrade framtid perspektiv hos patienterna i Puciarelli et al (2009) studie förekom på grund av fekala trängningar (p=0,003) medan i Ross et al (2006) studie hade stomi patienterna signifikant sämre framtidsperspektiv (p=0,0058) samt en sämre inställning inför framtiden var högre hos patienterna som hade fått ett stomi efter ingreppet än de som hade fått en stomi i samband med kirurgiska ingreppet (Ross et al, 2006). DISKUSSION Nedan uppdelas diskussionen i två delar där den första delen handlar om litteraturstudiens metod och den andra delen handlar om resultatavsnittet. Metoddiskussion Denna studie utfördes som en litteraturstudie där syftet var att studera patienters upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgi. I genomförande av denna litteraturstudie valde författarna sig av Willman m fl (2006) metod som utgångspunkt. Denna bok innehåller en systematisk metod för litteraturstudie där sju steg används och är byggda bland annat på Goodmans principer. Enligt Willman m fl (2006) är denna metod bäst lämpad för systematiska litteratur sammanställningar och riktar sig mer till sjuksköterskor och studenter som vill att omvårdnadsåtgärder som ges till patienter ska byggas på vetenskap och leda till en trygg och god vård. Willman m fl (2006) har fungerat som en inspirationskälla till författarna eftersom dessa sju steg ansågs vara en bra vägledning under arbetets gång för att garantera att inget har missats under processen (Willman m fl 2006). Enligt Willman m.fl (2006) är det viktigt att litteratursökningen har hög sensitivitet och specificitet, då är sökningen optimal. Detta har författarna uppnått 17

genom att diskutera sökordens tillämplighet för att försöka att inte missa studier samtidigt uteslöts irrelevanta studier genom att inte använda oväsentliga sökord. Författarna provade sökordens specificitet genom utförning av en pilotsökning för att se om de valda sökorden har betydelse för den tänkta litteraturstudiens problemformulering och om den ger tillräckliga och väsentliga resultat. Artikelsökningen gjordes i PubMed, CINAHL, PsychInfo, Medline, The Cochrane Library och Samsök. Sökorden som författarna har använt sig av var likadana i ovan nämnda databaser. En styrka i denna litteraturstudie var att sökningen har gjorts i sex olika databaser vilket resulterade i att fler artiklar skulle kunna ha hittats. Författarna har valt att göra sökningen i olika databaser för att få fram ett större urval artiklar. Då detta påvisar en systematik och noggrannhet i sökningen samtidigt att sökningen är täckande och att det är en liten risk för att studier kan ha missats. Litteratursökningen resulterade i att författarna fann samma artiklar i databaserna vilket talar för att en viss mättnad har uppstått. I Willman m.fl (2006) framkommer att den bästa metoden för att styrka sökningens trovärdighet är att artikelsökningen görs i block. Sökorden som författarna har använt sig av utformades genom brainstorming. Vid artikelsökningen användes MeSh-termer, fritextteremer och booleska operatorn AND för att kombinera de olika sökblocken och samtidigt specificiceras resultaten för att det skulle inkludera studier som innehöll livskvalitet, kolorektal cancer och kolorektal kirurgi. Fritextsökningar gav en bredare sökning. Genom att använda felaktiga eller uteblivna sökord kan detta ha lett till att författarna har missat relevanta artiklar för ämnet vid litteratursökningen. Livskvalitet innefattar olika områden såsom funktionell, emotionell, sexuell, socialfunktion och sökningen utifrån dessa kan ha resulterat i andra träffar. Men det har visat sig utifrån sökordet experience att många artiklar belyste läkarens erfarenheter av olika behandlingar och inte alls utgick ifrån patientens synvinkel. I början valdes sökningen att göras 10 år tillbaka utan begränsningar för att inte missa betydelsefulla artiklar. Eftersom det kom upp irrelevanta artiklar gjordes en snävare sökning med limits bland annat publicerade senaste fem åren, tillgängligt abstrakt, engelskspråkiga artiklar. Limits har använts för att begränsa antalet träffar av studier därmed inrikta resultatet på aktuellt forskningsresultat. En begränsning på högst fem år gällande artiklarnas publiceringsdatum valdes eftersom författarna önskade att endast den senaste forskningen skulle ligga till grund för denna litteraturstudie. Äldre artiklar kan tänkas ha gett tillämpligt underlag för denna litteraturstudie men författarna hade som avsikt att beskriva de senaste fem årens forskningsresultat inom området med tanke på att utvecklingen är en kontinuerligt och omväxlande process och att nya forskningsresultat måste tas tillvara och överföras i det kliniska omvårdnadsarbetet. Första urvalet av artiklarna har skett genom att läsa artiklarnas titlar och abstrakt vilket kunde ha medfört i relevanta artiklar inte inkluderades. Därefter granskades alla artiklarna som svarade på syftet och valdes de med högst evidensgrad. En styrka i denna litteraturstudie är att kvalitetsbedömningen av artiklarna har gjorts av båda författarna oberoende av varandra, då detta ökar trovärdigheten och minimerar subjektiviteten i granskningen (Willman m.fl, 2006). Oenigheter som uppkom angående kvaliteten löstes genom ytterligare läsning av artiklarna och diskuterades till ett gemensamt beslut. Författarna har använt sig av Willman m.fl 18

(2006) protokoll för kvantitativa artiklar, då artiklarna med lägre kvalitetsnivå uteslöts medan de med hög och medel kvalitetsnivå inkluderades vilket kan stärka litteraturstudiens trovärdighet. I PubMed hittades alla tio artiklar som användes i litteraturstudien. När arbetet påbörjades hade författarna förväntat sig att bygga sin studie på artiklar med kvalitativ metod med tanke på att syftet var att beskriva patienters upplevelse av livskvalitet. Men det visade sig att flertalet artiklar var av kvantitativ typ och fler kvalitativa artiklar har författarna önskat sig hitta då dessa antas skulle kunna ha gett ett större djup och en bredare förståelse om patientens upplevelse av livskvalitet efter kolorektal kirurgi. Att endast artiklar som var publicerade på engelska söktes skulle detta kunna ha lett till att viktiga artiklar på andra språk har missats samt anser författarna att risken är väldigt liten med tanke på att de flesta vetenskapliga artiklar är publicerade på engelska. En svaghet i denna litteraturstudie som författarna inte kunnat påverka var att artiklar som inte var tillgängliga i fulltext har inte kunnat erhållas på grund utav ekonomiska begränsningar. Resultatdiskussion I denna litteraturstudie användes endast kvantitativa studier. Som tidigare nämnts i denna litteraturstudie fanns ingen klar definition av livskvaliteten utan beskrivs som ett begrepp med flera olika betydelser och dimensioner. Ingående studier i litteraturstudiens resultat hade heller ingen tydlig definition av begreppet livskvalitet. Samtliga studier betonade hur viktigt det är att mäta livskvaliteten och att använda sig av olika instrument för att mäta detta. Mätinstrumenten som användes i studierna hade ingen tydlig definition av begreppet livskvalitet utan redogjorde för olika faktorer som fysiska, emotionella, sociala och sexuella som påverkade individernas upplevelse av livskvalitet. Sexuell dysfunktion Angående förändrad sexuell funktion visade åtta kvantitativa studier där två av dem hade hög kvalitet (Ross et al, 2006; Guren et al, 2005) och sex hade medelkvalitet (Breuknik et al, 2006; Fucini et al, 2008; Phipps et al, 2006; Hendren et al, 2005; Puciarelli et al, 2008; Gossenlink et al, 2005) att individiver upplevde en försämring av deras sexuella funktion efter de hade genomgått ett kirurgiskt ingrepp. Litteraturstudien uppvisar att sexuella problem efter kirurgi är vanliga, multifaktoriella, otillräckligt diskuterade och obehandlade. Resultatet tydde också på att männen, individer i hög ålder och stomipatienter var mest drabbade. Detta överensstämmer med litteraturen av Almås (2006) som menar att sexuella rubbningar är en vanlig konsekvens efter kirurgiska ingrepp och orsaken till detta kan vara både fysiska och psykiska. De fysiska orsakerna beror på bäckens nervskador medan de psykiska orsakerna ligger bakom impotensen, därmed männen känner sig mindre manliga utan förmåga till erektion. Äldre mäns sexuella funktion påverkas av yttre faktorer som till exempel trötthet efter operationen (Almås, 2006). Som sjuksköterska anser författarna att det är viktigt att diskutera med patienterna och eventuellt med deras partner om förändringarna som har uppstått efter operationen trots att detta kan kännas generande. Därmed kan detta underlätta för patienten att acceptera kroppens nya förändringar. Även skriftlig information bör ges för att underlätta samtalet. Insatserna för att förebygga och behandla dysfunktionen bör öka. 19

Från Ross et al (2006), Guren et al (2005) och Gossenlink et al (2005) studier kan man dra som slutsats att av alla patienterna som genomgått ett kirurgiskt ingrepp, den sexuella dysfunktionen förekommer hos patienten som genomgått APR. Detta tyder på att denna typ av ingrepp orsakar mer skador i bäckenets autonoma nerver. Därmed anser författarna att information om olika ingrepp ska ges till patienterna och hänsyn till deras personliga känslor om betydelsen av sexuell funktion bör beaktas vid valet av kirurgiskt ingrepp. Detta kan hjälpa patienterna att bättre klara av den postoperativa återhämtningen eftersom symtomen kan tolereras på bättre sätt om de kan förutses. I Pucciarelli et al (2008) studie konstaterades att kvinnorna hade en sämre livskvalitet medan i andra ingående studier (Hendren et al, 2006; Phipps et al, 2006; Gossenlink et al, 2005) påvisades att männen var mest drabbade av denna dysfunktion. Eftersom patienternas upplevelse av sexuell dysfunktion skiljer sig åt, kan detta tolkas med att upplevelsen av livskvalitet inte går att generalisera utan man måste alltid bedöma utifrån patientens synvinkel och faktorer som kan påverka individens upplevelse av livskvalitet skall beaktas. Nordenfelt (1991) ansåg att bedömningen av livskvalitet måste utgå ifrån individens perspektiv eftersom i människans liv finns det subjektiva och objektiva förhållanden. Som sjuksköterska kan man använda sig i den kliniska verksamheten av en teoretisk modell som exempelvis Nordenfelt (1991) och detta kan vara till stor hjälp och stöd för att klargöra patientens upplevelse av livskvalitet. Förändrad fysisk och social funktion De sammanställda resultaten ifrån fem studier med medelkvalitet (Breuknik et al, 2006; Puciarelli et al, 2008; Pucciarelli et al, 2009; Phipps et al, 2006; Fuccini et al, 2008) och en studie med hög kvalitet (Ross L m.fl 2006) gällande förändrat fysiskt och social funktion tyder på att dessa påverkar patienternas livskvalitet. Undersökningen uppvisar att patienternas upplevelse av förändrat fysisk och social funktion påverkas av en rad olika faktorer såsom ålder, kön, typ av operation, förekomsten av stomi, kroppsuppfattning och fysiska symtom. Resultaten påvisade även en skillnad mellan kvinnor och män, stomi patienter och icke-stomi patienter, där kvinnorna och stomi patienterna visade sig vara mest drabbade. Författarna räknade med att ha en stomi skulle tillfälligt leda till en förändring av fysisk funktion samt en minskning av sociala kontakter och detta förekom i tre studier (Puciarelli et al, 2008; Ross et al, 2006; Fuccini et al, 2008). En fungerande fysisk funktion och socialt nätverk anses ha stor betydelse för en god livskvalitet, då kan det kännas lättare för patienterna att acceptera nya förändringar trots sin livssituation och kan känna hopp inför framtiden. Naess (1987) betonade vikten av att vara aktiv, känna samhörighet, ha ett fungerande och tillfredställande nätverk anses vara en nödvändig resurs för att bevara en god livskvalitet där man känner sig öppen och mottaglig för det som sker runt omkring (Naess, 1987). Även Carnevali (1999) underströk hur betydelsefullt det är att det finns en balans i den dagliga vardagen och resurserna som personen har tillträde till. Psykiska och emotionella förändringar Resultaten från två studier med medelkvalitet (Breuknik et al, 2006; Phipps et al, 2006) och en studie med hög kvalitet Ross et al (2006) påvisade en emotionell och psykisk förändring. Författarna förväntade sig att få en stomi i samband med det kirurgiska ingreppet skulle göra patienterna mer mottagliga för postoperativ 20