Studieprotokoll för Galloperationsstudien i Norrland (GANO):

Studieprotokoll för Galloperationsstudien i Norrland (GANO): Operation för gallblåserelaterad sjukdom: En randomiserad expertbaserad studie som jämför minilaparotomi mot laparoskopisk kolecystektomi Unikt protokoll ID: GANO-05-147M Studie ID enl. www.clinicaltrials.gov : NCT00370344 Filnamn: studieprotokoll_gano_070129 Doktorandprojekt för leg läkare Mats Rosenmüller, Kirurgiska kliniken, NUS. INNEHÅLLSFÖRTECKNING STUDIEPROTOKOLL FÖR GALLOPERATIONSSTUDIEN I NORRLAND (GANO):... 1 OPERATION FÖR GALLBLÅSERELATERAD SJUKDOM: EN RANDOMISERAD EXPERTBASERAD STUDIE SOM JÄMFÖR MINILAPAROTOMI MOT LAPAROSKOPISK KOLECYSTEKTOMI... 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 1 SAMMANFATTNING... 2 BAKGRUND... 3 MÅLSÄTTNING FÖR STUDIEN... 3 HYPOTESER (GRUPP I = PATIENTER OPERERADE AV KIRURGER TRÄNADE FÖR MINILAPAROTOMI, GRUPP II = PATIENTER OPERERADE AV KIRURGER TRÄNADE FÖR LAPAROSKOPISK KOLECYSTEKTOMI)... 3 STUDIEPLAN... 4 KIRURGISK TEKNIK OCH RUTINER I DET PERIOPERATIVA FÖRLOPPET... 4 STANDARDISERING AV OPERATIONSTEKNIKER OCH KOMPETENSKRAV FÖR HUVUDOPERATÖR... 4 RESULTATMÅTT... 4 Primära ändpunkter... 4 Sekundära ändpunkter... 4 STUDIENS PATIENTMATERIAL... 4 Inklusionskriterier... 5 Exklusionskriterier... 5 Inklusionsförfarande och randomisering till studiearm... 5 Förfarande då patient inkluderats (randomiserats) på felaktiga grunder... 5 Förfarande då inkluderad patient vill utgå ur studien på egen begäran... 5 Registreringsförfarande... 6 DATAREGISTRERING... 6 Randomiseringsdata... 6 Operationsdata... 6 Data från patientenkäter... 6 MÄTMETODER OCH BERÄKNINGSGRUNDER... 6 TIDSPLANERING... 7 EVIDENSBASERADE OPERATIONSINDIKATIONER... 8 METODER FÖR ANALYS AV DATA OCH STATISTIK... 8 STRATIFIERING OCH RANDOMISERINGSFÖRFARANDE VID INKLUSION... 8 ANALYS AV DATA... 8 STUDIEKOSTNAD... 9 ETIK... 9 BETYDELSE... 10 1

Sammanfattning Introduktion I dag finns två metoder för att på ett skonsamt sätt kirurgiskt avlägsna gallblåsan (och vid behov ta bort gallstenar i djupa gallvägar): öppen operation genom litet hudsnitt (s k minilaparotomi) och titthålskirurgi (laparoskopisk kolecystektomi). Båda teknikerna kan omvandlas till en konventionell operation med ett större hudsnitt. De kan också kompletteras med endoskopisk teknik för att ta bort stenar i djupa gallvägar. Tidigare randomiserade studier har visat att bägge metoderna kan vara förenade med ett skonsamt efterförlopp och återgång till arbete inom en till två veckor. Dessa undersökningar har som regel utförts av operatörer med olika stor erfarenhet av de två metoderna. Metodik, patienter I den aktuella studien randomiseras patienter till två grupper av kirurger som vardera är väl förtrogna med den ena av operationsteknikerna (expertbaserad randomiserad studie). Härigenom kommer alla patienter att behandlas av kirurger som är vana vid den teknik de använder. Resultatmått är patientupplevande (hälsorelaterad livskvalitet enl. EQ-5D, smärta enl. VAS) och kostnad. Livskvalitet inkluderande smärta kommer att mätas före operation samt dag tre, sju, elva och en månad och ett år därefter. Kostnad per livskvalitetsjusterat levnadsår för de två metoderna kan beräknas, vilket medför att deras relativa betydelse för folkhälsan kan anges. Undersökningen kommer att utföras under sjukvårdsmässigt normala förhållanden med deltagande av kirurger under utbildning. Förväntad betydelse Gallblåse/gallstenssjukdom med dess komplikationer är den mest kostnadskrävande av alla gastrointestinala sjukdomar. Evidensbaserad och kostnadseffektiv behandling av denna åkomma har därför stor betydelse. Den aktuella studien har en design som inte tidigare använts inom kirurgisk forskning (expertbaserad randomiserad studie), vilket gör att få patienter behöver exkluderas. Härigenom blir resultaten direkt tillämpbara inom rutinmässig kirurgisk vård. 2

Bakgrund Under 1980-talet visade kirurger att den dåvarande gallstensoperationen (konventionell kolecystektomi) kunde ersättas av en öppen operation med mindre hudsnitt (mini-laparotomi) och mindre kirurgiskt trauma 10,16,17,22 Sedan titthålsoperation vid gallstenskirurgi (laparoskopisk kolecystektomi) introducerats under 1990-talets första år, jämfördes denna teknik med mini-laparotomi i flera randomierade kontrollerade studier. Sammanfattningsvis visade dessa studier att skillnaderna i konvalescens efter de två operationerna var mycket små medan operationstiden var längre för laparoskopisk kolecystektomi. Två systematiska översikter som jämförde metoderna ifrågasatte det sätt på vilket laparoskopisk kolecystektomi introducerats under 1990-talet 6,8. Den hade i västvärlden åtföljts av en ökad kolecystektomiincidens utan att vetenskapliga belägg för sådan indikationsglidning framlades. Man noterade initialt 21 att tekniken var förenad med en ökad risk för sällsynta men mycket allvarliga gallgångsskador och detta har också visats i senare undersökningar 4,12. En Cochrane-review har sammanfattat att postoperativa komplikationer och återhämtning inte signifikant skiljer sig åt efter mini-laparotomi och laparoskopisk kolecytektomi 9. Det kosmetiska resultatet av de två teknikerna skiljde sig inte åt 19. Operationsserier har visat goda resultat med hög frekvens dagkirurgi efter såväl laparoskopisk kolecystektomi som mini-laparotomi kolecystektomi. En skillnad bör framhållas. Vid redovisning av laparoskopiska serier förekommer mestadels exklusioner (primärt öppet opererade patienter) medan serier från enheter där mini-laparotomi är rutin ofta medtar alla patienter 11,20. För att studieresultatet skall kunna överföras till rutinmässig kirurgisk verksamhet bör alla patienter som opereras för en diagnos redovisas. Mot denna bakgrund är det angeläget att jämföra mini-laparotomi och laparoskopisk kolecystektomi i en ny undersökning, där alla patienter som opereras för gallstensrelaterad sjukdom tillfrågas om inkludering. Patientupplevande, sjukvårdskostnader och följsamhet mot evidensbaserade indikationer är resultatmått. Patienter randomiseras till grupper av kirurger som har förtrogenhet med endera men inte nödvändigtvis båda operationsmetoder (expertbaserad randomiserad studie 5 ). I teknikerna ingår utvidgning av snitt vid minilaparotomi och primär öppen operation eller konvertering (förändring till öppen operation) vid laparoskopi. Målsättning för studien Att jämföra mini-laparotomi och laparoskopisk kolecystektomi avseende hälsorelaterad livskvalitet, smärta, postoperativa komplikationer, sjukvårdskostnad och total kostnad inklusive sjukskrivningskostnad. Hypoteser (Grupp I = patienter opererade av kirurger tränade för minilaparotomi, Grupp II = patienter opererade av kirurger tränade för laparoskopisk kolecystektomi) 1. Det finns ingen (<10%) skillnad i hälsorelaterad livskvalitet under den studerade postoperativa perioden mellan Grupp I och Grupp II. 2. Sjukvårdskostnad är minst 15% lägre för Grupp I än för Grupp II. 3

Studieplan Kirurgisk teknik och rutiner i det perioperativa förloppet Mini-laparotomi och laparoskopisk kolecystektomi utförs enligt vårdprogram som deltagande kliniker enats om. Kirurgisk teknik standardiseras inom deltagande klinikerna och deltagande operatörerna. I minilaparotomi-gruppen opereras patienterna med ett hudsnitt som initialt är 4-7 cm och sedan förlängs vid behov. I laparoskopigruppen opereras patienter med denna teknik i så stor utsträckning operatören anser rimligt, med vanliga indikationer för konvertering. Peroperativ kolangiografi eftersträvas. Övriga rutiner gällande t.ex. trombosprofylax, antibiotikaprofylax, narkosmetoder, perioperativ vätsketillförsel, postoperativ smärtlindring, mobilisering, hemskrivning, sjukskrivning osv är lika för båda operationstekniker och lika på deltagande kliniker enligt vårdprogram. Standardisering av operationstekniker och kompetenskrav för huvudoperatör Huvudoperatör eller ansvarig assisterande specialist för en GANO patient måste ha en tidigare erfarenhet av minst 50 cholecystektomier. Huvudoperatör eller ansvarig assisterande specialist skall vara standardiserad för GANO enligt följande: I mini-laparotomigruppen skall kirurgen ha opererat minst 10 patienter med minilaparotomiteknik varav minst 2 tillsammans med tidigare standardiserad operatör och i laparoskopigruppen skall kirurgen ha opererat minst 20 laparoskopiska kolecystektomier som huvudoperatör. Dessutom skall kirurgerna (i båda grupper) ha läst och förbundit sig att följa vårdprogrammet för galloperationer i studien. Ansvarig operatör kan under GANO-operation handleda kirurg under utbildning med beaktande av att operationen framskrider i förväntad takt. Operationen bör i normala fall vara avslutad inom två timmar. Resultatmått Primära ändpunkter 1. Hälsorelaterad livskvalitet (EuroQol-5D,www.euroqol.org, 15 ) och smärta (VAS 14 dagen före operation, samt dag 3, dag 7, dag 11, en månad och ett år postoperativt (operationsdag räknas som dag 0). 2. Sjukvårdskostnad Sekundära ändpunkter 1. Postoperativa komplikationer enligt Clavien 3. 2. Operationstid och vårdtid. 3. Sjukskrivningstid 4. Följsamhet gentemot evidensbaserade rekommendationer. 5. Patientens uppfattning om operationsärr ett år efter operation. Studiens patientmaterial Patientmaterialet består av elektiva och akutinlagda patienter som sökt pga gallstens/gallblåserelaterad sjukdom vid deltagande sjukhus. 4

Inklusionskriterier 1. Patienten har en sjukdomsbild där kolecystektomi bedöms vara bästa behandling enligt evidensbaserade operationsindikationer (se nedan). 2. Patienten är myndig (18 år eller äldre), förstår given patientinformation och kan ta eget beslut om deltagande. 3. Patienten samtycker till operation och deltagande i studien. Exklusionskriterier 1. Patienten är yngre än 18 år. 2. Patienten förstår inte informationen om studien (patienten är t.ex. förståndshandikappad eller senildement). 3. Patienten vill inte delta i studien. 4. Kompetens för båda studiearmar saknas då patienten skall randomiseras inför en akutoperation. 5. Annan samtidig större operation görs i samband med kolecystektomin eller operation där kolecystektomin ingår som ett delmoment t.ex. pankreatikoduodenektomi. 6. Operation som föranleds av malignitetsmisstanke. Inklusionsförfarande och randomisering till studiearm Samtliga patienter som är aktuella för kolecystektomi tillfrågas om deltagande i studien så snart operationsindikation framkommit, patienten bedömts operabel och samtyckt till operation. Patienter randomiseras därefter till antingen operatörer med god erfarenhet av laparoskopi (>20 operationer) eller operatörer med god (>10 operationer) erfarenhet av minilaparotomi, se Standardisering av operationstekniker. Randomiseringsbeskedet (nummer och operationsmetod) fås från en central dataserver via Internet. Inloggning sker med vanligt program för webläsning (t.ex. Internet Explorer) via hemsidan för Norrlandsstudier i kirurgi www.norrlandskirurgi.se. Hemsidan för Norrlandsstudier i kirurgi kräver inlogging med kirurgspecifika (eller sköterskespecifika) användarnamn för randomisering av patient. Då randomiseringsnummer och operationsmetod erhållits för en patient definieras patienten som inkluderad och detta skall dokumenteras i patientens journal i en anteckning under sökord Bedömning. Förfarande då patient inkluderats (randomiserats) på felaktiga grunder Då misstaget upptäcks noteras detta samt randomiseringsnummer i en journalanteckning under sökord bedömning och patienten läggs upp i patientprojekt GANO avförda i BMS med noteringen felinkluderad pga (orsak) och randomiseringsnummer. (BMS patientprojektregistreringen görs av Mats Rosenmüller eller Markku Haapamäki.) Data för dessa patienter skall inte vara med i senare analys av studieresultat. Förfarande då inkluderad patient vill utgå ur studien på egen begäran Då tidigare inkluderad patient uttryckt sin önskan att inte delta noteras detta i en journalanteckning under sökord bedömning tillsammans med patientens randomiseringsnummer och patienten läggs upp i patientprojekt GANO avförda i BMS med noteringen patienten vill utgå och randomiseringsnummer (lika som ovan). Data för dessa patienter skall inte vara med i senare analys av studieresultat då man jämför mini-laparotomi kolecystektomi och laparoskopisk kolecystektomi. 5

Registreringsförfarande Alla patienter och ingrepp som hör till gallstensrelaterad sjukdom registreras i nationellt kvalitetsregister för gallkirurgi GallRiks. Här registreras även patienter som inte inkluderas i GANO. Dataregistrering Dataregistrering är lika för alla patienter som genomgår galloperation på medverkande klinker. Inklusion i GANO påverkar bara vem som skall operera patienten. Ett randomiseringsförfarande avgör ur vilken grupp av kirurger huvudoperatör utses och detta har betydelse för val av operationsmetod. Randomiseringsdata Uppgifter om vilka patienter som är inkluderade i GANO och fått ett randomiseringsbesked/nummer ligger i en randomiseringsdatabas på UMDAC. En definierad grupp av kirurgerna utför randomiseringen för GANO patienterna, varvid randomiseringsdata registreras i databasen. Databasadministratörer har tillgång till hela patientlistan (inkluderade), medan övriga som har behörighet för inloggning i randomiseringsprogrammet kan kontrollera randomiseringsstatus för en enskild patient. Operationsdata Operationsdata registreras i GallRiks av ansvariga operatörer. Detta gäller för alla patienter som genomgår galloperation, dvs också för icke randomiserade. GallRiks databas har kompletterats med studiespecifika formulär och kompletterande uppgifter. Data från patientenkäter Alla patienter som under klinikens inklusionsperiod genomgår kolecystektomi (randomiserade och ej randomiserade) ifyller preoperativt, samt efter operation dag 3, 7, 11 och en månad EuroQol-5D formulär och enkät angående smärta och arbetesförmåga/sjukskrivning. Sjuksköterska ringer dagen efter operation till elektivt opererade patienter, kontrollerar patientens välbefinnande enligt en förutbestämd lista, och påminner samtidigt om enkäten som skall fylla i. Sköterskan ringer andra gången dag 6 och kontrollerar välbefinnandet samt påminner om enkäten för dag 7 och 11. Då enkäterna för dag 3, 7, och 11 är ifyllda skall patienten skicka dessa med post till studiekansli (adress: Västerbottens läns landsting, Kirurgiska kliniken, sekr. Anna Lundgren/ dr. Mats Rosenmüller, SVARSPOST, 20092690, 90850 Umeå) för registrering i elektronisk databas i Umeå. För inneliggande patienter ansvarar operatör/avdelningsansvarig läkare att dag 3 data (och ev ytterligare uppgifter under vårdvistelse) ifylls. Då patient lämnat sjukhuset förfars som för elektiva patienter. En månad efter operation fyller patienten i ytterligare en enkät. Detta formulär skickas ut av sekreterare ungefär tre veckor efter operation tillsammans med returkuvert. Studiesköterska, sekreterare och studieansvarig läkare i Umeå ansvarar för att data från patientenkäterna blir inmatat i enkätdatabasen som är en Access-databas på kirurgklinikens server. På de andra sjukhusen sker insamlingen av enkätsvaren lokalt varefter de samlade enkäterna skickas till Umeå för elektronisk registrering i databas. Mätmetoder och beräkningsgrunder Operationsdata som matas in i GallRiks databasen är kategoriserade och väl definierade, dvs innehåller inga skattningar. 6

Patientenkäterna innehåller en smärtskattning med visual analog scale (VAS) som är validerad för kirurgisk postoperativ smärta 14. Smärtskattningen markerat med X på linjen som är 150 mm lång mäts med linjal och anges i mm till närmaste heltal från vänstra startpunkten av linjen. Erhållet tal (mm) överförs i GANO-databasen för vidare analyser. Patientenkäterna innehåller också skattningsformulär för livskvalitet (EQ-5D) som är ett validerat mätinstrument. Övriga data i patientenkäterna är kategoriserade och väl definierade. För de hälsoekonomiska beräkningarna räknar vi fram ett pris per behandling. Sjukvårdskostnaden utgörs av kostnad för operation, övrig vårdkostnad. I total behandlingskostnad ingår även kostnad för sjukskrivning. Operationskostnad består av flera komponenter som kostnader för engångsinstrument och material, flergångsinstrument och personalkostnader för operation, narkos och städning. För flergångsinstrument som används i samband med operationerna beaktas anskaffningspris, omsättnigstid och steriliseringskostnad. Studiens olika faser Inskolnings och standardiseringsfas av operationstekniker. I detta skede av studien skapas och verifieras expertgrupperna för studien samtidigt som alla studierutiner förbereds och personal inskolas för patientinformation, randomisering, utdelning av studieenkäter och datainsamling. Nödvändiga databaser skapas. Pilotfas I pilotfasen randomiseras och opereras patienter helt likt studiefasen och alla planerade rutiner tillämpas. Rutinerna observeras och kontrolleras och eventuella brister korrigeras samtidigt som instruktioner och skolning av personal kompletteras där brister framkommer. Pilotfasen kan vara några månader fram till att en stabil studierutin uppnås där alla identifierade studiespecifika problem åtgärdats. Protokollet justeras där brister framkommer. Då studiegruppen anser att en stabil studierutin med hög kvalité är uppnådd tas beslut om ett datum i nära framtid då den egentliga studiefasen kommer igång. Från brytpunkten mellan pilotfas och studiefas bevaras alla studierutiner. Studiefas I studiefasen tillämpas alla beprövade studierutiner utan justeringar och protokollet bevaras oförändrat. Ny personal inskolas enligt beprövade riktlinjer från studieprotokollet. Studiefasen pågår fram till att planerat antal patienter är inkluderade och opererade. Analysfas Analysen av studiefasen kan börja då sista inkluderade patient är hemskriven efter opereration. Data kompletteras i enkätdatabasen upp till ett år efter sista operation. Studiefasens och pilotfasens resultat redovisas separat och pilotfasens resultat kan analyseras då studiefas inletts. Tidsplanering Etikansökan inlämnad under hösten 2005. Standardiseringsperiod: Hösten 2005 våren 2006. Start av pilotfas september 2006. Start av studiefas februari 2007. Sista inklusion våren 2009. Analys 2009 och senare. 7

Evidensbaserade operationsindikationer Förutsätter verifierad gallsten eller dilaterad gallblåsa vid akalkulös kolecystit och något av följande: Biliär smärta (smärta lokaliserad under hö arcus costae strålande bak mot scapula med duration > 1 tim) 2. Mer än enstaka smärtepisod krävs. Planerad operation. Akut kolecystit (smärta enligt ovan, ömhet över gallblåsan, kliniska och laboratoriemässiga tecken på inflammation). Operation under primärt vårdtillfälle inom sju, helst tre, dygn efter insjuknande 8,18. Perkutan transhepatisk gallblåsedränering hos patient som ej är operabel. Mild pancreatit 7,8. Operation under primärt vårtillfälle sedan kliniskt tillstånd och laboratorievärden normaliserats, alternativt inom 2 (4) veckor efter insjuknande. Koledokuskonkrement (inkluderande patienter med ikterus, kolangit eller ihållande smärta). En meta-analys har sammanfattat att kolecystektomi samt avlägsnande av koledokuskonkrement i samma seans ger signifikant bättre resultat jämfört med ERCP och separat kolecystektomi vid öppen operation, medan ERCP ger samma resultat som laparoskopiskt stenavlägsnande beträffande koledokussten men till priset av en ytterligare åtgärd 13. Metoder för analys av data och statistik Stratifiering och randomiseringsförfarande vid inklusion Randomiseringen är stratifierad på deltagande klinik, angelägenhetsgrad av operationen och på åldersgrupp (yngre än 70 år respektive äldre eller lika med 70 år). Angelägenhetsgrad av operation är definierad som a) elektiv operation, b) akut inlagd på sjukhus och operarad under samma vårdtillfälle och c) operation på vitalindikation. Randomiseringen är fördelad i block på 4 patienter. Inom varje block är det lika många patienter i båda studiearmarna. Det beskrivna randomiseringsförfarandet garanterar att det blir lika många patienter med båda operationsmetoderna på respektive klinik, beträffande akuta och elektiva operationer samt åldersgrupper. Fördelning av operationsmetod blir också relativt jämn under pågående studie och möjliggör en interrimsanalys. Stratifieringen och randomiseringen till respektive studiearm sker automatiskt då man följer anvisningar och gör val via internetsida för randomisering till Norrlandsstudier (www.norrlandskirurgi.se). Analys av data Analyser kommer att utföras av randomiserade patienter både enligt intention-to treat d v s patienten hänförs till den grupp hon/han primärt randomiserades och enligt per protocol dvs med hänsyn till den behandling patienten fick. Vi kommer också att analysera utfall för samtliga patienter som genomgick kolecystektomi vid deltagande kliniker under studiefasen (randomiserade och ej randomiserade patienter tillsammans). Data från icke randomiserade patienter redovisas dessutom separat. Data analyseras och redovisas både med eventuella extremvärden i grupperna och med enstaka extremvärden uteslutna. Extremvärden kan uppstå om en oväntad och ovanlig komplikation tillstöter för någon patient i endera gruppen. Ett extremvärde definieras som avvikelse med mer än två standardavvikelser från den övriga gruppens datavärden. Elektronisk databas fås från GallRiks databasen för slutanalys. Grupper kommer att jämföras preoperativt, dag 3, dag 7, dag 11, en månad och ett år postoperativt avseende: Hälsorelaterad livskvalitet (EuroQol-5D) Vårdkostnad (sjukvårdskostnad och total kostnad inkluderande sjukskrivningskostnad) 8

Kostnad-nytta (cost-utility) Smärta, intensitet/effekt på normal aktivitet och arbete Postoperativa komplikationer enligt Clavien (ett år) Följsamhet gentemot evidensbaserade rekommendationer (ett år) Jämförelse av hälsorelaterad livskvalitet enligt EuroQol-5D sker med följande statistiska metoder. Den kategoriserade delens data (kryssrutor med tre alternativ) sammanförs för varje patient till ett index enligt EQ-5D, som därefter kan behandlas med icke-parametriskt test, liksom data från hälsotermometer delen, vid definierade tidpunkter före och efter operation. Jämförelse av smärta och obehag mellan studiegrupperna vid givna tidpunkter analyseras med Mann-Whitneys non-parametriska test efter att markeringarna på VAS omvandlats till numeriska mätvärden mellan 0 och 150. Analys av upprepade mätningar över tid inom grupperna görs med lämpligt ANOVA test. Jämförelser av tider och kostnader analyseras med Mann-Whitneys non-parametriska test. Följsamhet gentemot evidensbaserade rekommendationer och postoperativa komplikationer jämförs med Chi-square test. Kostnad per livskvalitetsjusterat levnadsår kommer att beräknas. Hälsoekonom medverkar vid utvärdering. Powerberäkning: Enligt tidigare studier är operationskostnad 4-8 tusen kronor lägre för minilaparotomi än för titthålsoperation. Skillnader i total vårdtid kan uppskattas vara små eftersom båda metoder är förenliga med dagkirurgi. En avgörande parameter för kostnadsberäkning är operationstidens längd. Tidigare undersökningar antyder att operationstiden är ca 16 minuter kortare för minilaparotomi jämfört med titthålsopertion. Under förutsättning att operationstid (medelvärde) vid titthålsoperation är 100 minuter och SD 40 minuter behövs 131 patienter i var grupp för att med 5% signifikans och 90% styrka visa en tidsskillnad på 16 minuter. Med ett bortfall på ca 25 % kommer det att behövas 350 patienter totalt. Detta gör att undersökningen på deltagande kliniker bör kunna genomföras på mindre än två år. Studiekostnad Sjuksköterska 10%, en vid varje medverkande sjukhus 36 000 kr /år/sjukhus Läkartid 20% 156 000 kr /år NUS Kostnad för medverkan av statistiker och hälsoekonom. 60 000 kr (hela projektet) Studiesekreterare 10% 30 000 kr /år NUS Etikansökan 16 000 kr (hela projektet) Kostnad för internetbaserat randomiseringsprogram 100 000 kr Resor för utbildning och standardisering av operatörer 15 000 kr Porto, blanketter och telekonferanser 7 000 kr I övrigt torde kostnader täckas av ordinarie sjukvårdsbudget. Etik Patienter randomiseras i båda fallen till grupper av kirurger som är väl tränade för att använda den teknik de utövar. Någon etisk konflikt föreligger inte. Snarast är det ett etiskt imperativ att genomföra en studie som denna där man jämför tekniker i avsikt att bedöma kostnadseffektivitet inom rutinmässig sjukvård. Genom att beräkna kostnader per livskvalitetsjusterat levnadsår för de två metoderna (och skillnader mellan dem) kan man också göra jämförelser med behandlingskostnader inom andra områden. 9

Betydelse Gallblåse/gallstensjukdom är den mest kostsamma av alla gastrointestinala sjukdomar i västvärlden 1. Prevalens av gallsten och incidens av komplikationer till gallstensjukdom, ökar med tilltagande ålder. Under de närmaste årtiondena kommer en förväntad åldersökning hos Sveriges befolkning. Det kommer att ställa ökade krav på effektivisering av kirurgisk vård och utbildning av kirurger. Träning av kirurger utgör en betydande och bara delvis synlig kostnad för kirurgisk vård. En viktig fråga är t ex om alla kirurger behöver tillägna sig färdighet vid laparoskopisk kolecystektomi. Den aktuella studien kan ge ett svar på denna fråga. Studien har ett principiellt intresse för utvärdering inom kirurgi eftersom den görs med teknik där man beaktar kirurgisk erfarenhet. Referenser 1. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther 2003;18 (Suppl 3):49-53. 2. Berhane T, Vetrhus M, Hausken T, et al. Pain attacks in non-complicated and complicated gallstone disease have a characteristic pattern and are accompanied by dyspepsia in most patients: the results of a prospective study. Scand J Gastroenterol 2006;41:93-101. 3. Clavien P-A, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111:518-526. 4. Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:158-168. 5. Devereaux PJ, Bhandari M, Clarke M, et al. Need for expertice based randomised clinical trials. BMJ 2005;330:88-93. 6. Downs SH, Black NA, Devlin HB, et al. Systematic review of the effectiveness and safety of laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:241-323. 7. Glazer G, Mann NW. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998;42 (Suppl 2):1-13. 8. Jørgensen T. Treatment of gallstone patients. Copenhagen: National Institute of Public Health, Denmark, and Danish Institute for Health Technology Assessment; 2000. ISBN 87-90951-44-1. 9. Keus F, dejong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus smallincision cholecystectmy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006229. DOI: 10.1002/14651858.CD006229. 10. Ledet WPJr. Ambulatory cholecystectomy without disability. Arch Surg 1990;125:1434-1435. 10

11. Leo J, Filipovic G, Krementsova J, et al. Open cholecystectomy for all patients in the era of laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. BMC Surgery 2006;6:5 12. MacFadyen Jr BV, Vecchio R, Ricardo AE, et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:315-321. 13. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327. DOI: 10.1002/14651858.CD003327.pub2. 14. McCarthy Jr M, Chang C-H, Pickard AS, et al. Visual analog scales for assessing surgical pain. J Am Coll Surg 2005;201:245 15. Moller Pedersen K; Wittrup-Jensen K; Brooks R, et al. Værdisæting af sundhet. Odense: Syddansk Universitetsforlag; 2003. ISBN 87-7838-772-8. 16. Moss G. Discharge within 24 hours of elective cholecystectomy. Arch Surg 1986;121:1159-1161. 17. Moss G, Regal ME, Lichtig L. Reducing postoperative pain, narcotics, and length of hospitalization. Surgery 1986;99:206-210. 18. Papi C, Catarci M, D Ambrosio L, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004;99:147-155. 19. Ros A, Nilsson E. Abdominal pain and patient overall and cosmetic satisfaction one year after cholecystectomy. Outcome of a randomised trial comparing laparoscopic and minilaparotomy choleycystectomy. Scand J Gastroenterol 2004;39:773-777. 20. Seale AK, Ledet WP. Minicholecystectomy: a safe, cost-effecctive day surgery procedure. Arch Surg 1999;134:308-310. 21. Smith R. Injuries to common bile duct during laparoscopic cholecystectomy. BMJ 1991;303:1475 22. Tyagi NS, Meredith MC, Lumb JC, et al. A new minimally invasive technique for cholecystectomy. Subxiphoid "minimal stress triangle" microceliotomy. Ann Surg 1994;220:617-625. 11