Ekonomiskt vetenskapligt underlag. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011

Ekonomiskt vetenskapligt underlag Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd 2011

Innehåll Inledning... 5 Förekomst och samhällets kostnader...5 Metod...6 Underlag...8 Kostnadseffektivitet för åtgärder... 11 Tidiga åtgärder för nyinsjuknade personer...11 Psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen...12 Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall...16 Psykologisk behandling mot kvarstående symtom...17 Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar...20 Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter...21 Åtgärder för ökad delaktighet i form av arbets- livsinriktad rehabilitering och sysselsättning...22 Boende och åtgärder i form av anpassat stöd...24 Samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg...27 Referenser... 33 Bilaga 1: Ekonomisk litteraturöversikt... 36 Sammanfattning...36 Metod...37 Resultat...38 Referenser... 72 Bilaga 2: Slutsatser från enkät- undersökningarna... 75 Sammanfattning...75 Bilaga 3: Antaganden om resursåtgång med mera... 76 Antaganden om resursåtgång...76 Grund- och månadslöner inklusive övriga kostnader...80 Bilaga 4: BNP-deflator och köpkrafts- paritet... 84 BNP-deflator...84 Köpkraftsparitet (PPP)...84 Bilaga 5: Antaganden avseende fortbildning och handledning... 85 Tidiga åtgärder för nyinsjuknade personer...85 Psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen...86 Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall...86 3

Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter...87 4

Inledning Socialstyrelsen har sedan våren 2008 regeringens uppdrag att utarbeta Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Syftet med nationella riktlinjer är att bidra till kvalitetsutveckling och en mer effektiv resursanvändning. Riktlinjerna ska ge huvudmän och privata utförare ett tillförlitligt, allsidigt och användbart underlag för beslutsfattande samt för regionalt och lokalt arbete med verksamhetsutveckling. Rekommendationerna i riktlinjerna ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. I detta dokument beskrivs slutsatserna avseende insatsernas (i fortsättningen benämnda åtgärder i rapporten) effekter och underlag för kostnader. Kostnaderna baseras på en sammanfattning av ekonomiska studier som identifierats, kostnader som angetts i Socialstyrelsens enkätundersökningar och kostnadsberäkningar baserade på uppskattad resursåtgång. Detta underlag ligger till grund för bedömningen av åtgärdernas kostnadseffektivitet. Nedan följer en kort bakgrundsbeskrivning om förekomst och samhällets kostnader för åtgärder till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd. Därefter beskrivs kostnadseffektivitet, hur bedömningen gjorts och vilket underlag som använts. Efter det redovisas bedömningen av kostnadseffektivitet för de åtgärder som har påvisade effekter. Förekomst och samhällets kostnader Det bedöms att det finns 30 000 40 000 personer i Sverige med schizofreni och som behöver åtgärder från samhället. De kostnader som samhället har för åtgärder till personer med schizofreni har i en svensk studie beräknats till totalt 454 000 kronor per person för år 2001, varav 117 000 kronor per person är direkta kostnader [1]. Uppräknat till 2007 års prisnivå skulle det innebära 498 000 kronor per person, varav 128 000 kronor per person är direkta kostnader. Detta skulle ge kostnader på totalt 15 20 miljarder kronor år 2007. De direkta kostnaderna beräknas till totalt 3,9 5,1 miljarder kronor år 2007. Dessa resultat kan jämföras med resultat från studier som utförts i andra länder som angett kostnad per person. En omräkning av resultaten till svenska kronor i 2007 års prisnivå visar att kostnaderna då varierar mellan totalt 6,2 19,9 miljarder kronor för de 30 000 40 000 personer som behöver åtgärder från samhället i Sverige. Motsvarande beräkningar för de direkta kostnaderna visar på en variation mellan 2,9 9,6 miljarder kronor. Internationella uppgifter som omräknats till svenska kronor bör tolkas med försiktighet, eftersom det finns skillnader i population samt utbud och kvalitet på vården som kan påverka kostnaderna. Studierna kan också ha använt olika metoder och inkluderat olika kostnader [1 10]. 5

Tabell 1. Beräkning av direkta och totala kostnader för schizofreni i Sverige Land (år) Kostnad/ patient Kostnad/ patient 2007, kr Totalt kostnader 2007, mdkr Källa Totala kostnader Storbritannien (1987) 8 660 GBP 155 000 6,2 [2] Storbritannien (1990/91) 11 085 GBP 236 000 9,4 [3] Storbritannien (1995) 22 998 GBP 412 000 16,5 [4] Sverige (2001) 454 000 SEK 498 000 19,9 [1] Kanada (2004) 29 235 CAD 241 000 9,6 [5] USA (2002) 42 653 USD 448 000 17,9 [6] Direkta kostnader Belgien (1994) 12 050 USD 146 000 5,8 [7] Danmark (1994) 7 293 GBP 128 000 5,1 [8] Italien (1989) 5 734 GBP 101 000 4,0 [8] Nederländerna (1998) 4 154 GBP 73 000 2,9 [8] Storbritannien (1992/93) 4 369 GBP 88 000 3,5 [9] Storbritannien (1995) 12 576 GBP 240 000 9,6 [10] Storbritannien (1995) 6 724 GBP 128 000 5,1 [8] Sverige (2001) 117 000 SEK 128 000 5,1 [1] Kanada (2004) 8 621 CAD 71 000 2,8 [5] USA (2002) 20 612 USD 217 000 8,7 [6] Metod Beslutsfattare står inför att välja vilka åtgärder som ska erbjudas. De har nästan alltid en begränsad budget att använda och det gäller att få ut så mycket av de tillgängliga resurserna som möjligt. Att titta på åtgärdernas kostnadseffektivitet kan ge ett underlag för beslut, men det är inte det enda som ligger till grund för beslutet. Kostnadseffektivitet handlar om att ta hänsyn till både effekter och kostnader och att jämföra dessa mellan olika åtgärder. Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp, det vill säga en åtgärd kan inte vara kostnadseffektiv i sig utan enbart i jämförelse med en alternativ åtgärd (som också kan vara att inte ge någon åtgärd). Kostnadseffektiviteten beräknas genom att ta skillnaden i kostnader mellan två åtgärder och dividera med skillnaden mellan åtgärdernas effekter. Det ger en kostnadseffektkvot, det vill säga kostnad per vunnen effektenhet, vilket beskrivs i modellen nedan. 6

Figur 1. Schematisk beskrivning av modellen för bedömning av kostnadseffektivitet Kostnader (jämförelse med kostnader för alternativ åtgärd) Lägre Lika Högre Effekter (jämförelse med effekter för alternativ åtgärd) Mindre Cb Bc Ba Lika Ab D Bb Större Aa Ac Ca A. Åtgärden bedöms vara kostnadseffektiv jämfört med den alternativa åtgärden om a. kostnaderna bedöms som lägre och effekterna som större än den alternativa åtgärdens kostnader och effekter b. kostnaderna bedöms som lägre och effekterna lika jämfört med den alternativa åtgärden c. kostnaderna bedöms som lika och effekterna som större jämfört med den alternativa åtgärden. B. Åtgärden bedöms inte vara kostnadseffektiv jämfört med den alternativa åtgärden om a. kostnaderna bedöms som högre och effekterna som lägre än den alternativa åtgärdens kostnader och effekter b. kostnaderna bedöms som högre och effekterna lika jämfört med den alternativa åtgärden c. kostnaderna bedöms som lika och effekterna som mindre jämfört med den alternativa åtgärdens kostnader och effekter. C. Åtgärden kan antingen vara kostnadseffektiv eller inte vara kostnadseffektiv om a. både kostnader och effekter bedöms som högre (större) än den alternativa åtgärdens kostnader och effekter görs bedömningen att den högre kostnaden vägs upp av de större effekterna bedöms åtgärden som kostnadseffektiv b. både kostnader och effekter bedöms som lägre (mindre) än den alternativa åtgärdens kostnader och effekter bedöms de mindre effekterna vägas upp av de lägre kostnaderna bedöms åtgärden som kostnadseffektiv. D. Kostnadseffektiviteten bedöms som lika om både kostnader och effekter bedöms som lika jämfört med den alternativa åtgärden. För att beräkna kostnadseffektivitet behöver man bland annat ta hänsyn till alla effekter, både positiva och negativa, och kostnader som åtgärderna ger. Det är mycket svårt att väga samman effekterna till ett effektmått, vilket innebär att det i realiteten inte är möjligt att beräkna en samlad kostnadseffektivitet. En bedömning av kostnadseffektiviteten kan dock göras med utgångspunkt i modellen ovan. Utöver det kan kostnad per effektenhet, till exempel kostnad för att undvika ett återfall, också beräknas för enskilda effekter som kan ge ytterligare stöd vid beslutsfattande. Det svårt att uppskatta alla kostnader. De direkta kostnaderna, det vill säga de som ger upphov till faktiska kostnader för verksamheterna, är relativt enkla att beräkna. 7

Däremot kan det vara svårare att korrekt beräkna de indirekta kostnaderna, till exempel framtida produktionsbortfall. De kostnader som har beräknats i detta ekonomiska underlag avser enbart direkta kostnader om inget annat anges. Vilka effekter och kostnader som man tar med i beräkningen av kostnadseffektiviteten påverkar resultatet. För ett korrekt resultat är det viktigt att värdera alla kostnader och effekter för samhället som helhet. I många beräkningar begränsas dock perspektivet till att endast avse en eller ett par effekter för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd samt kostnader för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Anledningen är att det är svårt att få uppgifter om alla effekter och kostnader. I detta ekonomiska underlag har det inte varit möjligt att fånga alla effekter och kostnader. De effekter som använts är de som vetenskapliga studier har påvisat, vilket troligen bara är en del av samtliga effekter som åtgärden kan tänkas ge. När det gäller kostnaderna har fokus i detta underlag varit kostnader för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Resultaten bör därför tolkas med försiktighet. Bedömningen av kostnadseffektivitet försvåras också av stora kommunala och regionala skillnader i åtgärdernas kostnader. Dessa skillnader kan göra att en åtgärd som är kostnadseffektiv i en kommun inte är det i en annan kommun. Det kan bland annat bero på skillnader i kostnadsläge, förutsättningar och kvalitet. Det är viktigt att lokalt titta på kostnader, effekter och kostnadseffektiviteten. Evidens för kostnadseffektivitet Evidensen för kostnadseffektivitet beror på evidensen för effekterna, säkerheten i kostnadsberäkningar och sammanvägningen av dessa. Observera att evidensen för kostnadseffektivitet inte kan vara bättre än evidensen för effekterna. Låg evidens för effekterna och stor osäkerhet i kostnadsberäkningarna är således en mycket svag bedömning av kostnadseffektivitet. Gott stöd, visst stöd, kalkylerad, skattad och ej bedömbar är de evidensgrader som används för bedömningen av kostnadseffektivitet. De flesta bedömningar av kostnadseffektiviteten i detta ekonomiska underlag är skattad. Det innebär att det är Socialstyrelsens bedömning, utförd enligt modellen ovan, och att bedömningen är baserad på det vetenskapliga underlaget för effekterna samt kostnadsberäkningar. För ett par åtgärder har vetenskapliga studier identifierats där Socialstyrelsen bedömt att man kan dra slutsatser om kostnadseffektivitet. Dessa har graderats med visst stöd, vilket avser relevant studie för svenska förhållanden som är av godtagbar kvalitet. Inga studier har bedömts vara relevanta för svenska förhållanden och av god kvalitet med robusta resultat, och således har graderingen gott stöd inte använts. Underlaget innehåller inte heller några åtgärder som fått graderingen kalkylerad som avser modellberäkningar, till exempel Markovmodeller. För vissa åtgärder har kostnadseffektiviteten inte kunnat bedömas och har då angetts med ej bedömbar. Det kan till exempel vara när underlaget är otillräckligt för att bedöma effekterna av åtgärderna eller när kostnaderna inte är möjliga att beräkna. Underlag Litteraturöversikt Kostnadseffektivitet beräknas ofta i ekonomiska vetenskapliga studier. En litteraturöversikt som Socialstyrelsen genomfört avseende ekonomiska studier om psykosociala åtgärder till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd beskriver de 36 studier som bedömdes relevanta att studera ytterligare. Majoriteten av studierna 8

var genomförda i andra länder. Både effekter och kostnader kan skilja mellan olika länder, vilket innebär att en åtgärd som visat sig vara kostnadseffektiv i till exempel USA inte behöver vara det i Sverige. Att överföra resultat om kostnadseffektivitet från andra länder ska göras med stor försiktighet. I bilaga 1 redovisas litteraturöversikten i sin helhet. Enkätundersökningar Socialstyrelsen genomförde två enkätundersökningar under våren 2009. Enkäterna var riktade till kommuner och landsting som fick svara på frågor om vilka åtgärder de erbjuder till personer med psykiska funktionshinder samt åtgärdernas kostnader och resursåtgång. I bilaga 2 redovisas sammanfattningen från den rapport som redogör för resultaten från enkäterna. De kostnadsuppgifter som framkom i enkäterna är ett av underlagen för bedömningen av kostnadseffektivitet och redovisas under respektive åtgärd i detta underlag. Effekter Slutsatserna som anges i det vetenskapliga underlaget till de nationella riktlinjerna återges under respektive åtgärd. I det vetenskapliga underlaget finns bakgrunden till slutsatserna. För vissa åtgärder har slutsatserna kompletterats med mer precisa uppgifter om åtgärdernas effekter för att möjliggöra beräkning av kostnad per effektenhet. Dessa uppgifter är hämtade från det underlag som slutsatserna är baserade på. Evidens för effekter I det vetenskapliga underlaget har effekternas evidens bedömts. Om evidensen för effekterna baseras på underlag från systematiska litteraturöversikter anges evidensstyrka 1 4, där 1 är bästa tänkbara evidens och 4 innebär att det saknas evidens. Finns ingen systematisk litteraturöversikt har enskilda primärstudier studerats. Då anges evidensen som mycket gott, gott eller visst vetenskapligt underlag samt vetenskapligt underlag saknas. Ytterligare beskrivning av evidensgraderingen finns i det vetenskapliga underlaget. Kostnader Eftersom det för de flesta åtgärder inte varit möjligt att använda uppgifterna från litteraturöversikten har åtgärdernas direkta kostnader beräknats för att sedan ställas mot effekterna. De direkta kostnaderna baseras på antaganden om resursåtgång, till exempel antal timmar för respektive yrkeskategori, och en beräknad kostnad per timme baserad på genomsnittlig lön år 2007 och en schablon för övriga kostnader, till exempel lokaler och administration. Antagandena om resursåtgång har gjorts utifrån de vetenskapliga studier som effekterna baserats på samt andra erfarenheter om resursåtgång. En variation i resursåtgången har antagits och kan ses som en känslighetsanalys av uppgifterna. Genomsnittliga löner har använts, men löner varierar med bland annat ålder, utbildning, erfarenhet och var i landet man arbetar. Kostnaderna kan därför variera mer än de intervall som anges. Antaganden om resursåtgång och uppgifter om beräknad kostnad per timme finns redovisade i bilaga 3. Som ett komplement till kostnadsberäkningarna har även uppgifter om åtgärdens kostnader som specificerats i studierna i litteraturöversikten använts. Dessa kostnader 9

har räknats om till svenska kronor i 2007 års prisnivå (se bilaga 4) för att kunna jämföras med övriga kostnadsberäkningar. Osäkerhet i beräkningarna Kostnadsberäkningarna kan vara mer eller mindre säkra. Osäkerheten anges efter respektive beräkning genom tre olika nivåer: stor osäkerhet, viss osäkerhet och liten osäkerhet. Eftersom kostnaderna i detta ekonomiska underlag till stor del baseras på antaganden om resursåtgång och en genomsnittlig kostnad på timme bedöms att det är stor osäkerhet i kostnadernas precision. Även de kostnader som beräknats med utgångspunkt i utländska vetenskapliga studier bedöms ha stor osäkerhet. För att kostnaderna ska bedömas ha liten osäkerhet krävs att det finns underlag från i stort sett samtliga kommuner eller landsting, till exempel från kommunernas räkenskapssammandrag (RS). För bedömningen viss osäkerhet krävs uppgifter från ett mindre antal kommuner eller enstaka landsting. Oavsett nivån på säkerhet i beräkningarna kan kostnaderna variera både inom och mellan landsting och kommuner. Kostnadsberäkningarna som gjorts i detta underlag ger en uppfattning om kostnadernas storlek, men de bör beräknas på lokal nivå för att bättre kunna bedöma kostnadseffektiviteten. Beräkningsmodellerna kan användas för lokala beräkningar. 10

Kostnadseffektivitet för åtgärder Tidiga åtgärder för nyinsjuknade personer Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 3 Åtgärd: Samordnade åtgärder för nyinsjuknade personer enligt ACT-modellen (Assertive Community Treatment) med familjeinterventioner och social färdighetsträning Tillstånd: Personer med ett första psykosinsjuknande Slutsats Kostnadseffektiviteten för samordnade åtgärder för nyinsjuknade personer (Assertive Community Treatment ACT-modellen) kan inte bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid ett första psykosinsjuknande tycks tidiga åtgärder kunna förbättra resultatet på sikt (evidensstyrka 3). För personer med ett första psykosinsjuknande tycks samordnade åtgärder i form av familjeinterventioner och samordnad vård av ACT-modell med tillägg av social färdighetsträning kunna få mer bestående effekter avseende att ha ett självständigt boende och tillbringa färre dagar på sjukhus (visst vetenskapligt stöd). Det danska OPUS-projektet har visat att antalet dagar på sjukhus för personer som fick ett intensivt program i genomsnitt var 143 dagar under 5 år. I kontrollgruppen som fick sedvanlig behandling var motsvarande genomsnitt 193 dagar. Studien visar också att efter 5 år hade 96 procent självständigt boende av de personer som fått det intensiva programmet jämfört med 90 procent av personerna som fått sedvanlig behandling [11]. Underlag för kostnader En svensk ekonomisk studie har tittat på tidiga åtgärder för personer med ett första psykosinsjuknande. Studien redovisar inte något jämförelsealternativ och är därför svår att använda (se bilaga 1). Direkta kostnader för ett intensivt program vid tidiga åtgärder enligt OPUSprojektet har beräknats [11]. Det intensiva programmet innehåller multidisciplinärt team enligt ACT-modellen, psykopedagogiska åtgärder för familjen och social färdighetsträning under 2 år för att sedan övergå till sedvanlig behandling under 3 år, det vill säga behandling vid ett lokalt psykiatriskt center av läkare, psykiatrisk sjuksköterska och i vissa fall socialsekreterare. Jämförelsealternativet är sedvanlig behandling under alla 5 åren. De direkta behandlingskostnaderna under 2 år för det intensiva programmet har beräknats till 285 000 557 000 kronor per person (145 000 283 000 kronor per person och år) och totalt 418 000 762 000 kronor per person för 5 år. Den direkta kostnaden för sedvanlig behandling har beräknats till 95 000 147 000 kronor per person under 2 år (48 000 75 000 kronor per person och år) och 229 000 352 000 kronor per person under 5 år. Kostnaderna har diskonterats med 3 procent (stor osäkerhet). 11

Bedömning av kostnadseffektivitet De direkta kostnaderna är betydligt lägre för sedvanlig behandling än för det intensiva programmet. Tar man hänsyn till minskat antal dagar på sjukhus för det intensiva programmet uppgår kostnaderna till 273 000 554 000 kronor för 5 år. Det ska jämföras med kostnaden för sedvanlig behandling som beräknats till 229 000 352 000 kronor. Kostnaderna har diskonterats med 3 procent. Med detta som underlag kan inte kostnadseffektiviteten bedömas. En annan effekt av det intensiva programmet var att personer i högre utsträckning bor i självständigt boende efter fem år. Kostnaden för att undvika att en person inte har ett självständigt boende efter fem år har beräknats till 436 000 794 000 kronor med det intensiva programmet och till 253 000 389 000 kronor med sedvanlig behandling. Mot bakgrund av dessa underlag och beräkningar har kostnadseffektiviteten för samordnade åtgärder för nyinsjuknade personer enligt ACT-modellen inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Tabell 2. Beräknade kostnader under 5 år (diskontering 3 procent) Åtgärd Direkta behandlingskostnader, kronor Kostnad med hänsyn tagen till minskat antal sjukhusdagar, kronor Kostnad för att undvika att en person inte har självständigt boende, kronor Intensivt program 418 000 762 000 273 000 554 000 436 000 794 000 Sedvanlig behandling 229 000 352 000 229 000 352 000 253 000 389 000 Psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 8 9 Åtgärd: Psykopedagogisk utbildning enbart till personer med schizofreni Tillstånd: Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och där gemensam utbildning för personen och anhöriga inte är möjlig respektive är möjlig Slutsats Utbildning till enbart personer med schizofreni har inte bedömts vara kostnadseffektiv, vare sig jämfört med ingen utbildning, med utbildning till både personer med schizofreni och anhöriga eller med utbildning till enbart anhöriga (skattad). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd visar utbildning enbart till personer med schizofreni i tillägg till sedvanlig behandling inte bättre effekter på återfall eller symtom än sedvanlig behandling, väntelista eller andra icke-specifika psykosociala åtgärder (evidensstyrka 2). Underlag för kostnader Inga ekonomiska utvärderingar som analyserar utbildning till enbart personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). 12

I Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) har fem kommuner uppgett kostnaderna till 3 600 10 000 kronor per person för utbildning till enbart personer med schizofreni. Landstingen och regionerna uppgav kostnaden för utbildning till 184 1 332 kronor per timme (stor osäkerhet). De direkta kostnaderna för utbildning till enbart personer med schizofreni har beräknats till 400 1 900 kronor per deltagare för grupper om 6 8 deltagare och till 3 000 12 000 kronor per deltagare vid individuell undervisning (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet Utbildning till enbart personer med schizofreni har inte bedömts vara kostnadseffektiv som tillägg till sedvanlig behandling i jämförelse med ingen utbildning, eftersom det innebär högre kostnader men inte påvisar några förbättrade effekter (skattad). De direkta kostnaderna för utbildning till enbart personer med schizofreni är likvärdiga med kostnaderna för utbildning till både personer med schizofreni och anhöriga respektive till enbart anhöriga. Effekterna skiljer dock väsentligt. För utbildning till enbart personer med schizofreni har inga effekter påvisats jämfört med sedvanlig behandling, medan både gemensam utbildning till personer med schizofreni och anhöriga och utbildning till enbart anhöriga har visat positiva effekter jämfört med sedvanlig behandling. Utbildning till enbart personer med schizofreni har inte bedömts vara kostnadseffektiv jämfört med utbildning till både personer med schizofreni och anhöriga eller med utbildning till enbart anhöriga (skattad). Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 10 Åtgärd: Gemensam psykopedagogisk utbildning till personen och anhöriga Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med familj eller närstående Slutsats Gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga har bedömts vara kostnadseffektiv både i jämförelse med ingen utbildning, för vare sig personer med schizofreni eller anhöriga, och med utbildning till enbart personer med schizofreni (skattad). Kostnadseffektiviteten för gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga i jämförelse med utbildning till enbart anhöriga har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd minskar gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga i tillägg till sedvanlig behandling återfall/återinläggning upp till 7 12 månader efter åtgärden i jämförelse med sedvanlig behandling (evidensstyrka 1), oavsett antal sessioner och under vilken tidsperiod åtgärden varat (evidensstyrka 2). Underlag för kostnader En ekonomisk studie från Japan som analyserar gemensam utbildning för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och anhöriga har identifierats men resultaten är svårtolkade (se bilaga 1). 13

De direkta kostnaderna för gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga har beräknats till 3 000 12 000 kronor per familj (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet De direkta kostnaderna för gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga respektive utbildning för enbart personer med schizofreni är likvärdiga. Inga effekter för utbildning för enbart personer med schizofreni har påvisats jämfört med sedvanlig behandling medan gemensam utbildning har visat effekt jämfört med sedvanlig behandling. Bedömningen är att gemensam utbildning är kostnadseffektiv i jämförelse med utbildning till enbart personer med schizofreni (skattad). I jämförelse med att varken personer med schizofreni eller anhöriga får utbildning har de direkta kostnaderna för gemensam utbildning till både personer med schizofreni och anhöriga bedömts vägas upp av effekterna och därmed bedömts vara kostnadseffektiv (skattad). Kostnadseffektiviteten för gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga i jämförelse med utbildning till enbart anhöriga har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Rader i tillstånds- och åtgärdslistan: 11 12 Åtgärd: Psykopedagogisk utbildning enbart till anhöriga, vilken kan ske grupp- och familjevis Tillstånd: Anhöriga till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd där gemensam utbildning för personen och anhöriga inte är möjlig respektive är möjlig Slutsats Utbildning som ges till enbart anhöriga har bedömts vara kostnadseffektiv i jämförelse med ingen utbildning till anhöriga och med utbildning som ges till enbart personer med schizofreni (skattad). Kostnadseffektiviteten för utbildning som ges till enbart anhöriga i jämförelse med gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Utbildning som ges till enbart anhöriga till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tycks förbättra effekten på återfall i jämförelse med sedvanlig behandling, väntelista eller ingen åtgärd (evidensstyrka 3). Underlag för kostnader Inga ekonomiska studier som analyserat utbildning som ges till enbart anhöriga till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). Endast en kommun har i Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) uppgett både antal personer och kostnader för anhörigutbildning. Kostnaden uppgick till 2 200 kronor per person (stor osäkerhet). 14

De direkta kostnaderna för utbildning som ges till enbart anhöriga har beräknats till 500 1 400 kronor per deltagare för gruppvis utbildning om 6 8 deltagare och till 4 000 9 000 kronor per familj för familjevis utbildning (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet De direkta kostnaderna för utbildning som ges till enbart anhöriga och utbildning som ges till enbart personer med schizofreni är likvärdiga. Inga effekter för utbildning som ges till enbart personer med schizofreni har påvisats medan utbildning som ges till enbart anhöriga har visat effekt jämfört med sedvanlig behandling. Bedömningen är att utbildning som ges till enbart anhöriga är kostnadseffektiv i jämförelse med utbildning som ges till enbart personer med schizofreni (skattad). I jämförelse med att anhöriga inte får utbildning har de direkta kostnaderna för utbildning som ges till enbart anhöriga bedömts vägas upp av effekterna och därmed bedömts vara kostnadseffektiv (skattad). Kostnadseffektiviteten för utbildning som ges till enbart anhöriga i jämförelse med gemensam utbildning för personer med schizofreni och anhöriga har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 13 Åtgärd: Psykopedagogisk åtgärd om sjukdomshantering och återhämtning enligt Illness Management and Recovery-modellen (IMR) Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har behov av att på ett bättre sätt kunna hantera sin sjukdom och nå personliga mål för återhämtning Slutsats Kostnadseffektiviteten för sjukdomshantering och återhämtning enligt Illness Management and Recovery (IMR-modellen) har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter För personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har behov av att på ett bättre sätt kunna hantera sin sjukdom och nå personliga mål för återhämtning tycks sjukdomshantering och återhämtning enligt IMR-modellen som tillägg till sedvanlig behandling, i jämförelse med enbart sedvanlig behandling, medföra ökade kunskaper om sjukdomen och i större utsträckning medverka till att nå personliga mål för återhämtning samt att som helhet förbättra vardaglig hantering av sjukdom (visst vetenskapligt underlag) tycks sjukdomshantering och återhämtning enligt IMR-modellen som tillägg till ett boendestöd, i jämförelse med enbart boendestöd, som helhet förbättra vardaglig hantering av sjukdom samt förbättra livskvalitet och symtom (visst vetenskapligt underlag). Underlag för kostnader Inga ekonomiska utvärderingar avseende sjukdomshantering och återhämtning enligt IMR-modellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). 15

De direkta kostnaderna för sjukdomshantering och återhämtning enligt IMRmodellen som sker individuellt har beräknats till 21 000 27 000 kronor per person och för sjukdomshantering och återhämtning enligt IMR-modellen i grupp till 5 000 11 000 kronor per deltagare (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet På grund av svårigheter med att bedöma om de direkta kostnaderna vägs upp av effekterna har kostnadseffektiviteten för sjukdomshantering och återhämtning enligt IMR-modellen inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 14 Åtgärd: Familjeinterventioner Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med familj eller närstående Slutsats Kostnadseffektiviteten för familjeintervention som tillägg till sedvanlig behandling har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd minskar familjeinterventioner, i tillägg till sedvanlig behandling, återfall hos patienten och minskar antalet inläggningar på sjukhus i jämförelse med enbart sedvanlig behandling (evidensstyrka 1) tycks familjeintervention vara mer effektiv vad gäller psykiskt välmående, social funktion och livskvalitet (evidensstyrka 3) påverkar familjeinterventioner inte risken för självmord (evidensstyrka 2). En Cochrane-översikt visar att 44 procent av personer som får familjeintervention som tillägg till sedvanlig behandling respektive 46 procent av personer som får enbart sedvanlig behandling får återfall inom ett år. När det gäller inläggning på sjukhus lades 34 procent av personer som fått familjeintervention in på sjukhus under ett år jämfört med 42 procent för personer som enbart fick sedvanlig behandling [12]. Underlag för kostnader En ekonomisk utvärdering som behandlar familjeintervention har identifierats. Studien är en modellstudie och resultaten är svårtolkade (se bilaga 1). De direkta behandlingskostnaderna för familjeintervention har beräknats till 18 000 34 000 kronor per familj för ett års behandling, 25 000 41 000 kronor för 1,5 års behandling och 32 000 48 000 kronor för 2 års behandling (stor osäkerhet). 16

Bedömning av kostnadseffektivitet För personer som får familjeintervention som tillägg till sedvanlig behandling har kostnaden för att undvika ett återfall under ett år beräknats till 27 000 68 000 kronor och för att undvika sjukhusinläggning för en person under ett år har kostnaden beräknats till 27 000 69 000 kronor. Ingen jämförelse med sedvanlig behandling har gjorts, eftersom kostnaderna inte har kunnat beräknas för sedvanlig behandling. Kostnadseffektiviteten för familjeintervention som tillägg till sedvanlig behandling har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Tabell 3. Beräknade kostnader under 1 år för familjeintervention som tillägg till sedvanlig behandling Åtgärd Beräknade direkta behandlingskostnader, kronor Kostnad för att undvika ett återfall, kronor en sjukhusinläggning, kronor Familjeintervention 18 000 34 000 27 000 68 000 27 000 69 000 Psykologisk behandling mot kvarstående symtom Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 16 Åtgärd: Individuell kognitiv beteendeterapi Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom Slutsats Individuell kognitiv beteendeterapi bedöms vara kostnadseffektiv som tillägg till sedvanlig behandling jämfört med sedvanlig behandling (skattad). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa psykossymtom har individuell kognitiv beteendeterapi, som tillägg till sedvanlig behandling, effekt på individuella centrala symtom (target symptoms) och positiva symtom jämfört med enbart sedvanlig behandling (evidensstyrka 1). Underlag för kostnader Tre ekonomiska studier som analyserar kognitiv beteendeterapi för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats. Studierna visar att kostnaderna för kognitiv beteendeterapi inte skiljer signifikant mot kostnaderna för sedvanlig behandling. De direkta behandlingskostnaderna för kognitiv beteendeterapi uppgick i studierna till cirka 12 000 kronor per deltagare (se bilaga 1). I Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) framgår att kostnaden för KBT i genomsnitt är 1 800 7 000 kronor per person. Det framgår inte om dessa genomförs i grupp eller individuellt. Uppgifterna baseras på svar från två kommuner (stor osäkerhet). De direkta behandlingskostnaderna har också beräknats utifrån uppskattad resursåtgång. Kostnaderna för individuell terapi har beräknats till 8 000 17 000 kronor per person (stor osäkerhet). 17

Bedömning av kostnadseffektivitet Kostnaderna för kognitiv beteendeterapi skiljer inte i någon större utsträckning jämfört med sedvanlig behandling enligt studierna. Kognitiv beteendeterapi som tillägg till sedvanlig behandling innebär att de direkta kostnaderna för behandlingen ökar med kostnaden för kognitiv beteendeterapi. De positiva effekterna av kognitiv beteendeterapi individuellt bedöms väga upp behandlingskostnaderna. Individuell kognitiv beteendeterapi bedöms därför vara kostnadseffektiv som tillägg till sedvanlig behandling jämfört med sedvanlig behandling (skattad). Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 21 Åtgärd: Musikterapi Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom Slutsats Kostnadseffektiviteten för musikterapi som tillägg till sedvanlig behandling i jämförelse med enbart sedvanlig behandling har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa psykossymtom har musikterapi som tillägg till sedvanlig behandling positiva effekter på symtom och funktionsnivå, jämfört med enbart sedvanlig behandling (evidensstyrka 2). Underlag för kostnader Inga ekonomiska studier avseende musikterapi för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). De direkta behandlingskostnaderna har beräknats till 1 700 20 000 kronor per deltagare för musikterapi i grupp. Motsvarande kostnader för musikterapi individuellt har beräknats till 10 000 40 000 kronor per deltagare. Utöver dessa kostnader tillkommer kostnader för instrument, in- och uppspelningsutrustning, noter med mera (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet De direkta kostnaderna för musikterapi varierar stort beroende på om den utförs individuellt eller i grupp. Även dosen av musikterapisessioner ger stora variationer i de direkta kostnaderna för musikterapi. Effekterna av musikterapi kan påverkas av dosen. Någon sådan analys har inte genomförts, men författarna till den systematiska översikten menar att det är därför resultaten skiljer mellan olika studier [13]. Mot bakgrund av detta har kostnadseffektiviteten för musikterapi inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 22 Åtgärd: Stödterapi (Åtgärden avser inte stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller åtgärd.) 18

Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kvarstående positiva eller negativa psykossymtom Slutsats Kostnadseffektiviteten för stödterapi har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa psykossymtom tycks stödterapi vara mindre effektivt vad gäller generell funktion i jämförelse med kognitiv beteendeterapi och vad gäller återinläggning på sjukhus, jämfört med annan specifik psykologisk behandling (evidensstyrka 3) är det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att bedöma om stödterapi som tillägg till sedvanlig behandling ger bättre effekt jämfört med sedvanlig behandling. En översikt visar att 26 procent av personer som får stödterapi och 41 procent av personer som får kognitiv beteendeterapi förbättrar sin generella funktion [14]. Underlag för kostnader Inga ekonomiska studier avseende stödterapi för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). I Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) har endast en kommun uppgett både antal personer och kostnader för stödterapi. Kommunens kostnader uppgick till i genomsnitt 26 700 kronor per person (stor osäkerhet). Om stödterapi genomförts individuellt eller i grupp framgår inte. De direkta behandlingskostnaderna har beräknats till 4 000 67 000 kronor per person för individuell stödterapi och 2 000 13 000 kronor per person för stödterapi i grupp (stor osäkerhet). Kostnaderna varierar med vem som leder stödterapin, hur långa sessionerna är, hur många gånger de hålls och om den sker individuellt eller i grupp. I grupp varierar kostnaderna också med hur stor gruppen är. Bedömning av kostnadseffektivitet Kostnaden för att uppnå förbättrad generell funktion har beräknats till 8 000 51 000 kronor för stödterapi i grupp, 17 000 258 000 kronor för individuell stödterapi och 20 000 41 000 kronor för individuell kognitiv beteendeterapi. Baserat på detta underlag har inte kostnadseffektiviteten mellan stödterapi och kognitiv beteendeterapi kunnat bedömas (ej bedömbar). Kostnadseffektiviteten för stödterapi som tillägg till sedvanlig behandling jämfört med sedvanlig behandling kan inte bedömas på grund av otillräckligt underlag för effekter (ej bedömbar). Tabell 4. Beräknade kostnader under 1 år för stödterapi i grupp och individuellt, som tillägg till sedvanlig behandling, jämfört med individuell kognitiv beteendeterapi Åtgärd Beräknade direkta behandlingskostnader, kronor Kostnad för att en person ska uppnå förbättrad generell funktion, kronor 19

Stödterapi, grupp 2 000 13 000 8 000 51 000 Stödterapi, individuellt 4 000 67 000 17 000 258 000 KBT, individuellt 8 000 17 000 20 000 41 000 Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 26 Åtgärd: Kognitiv träning genom övning av olika komponenter som ingår i komplexa kognitiva processer med datorbaserade program eller testmaterial Tillstånd: Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kognitiva funktionsnedsättningar (minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner) Slutsats Kostnadseffektiviteten för kognitiv träning genom övning av olika komponenter som ingår i komplexa kognitiva processer med datorbaserade program och testmaterial har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och kognitiva funktionsnedsättningar (minne, uppmärksamhet och exekutiva funktioner) tycks kognitiv träning genom övning av olika komponenter som ingår i komplexa kognitiva processer med datorbaserade program eller testmaterial som tillägg till sedvanlig behandling, i jämförelse med enbart sedvanlig eller annan behandling, förbättra olika kognitiva funktioner (evidensstyrka 3) tycks kognitiv träning i tillägg till sedvanlig behandling och i kombination med psykosociala rehabiliterande åtgärder förbättra kognitiva funktioner, psykosocial funktion samt minska symtom i jämförelse med sedvanlig eller annan behandling (evidensstyrka 3). Underlag för kostnader Inga ekonomiska studier avseende kognitiv träning genom datorbaserade program eller testmaterial för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). De direkta behandlingskostnaderna inklusive licens för dataprogram har beräknats till 6 000 9 000 kronor per deltagare och program (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet Kostnadseffektiviteten för övning av olika komponenter som ingår i komplexa kognitiva processer genom datorbaserade program eller testmaterial har inte kunnat bedömas på grund av svårigheter med att värdera effekterna (ej bedömbar). Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 27 Åtgärd: Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning Tillstånd: Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter 20

Slutsats Kostnadseffektiviteten för Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k) har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående positiva eller negativa psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter har Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k) i tillägg till sedvanlig behandling positiv effekt på symtom, social funktion och neurokognition jämfört med enbart sedvanlig behandling (evidensstyrka 1). Underlag för kostnader Ingen ekonomisk studie avseende Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k) för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). Beräkningar av de direkta kostnaderna för Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k) har beräknats till 4 000 13 000 kronor per deltagare (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet Kostnadseffektiviteten för Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning (IPT-k) som tillägg till sedvanlig behandling har inte kunnat bedömas utifrån befintligt underlag (ej bedömbar). Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 28 Åtgärd: Färdighetsträning enligt modell eller program för social färdighetsträning, Ett självständigt liv (ESL) Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med nedsatt funktion i olika roller eller i sociala färdigheter inom en rad områden, inklusive upprätthållandet av ändamålsenliga kontakter med vård, stöd och service Slutsats Kostnadseffektiviteten för Ett självständigt liv har inte kunnat bedömas (ej bedömbar). Underlag för effekter För personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med nedsatt funktion i olika roller eller i sociala färdigheter inom en rad områden, inklusive upprätthållandet av ändamålsenliga kontakter med vård, stöd och service, leder social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling till större förbättringar i sociala färdigheter, social funktion och negativa symtom i jämförelse med enbart sedvanlig behandling eller andra psykosociala åtgärder (evidensstyrka 2). 21

Underlag för kostnader Inga ekonomiska utvärderingar som analyserar modeller eller program för social färdighetsträning till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats (se bilaga 1). Sju kommuner har i Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) svarat på antal personer och kostnader för social färdighetsträning. Kostnaderna per person uppgick till 85 50 000 kronor (stor osäkerhet). De direkta behandlingskostnaderna under ett år som sker i grupp har beräknats till 3 000 13 000 kronor per person för 2007. För individuell behandling har kostnaderna beräknats till 23 000 80 000 kronor per person för 2007 (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet Kostnadseffektiviteten för Ett självständigt liv har inte kunnat bedömas på grund av svårigheter med att värdera effekterna (ej bedömbar). Åtgärder för ökad delaktighet i form av arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 30 Åtgärd: Individanpassat stöd till arbete (Individual Placement and Support, IPSmodellen) Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och har en önskan om och motivation till arbete med lön Slutsats Individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen till personer som inte har arbete på den öppna arbetsmarknaden har bedömts vara kostnadseffektivt i jämförelse med arbetsförberedande träningsmodeller (skattad). Underlag för effekter För personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och har en önskan om och motivation till arbete på den öppna arbetsmarknaden är individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen, i jämförelser med arbetsförberedande träningsmodeller eller sedvanlig behandling, bättre med avseende på att skaffa klienten ett arbete på den öppna arbetsmarknaden och att klienten stannar kvar i arbete (evidensstyrka 1). En översikt visade att 31 procent av personerna som fick individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen hade ett arbete vid 12 månaders uppföljning jämfört med 12 procent av de som fick arbetsförberedande träningsmodeller [15]. Underlag för kostnader Tre ekonomiska utvärderingar från USA har identifierats som studerar individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen. Slutsatserna från dessa varierar. En studie visar att individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen är kostnadseffektivt jämfört med arbetsförberedande träningsmodeller, från de andra studierna är slutsatser svårare att dra (se bilaga 1). 22

En översiktsstudie jämför individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen med intensiv case management enligt ACT. Studien redovisar de direkta behandlingskostnaderna för IPS-modellen under ett år som uppgick till 25 000 kronor per person i 2007 års priser. (se bilaga 1). I Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) till kommunerna har åtta kommuner angett antal personer och kostnader för arbetsrehabilitering enligt supported employment. Baserat på dessa uppgifter har kostnaden beräknats till 10 000 66 000 kronor per person (stor osäkerhet). De direkta behandlingskostnaderna har, baserat på antagande om resursåtgång, beräknats till 21 000 31 000 kronor per person för 2007 (stor osäkerhet). Bedömning av kostnadseffektivitet Effekter och kostnader visar att de direkta kostnaderna för att få en person i arbete är 67 000 99 000 kronor per år för individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen jämfört med 306 000 kronor per år för arbetsförberedande träningsmodeller. Baserat på detta görs bedömningen att individanpassat stöd till arbete enligt IPSmodellen är kostnadseffektivt i jämförelse med arbetsförberedande träningsmodeller (skattad). Tabell 5. Beräknade kostnader under 1 år för individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen jämfört med arbetsförberedande träningsmodeller Åtgärd Individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen Arbetsförberedande träningsmodeller Beräknade direkta behandlingskostnader, kronor Kostnad för att en person ska få arbete, kronor 21 000 31 000 67 000 99 000 38 000 306 000 Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 31 Åtgärd: Arbetslivsinriktad rehabilitering enligt arbetsförberedande träningsmodeller Tillstånd: Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och har en önskan om och motivation till arbete med lön Slutsats Arbetsförberedande träningsmodeller bedöms inte vara kostnadseffektiva, vare sig i jämförelse med individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen eller med ingen arbetslivsinriktad rehabilitering (skattad). Underlag för effekter För personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och har en önskan om och motivation till arbete på den öppna arbetsmarknaden är arbetsförberedande träningsmodeller i jämförelser med individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen mindre effektivt med avseende på att skaffa klienten ett arbete på den öppna arbetsmarknaden och att stanna kvar i arbete (evidensstyrka 1) inte bättre än sedvanlig behandling (evidensstyrka 1). 23

En översikt visade att 31 procent av personerna som fick individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen hade ett arbete vid 12 månaders uppföljning jämfört med 12 procent av de som fick arbetsförberedande träningsmodeller. Översikten visar inte någon skillnad mellan de som deltar i arbetsförberedande träningsmodeller och de som inte får någon arbetslivsinriktad rehabilitering [15]. Underlag för kostnader Två ekonomiska studier avseende arbetsförberedande träningsmodeller för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har identifierats. Den ena, som är från USA, visar att individanpassat stöd till arbete (supported employment) har måttligt högre kostnader men med betydligt bättre resultat. Den andra, också den från USA, är en före-efter-studie och med resultat som är svåra att dra slutsatser om. (Se bilaga 1.) I Socialstyrelsens enkät (se bilaga 2) till kommunerna har sex kommuner svarat på uppgifter om antal personer och kostnader för arbetsförberedande träningsmodeller. Baserat på dessa uppgifter har kostnaderna beräknats till 8 100 87 500 kronor per person (stor osäkerhet). I en rapport från Institutet för arbetslivsinriktad utvärdering (IFAU) framgår att den genomsnittliga kostnaden för arbetslivsinriktad rehabilitering uppgick till cirka 38 000 kronor per person under 2007 (stor osäkerhet) [16]. Bedömning av kostnadseffektivitet Effekter och kostnader visar att de direkta kostnaderna för att få en person i arbete är 67 000 99 000 kronor per år för individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen jämfört med 306 000 kronor per år för arbetsförberedande träningsmodeller. Baserat på detta görs bedömningen att arbetsförberedande träningsmodeller inte är kostnadseffektiva i jämförelse med individanpassat stöd till arbete enligt IPSmodellen (skattad). Med högre kostnader och likvärdiga effekter bedöms arbetsförberedande träningsmodeller inte som kostnadseffektiva jämfört med ingen arbetslivsinriktad rehabilitering (skattad). Tabell 6. Beräknade kostnader under 1 år för individanpassat stöd till arbete enligt IPSmodellen jämfört med arbetsförberedande träningsmodeller Åtgärd Individanpassat stöd till arbete enligt IPS-modellen Arbetsförberedande träningsmodeller Beräknade direkta behandlingskostnader, kronor Kostnad för att en person ska få arbete, kronor 21 000 31 000 67 000 99 000 38 000 306 000 Boende och åtgärder i form av anpassat stöd Rad i tillstånds- och åtgärdslistan: 35 Åtgärd: Erbjuda permanent bostad utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering, Bostad först (Housing first) 24