D E B A T T Ar det nyttigt, ja rentav halsosamt, att dricka alkohol? For den som kop er alkohol ter sig frågan om dess nyttighet fånig, ja rentav sårande. Ungefar lika fånigt som det vore att fråga den som står vid broddisken om han/hon tror att det just inkopta brodet ar nyttigt eller skadligt. Redan sunda fornuftet sager oss att det ar den forvantade nyttan som overhuvudtaget får konsumenterna att anvanda en del av sina pengar på alkohol respektive brod. Ur den enskilda konsumentens synvinkel kan nyttan med att kopa och konsumera alkohol t.ex. grunda sig på att man anvander den till maten, for att slacka torsten, eller som rusmedel. Alkoholbruket kan forvisso också bottna i motiv av mera komplicerad och forfinad natur: man kan t.ex. genom sitt satt att valja och avnjuta sina alkoholdrycker demonstrera såval sin kulturella och sodaia kompetens som sin formogenhet. Nåval. Ur den enskilda konsumentens synvinkel ar den alkohol han/hon inhandlar (som vantat) nyttoskapande, oberoende av om man har for avsikt att bota sin baksmalla eller forgylla en vigselceremoni - helt frånsett de otrevliga effekter alkoholen sjalvfallet också kan ha. Vi kan anta, au den individuella nyttan tilltar med okad alkoholkonsumtion, åtminstone till en borjan, också om nyttan inte tilltar i samma takt som den konsumerade alkoholmangden (se t.ex. Makela & Mustonen 1988). Hall den mangd som konsumeras kontinuerligt okar, når man man forr eller senare en nivå, efter vilken den individuella nyttan inte langre blir storre. Det har galler t.ex. for enskilda dryckessituationer, då den som dricker borjar må illa eller slocknar. Ser man på den enskilda individ ens totalkonsumtion uppnås motsvarande punkt då personen blivit svårt alkoholiserad eller rentav dott. Alkoholkonsumtionen ar alltså inte problemfri ur den enskilda individens synvinkel. Men detsamma galler om man ater alitfor stora mangder brod, låt vara att alkoholen ar en konsumtionsvara som ar avsevart mer problematisk an andra livsmedel. For de flesta alkoholskador galler att de okar ungefar i proportion till alkoholkonsumtionsnivån, isomliga fall t.o.m. snabbare. Det innebar med andra ord att namnvarda skadeeffekter inte uppstår vid låga konsumtionsnivåer, eller då man dricker lite på en gång, men att de okar med okad konsumtionsnivå, i samma eller rentav snabbare takt. Den rationella konsumenten forsoker givetvis, då han/hon vager fordelar och skade effekter mot varandra, optimera nyttoeffekten både på kort och på lång sikt. Detta optimum varierar hos olika personer, i form av olika dryckesvanor och varierande alkoholmangder, beroende bl.a. på hur man bedorner den nytta, respektive de skador, alkoholen medfor, hur sannolika man bedorner att effekterna ar, och vilka mål man uppstaller for sig sjalv i livet. Det man anser vara optimalt i fråga Nordisk AlkoholtidskriFt Vol. IO, 1993:5-277-
om konsumtionsnivå och dryckessatt skiljer sig också av fysiologiska skal; vi skiljer ju oss från varandra betraffande sådant som kon, ålder, vikt, kroppens formåga att tåla sprit, samt eventuella sjukdomar och medicinering. Ser vi på det hela utifrån kan problemet med det optimala drickandet formuleras som en fråga: vilka ar de direktiv vi både kan och bor ge betraffande hur mycket och på vilket satt alkoholkonsumenterna mår bast av att dricka, och andå undvika åtminstone de allvarligare skadeeffekterna, såval på kort som på lång sikt? Eller, sagt på ett annat satt: hur mycket och på vilket satt bor man dricka for att alkoholbruket skall vara garanterat riskfritt? Vad vi soker ar alltså en grans mellan det farliga och det riskfria drickandet. Det ar inte forsta gången man soker en grans av det har slaget. For genomsnittskonsumenten har den diskussion som forts sakerligen varit forvirrande - och kommer sakert att vara så aven i fortsattningen - eftersom det farliga och det riskfria drickandet ar två något olika saker. Dessutom har man talat om det farliga/riskfria drickandet i relation till dels vissa enskilda effekter, dels des s sammanlagda effekter. Låt oss namna ett par finlandska exempel. År 1975 undersokte Kettil Bruun och hans kolleger olika riskkonsumtionsnivåer. En viktig fråga lod: "var ligger gransen for den 'storkonsumtion:' som resulterar i en sannolik forkortning av livstiden?" (Bruun & al. 1975, 28). Bruun och hans kolleger sammanfattade resultaten på foljande satt: "tillsvidare har man inte kunnat faststalla någon miniminivå for en kronisk alkoholkonsumtion, som signifikant skulle oka dodsrisken. Det ar likvru så gott som sakert att den ar betydligt lagre an 120 gram absolut alkohol per dag, och alldeles val t.o.m. kan understiga 60 gram" (a.a., 30). På ett mote arrangerat av Alkoholitutkijain seura (SalIskapet for alkoholforskare) den 28 april 1992 konstaterade Pekka Sillanaukee att man i litteraturen uppstallt motstridiga grans er for vad som skall betraktas som storkonsumtion, vilket "skapat osakerhet om vad som kan betraktas som en riskfri konsumtion, och nar man skall ge vilka råd åt allmanheten:" (Sillanaukee 1992). Han konstaterade vidare att "man under de senaste åren justerat granserna for storkonsumtion neråt, så att de for mannen ar i genomsnitt 40 g och for kvinnor over 20 g ren alkohol per dag" (a.a.). Man har emellertid också kravt annu strangare kriterier: i t.ex. Sverige har man foreslagit att lågriskgrans en skulle gå vid 50 g absolut alkohol per vecka (se t.ex. Hawks 1993). Såval Bruun & co. som Sillanaukee framhåller att granserna ar riktgivande, och att det som galler en statistisk mangd inte nodvandigtvis behover galla alia dess enskilda individer. Det finns alltså "alltid sådana åttioåringar som har druckit stora mangder under hela sitt liv, och sådana som inte forefaller att tåla ens den minsta kvantitet" (Bruun & al. 1975,31). Vi måste alltså i våra forsok att hitta granser for det farlig a respektive riskfria drickandet absolut hålla i sar det individuella och det samhalleliga perspektivet. Det ar ju en helt annan sak om en lakare ansikte mot ansikte ger råd åt den som lider av alkoholproblem, eller åt den som deltar i en rutinmassig halsokontroll, jamfort med hur man planerar en upplysningskampanj om sunda alkoholvanor riktade till hela befolkningen. Ansikte mot ansikte kan man koncentrera sig på hur ifrågavarande individ bor dricka; riktar man sig till hela befolkningen bor man daremot koncentrera sig på vilka granser som inte borde overskridas. GenerelIt kan man saga, såval nar det galler riskfri som farlig konsumtion, att det ar bast att rekommendera måttlighet. Sakrast och bast har det ansetts vara att helt avhålla sig från konsumtion. Ett helt nytt inslag i debatten ar det allt oftare och alltmer eftertryckligt framforda påståendet om att en måttlig konsumtion skulle minska dodligheten, och fr.a. forekomsten av kranskarlssjukdomar. Det skulle alltså for den enskilda individen vara halsosammare att dricka måttligt an att helt låta bli. Det var frågor av det har slaget som stod i centrum for det internationella symposiet om "Måttligt alkoholbruk och halsa~ som holls i slutet av april detta år i Toronto. Symposiet arrangerades av Addiction Research Foundation och Cana dian Centre on Substance Abuse, samt universitetet i Toronto. Ett symposium av det har slaget hade ansetts av noden, bl.a. for att alkoholindustrin redan hade arrangerat ett flertalliknande moten (se t.ex. Casswell 1993). Detta minskar givetvis inte betydels en av den vetenskapliga diskussion som fordes, men beskriver utomordentligt val hela problemkomplexets politiska aktualitet. De kaliforniska vinproducenterna har ju redan misslyckats - 278-
i forsoken att utrusta sina fiaskor med texter om hur hals os am en måttlig vinkonsumtion kan vara (CCSA-CCLAT Action News, 1993). Avsikten med symposiet i Toronto var att samla in det vetenskapliga bevismaterialet for dessa påståenden, med speciell tonvikt på hjart- och karlsjukdomar. Ett annat syfte var att analysera halsoriskerna i samband med måttlighetskonsumtion, och den vagen bedoma nettoeffekten av lågkonsumtion. Man ville också diskutera vilka rekommendationer och politiska slutsatser detta skulle foranleda, såval på det individuella som på det samhiilleliga planet, och vilken typ av forskning man i framtiden borde satsa på. Som forelasare fungerade 22 forskare från 8 lander, Finland inberiiknat. Dessutom deltog ett stort antal observatorer. Den forsta slutsats som kunde dras på symposiet var att det finns ett omfattande epidemiologiskt bevismaterial, enligt vilket en måttlig alkoholkonsumtion inom vissa befolkningsgrupper minskar dodligheten i kranskarlssjukdomar. Detta påpekande ar synnerligen viktigt, eftersom man i den hittills forda diskussionen ofta forsokt forringa forskningsresultat av den har typen med att hanvisa till de metodologiska problem. Sådana finns givetvis, men de racker inte till for att vederlagga de många undersokningarna om måttlighetsdrickandets positiva effekter (se t.ex. Anderson 1993). Forskningsresultaten tyder på att den positiva effekten kan uppnås redan vid mycket små alkoholmangder, t.ex. genom att man konsumerar ett glas varannan dag. Effekten kvarstår dartill anda upp till mangder motsvarande fem glas per dag (Jackson 1993). Man kan med andra ord, ifall man vill motverka kranskarlssjukdomar, inom ramen for ett måttlighetsdrickande tillåta sig också bet y dande kvantiteter. Det ar darfor en angelagen uppgift for forskarna att faststiilla klarare granser for sambandet mellan alkohol och kranskarlssjukdomar, eftersom de nuvarande forskningsresultaten kan utnyttjas for helt olika alkoholpolitiska rekommendationer. En annan viktig forskningsuppgift vore att analysera de biologiska mekanismer som gor att alkoholen reducerar risken for kranskarlssjukdomar. Man kanner dem namligen inte såiskilt val. Det råder visserligen en ratt stor enighet om att den skyddande effekten uppnås med hjalp av den etylalkohol som ingår i alkoholen. Det ar diirfor, med tanke på våra kranskarl, egalt om det vi dricker med måtta ar starkvaror, vin eller ol. For att vi skall få en helhetsbild av situationen måste vi sjalvfallet analysera alkoholens inverkan på kranskiirlssjukdomarna i relation till den inverkan alkoholen har på andra dodsorsaker. Man har inte, med undantag av hjart- och karlsjukdomarna, kunnat påvisa att alkoholen på något signifikant satt skulle minska dodsriskerna (se t.ex. Poikolainen 1993). Daremot finns det ett stort antal belagg for alkoholens skadeverkningar (se t.ex. Salaspuro 1978). Man kunde på symposiet konstatera att det uttryckligen ar alkoholens gynnsamma effekter på kranskarlssjukdomarna som ligger bakom den karaktaristiska svacka som finns i J-kurvan over den sammanlagda mortaliteten, medan det ar de ovriga dodsorsakerna som står for den branta stigningen vid hogre konsumtionsnivåer, dar dodligheten klart overstiger den bland nyktra (Anderson 1993). Det ar den asymmetriska relationen mellan alkoholkonsumtion och olika dodsorsaker som gor att minskningen i den sammanlagda dodligheten sker vid lagre alkoholdoser an minskningen av dodligheten i kranskarlssjukdomar. En daglig dos på fem alkoholransoner minskar inte langre dodligheten; denna effekt fås till stånd av en eller två dagsransoner, medan en tredje redan okar både risker och skadeeffekter (a.a.). De undersokningar som gjorts om forhållandet mellan alkoholbruk dch mortalitet ar från fiera lander, och galler olika typer av befolkningsgrupper. Bl.a. John Duffy (1993) har påpekat, att det ar svårt att generalisera resultaten. Det galler speciellt den sammanlagda dodligheten, eftersom de olika dodsorsakerna ges olika relativ bet ydelse i de olika landerna. Det ar darfor intressant att notera att Peter Anderson i sin analys kommer till att måttlig alkoholkonsumtion enligt den finlandska Folkpensionsanstaltens bilklinikmaterial inte skulle inverka på dodstalen (Anderson 1993, figur 2, med referens till Suhonen & al. 1987). Man kan alltså konstatera att måttlig alkoholkonsumtion motverkar forekomst av och dodlighet i kranskarlssjukdomar. For att den enskilda konsumenten skall kunna dra någon nytta av det bor han/hon tillhora en befolkningsgrupp med hog risk att do just i kranskarlssjukdomar. Men han/hon får samtidigt inte tillhora en sådan subgrupp, for vilken måttlig konsumtion medfor Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 70, 1993:5-279-
andra skadeverkningar, vilka ar storre an minskningen av risken for kranskarlssjukdomar. Torontomotet kom till den slutsatsen att måttlig alkoholkonsumtion i enlighet med det forstnamnda kriteriet inte ar halsosam for unga (under 35 år) man eller for kvinnor i fruktbar ålder; detta galler specielit gravida kvinnor, eftersom också måttlig konsumtion kan innebara risker for fostret. Daremot tycks moderat konsumtion ha gynnsamma effekter sarskilt på dem som roker eller konsumerar mycket fetter. Måttlighetskonsumtionen forefaller inte heller au vara nyuig for merparten av invånarna i utvecklingslanderna, vilket innebar au den grupp som kunde vara betjant av måulig konsumtion sist och slutligen ar rau liten. Låt oss nu byta perspektiv, och fråga oss vilka av dem som hor till riskgruppen for kranskarlssjukdomar som kanske andå inte 'kan reducera denna risk genom au borja dricka eu glas då och då. Deltagarna i Toronto kom till att måttlig konsumtion kunde vara problematisk for alia dem som lider av olika fysiska eller psykiska sjukdomar, eller som ar beroende av vissa mediciner. MåUlighetskonsumtion, också om det ror sig enbart om eu eller två glas, ar inte heller au rekommendera for dem som skall satta sig i en bil eller ar på vag till siu arbete. Kravet på situationsnykterhet går alltså alltid fore en rekommendation om måulig konsumtion. Sedan man beaktat alia dessa reservationer visar det sig alltså mer an problematiskt au utfarda några som helst generella rekommendationer. Den huvudsakliga svårigheten ar att alkoholen i vastlanderna inte anvands som medicin utan som ett livsrnedel, och som eu rusmedel som underlattar det sociala umganget, vilket gor att varje generellt formulerad medicinsk rekommendation snarare leder till en okad totalkonsumtion och darmed sammanhangande skadeverkningar - och inte tvartom. Det ar också skal att komma ihåg au det också finns andra både lauare och billigare sau au minska riskerna au do i hjart- och karlsjukdomar. T.ex. att sluta roka eller att overgå till en mindre feuhaltig diet, att ata en aspirintablett varannan dag eller au motionera regelbundet. De nya vetenskapliga resultaten bor ses i relation till den rådande verkligheten. Det ar inte svårt au inse au den måttliga konsumtionens positiva effekter inte innebar au vi borde laua på de alkoholpolitiska restriktioner som nu finns - också om man sakerligen kommer au utnyttja forskningsresultaten som eu argument for just deua. En liberalisering skulle kanske gora en och annan nykterist till en måulighetsdrickare, och leda till att somliga som tar sig mindre an ett glas per dag skulle hoja sin konsumtion till ett par glas - men skulle samtidigt leda till att en del av dem som tidigare varit nykterister, eller druckit hogst två glas per dag, skulle borja dricka mer an tre glas per dag, och framfor allt oka konsumtionen bland dem som redan nu dricker mer an tre dagsransoner. Foljden av detta skulle vara att man forlorar på gungorna det man vinner på karusellen. Det ar t.o.m. så att en skarpning av alkoholpolitiken i eu land som Finland ur folkhalsosynpunkt ar au foredra framom de vinster man eventuelit gor med en liberalisering, eftersom en minskning av storkonsumenternas forbrukning minskar alkoholdodligheten mer an en total tillnyktring bland lågkonsumenterna - som andå ar ratt få - skulle oka dodligheten.!fall man, i syfte au minska dodligheten, vill utnyttja de nya vetenskapliga ronen som underlag for politiska åtgarder, skulle den viktigaste åtgarden vara au på ålderdomshem och sjukhus ordinera en del av åldringarna ett glas alkohol varannan kvall. Vilka typer av rekommendationer kunde man då formulera? Den kanske enda nya rekommendationen vore au den som endast konsumerar 1-2 glas per dag inte har skal att upphora med det, om inte han eller hon av någon annan anledning anser det vara befogat att andra sina alkoholvanor. Men som vi vet ar denna grupp i de nordiska landerna ratt liten, och låter sig inte namnvart påverkas av den diskussionen, eftersom inte heller de valt sin nuvarande konsumtionsnivå av halsoskal. Daremot kan vi inte, ens på basen av de nya forskningsresultaten, rekommendera dem som nu helt avhåller sig från alkohol au dricka varannan dag, eller t.o.m. 1-2 dagsransoner, for au darigenom forlanga sin livslangd. For många av dem vore eu måuligt alkoholbruk problematiskt, specielit som inte ens måttlighetskonsumtionen alltid ar utan problem, och det dessutom finns andra satt au motverka hjartsjukdomar. I likhet med tidigare alkoholupplysare vill vi daremot fortfarande rekommendera alia dem som dricker mer an - 280-
två glas per dag att minska sin konsumtion åtminstone till denna nivå. Vi kan inte garantera au deua vore halsosammare an total avhållsamhet, men vi vet au det med stor sannolikhet ar halsosammare an att dricka mer an två glas. Till slut vill vi garna vidarebefordra en av de slutsatser som drogs i Toronto, och som torde passa åtminstone nordbor: också om en regelbunden konsumtion av en till två dagsransoner kan vara halsosam for vissa kategorier finns det inga som helst belagg for att en koncentration av hela veckans konsumtion, dvs. sju till fjorton ransoner, till en dag skulle beframja halsan, ens for dem som hor till riskgruppen att insjukna i kranskiirlssjukdomar. Låt oss återvanda till det vi konstaterade i borjan. Varje person har sina egna bevekelsegrunder for sitt drickande, och det ar sallan man dricker for au bli friskare. Ur det perspektivet ar de nya forskningsresultaten en glad nyhet for de - mycket få - alkoholkonsumenter som 1) dricker hogst två glas per dag, 2) loper en reell risk att insjukna i kranskarlssjukdomar och 3) inte har andra medicinska skal att helt avhålla sig från au dricka. Orsak att vara glada har också de som hor till grupp 2 och 3, och som på basen av den nya kunskapen besluter sig for au minska sin konsumtion till hogst två ransoner om dagen. Låt oss alltså gratulera alia dessa personer. For oss ovriga måttlighetsdrickare galler att det ar bast au forhålla sig till talet om det goda i att dricka måttligt som till flugors surr kring oronen; vi mår bast av att surra oss stadigt fast i masten, innan sången från alkoholindustrins sirener borjar ljuda i våra oron. Salme AhlstrOm & Esa Osterberg overs.: Thomas Rosenberg LITTERATUR Anderson, Peter: Are there net benefits from moderate drinking? All cause mortality. Paper presented at the Moderate Bruun, Ketti! & Edwards, Griffith & Lumio, Martti & Miike Iii, Klaus & Pan, Lynn & Popham, Robert E. & Room, Robin & Schmidt, Wolfgang & Skog, Ole-Jørgen & Sulkunen, Pekka & Osterberg, Esa: Alkoholipolitiikka. Kansanterveydellinen niiki:ikulma. Alkoholitutkimussiiiitii:in julkaisuja mo 26. Forssa 1975 Casswell, Sally: Public discourse on the benefits of moderation: implications for alcohol policy development. Addiction 88 (1993): 4, 459-465 CCSA-CCLAT Action News 4 (1993): 3 Duffy, John: Optimal alcohol eonsumption? Safe limits and the U-shaped eurve. Paper presented at the 19th Annual Aleohol Epidemiology Symposium of the Ketti! Bruun Society, June 7-11. Krakow, Poland 1993 Hawks, David: A review of eurrent guidelines on moderate drinking for aleohol eonsumers. Paper presented at the Moderate Jackson, Rodney: Cardiovaseular disease: Evidenee of benefit from epidemiologieal studies. Paper presented at the Moderate Miikelii, Klaus & Mustonen, Heli: Positive and negative experiences related to drinking as a funetion of annual aleohol intake. British Journal of Addiction 83 (1988): 4, 403-408 Poikolainen, Kari: The other health benefits of moderate alcohol intake. Paper presented at the Moderate Drinking and Health Symposium, April 29-May 1. Toronto, Salaspuro, Aarno: Alkoholiin liittynyt terveyspalvelukiiytti:i Suomessa vuonna 1972 (Alkoholrelaterat bruk av hiilsotjiinster i Finland år 1972). Alkoholitutkimussiiiitii:in julkaisuja nro 29. Forssa 1978 Sillanaukee, Pekka: Alkoholin suurkulutus ja riskit (Storkonsumtion av alkohol och dess risker). Seminarium i Alkos huvudkontors auditorium 28.4.1992 Suhonen, O. & Aromaa, A. & Reunanen, A. & Knekt, P.: AIeohol eonsumption and sudden coronary death in middleaged Finnish men. Acta Medica Seandinavia 221 (1987): 335-341. - 281 -