Uppföljning handlingsplan utomlänsvård

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2015/2 Handlingstyp Tjänsteskrivelse 1 (1) Datum 1 september 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Uppföljning handlingsplan utomlänsvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner förvaltningens uppföljning av handlingsplanen för att minska kostnaderna för utomlänsvården. Bakgrund På Hälso- och sjukvårdsnämnden i mars 2016 godkände nämnden förvaltningens handlingsplan för att minska kostnaderna för utomlänsvården, med uppföljning av densamma i samband med delårsrapport 2. Sammanfattning En rad av åtgärderna i den beslutade handlingsplanen är genomförda, medan andra är under genomföranden. Effekterna i form av volymförändringar och minskade kostnader är ännu inte möjliga att redovisa i stor utsträckning. Allt för kort tid har passerat sedan genomförandet av åtgärderna. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl E-post registrator_hsn@gotland.se Webbplats www.gotland.se Org nr 212000-0803

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Yvonne Skovshoved, ekonomichef Ärendenr HSN 2015/2 1 (9) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 1 september 2016 Handlingsplan utomlänsvård Bakgrund På Hälso- och sjukvårdsnämnden i mars 2016 redovisade godkände nämnden den handlingsplan för att minska utomlänskostnader som förvaltningen tagit fram. Nämnden beslutade också att uppföljning av handlingsplanen ska ske i samband med delårsrapport 2. Sammanfattning Handlingsplan för utomlänsvård har delats in i 4 områden men där de två första är tongivande för handlingsplanen. Vård som idag utförs på fastlandet och som är möjlig att istället utföra på Gotland Effektiviseringar och kostnadsminskningar av den vård som fortsatt ska utföras utanför Gotland Förändring av utomlänsvård som kräver politiska beslut Sälja vård. Att sälja vård minskar inte kostnaderna för utomlänsvård men om det är del av vård som kan utföras effektivt och med marginaleffekter på Gotland kan den sålda vården ge en nettoinkomst. Uppföljning Vård som idag utförs på fastlandet och som är möjlig att istället utföra på Gotland MR-undersökning av bröst planeras starta i Visby under 2016. Tidigare har kompetens saknats för att utföra undersökningen på Gotland. Kostnad för röntgenundersökning på fastlandet är ca 4000 förutom resa. Uppföljning: MR-undersökning av bröst kommer att starta upp på Gotland efter sommaren. I juni månad var personal från Gotland på utbildning i Falun. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 vxl E-post registrator-hsn@gotland.se Bankgiro 339-8328 Plusgiro 18 97 50-3 Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Ärendenr HSN 2015/2 2 (9) Ny teknik för att markera axill-lymfkörtel sk sentinel-node vid bröstcancer. Den nya tekniken med magnetspån gör det möjligt för Gotland att själv utföra undersökningen. Detta påbörjas under våren 2016. Kostnad för undersökning på fastlandet ca 5000 kronor förutom resa. Uppföljning: Under våren 2016 har det gjorts en validering av överflyttning av undersökningen till Gotland. Under våren har ca 10 stycken undersökningar gjorts. Då det fallit väl ut beräknas undersökningarna framgent utföras på Gotland. Det utförs ca 50-60 undersökningar per år, vilket ger en kostnadsminskning på mellan 250-300 Tkr per år. Möjlighet finns att perifer operativ kärlkirurgi utförs på Gotland istället för på fastlandet. Successivt överförande till Gotland. Uppföljning: Överföring av perifer kärlkirurgi såväl operativt som radiologisk är påbörjad och sker successivt. Radiofrekvens-behandling av åderbråck har påbörjats under senhösten 2015. Kostnad för åderbråcksoperation på fastlandet är ca 20 000 kronor förutom resa. Uppföljning: Behandlingarna utförs nu på Gotland. Indikationerna för behandling är desamma som tidigare, dvs behandlingen utförs endast av medicinska skäl, ej kosmetiska. Sedan uppstart i oktober har ca 20 stycken patienter behandlats Om man jämför med motsvarande perioder 3 år bakåt så var volymen på de remitterade operationerna med diagnos I83x ca 13 operationer. Kostnaden var för tre år bakåt 138, 140 och 160 tkr. From 2015-10 finns ingen rem op med dessa diagnoskoder. Operera mjältar på vuxna patienter. Idag remitteras dessa patienter. Uppföljning: Ett ingrepp med liten volym, hittills ca 2-4 patienter per år. Endoskopisk stentning (insättande av vidgande rör inuti en förträngning) och borttagning av polyper i magtarmkanalen. Uppföljning: Utförs på Gotland med en kirurg som ansvarig för verksamheten och under fortbildning. Stentning är ca 40-50 stycken per år och borttagande av polyper ca 200 per år med stor variation i svårighetsgrad. Öppen prostatectomi kan utföras på Gotland med hjälp av köpt konsulttjänst.

Ärendenr HSN 2015/2 3 (9) Uppföljning: Under 2015 utfördes 14 stycken operationer på Gotland, hittills 2016 endast 4. Utvecklingen nationellt går mot robotkirurgi och så även för gotländska patienter. Njuroperationer kan utföras på Gotland med hjälp av köpt konsulttjänst. Uppföljning: Ca 4-6 njuroperationer utförs på Gotland per år. Större njuroperationer, nefrektomier och liknande (åtgärdskod KAXxx) utförs 1-6 st per år på KS En operation kostar mellan 100 och 300 kr. ESVL 15 tal, ca 15 tkr. Benign magsäckskirurgi kan utföras på Gotland med hjälp av köpt konsulttjänst. Uppföljning: Ingrepp med liten volym. Under 2015 gjordes 2 operationer på Gotland. Genom ett ökat antal hitresta opererande konsulter inom ögonverksamheten kan behovet av utomlänsvård minska. Exempel på detta är skelningsoperationer, plastikoperationer av tårvägskirurgi mm. Inom ögonverksamheten är 2 ST-läkare anställda som på sikt också kan ta över del av verksamheten. Plastikoperationer är inte av estetisk art utan kopplade till bland annat olika tumörformer. Uppföljning: Under vecka 24 har en ny konsult från Lunds Universitetssjukhus varit på Gotland som för första gången. Under tiden på Gotland utförde han 14operationer i dagkirurgi (ögonlocksplastik+ cancerpat hudcancrar ögonlock), 21 mottagningsbesök samt undervisade ST-läkare och specialistläkare. Han kommer åter hösten 2016. Alternativkostnad vore ca 150 000 kr högre. November 2016 kommer konsult till Ögonverksamheten i Visby för första gången för tårvägsoperationer. Undervisar samt opererar 5 patienter. Samtidigt sker utbildning av ST-läkare och specialistläkare. Inför detta utbildar sig två sjuksköterskor på Sankt Eriks sjukhus i att assistera på dessa operationer under en dag. En corneaspecialist från Sankt Eriks sjukhus ersätter konsult från Uppsala Akademiska eftersom Uppsala har haft svårt att bemanna. Förhoppning är att bytet gör att vi minskar behovet att skicka patienter samt en förbättrad utbildning av egna läkare. Enligt plan sker konsultbesöket en gång på våren och en gång på hösten. Besparing på ca 50 000 kronor.

Ärendenr HSN 2015/2 4 (9) Genom ett ökat antal hitresta opererande konsulter inom öron-näsa och halsverksamheten. God kontakt finns med verksamheten på Karolinska som ställer sig positiva till detta. Uppföljning: All öronkirurgi sker nu på Gotland. 2016 har vi skickat en patient där behov fanns av facialismonitorering som inte finns på Gotland och inte heller ska finnas på Gotland. Tidigare opererades vissa patienter i Linköping och den utomlänsvårdskostnaden är således i princip borttagen. Övertagning av öronkirurgin till Gotland påbörjades redan 2015. Gällande näskirurgi remitteras mycket få patienter då näskonsulter istället opererar patienterna på Gotland. Under varken 2015 eller 2016 har några operationer inom ÖNH-verksamheten skickats till Linköpings universitetssjukhus. Under 2014 var kostnaden för operationer där 470 Tkr. Dessa görs numera på Gotland istället. Genom telemedicin kan vissa injektioner i stämband och botoxinjektioner vid dysfoni heshet istället utföras på Gotland. Uppföljning: Opererande foniater kommer att arbeta på Gotland förhoppningsvis i oktobernovember 2016. Verksamheten har således inte ännu överförts till Gotland. I dagsläget saknas telemedicinska möjligheter pga lokalproblem. Åtgärder för att lösa lokalproblemen pågår. Stressekokardiografi är en undersökning som nyligen överförts från fastlandet till Gotland. Uppföljning: Metoden är hemtagen till Gotland och utförs i Visby sedan ca ett halvår tillbaka. Genom att utbilda fler läkare som kan sätta in pacemaker kan de patienter som idag remitteras till fastlandet för pacemakerinsättning istället få sin pacemaker insatt på Gotland. Uppföljning: Än så länge under 2016 har ingen sådan utbildning kommit igång. Utvecklingsarbetet och planering pågår. Vid könskorrigering krävs flera åtgärder exempelvis bröstplastik, hårborttagning, logopedstöd. Remisser utgår från psykiatrin och vården sker ofta på fastlandet. Utredning pågår om vad som istället kan utföras på Gotland. Uppföljning: Delar av de kirurgiska ingreppen vid könskorrigering har istället kunnat utföras på Gotland.

Ärendenr HSN 2015/2 5 (9) Då patienter med akut behov av psykiatrisk fått vård på fastlandet ombesörja så att dessa så snart som möjligt istället kan beredas plats inom psykiatrin på Gotland. Uppföljning: Ambitionen inom psykiatrin är att samtliga patienter som sökt akut vård på fastlandet omgående ska beredas plats inom psykiatrin på Gotland. Så sker också i de allra flesta fall. Utveckla möjligheten att vårda vuxna patienter med ätstörningsproblematik på Gotland. I dagsläget saknas såväl personalresurser och lokaler men med samarbete med andra specialiteter än psykiatrin kan denna vård möjligen utvecklas. Uppföljning: Att utveckla möjligheten att vårda vuxna patienter med ätstörningsproblematik kommer inte att vara aktuellt förrän psykiatrin återigen flyttat upp till de ombyggda lokalerna på Norra Hansegatan, dvs under 2017/2018. Ett intensivt arbete pågår med rekrytering av psykologer. Legitimerade psykologer är svårrekryterade i dagsläget. En annan viktig del i ätstörningsbehandlingen är ätstöd/ätträning, vilket det i dag saknas lokaler för. Med tanke på det lilla antal patienter det handlar om på Gotlands befolkning behöver en utredning göras om det är kostnadseffektivt att bygga upp verksamheten på Gotland. Områden som är möjliga att på sikt är möjliga att istället behandla på Gotland men där det krävs investeringar i såväl utrustning som utbildning av personal är: Utveckla perifer interventionell och operativ kärlkirurgi. Detta kan göras på röntgen och eventuellt samarbete med kardiologen gällande angiografi/pci-verksamhet. Uppdrag finns hos sjukhuschefen att ta fram ett direktiv till förstudie för att kunna påbörja en förstudie kring just PCI-verksamheten. Uppföljning: Förstudie pågår. En första initial kostnadsberäkning är genomförd, vilken visar att det eventuellt skulle vara lönsamt för Gotland att starta upp en PCI-verksamhet. Nästa steg i förstudien är att se på dom lokalmässiga förutsättningarna för en sådan uppstart. Om det lokalmässigt är möjligt kommer förstudien fortsätta med riskanalyser och ytterligare kostnadsberäkningar. Utföra endoskopiskt ultraljud magtarmkanalen För diagnostik och stadieindelning. Uppföljning: För att detta ska vara möjligt krävs en utrustning som inte finns i dagsläget. Utrustningen är äskad i den pott som finns budgeterad för

Ärendenr HSN 2015/2 6 (9) medicinskteknisk utrustning. Löpande sker prioriteringar av potten med investeringsansvarig och sjukvårdchef. Behandling av distal uretärsten Uppföljning: Ännu inte uppstartat då en fast anställd urolog ännu saknas. Effektiviseringar och kostnadsminskningar av den vård som fortsatt ska utföras utanför Gotland Övergripande Bättre uppföljning av fakturor från främst Karolinska. Försök pågår med att med hjälp av systematik hitta fakturor som avviker från normalfakturor för remitterad diagnos/åtgärd, en sk signallista. Uppföljning: Detta är ännu inte infört. Nationellt införande av e-fakturering pågår. Tydligare avtal om vad som skall ingår i ett vårdtillfälle och hur länge. Uppföljning: Ombearbetning av avtal med Karolinska pågår, nytt avtal ska tecknas from 2017-01-01. Följsamhet och konsensus kring patientresor till fastlandet. Uppföljning: Nya riktlinjer med en ökad restriktivitet har införts. Egenavgiften för patientresor till fastlandet har höjts. Genomgång av indikationer i läkargrupperna. Uppföljning: Det är ett ständigt pågående arbete att säkerställa att alla i läkargruppen känner till de indikationer som gäller och vara överens om dessa. Det gäller också för samtliga verksamheter att total kontroll över vad som kan skötas på Gotland även på andra verksamheter än ens egen. Översyn om det förekommer att gotlandspatienter blir vårdade i slutenvård istället för öppenvård på fastlandet pga resa/övernattning. Uppföljning: I nuläget ingen uppföljning. Minimera besök på fastlandet: Standard ska vara att återbesök och uppföljning skall ske i Visby, påverkar både vårdkostnad och resekostnad.

Ärendenr HSN 2015/2 7 (9) Uppföljning: Så sker till allra största del. Karolinska behöver dock hela tiden vara medveten om att patienten är från Gotland och att alla besök där det är möjligt ska ske på Gotland. Preoperativa besök inför operation på fastlandet kan ske via videolänk, påverkar främst resekostnad. Preoperativa besök via länk har initierats och projekt tillsammans med Karolinska pågår. Uppföljning: Pågår för patienter som remitteras för malign kirurgi, utvärdering via enkäter är på gång. Preoperativa undersökningar/vårdåtgärder som är nödvändiga inför en operation på fastlandet utförs på Gotland. Exempelvis anestesibedömning, hjärtundersökning, behov av samtal med dietist mm. Uppföljning: Genom inrättande av funktionen kontaktsjuksköterskor identifieras ibland besök som istället kan göras på Gotland. Ett exempel på det är sjukgymnastikbesök. Patienter som vårdas på radiumhemmet har öppenvårdsbesök under vårdtiden hos dietister vilket kan vara onödigt då det kan ske på Gotland med lite framförhållning. All diagnostik såsom laboratorieundersökningar, röntgenundersökningar och endoskopier inför besök och uppföljningar på fastlandet, ska utföras på Gotland. Uppföljning: Så sker i de allra flesta fall. Utökad användning av telemedicin inom hudverksamheten som är en specialitet som lämpar sig väl för detta. Uppföljning: I dagsläget har telemedicin inom hudverksamheten inte kommit igång utan är under utveckling. Ytterligare behov av att säkerställa logistiken med hjälp av lokaler och utrustning finns fortfarande och översyn av detta pågår. Utökad användning av telemedicin inom öron- näsa och halsverksamheten som är en specialitet som lämpar sig väl för detta. På det sättet kan både slutenvård och öppenvård på fastlandet sparas in. Uppföljning: Öron-näsa-hals-verkesmheten har varit pilotgrupp för Picsara multimedia och är den verksamhet som kan utnyttja bilder för diagnos på en helt annan nivå än övriga verksamheter. Detta kan man tydligt se vid granskning av antalet bilder i Picsara multimedia där ÖNH ligger i en annan nivå än övriga sjukhuset. Alltså

Ärendenr HSN 2015/2 8 (9) kan detta om utrustning finns, utnyttjas för alltifrån näsor, stämband, hud, öron osv. Utrustning till verksamheten behöver införskaffas. Denna utrustning kan också användas vid tumörkonferenser. Utrustningen kan användas av logopeder vid kontakt med logopedkliniken på karolinska, av ögonläkare för bedömning, vid hudförändringar och råd om operation om så behövs samt hudkonsultationer via primärvården. Utökad kontaktsjuksköterskeroll för att säkerställa att inga onödiga besök sker exempelvis på radiumhemmet. I dagsläget sker exempelvis flera dietistbesök per patient i samband med patientens vård i Stockholm som istället skulle kunna ske på Gotland. Uppföljning: När kontaktsjuksköterska arbetar med patientsamtal och säkra övergångar, t.ex. med kontaktssjuksköterska på fastlandet kan de lättare fånga upp information om besök på fastlandet som ev skulle kunna göras på Gotland istället. Exempelvis har man upptäckt återbesök hos sjukgymnast som i stället kan ske här på Gotland och efter det ändrat rutiner. I dagsläget har inte kontaktsjuksköterskor specifikt i sitt uppdrag att säkerställa eventuella onödiga besök på fastlandet, däremot att underlätta för patienten att vården sker på säkrast, tryggast och mest lämpliga sätt. Vilket oftast innebär är vård på Gotland när det är medicinskt möjligt. Om sjuksköterskor tar del av information om besök som skulle kunna vara ett onödigt fastlandsbesök behöver hon ta upp frågeställningen med ansvarig läkare här på Gotland. Samordnande kontaktsjuksköterskankan också via kollegor i Stockholm hjälpa till att se över rutiner kring vissa besök på fastlandet som man tror skulle kunna ske här. Minimera vårddagar på fastlandet: När en patient är stabil efter operationen, dvs så snart att patienten planeras till vanlig vårdavdelning ska patienten överföras till Gotland. Uppföljning: Det måste bli känt av vårdgivarna och personal och läkare på Karolinska att gotlandspatienter ska tillbaka till hemsjukhuset så snart de är stabila på vårdavdelning på Karolinska. Planeringsenhet Vård går regelbundet igenom de patienter som vårdas inneliggande på fastlandet. Vid eventuella avvikelser går signal till ansvarig läkare.

Ärendenr HSN 2015/2 9 (9) Sälja vård För att det ska ge någon positiv ekonomisk effekt av att sälja vård krävs att den sålda vården går att utföra på marginalen. Dvs verksamheten behöver effektivisera så att den sålda vården till stor del kan inrymmas inom de kostnader som Gotland redan har, förutom rena materialkostnader som tillkommer. För att det ska vara möjligt att i större utsträckning sälja vård som kräver slutenvård krävs att beläggningen på vårdplatser minskar så att den sålda vården inryms inom befintliga vårdplatser. Innan någon form av satsning på att sälja vård behöver en noggrann kostnads och intäktsanalys göras för att säkra en positiv nettoeffekt. Inom vissa verksamheter kan analysen vara att det som förmodat ger störst effekt är att vara mer positiv till att ta emot utomlänspatienter för enklare åkommor. Enklare besök och åkommor ger inte de största intäkterna men inte heller de största kostnaderna. Uppföljning: Beräkning angående ljumskbråckosoperationer pågår. Möjliga områden där Gotland i en större utsträckning skulle kunna sälja vård till fastlandet är: Bråckkirurgi som utförs i öppenvård. Åderbrocksbehandling. Prickmottagning sommartid under förutsättning att läkarbemanningen inom hudverksamheten stabiliseras. Galloperationer, dessa har behov av mer eller mindre slutenvård varvid detta i dagsläget är svårt då beläggningen på vårdplatserna är för hög. Olika typer av hudingrepp Höftproteskirurgi Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar hälso- och sjukvårdsdirektör