Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer

Research Report No 29 ISSN 1403-607X Stockholm 2013 Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer Effekten av ett anknytningsbaserat behandlingsprogram för späd- och småbarn till flyktingföräldrar med PTSD Delrapport 2 Monica Brendler Lindqvist Atia Daud Johanna Hermansson Tham

Innehållsförteckning Förord Sid 1 Inledning 4 2 Bakgrund 6 3 Sammanfattning av erfarenheter från år 1 9 4 Resultat 10 5 Beskrivning, analys och utvärdering av behandlingsinsatserna 11 år 2 Frågeställningar 11 Behandlingsprogram 11 Resultat 13 Beskrivning av familjerna samt av EAS-bedömning 13 Emotional Availability Scoring - EAS 15 Sammanställning av familjernas EAS-scoring före och efter 16 behandling Resultat av utvärderingsintervjuer 16 6 Diskussion 17 7 Sammanfattning och slutsatser 19 8 Referenser 20 2

Förord I september 2012 publicerades det första arbetet i denna serie Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer anknytningsbaserad behandlingsmodell för späd- och småbarn och flyktingföräldrar med PTSD. Som förord gavs då nedanstående bakgrund för intresset kring och forskningen om optimalt flyktingomhändertagande då barn med eller utan sina anhöriga kommer till Sverige från krigsområden. Det aktuella projektet fortskrider planenligt och nu redovisas den andra forskningsrapporten från projektet. Förordet från 2012 äger fortsatt aktualitet: I samband med Balkankrisen fattade den svenska Regeringen 1993 beslut om att i princip bevilja alla asylsökande bosnier permanent uppehållstillstånd i Sverige. Det visade sig då att många av de flyktingar som kom var svårt traumatiserade och i behov av psykiatrisk vård. Kunskaperna om detta initierade flera utvecklingsprojekt som startades såväl av Socialstyrelsen som av Stockholms Läns Landsting och Röda Korset. Undertecknad fick 1996 i uppdrag av Koncernledningen i Stockholms Läns Landstings Hälso- och Sjukvårdsnämnd att dokumentera erfarenheter och kunskaper både internationellt och i Sverige i syfte att ge underlag för ett optimalt flyktingomhändertagande då barn med eller utan sina anhöriga kommer till Sverige från krigsområden. Dokumentationen gjordes av bitr. överläkare Mona Näreskog och publicerades 1997 som en forskningsrapport Flyktingbarn Psykisk Hälsa och Mottagande En kunskapsöversikt och ett planeringsunderlag för hälso- och sjukvård där ett antal betydelsefulla slutsatser kunde dras för att förbättra framtida flyktingomhändertagande. En sådan slutsats var behovet av att bygga upp resurser inom barn- och ungdomspsykiatrin för flyktingbarn och deras familjer som behöver speciell vård. Samtidigt, under 1996, fick undertecknad tillsammans med framlidne överläkaren Erling Skoglund och psykolog Atia Daud, Socialstyrelsens uppdrag och projektmedel att närmare undersöka om/hur barn påverkas av föräldrars tortyrskador (Socialstyrelsen, Dnr 52-11062/96, AB12), ett uppdrag som resulterade i Atia Dauds avhandling 2008: Post-traumatic Stress Disorder and Resilience in Children of Traumatised parents: A transgenerational perspective där det framkom att föräldrarnas tortyrupplevelser inte bara påverkade deras egen psykiska hälsa och funktion utan i hög grad också barnens hälsa och funktion. När de s.k. apatiska barnen uppmärksammades i Sverige under åren i början av 2000-talet fick undertecknad 2005 uppdraget av Stockholms Läns Landstings Beställarkontor Vård att tillsätta och leda en expertgrupp med syftet att närmare förstå bakgrunden till barnens reaktionsmönster och hur de borde utredas och behandlas. Uppdraget genomfördes och sammanfattades i en rapport om de s.k. apatiska barnen Att förstå bakgrunden till deras reaktionsmönster, Att utreda och behandla dem Ett underlag för en etisk värdegrund i vården och en mall för intygsskivande mm. De apatiska barnen och deras familjer hade alla varit med om olika former av grymheter som tortyr, våldtäkter, varit vittne till nära anhörigas avrättningar mm där kunskaperna om de apatiska barnens situation än mer understryker behovet av att utveckla och förbättra omhändertagandet av familjer från krigsdrabbade/konfliktfyllda områden. När nu Röda Korsets Center för torterade flyktingar i Stockholm med sitt föräldrabarnprojekt börjar utveckla ett program för att hjälpa denna utsatta grupp kan man säga att det är på tiden. Behovet av vårdutveckling är redan dokumenterat och de försiktiga slutsatser som kan dras av den här publicerade pilotstudien visar att föräldra-barn-programmet är på rätt väg. Stockholm september 2013 Per-Anders Rydelius, professor/överläkare 3

1. Inledning Idén till detta projekt väcktes när 3-årige Anselm sprang fram och tillbaka i korridoren på Röda Korsets Center för torterade flyktingar. Jag tog honom i handen och sa: - Kom, vi går och letar efter din mamma! Vi gick den, för hans korta ben, långa korridoren tillbaka till väntrummet. Där satt mamma, insjunken i sig själv. Hon väntade på att få komma in till sin psykoterapeut som hon hade tid hos. Mamma är flykting. Hon och hennes make och lille Anselm flydde Irak efter att mamma blivit skottskadad och fängslad. Anselm hade varit med henne i fängelset de första månaderna av sitt liv. Nu gick mamma i behandling på centret och ibland hade hon Anselm med sig. Varje gång upprepades samma beteende. Anselm sprang fram och tillbaka i korridoren, men mamma tog inte notis om honom. Hon var för upptagen av sina egna minnen, sin ångest och sina problem i det nya landet. När vi två år senare startade vårt projekt för torterade och krigstraumatiserade föräldrar och deras små barn hade Anselm fått en lillebror. Vi erbjöd familjen att ingå i projektet, som hade till syfte att utpröva ett behandlingsprogram för förebyggande av anknytningsproblematik mellan föräldrar och barn. Familjen var positiv till att delta, men det skulle visa sig att nya svårigheter dök upp som gjorde att behandlingen inte blev så lätt att genomföra. Familjen ingick i den första gruppen som hölls under år 1. Fokus låg på föräldrarnas samarbete och mammans och lillebrodern anknytningsprocess. Men mamma hade svårt att komma till föräldrasamtalen och mamma-barn gruppen. Hon var återigen gravid, nu med familjens tredje barn. Hon var blek och trött, led av yrsel och illamående. När hon var med i gruppen satt hon mestadels hopsjunken i en stol. Barnet var ledset och oroligt. Mamma tyckte barnet var gnälligt och krävande. Han ville inte släppa taget om mamma ens för en kort stund. De sista gångerna orkade hon inte komma till gruppen. Senare i graviditeten mådde mamma bättre. Hon svarade på barnets signaler, tog upp honom i sitt knä när han närmade sig, gav honom flaskan när han var hungrig. Pappa tog också en mer aktiv roll gentemot barnen. När det var dags att starta den andra gruppen, under år 2, erbjöds familjen återigen att delta i programmet. Nu med det tredje barnet, 8 månader gammalt. Denna gång fullföljdes behandlingsprogrammet med gott resultat. Idag är familjens kontakt med centret avslutad, likaså mammans individuella psykoterapi, som pågick parallellt med familjebehandlingen. 4

Detta är den andra delrapporten i projektet Anknytningsbaserat behandlingsprogram för späd- och småbarn till traumatiserade flyktingföräldrar. Projektet kommer att avslutas den 30 mars 2014 och dokumenteras i en slutrapport. Projektet är finansierat med medel från Stiftelsen Allmänna Barnhuset Monica Brendler Lindqvist Projektledare, Verksamhetschef på RKC Socionom, Leg. psykoterapeut, Handledare 5

2. Bakgrund För att utpröva ett behandlingsprogram för torterade och krigstraumatiserade flyktingföräldrar och deras små barn, påbörjades den 1 april 2011 ett 3-årigt pilotprojekt på Röda Korsets Center för torterade flyktingar, i samarbete med Karolinska Institutet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Enheten för barn- och ungdomspsykiatri. Röda Korsets Center har avtal med Stockholms läns landsting om psykiatrisk specialistvård för torterade och svårt krigstraumatiserade flyktingar. Projektet är finansierat av Stiftelsen Allmänna Barnhuset. Under det senaste decenniet har ett stort antal flyktingar från krigshärjade länder kommit till Sverige. De har framför allt kommit från Irak, Somalia och Afghanistan. De har tvingats fly och många av dem har varit utsatta för tortyr och svåra krigstrauman. Enligt de senaste studierna har antalet tortyrskadade bland asylsökande uppgått till 45% enligt en dansk studie (Sjölund, Kastrup, Montgomery, Persson 2009) och 48% enligt en studie som UNHCR genomförde bland asylsökande i Sverige (UNHCR 2011). Enligt Röda Korsets beräkningar finns ca 180 000 personer i Sverige som har varit utsatta för tortyr (Svensson 2012). Flyktingfamiljer tillhör således en grupp med hög nivå av tortyr- och krigsupplevelser. En del av dem lider av allvarlig posttraumatisk stress. Av de flyktingar som kommit till och lever i västvärlden lider 8-10% av Post Traumatic Stress Disorder, PTSD, vilket är 10 gånger vanligare än för motsvarande åldersgrupper i den generella befolkningen (Fazel, Wheeler, Danesh 2005). Förutom de extremt traumatiska upplevelser som flyktingfamiljer bär med sig från det forna hemlandet tillkommer psykosociala stressfaktorer i det nya landet som påverkar familjernas möjlighet till återhämtning. Exempel på exilrelaterade stressfaktorer som många flyktingar blir utsatta för är social isolering, arbetslöshet, separation från familj och släkt samt förlust av social identitet och yrkesidentitet. Flyktingar har även en hög nivå av komorbiditet. Föräldrars traumatisering kan antas vara en riskfaktor för barns utveckling. Föräldrar med PTSD lider av symptom som hyperkänslighet, undvikande och känslomässig avstängdhet, återupplevande av trauma såsom flashbacks och sömnsvårigheter med mardrömmar. Barn är beroende av sina primära vårdgivare, vilket vanligtvis är föräldrarna, för att reglera affekter och beteenden. Som ett resultat av PTSD har traumatiserade föräldrar svårigheter att reglera sina egna affekter och som en konsekvens av det, även att härbärgera barnets känslor och återskapa trygghet för barnet. 6

Atia Daud har i sin forskning (Daud, 2008) jämfört flyktingfamiljer från Mellanöstern som varit utsatta för tortyr med familjer med samma etniska och kulturella bakgrund som inte varit utsatta för tortyr eller svåra krigstrauman. Föräldrarna i den traumatiserade gruppen var, eller hade varit, patienter på Röda Korsets Center för torterade flyktingar. Undersökningsresultaten visade att dessa föräldrar led av PTSD eller uppvisade s.k. PTSS (flera symptom av PTSD, dock ej fullständig diagnos) och att barnen till de traumatiserade föräldrarna också visade psykopatologiska symptom såsom PTSD, nedstämdhet, kroppsliga ångestsymptom och beteendestörningar. 87% av barnen i den traumatiserade föräldragruppen hade en desorganiserad anknytning, medan 75% av barnen i jämförelsegruppen uppvisade en trygg anknytning. Det desorganiserade anknytningsmönster som barnen i undersökningsgruppen uppvisade gällde oavsett vem av föräldrarna, modern, fadern eller båda, som traumatiserats av krig och tortyr. Atia Dauds fynd, dvs. att föräldrar med PTSD riskerar att få barn som utvecklar PTSD, har stöd i internationell forskning. Uppföljningar av överlevande efter Förintelsen och koncentrationslägervistelse under andra världskriget har visat på transgenerationellt överförda trauman där symptom på ohälsa också drabbar deras barn (Krystal & Niederland 1968). För att förstå hur PTSD-symptom kan överföras till barn, som själva inte har traumatiserats, har forskning bedrivits angående flyktingföräldrars och barns anknytningsmönster. De Haene et al (2010) har undersökt anknytningsmönster hos flyktingföräldrar bosatta i Belgien. De har dokumenterat hur extern, extrem traumatisering kan påverka föräldrarnas förmåga att vara känslomässigt tillgängliga och bekräftande i relation till barnet. De extrema traumata som familjen upplevt korsar gränsen in till familjen och påverkar familjens förmåga att vara den buffert mot trauma som familjer vanligen är och som är nödvändig för barnens positiva utveckling. De Haene et al betonar vikten av att flyktingfamiljer erbjuds stödjande sociala förhållanden i det nya landet samt behandling av trauma för återuppbyggande av föräldrarnas kapacitet. Traumatiserade flyktingfamiljer använder sig av olika kommunikationsstrategier kring sina upplevda trauman, vilket ytterligare kan bidra till svårigheter att stödja varandra inom familjen. En del använder sig av tystnaden som strategi, att aldrig tala eller benämna det man har varit med om - ett mönster utvecklas av förnekande, undvikande, känslomässig avstängning och dissociation av traumatiska minnen (Almqvist & Broberg 1997; Almqvist & Hwang 1999). Andra flyktingfamiljer har en gränslös kommunikation, med ständigt 7

repeterande av detaljerade beskrivningar av de traumatiska erfarenheterna utan adekvat känslighet för hur det påverkar de övriga familjemedlemmarna. Vid desorganiserad anknytning tycks samspelet mellan barnet och den traumatiserade föräldern i stor utsträckning bero på att föräldern med PTSD dissocierar sina trauman, vilket inverkar på förälderns omvårdnadsbeteende och medvetandeprocesser. Förälderns egen obearbetade rädsla/ångest kan ge upphov till beteenden som antingen skrämmer barnet eller signalerar till barnet att det uppfattas som skrämmande av föräldern (Main och Hesse 1990). Anknytningsproblematik kan identifieras mellan späd- och småbarn och deras föräldrar genom att videoinspela samspelet mellan förälder-barn och analysera anknytningsmönstret enligt Emotional Availability Scale (Biringen 2008). Något program för behandling av späd- och småbarn till flyktingföräldrar med traumatisk bakgrund finns idag inte i Sverige. I Nederländerna pågår behandling och forskning kring denna grupp. I en studie av flyktingföräldrar och barn i åldrarna 18-42 månader undersöktes sambandet mellan mödrarnas PTSD och känslomässiga tillgänglighet med barnens känslomässiga tillgänglighet, psykosociala funktioner samt mentala och psykomotoriska utveckling (Van Ee, Kleber, Mooren 2012). Mödrarnas och barnens känslomässiga tillgänglighet bedömdes med hjälp av mätinstrumentet Emotional Availability Scale, EAS. Optimal känslomässig tillgänglighet i föräldra-barnrelationen leder till att ett tryggt anknytningsmönster utvecklas mellan föräldern och barnet. Brister leder till ett otryggt/ambivalent, otryggt/undvikande eller desorganiserat anknytningsmönster. EAS mäter dimensionerna känslighet (sensitivity), strukturering (structuring), icke-påträngande (non-intrusiveness) och icke-fientlig (nonhostility) hos den vuxna och respons och involvering hos barnet. Mödrarna i Van Ee et al s studie (2012) hade erfarit multipla traumata, såsom fängelse (39%), fysisk skada (31%), stridssituationer (47%), våldtäkter (25%), mord på släkting eller vän (40%), mord på främling (27%) och tortyr (44%). Resultaten visar att det finns ett samband mellan mödrars PTSD och barns psykosociala funktion. Mödrar med fler symptom av posttraumatisk stress visade mindre känslomässig tillgänglighet i sin relation till barnet. Desto mindre känslighet modern uppvisade, desto mindre respons visade barnet. Traumatiserade mödrar kan återerövra sin förmåga till känslomässig tillgänglighet när de kan reglera sina känslor och impulser och inte automatiskt svara på de triggers som påminner om trauma, samt den unika trigger som föräldra-barnrelationen kan utgöra. Barn kan återfå sin förmåga att respondera när de känner sig trygga och har tillit i relationen till sin förälder. En kombinerad behandling för både 8

mödrar och barn, även mycket små barn, är därför att rekommendera. Kliniker till traumatiserade flyktingföräldrar rekommenderas att undersöka föräldraskapet och hur barnen har det. Torterade och krigstraumatiserade föräldrar uppmärksammas ofta inte tillräckligt inom mödra- och barnhälsovården och får inte heller det stöd de behöver. En särskild föräldrarbarninsats under de första åren i barnets liv är nödvändig för att undvika att ett otryggt eller desorganiserat anknytningsmönster utvecklas. 3. Sammanfattning av erfarenheter från år 1 Under det första projektåret tog vi del av teori kring trauma och anknytningsmönster samt erfarenheter och forskning kring samspelsbehandling mellan föräldrar och små barn. Utifrån dessa kunskaper och erfarenheter planerade vi ett behandlingsprogram bestående av psykopedagogiska samtal med flyktingföräldrar och barn samt gruppbehandling för mammor och barn. Behandlingsprogrammet pågick under tre månader. Vi beslutade oss för att utvärdera behandlingsprogrammet genom att använda mätinstrumentet Emotional Availability Scoring, EAS (Biringen 2008). Mammor och barn skulle videofilmas före och efter behandling för att kunna bedöma mammornas och barnens anknytningsmönster. Därefter gjordes utvärderingsintervjuer av familjerna i hemmiljö om familjens uppfattning om behandlingsprogrammet. Intervjuerna gjordes av kultur- och språkkompetent psykolog och forskningsansvarig Atia Daud. Under behandlingsprogrammets gång intervjuades tolken efter varje session för att erhålla hennes uppfattning om sin specifika roll. Under år 1 hade vi följande frågeställningar: Hur upplever och tillgodogör sig traumatiserade flyktingfamiljer samspelsbehandling? Finns det psykokulturella faktorer som man behöver ta speciell hänsyn till? Vilken betydelse har tolkens roll i behandlingsprogrammet? Hur verkar behandlingsinsatsen med hänsyn till förändring/effekt? I undersökningsgruppen ingick fem arabisktalande familjer från Mellanöstern som valdes ut för deltagande i behandlingsprogrammet. De hade varit utsatta för svåra traumatiska upplevelser i hemlandet innan ankomst till Sverige. Föräldrarna var aktuella som patienter på Röda Korsets Center och en av dem eller båda genomgick individuell traumabehandling för PTSD parallellt med behandlingsprogrammet. Barnen var i åldrarna 6-24 månader och 9

uppvisade inga allvarliga barnpsykiatriska symptom. En av familjerna kunde inte ingå i delar av behandlingsprogrammet. Deras barn fick daghemsplats under samma period som mammabarngruppen skulle börja. Familjen deltog därför enbart i de psykopedagogiska samtalen. 4. Resultat Utvärderingsintervjuerna visade att familjerna ansåg sig väl omhändertagna, sedda och bekräftade i behandlingsprogrammet. De kulturella skillnaderna mellan behandlarna och familjerna utgjorde inte något hinder för familjerna att tillgodogöra sig behandlingen. EASmätning av förändring av anknytningsmönstret kunde endast genomföras för en familj, då övriga familjer inte kunde återkomma till avslutande videoinspelning p.g.a. graviditetskomplikationer. För den familj där mätning gjordes framkom en viss förbättring. Tolken deltog i alla delar av behandlingsprogrammet. Svårigheter i behandling genom tolk identifierades. En sådan svårighet var att tolken lätt blir alltför involverad i behandlingen av både föräldrarna och barnen. Reflektioner inför år 2 Behandlingsprogrammet kunde inte fullföljas av tre familjer. Orsak till detta var främst att mammorna i dessa familjer var gravida vid starten av programmet. Deras graviditet blev komplicerad, två av mammorna ordinerades sängläge vid slutet av graviditeten. Dessa tre familjer erbjöds att återigen ingå i behandlingsprogrammet under år 2. En reflektion är om de många psykosociala svårigheter som flyktingfamiljer i exil lever i också kan leda till graviditetskomplikationer i högre utsträckning än för andra gravida mammor. Speciell hänsyn behöver tas till den stressrelaterade livssituation som familjen befinner sig i och som kräver en hög grad av flexibilitet och tillmötesgående av behandlarna. Frågan om behandlingsprogrammet kan förändra anknytningsmönstret kvarstod inför år 2. Det första projektåret är dokumenterat i delrapport 1, Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer Anknytningsbaserad behandlingsmodell för späd- och småbarn och flyktingföräldrar med PTSD (Brendler Lindqvist, Daud, Hermansson Tham (2012). 10

5. Beskrivning, analys och utvärdering av behandlingsinsatserna år 2 Under det andra projektåret erbjöds fyra arabisktalande familjer att delta i behandlingsprogrammet. En eller båda föräldrarna gick i individuell behandling för tortyr- eller krigstrauman på Röda Korsets Center. Barnen var i åldrarna 6-12 månader. Av de fyra familjerna hade tre deltagit under år 1, men då inte fullföljt behandlingsprogrammet och utvärderingsmätningen. De önskade fortsätta och deltog detta år med det barn som de under år 1 hade varit gravida med. En familj hade tidigare inte deltagit i behandlingsprogrammet. De fyra familjerna hade sammanlagt 11 barn i åldrarna 0-7 år. Fyra av dessa barn deltog i mamma-barngruppen under år 2. Frågeställningar Kan behandlingsprogrammet påverka anknytningsmönstret hos traumatiserade flyktingföräldrar och deras små barn? Finns det behov att gå vidare med ett behandlingsprogram för traumatiserade flyktingföräldrar och deras små barn kliniskt och forskningsmässigt? Behandlingsprogram 1. Psykopedagogiskt samtal med familjen 2. Videofilmning för EAS-bedömning 3. Samspelsbehandling i grupp med mor barn, 5 tillfällen under 5 veckor 4. Psykopedagogiskt samtal med familjen 5. Videofilmning för EAS-bedömning 6. Utvärderingsintervju De psykopedagogiska samtalen, som hålls före och efter samspelsbehandlingen, sker med bägge föräldrar och barn. Samtalet är ca 90 minuter långt. Samtalet fokuserar på föräldrarnas tankar kring sina barn. Problem undersöks kring hur barnet sover, äter och utvecklas. Andra problem som kan finnas, t.ex. syskonsvartsjuka, inventeras. Behandlingsprogrammet beskrivs och familjen får ta ställning till om de önskar delta. 11

Därefter görs en videofilmning av mor-barn under 20 minuter. Filmningen görs i ett för ändamålet avsett rum. Modern och barnet sitter på golvet. Instruktionen till modern är enkel: -Nu får ni leka/samspela med varandra som ni brukar göra hemma. Videofilmen scoras enligt EAS av två personer, forskningsledaren och den behandlare i projektgruppen som inte är familjens behandlare. Samspelsbehandlingen äger rum i grupp. Fyra mammor och fyra barn, två behandlare samt arabisktalande tolk deltar. Behandlingen äger rum 2 tim en gång per vecka under fem veckor. Samspelsbehandlingen är omgiven av tidsramen, den rumsliga ramen och kontinuiteten av behandlare och tolk. Sessionerna inbegriper en inledande stund med kaffe, te och smörgås till mammorna, något att dricka och äta eller suga på till barnen och en namnsång som sjungs tillsammans. Därefter följer en stund på golvet med fri lek och utrymme för mammorna att prata med varandra och att ta upp frågor med behandlarna och för barnen att leka med mammorna och med varandra. De frågor som mammorna tar upp blir ofta återkommande teman. Ett exempel på sådant tema är: Hur ska jag göra med min 2-åring som är så svartsjuk på sin lillebror? Den frågan uttryckte ett problem som flera av mammorna i gruppen kände igen och blev därför ett tema under flera sessioner. Under den fria leken får mammorna också en instruktion att under en kort stund, 5 minuter, ha full uppmärksamhet på sitt barn och leka/samspela med barnet. Leken/samspelet handlar för de små barnen mestadels om kroppskontakt, inte om leksaker och mammorna använde stunden till att massera, kittla eller på annat sätt leka med sitt barn. Som avslutning vid varje grupptillfälle sjungs en sång, ofta med rörelser som att klappa händerna. Under hela grupptillfället tar behandlarna tag i situationer som uppstår spontant och som kan användas till behandlingsinterventioner. Ett exempel är barnet som kröp fram till en stol, ställde sig upp och höll på att välta stolen på sig. Mamman blir rädd och arg på barnet, som inte förstår och gråter. Interventionerna handlar om att göra mammorna uppmärksamma på barnets behov, att förstå händelsen ur barnets perspektiv och stödja mammorna i att relatera på ett känslomässigt adekvat sätt till sitt barn. Efter samspelsbehandlingen hålls ett avslutande psykopedagogiskt samtal med föräldrarna och barnen. Under detta samtal ges återkoppling från samspelsbehandlingen. Behandlarna ger tillbaka av sina reflektioner och föräldrarna får möjlighet att tillsammans med behandlaren ta upp frågor och tankar kring hur de har det tillsammans med sitt barn. Samtalet äger rum under ca 90 minuter. 12

Därefter genomförs den avslutande videoinspelningen av mor-barn under 20 minuter. Videofilmen bedömdes enligt EAS av de två personer, forskningsledaren och behandlaren, som bedömde relationen före behandlingen. När behandlingen är avslutad hålls utvärderande intervjuer i hemmet med bägge föräldrarna och barn närvarande. Intervjuerna är semistrukturerade och har till syfte att få föräldrarnas tankar och reflektioner kring behandlingsprogrammet. Intervjuerna hålls under ca 120 minuter. För ytterligare beskrivning av behandlingsprogrammets innehåll med fallbeskrivningar hänvisas till delrapport 1 (Brendler Lindqvist, Daud, Hermansson Tham (2012). Resultat Tre av familjerna fullföljde behandlingen. Det var samma familjer som under år 1 hade avbrutit behandlingen, men nu önskade fortsätta och fick möjlighet att delta i hela behandlingsprogrammet och utvärderingen. En mamma deltog i första videofilmningen och första grupptillfället. Därefter bestämde hon sig för att i nuläget avstå från fortsatt deltagande. Orsak var att hon blivit gravid och var osäker på om hon ville behålla barnet eller inte. Beskrivning av familjerna samt av EAS-bedömning Familj 1 Familjen består av föräldrar och tre barn i åldrarna 6 månader till 7 år. Modern är 26 år, fadern 30 år. Familjen kom till Sverige för 5 år sedan. Fadern har varit utsatt för tortyr och krigsupplevelser. Det äldsta barnet är fött i det forna hemlandet. Föräldrarna är arabisktalande. Fadern är långtidssjukskriven. Modern är föräldraledig. Familjen bor i egen lägenhet i Stockholm. Familjen uppbär försörjningsstöd. Bägge föräldrarna har en individuell behandlingskontakt på Röda Korsets Center. EAS-bedömning före behandling Enligt EAS-bedömningen hade mamman och barnet en otrygg/ambivalent anknytning. Relationen mellan mamma och barn var god på många sätt, det fanns kontakt och goda stunder, men kontakten var ibland skenbar och inte helt genuin. Mammans förmåga att strukturera tillvaron på ett sätt som gör det möjligt för barnet att finna ett mentalt utrymme för sina känslomässiga behov är inte tillräckligt konsistent och pro-aktiv. Barnet får för lite 13

ledning och för lite känslomässigt härbärgerande av modern. Barnet å sin sida tar vissa initiativ till kontakt med mamman genom att titta på henne, närma sig henne eller på andra sätt söka involvera henne, men hon söker inte mammans närhet i den utsträckning hon har behov av. EAS-bedömning efter behandling Efter behandling har mammans strukturerande förmåga ökat. Hon har mer kroppskontakt med barnet, är mer uppmärksam och hjälpsam gentemot barnet. Barnet svarar på mammans initiativ och kontakten är mer genuin och konsistent än före behandling. Anknytningen bedöms fortfarande som otrygg/ambivalent, men en positiv utveckling är synbar. Familj 2 Familjen består av föräldrar och tre barn i åldrarna 6 månader till 6 år. Modern är 40 år, fadern 40 år. Modern kom till Sverige för 15 år sedan, fadern för 8 år sedan. Fadern har varit utsatt för allvarliga krigstrauman. Föräldrarna är arabisktalande. Fadern har tidigare varit sjukskriven men är vid inledning av behandlingsprogrammet i praktik. Modern är föräldraledig. Familjen bor i egen lägenhet i Stockholm. Familjen uppbär försörjningsstöd. Fadern går i individuell behandling på Röda Korsets Center. EAS-bedömning före behandling Mamman och barnet bedöms ha en otrygg/ambivalent anknytning före behandling. Relationen mellan mor barn är till stor del god, en god kontakt finns, men det finns beroendeframkallande kvaliteter i relationen som inte gör den helt hälsosam. Modern är överbeskyddande och blir ibland påträngande på ett sätt som inte svarar mot barnets behov. Barnet svarar ofta inte på mammans beteende och försöker inte i tillräcklig utsträckning involvera mamman genom att vända sig mot mamman eller på andra sätt fånga hennes uppmärksamhet. EAS-bedömning efter behandling Mamman är strukturerande på ett mer positivt sätt, går mer sällan in i barnets lek och samspel när det inte är påkallat, förmedlar ett större förtroende för barnets egen förmåga och blir därmed mindre beroendeskapande. Barnets förändringar är inte synbara. Anknytnings- 14

mönstret är fortfarande otryggt/ambivalent, men med en utveckling i mammans sätt att relatera till barnet, vilket vid en senare uppföljning kan förväntas påverka barnets sätt att svara och ta initiativ i förhållande till mamman. Familj 3 Familjen består av föräldrar och tre barn i åldrarna 6 månader till 7 år. Mamma är 39 år och pappa 40 år. Familjen kom till Sverige för 5 år sedan. Mamman har varit utsatt för svåra trauman i hemlandet, fysiskt och psykiskt. Familjen bor i egen lägenhet i Stockholmsområdet. Pappa arbetar, mamma är föräldraledig. Mamma går i individuell behandling på Röda Korsets Center. EAS-bedömning före behandling Mamman och barnet bedöms ha en otrygg/ambivalent anknytning före behandlingen. Mammans känslighet är överdriven med inadekvata affekter. Mamman följer och bekräftar inte barnet känslomässigt. Hon uttrycker en dold fientlighet genom att ignorera eller retas med barnet. Barnet svarar på mammans kontakt, men tar få egna initiativ till kontakt. EAS-bedömning efter behandling Mammans känslomässiga uppmärksamhet har ökat och hennes ignorerande av barnet har minskat. Barnet visar inga synbara beteendeförändringar. Anknytningsmönstret är fortfarande otryggt/ambivalent, men med en gynnsammare grund för positiv utveckling. Emotional Availability Scoring - EAS EAS mäter moderns känslomässiga tillgänglighet enligt fyra dimensioner, känslighet (sensitivity), strukturering (structuring), icke-påträngande (non-intrusiveness), icke-fientlighet (non-hostility) samt barnets tillgänglighet genom två dimensioner, mottaglighet (responsiveness) och involvering (involvement). De sex dimensionerna har var och en ett skattningsintervall mellan 7-1. Om värdena är lägre eller lika med fyra bedöms det spegla en otrygg anknytning. För utförligare beskrivning av dimensionerna hänvisas till delrapport 1 (Brendler Lindqvist, Daud, Hermansson Tham (2012). Beträffande EAS reliabilitet och validitet har frågan i denna studie behandlats genom kontinuerlig kontakt med Z. Biringen, som utvecklade metoden för att åstadkomma godtagbar 15

korrelation avseende reliabilitet och validitet bland bedömare. I nuvarande studie har varje familj i studien bedömts blint i par av två av de tre projektdeltagarna och åstadkommit en reliabilitet mellan bedömarna med interklass korrelation >.80. Forskningslitteraturen vittnar om studier med adekvat reliabilitet och validitet för EAS som bedömningsinstrument före och efter psykoterapeutisk intervention. (Söderberg, A K, Elfors, C., Holmqvist Larsson, M., Falkenström, F., Holmqvist, R. 2013). Sammanställning av familjernas EAS-scoring före och efter behandling EAS Dimensioner Fam1 före Fam 2 före Fam 3 före Medel före Fam1 efter Fam 2 efter Fam 3 efter Medel efter Sensitivity 4 4 3 3.7 4 4 4 4 Structuring 3 3 3 3 5 4 3 4 Non- intrusiveness 3 3 3 3 3 4 4 3,7 Non-hostility 5 4 4 4,3 5 5 3 4,3 Responsiveness 4 3 4 3,7 4 3 4 3,7 Involvement 3 3 3 3 5 3 3 3,7 Det går inte att generalisera resultatet utifrån tabellen, men i detta lilla kliniska sample kan vi se att anknytningsmönstret mellan föräldrar och barn gått att påverka i positiv riktning genom behandlingsprogrammet. En tydlig förbättring kan ses gällande dimensionen structuring. Det är den dimensionen som enligt forskning är lättast att påverka (Biringen 2009). Det innebär att föräldrar blir mer preventiva i sitt förhållningssätt till barnen och leder barnet genom att skapa känslomässigt utrymme för barnets initiativ. Dimensionen är grundläggande för en positiv utveckling av ett tryggt anknytningsmönster. Av intresse är att EAS-mätningen till stor del överensstämmer med van Ee et al s forskning, som bygger på ett större antal traumatiserade flyktingfamiljer (Van Ee, Kleber, Mooren 2012). Våra resultat stöds av forskning på liknande målgrupp i Nederländerna. Resultat av utvärderingsintervjuer Utvärderingsintervjuer genomfördes i hemmet med tre familjer. Intervjuerna var semistrukturerade och pågick under ca 120 minuter. Under intervjuerna framkom att familjerna förstått syftet med behandlingsprogrammet och kunde beskriva de olika momenten. -Vi träffades först för en genomgång av vad som kommer att hända, vi diskuterade barnet och vad som kommer att hända, vi blev informerade 16

om filmning och att vi ska träffas i grupp. Föräldrarnas upplevelse av att bli videofilmade tillsammans med sitt barn upplevdes inte negativt. -Det kändes inte märkvärdigt att bli filmad två gångar. Föräldrarnas uppfattning om behandlingsprogrammet som helhet var positiv. -Det som var bra med behandlingsprogrammet är att barnet kom i första hand och jag kände mig nöjd med den information som jag fick om barnet. De uttryckte att de fått lära sig att ta hand om sina barn på ett konkret sätt. -Det var bra att träffas och prata om våra barn på ett öppet sätt och få feedback om hur vi beter oss med barnet. En viktig del för mammorna var att de fått utbyta erfarenheter med varandra. Detta uttrycktes på flera sätt: -Jag upptäckte att det inte bara är mitt barn som är jobbigt, -Det var bra att prata och känna igen problem hos andra barn och andra mammor, -Det var bra att inse att mitt barn var inte ensam med att trotsa mig, jag fick lära mig att ha tålamod och orka lite mer, -Jag fick lära mig att andra mammor har svårt också med sina barn och detta gav mig styrka att försöka mer, jag var inte så dålig som jag trodde. Föräldrarna efterlyste mer stöd och önskade få mer kunskap om barn och om relationerna i familjen. -Det saknas mer kunskap och handledning om hur unga mammor ska hantera sitt barn. I hemlandet har vi mormor och farföräldrar till hjälp men i Sverige är det ensamt, därför borde det finnas mer kurser som lära ut hur vi ska hantera våra små barn och hur vi hantera relationerna till varandra, -Jag fick lära mig att små barn har sina behov och jag tycker att det skulle anordnas kurser för föräldrarna. -Det vore bra om det finns kurser om hur vi vuxna inom familjen hanterar relationerna till varandra, och hur vi gör när det gäller studier och arbete. Vi saknar folk som stöttar och vägleder oss. Vi hade mormor och farföräldrar i hemlandet men här finns ingen som kan stödja oss när vi har det svårt eller när det är svårt med barnen. 6. Diskussion Vad är svårast för en förälder med PTSD? Personer med PTSD har svårt att reglera sina affekter. Dissociation används som försvar. En grundläggande del i föräldraskapet är att hjälpa barnet reglera sina affekter genom att känslomässigt härbärgera barnets känslor och på så sätt uppnå en trygg anknytning. En förälder med PTSD har ofta ett starkt kontrollbehov. Detta behov accelererar när han/hon inte får kontakt med sitt barn, vilket väcker ångest hos föräldern, som försvårar härbärgerandet av barnets känslor. 17

Många flyktingföräldrar med PTSD har även andra diagnoser. Samsjukligheten är hög. En ofta förekommande diagnos är depression. Depressionen är förorsakad av de upplevelser många flyktingfamiljer bär på med döda familjemedlemmar, separationer från ursprungsfamilj, land, kultur, språk; sorgereaktioner som det inte har funnits mentalt utrymme för att bearbeta under den ansträngande exiltillvaron i det nya landet. Flera av mammorna som ingått i våra studier har en leende depression eller depression under ytan, en depression som inte blir manifest förrän mamman känner sig trygg och har tillit till sin omgivning. I gruppen börjar mammorna prata med varandra om hur de mår och hur de har det. -Om jag inte skulle skratta skulle jag gråta, säger en mamma när hon får frågan -Hur mår du egentligen?. En annan mamma tar upp en händelse som hänt dagen innan: -Jag hade en svår konflikt med mina pojkar igår och de andra mammorna lyssnar på vad som hänt och ger sina reflektioner. Att på detta sätt dela sin känslomässiga situation och sina problem hjälper mammorna att känna sig mindre ensamma och ger dem hopp om förändring. Denna typ av frågor med öppenhet kring egna känslor och problem inför behandlarna och inför de andra mammorna i gruppen, fanns inte i den första mamma-barngruppen under år 1. Under år 2 ingick tre av familjerna i programmet för andra gången och det blev därför en upprepad behandlingsintervention inom loppet av två år. Det får oss att ställa frågan om det kanske är nödvändigt med upprepade behandlingsinterventioner eller en längre behandlingsperiod för den grupp familjer vi arbetar med, med tanke på den brist på trygghet och tillit traumatiserade flyktingfamiljer ofta upplever initialt och den tid som behövs för att uppnå en så trygg situation att föräldrarna vågar öppna sig mer. Daniel Stern föreslår upprepade interventioner som följer barnets utveckling som ett framgångsrikt sätt att arbeta med små barn (Stern 1996). Det finns en svårighet att mäta Icke-fientlighet (Non-hostility) hos mammorna. Fientlighet visas inte upp i videofilmssituationen, tecken på fientlighet blir därför subtila och svåra att uppfatta. En reflektion är också om uttrycken för fientlighet ter sig olika i olika kulturer. Tecken på fientlighet enligt EAS är till exempel hot om separation och tystnad. EAS är inte utprövat på familjer från arabiska kulturer. Det kan vara så att barnet inte upplever verbala hot om separation, -om du inte gör som jag säger, lämnar jag dig här!, eller tystnad på samma sätt som ett barn i västerländsk kultur, där sådana hot blir allvarligare då de oftast inte används i öppen kommunikation. Enligt Daniel Sterns teori om intersubjektivitet ( jag vet att du vet att jag vet att det bara är ett tomt hot ) skulle ett sådant 18

hot kunna få en annan innebörd för ett barn i en kultur där dessa hot inte upplevs så hotfulla. (Stern 2005) 7. Sammanfattning och slutsatser Många föräldrar med tortyr och krigsskador lider av komplex PTSD, vilket kan påverka anknytningsmönstret mellan föräldrar och barn och föräldrarnas omsorgsförmåga. Vilka följder kan detta få? Otrygg/ambivalent anknytning mellan barn och föräldrar Otrygg/undvikande anknytning mellan barn och föräldrar Desorganiserad anknytning mellan barn och föräldrar En otrygg eller desorganiserad anknytning påverkar barnets utveckling negativt. För de tre familjer som deltagit i behandlingsprogrammet vid två tillfällen har en förbättring skett i anknytningen till barnet. Det talar för att återkommande behandlingsinterventioner och/eller längre behandlingsinterventioner ofta behövs för att uppnå en förändring i anknytningsmönstret mellan förälder och barn. Förändringar av anknytningsmönster är svåra att uppnå, förändringen går långsamt och kräver mer tid. Under det tredje projektåret kommer behandlingsprogrammet utprövas ytterligare med större betoning på pappornas medverkan. För att utvärdera de bestående effekterna för barnets utveckling krävs longitudinell forskning. 19

8. Referenser Almqvist, K., & Broberg, A. (1997). Silence and survival: Working with strategies of denial in families of traumatized pre-school children. Journal of Child Psychotherapy, 23;417-435. Almqvist, K. & Hwang, C. P. (1999). Iranian refugees in Sweden: Coping processes in children and their families. Childhood, 6, 167-188. Biringen, Z. (2008). The Emotional Availability (EA) Scales, 4 th edition, www.emotionalavailability.com Biringen, Z. (2009). The Universal Language of Love: Assessing Relationships through the Science of Emotional Availability, Hardcover. Brendler Lindqvist, M., Daud, A., Hermansson Tham, J. (2012). Känslomässig tillgänglighet hos traumatiserade flyktingfamiljer, Research Report No 28, Karolinska Institutet, Stockholm. Daud, A. (2008). Post-Traumatic Stress Disorder and Resilience in Children of Traumatised Parents: a Transgenerational Perspective. Karolinska Institutet, Stockholm. De Haene, L., Grietens, H., Verschueren, K., (2010). Adult attachment in the context of refugee traumatisation: the impact of mind regarding attachment. Attachment & Human Development, Vol. 12, No. 3, May 2010, 249-264. Fazel, Wheeler, Danesh 2005). Fazel, M., Wheeler, J., Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 2005;365:1309-14. Krystal H. & Niederland WG (1968). Clinical observation on the survivor syndrome. In: Krystal H. ed. Massive Psychic Trauma, pp. 327-348. New York, Int Universities Press. Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In: M.T. Greenberg, D., Cicchetti, & E.M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research and intervention (pp. 161-182). Chicago: University of Chicago Press. Sjölund, B., Kastrup, M., Montgomery, E., Persson, A. (2009). Rehabilitating torture survivors. J Rehabil. Med. 2009;41:689-696. Stern, D.N. (1996). Moderskapskonstellationen: en integrerad syn på psykoterapi med föräldrar och små barn. Natur och Kultur. Stockholm. 20

Stern, D.N. (2005). Ögonblickets psykologi om tid och förändring i psykoterapi och vardagsliv. Natur och Kultur. Stockholm. Svensson, G. (2012). Mordförsök på tilliten. Svenska Röda Korset och Carlssons Bokförlag, Stockholm. Söderberg, A K, Elfors, C., Holmqvist Larsson, M., Falkenström, F., Holmqvist, R. (2013). Emotional availability in psychotherapy: The usefulness and validity of the Emotional Availability Scales for analyzing the psychotherapeutic relationship. UNHCR (2011), Kvalitet i svensk asylprövning. Van Ee, E., Kleber, R., Mooren, T. (2012). War Trauma Lingers On: Associations between maternal posttraumatic stress disorder, parent-child interaction and child development. Infant Mental Health Journal, DOI: 10.1002/imhj21324. Michigan Association for Infant Mental Health. 21