Klinik och vetenskap Magnus Wickman, överläkare, docent, miljömedicinska enheten, Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, samt Folkhälsoinstitutet, Stockholm (magnus.wickman@smd.sll.se) Bengt Björkstén, professor, Centrum för allergiforskning, Karolinska institutet, Stockholm Gunnar Hattevig, överläkare, docent, barnkliniken, Kärnsjukhuset, Skövde Gunnar Lilja, överläkare, docent, Folkhälsoinstitutet, Stockholm, samt Sachsska barnsjukhuset, Södersjukhuset, Stockholm SGO Johansson, professor, kliniken för immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska sjukhuset, Stockholm Både risk- och»frisk«-faktorer i den allergipreventiva rådgivningen Under de senaste 50 70 åren har exponeringen för olika miljöfaktorer i västvärlden förändrats dramatiskt. Många infektionssjukdomar har blivit mindre allvarliga tack vare förbättrad levnadsstandard, ökad hygien, vacciner och, i viss mån, antibiotika. Den mat vi äter idag är annorlunda än den vi åt på 1950-talet. Förr var maten i huvudsak inhemsk och tilllagades i hemmet, medan den numera ofta är av hel- eller halvfabrikat och beredd industriellt under noggranna hygieniska förhållanden. Idag utsätts vi som aldrig förr för kemiska ämnen. Inomhus finns minst 200 300 olika komponenter från byggnadsmaterial, och antalet kemikalier som används i hushållen har ökat, detta samtidigt som exponering för mikrobiella produkter, exempelvis endotoxiner, är mindre. Mängderna av ozon och kvävedioxid har ökat i utomhusluften, medan traditionella luftföroreningar som sot och svaveldioxid har minskat. Vi umgås idag med djur på ett annat sätt än förr, och vi har dem i våra bostäder året runt. Dessutom bor vi i tätare hus, där tobaksrök och andra luftvägsirritanter inte vädras ut lika fort som förr, och där pälsdjursallergener kan ackumuleras. Å andra sidan eldar och röker vi mindre inomhus. Betydelsen av alla dessa förändringar i vår miljö är okänd, vilket leder till frågan om allergipreventivt arbete har någon plats i dagens hälsoarbete. Vad menas med allergiprevention? Vad menar vi egentligen med allergiprevention? I detta sammanhang kommer vi främst att beröra primär allergiprevention, som under ett par decennier har varit en viktig del av arbetet inom mödra- och barnhälsovården. Med primärpreventivt allergiinriktat arbete menas att minska insjuknandet i allergisjukdomar såsom astma, eksem, hösnuva och allergirelaterade gastroenterala besvär. Olyckligtvis används begreppet»att förhindra allergi«alltför generaliserande. Man har sålunda ofta sammanblandat risk för sensibilisering mot ett allergen med allergisk sjukdom. Sensibilisering är dock inte synonymt med aktuell sjukdom. Vi diskuterar här primär allergiprevention för små barn, SAMMANFATTAT Kunskaperna om hur allergi uppkommer och varför dessa sjukdomar fortsätter att öka i västvärlden är fortfarande bristfälliga. Dagens nationella primärpreventiva råd är dock rimliga ur ett allmänt hälsoperspektiv. De måste dock anpassas till den enskilde individens livssituation. Det faktum att vi inte vet vad ökningen i allergisjukdomar beror på får inte hindra oss från att åtgärda kända orsaker till allergiutveckling och allergibesvär. Vi bör kraftfullt minska alla barns exponering för tobaksrök samt skydda de individer som har luftvägsallergi från att exponeras för faktorer som ökar deras besvär. Härvid är en bra inomhusmiljö väsentlig. såväl risk- som»frisk«-faktorer, i relation till aktuella förebyggande råd, eventuella risker med allergiprevention samt etiska aspekter. Dessutom pekar vi på vikten av studier som kan ligga till grund för rådgivning på nationell nivå. Nya hypoteser jämfört med gamla Varför blir allt fler människor allergiska [1]? Nya forskningsrön gör gällande att infektioner under de första levnadsåren skulle kunna minska risken för allergier senare i livet [2]. Har vår miljö och goda livsmedelshygien gjort oss mer benägna att utveckla allergi på grund av att vi inte längre får de bakterie- och parasitsjukdomar som vi egentligen behöver för att immunsystemet skall utvecklas normalt? Vanliga barnsjukdomar och luftvägsinfektioner kan dock inte rimligen förklara de stora geografiska skillnaderna i allergiförekomst. Hypotesen om den mikrobiella miljöns betydelse har därför vidgats till att omfatta den bakteriella tarm- 5656 Läkartidningen Nr 49 2001 Volym 98
floran [3]. Alla har vi fler bakterier i tarmen än vi har celler i kroppen. Tarmfloran är nödvändig för vår hälsa och är under normala förhållanden ganska stabil. Nya forskningsrön har visat att tarmfloran hos små barn har förändrats under de senaste decennierna, och att allergiska småbarn har en annan tarmflora än icke allergiska barn [4]. Skulle vi kunna förebygga allergi om vi tillför rätt sorts tarmflora tidigt? Så enkelt är det kanske inte, eftersom den rubbade tarmfloran i sin tur kan vara uttryck för okända bakomliggande faktorer. Prospektiva studier, där man försöker förebygga allergi genom tillförsel av s k probiotika, pågår. Några praktiska slutsatser kan inte dras ännu, och det saknas underlag för att i detta sammanhang ge några råd om allergiprevention. Har då allergenexponering ingen betydelse för utveckling av sensibilisering och kronisk allergisk manifestation? Vi vet att man måste bli exponerad för ett allergen för att bli allergisk mot det. Vi vet också att en ökad exponering för allergener, exempelvis i yrkeslivet, ökar antalet individer med specifik allergi. Ett exempel är försöksdjursallergi hos laboratoriearbetare som arbetar med djur. Ett annat exempel är kvalsterallergi, som har varit vanligt i Skåne och på Västkusten, men som nu förekommer även i norra Sverige. Förklaringen är att fler individer är exponerade, vilket är ett resultat av förändrad byggteknik, med risk för nedsatt ventilation och förhöjd inomhusfukt. Även exponering för låga allergennivåer kan emellertid ge upphov till sensibilisering hos vissa individer. Detta ses bl a för pälsdjursallergen. Vidare ger internationella studier inte stöd för att skillnader i allergiförekomst (annat än mot ett specifikt allergen) beror på skillnader i exponering för allergener. Förebyggande råd Under början av 1980-talet fokuserades de allergiförebyggande råden framför allt på kvinnan under graviditet och amning samt på barnets kost under första levnadsåret. Råd att undvika exponering för pälsdjur och tobaksrök kom tidigt, medan råd angående fukt och luftomsättning givits sedan början av 1990-talet. Råden har endast varit avsedda för familjer där barnet löper extra stor risk att utveckla allergisjukdom, dvs där bägge föräldrarna eller en förälder och ett syskon har svår behandlingskrävande allergisjukdom (se Barnallergisektionen, Allergologi, stencillista, stencil 17 på www.svls.se/sektioner/blf ). Det är dock inte fastställt vad som är»svår behandlingskrävande sjukdom«. Rådgivningen har aldrig varit avsedd för de 90 95 procent av alla familjer med endast ringa till måttlig allergisjukdom. Ett problem med riktad allergiprevention är dock att de flesta barn som utvecklar allergisjukdom rekryteras just från dessa familjer. Effekten av allergiprevention blir därför begränsad, även om den skulle vara effektiv för dem som följer givna råd. I praktiken ges emellertid allergiförebyggande råd i stor utsträckning även till familjer med ringa till måttlig allergisjukdom [5]. De förebyggande råd som givits under de senaste åren till föräldrar med barn som löper en uttalad risk att utveckla allergiska besvär har varit att inte utsätta ofödda, späda och små barn för tobaksrök, att vädra och ventilera väl, att åtgärda fuktproblem och fuktskador, att amma barnet i minst fyra månader samt att inte skaffa pälsdjur så länge barnen är små. Rökning och ventilation Det är självklart att fokusera en del av uppmärksamheten på föräldrars rökning. Vi vet att exponering för tobaksrök ökar risken för sjukdom i nedre och övre luftvägarna samt att risken att bli sensibiliserad mot luftvägsallergener ökar. Dessutom samvarierar rökning med andra riskfaktorer. Det är därför rimligt att små barns exponering för tobaksrök minskas, särskilt under fosterstadiet och de första levnadsåren. Det får vidare anses vara välbelagt att vi mår bra av att bo i välventilerade, icke fukt- och/eller mögelskadade bostäder. Ur ett rent allmänt hälsoperspektiv finns det ingen anledning att ifrågasätta gällande normer avseende ventilation. Huruvida råden har haft någon allergiförebyggande effekt vet vi däremot inte. Problemet med sådan rådgivning är att inte alla har möjlighet att åtgärda t ex en bristfällig ventilation, varför ett ansvar även måste läggas på de som planerar, bygger och underhåller våra bostäder. Skyddande effekt av amning Amning är bra för alla barn, och bröstmjölk är av många skäl den bästa näringen för spädbarn. Bröstmjölk skyddar mot infektioner och påverkar utmognaden av barnets immunsystem. Astma och astmaliknande bronkit under de första levnadsåren är oftast infektionsutlösta och kan påtagligt reduceras genom amning. Även partiell amning verkar ha en skyddande effekt [6]. Om amning däremot har en förebyggande effekt mot utveckling av specifik allergi mot luftburna allergener är ännu ej entydigt visat [7]. Enstaka barn kan sensibiliseras mot födoämnen som modern intar, men i de flesta fall är mängden av födoämnet i bröstmjölken för liten för att kunna ge upphov till en sensibilisering eller orsaka symtom hos barnet [8]. Pälsdjur och allergisjukdom Kan man i betydande grad minska risken för sensibilisering och allergisjukdom genom att inte ha husdjur? Detta är fortfarande en kontroversiell fråga. Det finns flera studier som talar för att det är olämpligt från allergisynpunkt att växa upp med pälsdjur om man har ärftlig disposition för allergi [9]. Det är dock ännu inte visat att exponering för pälsdjur ökar risken för symtomgivande allergisjukdom. Det finns till och med studier som antyder det motsatta, nämligen att exponering för husdjur tidigt i livet skulle kunna minska allergirisken på lång sikt. Det finns en dock en stark koppling mellan astma och exponering för pälsdjur om man har pälsdjursallergi, och besvären underhålls i många miljöer på grund av att det överallt finns mängder av pälsdjursallergener. Många av de studier som visar, eller inte visar, på en effekt av exponering för pälsdjur och allergisjukdom i barnaåren härrör dock från studier som inte tillåter en s k evidensbaserad granskning. Det är därför inte möjligt att bevisa ett säkert orsakssamband eller avsaknad av ett sådant samband avseende exponering och hälsoeffekt. Studierna har nämligen i allmänhet varit tvärsnittsundersökningar, där syftet inte har varit att undersöka orsaker till utveckling av allergisjukdom och där exponeringsdata insamlades i efterhand [10]. Det finns enstaka prospektiva studier, men inte heller dessa har syftat till att belysa sambandet mellan exponering för luftburet allergen och sjukdomsutfall. I ett flertal fall har studiebasen ej varit tydligt definierad, och resultaten har inte kunnat generaliseras. Precisionen i exponeringsuppskattningen har också varit låg, med uppenbar risk för felklassificering [11]. Således kan man sätta frågetecken såväl för studier tydande på ett samband mellan exponering och sensibilisering/sjukdom som för undersökningar där man inte finner några samband, eller som till och med antyder motsatsen, dvs att exponering för pälsdjur tidigt skulle skydda mot allergiutveckling. Det som försvårar vid undersökning av exponering för pälsdjur tidigt i livet och senare allergiutveckling är att riskfamiljer i Sverige i ringa utsträckning har pälsdjur och därför inte exponeras för det som avses att studeras. Det får Läkartidningen Nr 49 2001 Volym 98 5657
Annons Annons
därför fortfarande vara en öppen fråga huruvida tidig exponering för pälsdjur ökar risken för symtomgivande allergisjukdom. Sekundärpreventiva aspekter bör dock beaktas i sammanhanget när allergipreventiva råd ges till en familj där någon eller några redan har svår allergisjukdom. Det råder sålunda inget tvivel om att den som är allergisk mot djur bör undvika exponering. Risker med allergipreventiv rådgivning Är råd som avser att påverka familjers livsstil i förhoppning om att dessa skall bidra till att minska ett insjuknande i allergisjukdomar helt riskfria? Detta är inte studerat närmare. Emellertid rapporterades under 1980-talet i Sverige ett antal fall där spädbarns dåliga viktuppgång möjligen kunde förklaras av den ammande moderns restriktiva kost i syfte att minska risken för ett insjuknande i allergisjukdom. Det går därför inte att svara på huruvida familjer som blivit föremål för allergipreventiv rådgivning och inte klarat att följa dessa råd i större utsträckning har skuldkänslor gentemot barnet om det insjuknar. I vissa fall träffar man på föräldrar som kan säga:»jag har gjort allt för att mitt barn inte skulle få någon allergisjukdom ändå blev det sjukt!«hur en sådan situation påverkar familjen är svårt att överblicka. Likaså saknas kunskaper om huruvida rådgivning kan störa relationen föräldrarna sinsemellan, mellan föräldrar och barn eller mellan föräldrar och annat syskon till barnet. Är det etiskt att ge råd? Primärpreventiva satsningar skall gynna målgruppen utan att leda till onödiga inskränkningar i livsföring eller medföra kostnader för den enskilde. Det råder delade meningar om huruvida allergiprevention är effektiv. Är det då rimligt, sett ur ett etiskt perspektiv, att sådan verksamhet bedrivs inom mödra- och barnhälsovården? Kan vi ge råd om att leva ett liv utan djur, då vi vet att ett stort antal människor får höjd livskvalitet av att ha djur? Kanske är detta till stor del en akademisk diskussion, och där frågan om djur i en familj löses praktiskt av sekundärpreventiva skäl. Oftast har familjen i fråga redan en familjemedlem som är allergisk mot pälsbärande husdjur. Krav på underlaget för allergipreventiv rådgivning Råden skall vara vetenskapligt förankrade och ha sitt ursprung i välgjorda studier. Krav bör specificeras avseende de studier som skall ligga till grund såväl för primärpreventiva råd som för förändring av redan befintliga anvisningar. Vad kan en viss studietyp egentligen ge svar på? Tvärsnittsstudier med retrospektiv insamling av exponeringsdata: hypotesgenererande vad gäller samband exponering/ sjukdom. Prospektiv kohort eller fall kontrollundersökning: visar på samband mellan exponering och sjukdom. Randomiserad och kontrollerad interventionsstudie: visar om åtgärd har haft effekt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har rangordnat studier som kan ligga till grund för preventiva rekommendationer. Inte oväntat anses att det endast är interventiva studier som verkligen kan ge svar på frågan om effekten av given primärprevention. Problemet med allergisjukdomar i detta avseende är att de innefattar livsstilsfrågor, vilket av etiska skäl utesluter en intervention av betydelsefulla exponeringsfaktorer såsom amning, föräldrars tobaksrök och bostäder med otillräcklig standard. Vilken etisk kommitté i Sverige skulle godkänna en studie där hälften av högriskfamiljerna med ett nyfött barn skall förses med en katt och hälften med en placebodito? Tvärsnittsstudier är heller inte möjliga, då de studerade barnen kommer att vara i helt olika åldrar när de exponeras. För och emot Vad talar för respektive emot allergipreventiv rådgivning? Det som talar för fortsatt allergipreventivt arbete inom ramen för MVCs och BVCs arbete är: En rad risk- och friskfaktorer har identifierats, som på goda grunder kan antas öka respektive minska risken för allergisjukdom. Det är praktiskt svårt att helt skilja primärpreventiv från sekundärpreventiv rådgivning, då allergisjukdomar är ärftliga och råden delvis lika. Det går därför inte att ge olika och motsägelsefulla råd. Sedan ett par decennier föreligger nationella förebyggande råd, liksom rutiner för hur dessa råd skall ges. Det saknas studier som visar att allergiprevention inte har effekt. Det som talar emot fortsatt allergipreventivt arbete är: Många okända faktorer samverkar sannolikt som orsak till den ökning av allergisjukdom som vi sett under de senaste decennierna. Det saknas interventiva studier av sådan kvalitet att effekterna av allergiprevention går att utvärdera. Det saknas hälsoekonomiska studier som visar vad allergipreventivt arbete kostar samhället i relation till en eventuell nytta. Etiska aspekter bör beaktas, dvs att familjer ges rekommendationer att leva ett visst liv för att minska risken att deras barn skall utveckla allergisjukdom utan att det är visat att dessa råd verkligen minskar risken. Hur gör man i en situation då man i en del avseenden inte kan vara säkra på vilken effekt allergipreventiv rådgivning har, samtidigt som rutiner avseende allergiprevention är väl inarbetade på MVC och BVC? Individer som söker hälso- och sjukvård vill ha råd, och så kommer det att vara framöver. Detta gäller inte minst familjer med allergisjukdom. Det är viktigt att informationen om allergiförebyggande åtgärder är saklig och ger möjlighet till ett fritt val, med hänsyn tagen till redan allergiska medlemmar i familjen. Förhoppningsvis kommer framtida prospektiva undersökningar och vissa internationella interventiva studier att kunna ge de underlag vi behöver för att veta vilka råd som kan vara effektiva och etiskt försvarbara. Situationen är en annan när det gäller sekundärprevention, dvs att förebygga kliniska symtom hos den som redan är sensibiliserad. Här bör möjligen råden skärpas för att undvika en försämring av prognosen. Vid tidig komjölksallergi är det givetvis bra att undvika tillägg och andra produkter baserade på komjölk, eller att avstå från djurinnehav om man är djurallergisk. Om det luftvägsallergiska barnet utsätts för miljötobaksrök är risken stor att besvären förvärras. Är barnet allergiskt och regelbundet utsätts för pälsdjur eller stora mängder pälsdjursallergener ökar risken för att det allergiska handikappet blir livslångt. Mycket händer inom forskningen Mycket händer inom allergologisk forskning, som inger hopp om att vi så småningom skall förstå vad det är som gör oss mer benägna att utveckla allergisjukdom. Det faktum att vi inte vet Läkartidningen Nr 49 2001 Volym 98 5659
Klinik och vetenskap vad ökningen i allergisjukdomar beror på får inte hindra oss från att åtgärda kända orsaker till allergiutveckling och allergibesvär. Vi bör kraftfullt minska alla barns exponering för tobaksrök samt skydda de individer som har luftvägsallergi från att exponeras för faktorer som ökar deras besvär. Härvid är en bra inomhusmiljö väsentlig. Referenser 1. Miljöhälsorapport 2001. Stockholm: Socialstyrelsen 2001-111-1. 2. Matricardi PM, Bonini S. High microbial turnover rate preventing atopy: a solution to inconsistencies impinging on the hygiene hypothesis? Clin Exp Allergy 2000;30:1506-10. 3. Strannegård Ö, Strannegård IL. Varför ökar allergiprevalensen? Förändrad mikrobiell belastning troligaste orsaken. Läkartidningen 1999;96:4306-12. 4. Björkstén B, Naaber P, Seep E, Mikelsaar M. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year old children. Clin Exp Allergy 1999;29:611-7. 5. Kull I, Egmar AC, Idenstedt U, Lilja G. Omfattning och innehåll i barnahälsovårdens arbete. En nationell kartläggning. Rapport. Stockholms läns landsting, miljömedicinska enheten 2001:1 (ISSN: 1401-9760). 6. Kull I, Tollin L, Nordvall SL, Pershagen G, Wickman M. Amning påverkar risken att insjukna i allergisjukdom. Rapport från en prospektiv födelsekohort (BAMSE). Hygiea 2000;109:124. 7. Oddy WH, Holt PG, Sly PD, Read AW, Landau LI, Stanley FJ, et al. Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study. BMJ 1999;319: 815-9. 8. Hattevig G, Kjellman B. Amningen skyddar inte barnet helt mot sensibilisering mot födoämnen. Läkartidningen 1989;86:2448-50. 9. Ahlbom A, Backman A, Bakke J, Foucard T, Halken S, Kjellman NIM, et al.»nordpet«, Pets indoors A risk factor for or protection against sensitization/allergy. Indoor Air 1998;8:219-35. 10. Enström A, Svartengren M, Lilja G, Wickman M, Tidig exponering för pälsdjur, risk för sensibilisering och samband mellan exponering och allergisymtom en litteraturgranskning. Rapport. Stockholms läns landsting, miljömedicinska enheten 2000:3 (ISSN: 1401-9760). 11. Hesselmar B, Åberg N, Åberg B, Eriksson B, Björkstén B. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development. Clin Exp Allergy 1999;29:611-7. Särtryck Vad händer i slutna rum då läkare blir problem? Hur löser man konflikter vid missöden i vården? Vem kan ge ett bra stöd till anmälda läkare? Under 1994 1995 publicerade Läkartidningen 21 artiklar om problemläkare, läkarproblem, ansvarsfrågor och patientförsäkringen. De har nu samlats i ett 80-sidigt häfte, som kan beställas med kupongen nedan. Priset är 75 kronor. SUMMARY Primary allergy prevention in childhood pros and cons Magnus Wickman, Bengt Björkstén, Gunnar Hattevig, Gunnar Lilja, SGO Johansson Läkartidningen 2001;98:5656-60 Most recommendations in order to prevent childhood allergy are based on data gained in retrospective studies. In future it is important that such recommendations are based on intervention studies. Results from prospective birth cohort studies may also be used, since ethical issues must be taken into consideration when interfering on matters like parental smoking, breast-feeding, the keeping of furred pets and the unsuitability of living in damp houses. Correspondence: Magnus Wickman, Department of Environmental Health, Norrbacka, Karolinska sjukhuset, SE-171 76 Stockholm, Sweden (magnus.wickman@smd.sll.se) Missöden misstag missbruk Beställer härmed...ex av Missöden, misstag, missbruk namn adress postnummer postadress Insändes till Läkartidningen Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker 5660 Läkartidningen Nr 49 2001 Volym 98