MAGISTERUPPSATS. Svängdörrar på operationssalen? Daniel Hällås, Emelie Larsson och Anna Westerberg

Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot operationssjukvård60hp MAGISTERUPPSATS Svängdörrar på operationssalen? Daniel Hällås, Emelie Larsson och Anna Westerberg Omvårdnad 15 hp 2015-01-15

Svängdörrar på operationssalen? Författare: Daniel Hällås Emelie Larsson Anna Westerberg Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot operationssjukvård 60 hp Examensarbete inom omvårdnad inriktning operationssjukvård 15 hp Ht 2014 Halmstad 2014-12-18

Titel Författare Sektion Handledare Examinator Svängdörrar på operationssalen Daniel Hällås Emelie Larsson Anna Westerberg Sektionen för Hälsa och Samhälle Annette W-Dahl, Universitetslektor, Docent Barbro Boström, universitetslektor, Dr. med. vet Tid Hösttermin 2014 Sidantal 24 Nyckelord Dörröppning, operationssal, postoperativ sårinfektion Sammanfattning Vårdrelaterade infektioner är ett problem som kan innebära ett stort lidande för patienten och ökade kostnader för vården. Inom operationssjukvården finns riktlinjer som styr hur personalen ska agera på ett patientsäkert vis. Operationssjuksköterskan ska upprätthålla hygieniska och aseptiska principer för att förebygga vårdrelaterade infektioner och komplikationer. En riktlinje beskriver hur dörröppningarna in till operationssalen ska minimeras. Observationsstudien undersökte om operationspersonal följde riktlinjen. Resultatet visade att personalen öppnade dörrarna oftare än vad som kan anses vara nödvändigt. Flest antal

dörröppningar orsakades av cirkulerande sjuksköterska/undersköterska och den främsta anledningen var att material behövdes till pågående operation. För att personalen ska följa riktlinjerna kan ökad kunskap och mer utbildning om dörröppningars betydelse och konsekvenser under pågående operation behövas.

Title Authors Department Supervisor Examiner Revolving doors at the operating room? Daniel Hällås, Emelie Larsson, Anna Westerberg School of Social and Health Science Annette W-Dahl, Senior Lecturer, PhD, Associate Professor Barbro Boström, Senior lecture, PhD Period Autumn semester 2014 Pages 24 Key words Door opening, operating room, surgical site infection. Abstract Healthcare-associated infections are a problem that can mean great suffering for the patient and increased costs of healthcare. Within the operation healthcare, there are guidelines that control how staff should act in a patientsafe way. Theatre nurses shall maintain hygienic and aseptic principles for preventing healthcare-associated infections and complications. A guideline describes how the door opening into the operating room should be minimized. The observational study examined whether operation room staff followed the guideline. The result showed that the staff opened the doors more often than might be considered necessary. Largest number of door openings caused by the circulating nurse/assistant and the main reason was lack of supplies which was needed for

the ongoing current surgery. To be sure that the operating room staff follows the guidelines, knowledge and more education about door openings significance and consequences during the surgery may be needed.

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Syfte... 6 Metod... 6 Urval... 6 Instrument... 6 Datainsamling... 7 Bearbetning av data... 7 Forskningsetiska övervägande... 7 Resultat... 8 Diskussion... 10 Metoddiskussion... 10 Resultatdiskussion... 11 Konklusion... 14 Referenser Bilagor Bilaga A: Observationsprotokoll

Inledning Enligt värdshälsorganisationens (WHO) är vårdrelaterade infektioner (VRI) ett globalt problem som kan leda till längre sjukhusvistelse, ökat lidande för patienterna och en ökad antibiotikaresistensutveckling. I Europa kostar vårdrelaterade infektioner uppskattningsvis sju miljarder euro per år. Av vårdrelaterade infektioner är de postoperativa infektionerna mest förekommande i låg och medelinkomstländer. Enligt WHO:s statistik har 10 % av de patienter som genomgått kirurgiskt ingrepp drabbats av vårdrelaterad infektion. Det finns ett stort mörkertal då det är svårt att samla in information när många länder saknar förutsättningar för att dokumentera och föra statistik (WHO, 2011). Operationssjuksköterskans ansvar är att upprätthålla hygieniska och aseptiska principer och att detta tillgodoser att det kirurgiska ingreppet kan genomföras på ett tillförlitligt sätt, samt ansvara för att förhindra och begränsa smitta och smittspridning. Att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner och komplikationer i enlighet med evidensbaserad vård tas upp i operationssjuksköterskans kompetensbeskrivning (Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening 2011) samt är ett identifierat examensmål för utbildning av operationssjuksköterskor enligt högskoleförordningen (SFS 1993:100). I Sverige är postoperativ sårinfektion i samband med operation den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner och den mest kostsamma (Sveriges kommuner & landsting [SKL] 2014). Erichsen Andersson, Bergh, Karlsson, Eriksson och Nilsson (2012) beskriver ett samband mellan dörröppningar under operation och försämrad luftkvalité i operationssalen som kan leda till postoperativ sårinfektion. Dessa kunskaper behöver implementeras i verksamheten för att påverka antalet dörröppningar under kirurgiska ingrepp. Bakgrund Att förebygga smitta är en viktig del av sjuksköterskans yrke. Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) beskriver hur sjuksköterskan ska arbeta utifrån hygienprinciper och rutiner, förebygga smitta och smittspridning samt hur arbetsrelaterade risker ska identifieras och aktivt förebyggas. Postoperativa infektioner är den näst vanligaste av vårdrelaterade infektioner (VRI). Socialstyrelsen (2006) definierar VRI som varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallade ämnet tillförts i samband med vården eller 1

härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbete. (s.19). Begreppet sjukhusinfektion ändrades 2006 till vårdrelaterad infektion. Enligt Socialstyrelsen (2006) är det en viktig roll för vårdpersonal att identifiera risksituationer och därigenom också minska riskerna för spridande av smitta. Erichsen Andersson, Bergh, Karlsson och Nilsson (2010) beskriver patienters upplevelser av att drabbas av en postoperativ protesinfektion och deras upplevelser innehåller såväl fysiska, psykiska samt ekonomiska perspektiv. Lidandet sträckte sig från några månader till flera år, ibland till och med ett livslångt lidande. Att leva med en postoperativ infektion kan påverka hela livet och göra att patienten blir tvungen att anpassa sig efter sina symtom. Erichsen Andersson et al. (2010) påtalar vikten av att vårdpersonal ska göra sitt yttersta för att minimera risken för att patienten ska drabbas av en vårdrelaterad infektion. Före under och efter ett ingrepp ansvarar operationssjuksköterskan för att patienten ska få en god och säker omvårdnad (Riksföreningen för operationssjukvård, 2011). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård och att den ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och ta tillvara patientens behov av trygghet i vården eller behandlingen. Friberg (1998) nämner flera åtgärder såsom stängd dörr, försiktiga rörelser och få personer på operationssalen för att bedriva en säker vård. Utöver ovanstående beskriver Friberg (1998) två principer för att reducera antalet luftbärande partiklar. Det första är korrekt klädsel och det andra att operationssalen är utrustad med en godkänd ventilation. Postoperativa infektioner leder till ökat lidande för patienten, förlängda vårdtider och ökade kostnader för samhället. I Sverige är andel patienter som drabbas av en VRI 8,9 % (SKL, 2014). När en patient drabbas av en VRI förlängs vårdtiden i genomsnitt med fyra dygn till en kostnad per vårddygn på cirka 7000 svenska kronor och den årliga kostnaden för den förlängda vårdtiden beräknas uppgå till cirka 3,9 miljarder svenska kronor (SKL, 2007). En amerikansk studie visar att sjukhusvistelsen ökar med i snitt 9,7 dagar vid en postoperativ infektion och att sjukvårdens kostnader ökar dramatiskt (de Lissovoy, Fraeman, Hutchins, Murphy, Song & Vaughn, 2009). Patienter med ett nedsatt immunförsvar är särskilt utsatta för att drabbas av en VRI. För tidigt födda och äldre människor är riskpatienter men även typ av sjukdom, svårinställd diabetes, undernäring, stora trauman och stora operationer har betydelse för uppkomst av VRI (Socialstyrelsen, 2006). Endogen smitta kommer från patientens egen kropp. Exogen smitta tillförs patienten utifrån, antingen från personalen eller från miljön runt patienten. De flesta infektionerna uppkommer av patientens egna bakterier (Gould, 2012). När det gäller exogen smitta är det personalen i operationssalen som tillför patienten smittan genom kontaminerade instrument eller kläder (Vårdhandboken, 2013). 2

Erichsen Andersson (2013) har beskrivit en tregradig klassificering av postoperativa infektioner som används världen över. Klassificeringen beskriver första graden av postoperativ sårinfektion som ska ha uppkommit inom 30 dagar efter operationen samt enbart involverar huden eller den subkutana vävnaden runt snittet. Vidare ska minst ett av följande symtom identifieras: vätskande var från snittet, smärta eller ömhet, lokal svullnad, rodnad eller värmeökning. Infektionen klassas som djup då den uppkommit inom 30 dagar efter operation eller ett år om implantat opererats in i samband med operationen och om infektionen kan relateras till implantatet. Djup infektion involverar djupare vävnad vid snittet, så som fascia och muskler. Såret kan då spontant rupturera eller bör öppnas av en kirurg om patienten har feber över 38 grader, lokaliserad smärta eller ömhet (Erichsen Andersson, 2013). Engagerar infektionen mer vävnad, såsom underliggande organ och vätskar sig från djupare områden från snittet klassas det som den mest allvarliga graden av postoperativ sårinfektion. För att bedöma risken att drabbas av postoperativ sårinfektion tas även hänsyn till andra faktorer som ingår i andra klassifikationssystem, vilka tar hänsyn till hur stort operationssnittet är och hur länge operationen pågått. De klassifikationssystem som används är inte optimala men ger en något bättre förståelse för postoperativa sårinfektioner och hur infektionsfaktorer relaterar till andra faktorer. Slutligen är kontinuerlig övervakning av ett operationssnitt ett viktigt verktyg för kirurger och sjuksköterskor, tillsammans med andra infektionsparametrar, för att bedöma och upptäcka avvikelser, för att agera på ett tidigt stadium och förhindra att infektion uppstår eller förvärras (Erichsen Andersson, 2013). Inne på operationssalar finns ventilationssystem för att hålla en hög kvalitet på luften och för att minska antalet luftburna partiklar. Vanligast är konventionell övertrycksventilation. Det uppstår ett övertryck i salen genom att filtrerad luft pressas in från taket och sedan försvinner genom slussar i golv och genom dörrspringor och på så sätt motverkas att förorenad luft kommer in i operationssalen. Luften byts ut 15-20 gånger per timme beroende på vilken typ av operation som genomförs. Mängden bakterier i luften mäts i colony forming units/m³ (CFU). I Sverige skall luftmiljön på operationssalen inte överstiga 100 CFU/m³ när det befinner sig 6-8 personer på salen (Myklestul Dåvøy, Hansen & Hege Eide, 2012). Vid vissa operationer eftersträvas ultraren luft inne på operationssalen och då används ett system som kallas Laminar air flow (LAF) vilket medför att luften strömmar parallellt och byts ut oftare. Då kan ett värde på 1-2 CFU/m³ nås (Socialstyrelsen, 2006). Evans (2011) beskrev att det blev en minskning av partiklar i det kirurgiska området i operationssalar som har LAF system jämfört med traditionell ventilation. Antalet CFU minskar samtidigt som de luftburna partiklarna förs bort från patienten (Smith, Raphael, Maltenfort, Honsawek, Dolan & Jounkins, 2013). Scaltritia, Cencettib, Rovestia, Marchesia, Bargellinia och Borellaa (2007) visar att dörröppning ger minskad koncentration av damm i luften men också på ökad närvaro av luftburna partiklar. Enligt studien är det inte klarlagt 3

om det är dörröppningen i sig eller om den ökade rörelsen hos personalen som ger ökningen av luftburna partiklar. Friberg (1998) har gjort studier som visar att LAFventilationen har en hög renhetsgrad jämfört med traditionell ventilation och väl uppfyller gränsen på mindre än 10 CFU/m³. Myklestul Dåvøy et al. (2012) hävdar att sambandet mellan förekomst av postoperativ sårinfektion och antalet bakterier i luften inte är säkerställt då det är fler faktorer som inverkar. Mikroorganismens virulens samt patientens hälsotillstånd har betydelse för huruvida en patient senare drabbas av en postoperativ sårinfektion. Flera förhållanden påverkar också antal bakterier i operationssalen. Personalen ska ha rätt klädsel och röra sig långsamt för att undvika att partiklar virvlar upp. Host, prat, skratt och antal personer som befinner sig i operationssalen bör begränsas så långt det går. Dörrarna in till operationssalen ska vara stängda och onödig dörröppning under operation ska undvikas eftersom det uppstår luftturbulens när en dörr öppnas och det förorsakar att antal partiklar i luften ökar (Myklestul Dåvøy et al, 2012). Patientförsäkringen LÖF har genomfört ett projekt som heter protesrelaterade infektioner ska stoppas (PRISS). En av projektets rekommendationer beskriver att luftens renhetsgrad försämras när dörren in till operationssalen öppnas genom att tryckskillnaden mellan operationssal och korridor utjämnas och medför då att antalet CFU ökar i operationssalen (Patientförsäkringen LÖF, 2009). Även Erichsen Andersson (2013) och Smith et al. (2013) beskriver hur luften försämras när tryckskillnaden utjämnas genom att dörren in till operationssalen öppnas. Tammelin, Ljunqvist och Reinmuller (2013) undersökte skillnaden på antalet luftburna partiklar i operationssalen då personalen använde engångskläder av materialet polypropylene, jämfört med personaldräkt av bomull och polyester. För att förebygga postoperativa sårinfektioner ska antalet luftburna partiklar inne i operationssalen vara låg och det finns två viktiga sätt att uppnå detta. Det ena är att förhindra kontamination av luften genom att bakteriebärande hudflagor från personalen sprids genom att använda personalklädsel som har en låg genomsläpplighet. Det andra är att ventilationen ska vara god genom att effektivt avlägsna luftburna partiklar inne i operationssalen. Antalet luftburna partiklar var signifikant lägre i den grupp då personalen använde engångskläder trots samma antal dörröppningar och antal personal i operationssalen (Tammelin et al, 2013). Young och O Regan (2009) observerade antal dörröppningar under operation då coronary artery bypass graftening (CABG) utfördes och hur många som drabbats av postoperativ sårinfektion i relation till antal dörröppningar. Resultatet visade att dörrarna till operationssalen öppnades vid flera tillfällen utan adekvat anledning. Flest dörröppningar skedde efter tvåhundra till fyrahundra minuter in på operationen. Resultatet visade att ventilationen störs med en ökad kontamination av luften på operationssalen som följd, vilket resulterade i ökad risk för postoperativ sårinfektion (Young & O Reagan, 2009). Panahi, Stroh, Casper, Parvizi och Austin (2012) visade att öppning av dörren till operationssalen under operation stör ventilationen och tillåter luftburna partiklar att 4

komma nära operationsområdet. Högst antal dörröppningar orsakade den cirkulerande sjuksköterskan. Det skedde strax efter incisionen och anledningen till dörröppningen gick inte att urskilja. Den näst största anledningen till att dörren till operationsrummet öppnades var för att tillföra material. Den tredje största anledningen var för att utbyta information, ställa frågor och kommentarer relaterat till operationen. Att genomföra preoperativ handdesinfektion och klä sig inför operation var den fjärde största orsaken till dörröppning (Panahi et al., 2012). Lynch et al. (2009) beskrev att dörröppningarna är onödigt många. De genomförde en observationsstudie där det visade sig att den största andelen av dörröppningar utgjordes av sådant som skulle kunna avhandlas över telefon eller via dator. Här kunde det handla om frågor, information, pappersarbete eller för att se hur operationen fortskred. Näst största anledningen i studien visade sig vara rastavlösning. Tredje största anledningen var att få in eller ut alternativt frågor rörande material till operationssalen (Lynch, 2009). Young och O Regan (2009) visade i sin studie att de mer komplicerade och mer sällan utförda operationerna medför en ökad frekvens av dörröppningar. För att till fullo förstå vår samtid och se in i framtidens utmaningar krävs en kunskap av vår historia. Hos de allra flesta omvårdnadsteoretiker vilar ett arv från Florence Nightingale (1820-1910) som hade en vision om hur vården och dess utbildning borde se ut (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Nightingale var tydlig med att utbildning och erfarenhet krävs för att kunna ge en god omvårdnad. Hygienen var för Nightingale avgörande för att patienterna skulle tillfriskna så snart som möjligt. Hon påtalade vikten av ren luft och rent vatten, effektiva avlopp samt renlighet och ljus som några av de mest grundläggande perspektiven för en god hygien. Genom åren har sedan olika omvårdnadsteorier utformats där ett konsensusbegrepp har utformats som sammanfattar vad omvårdnadsforskningen handlar om. De begrepp som ingår är människa, miljö, hälsa och omvårdnad och kallas ibland också för metaparadigm (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Omvårdnadsforskaren Katie Eriksson menar att även lindra lidande är grundläggande för omvårdnaden utöver de fyra nämnda i konsensusbegreppet. Det blir tydligt hur viktigt det är för sjuksköterskan att alltid sträva efter en så ren miljö på operationssalen som möjligt för att minska risken för postoperativa komplikationer och därigenom minimera lidande för patienten (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Vårdrelaterade infektioner kan innebära ett stort lidande för patienten och kan leda till förlängda vårdtider och ökade kostnader. På operationssalen strävas det efter att ha en så ren miljö som möjligt och ventilationssystem används för att minska de luftburna partiklarna. Vid dörröppningar in till operationssalen påverkas luftkvaliteten då antalet luftburna partiklar ökar. Enligt rekommenderad generell hygienriktlinje ska dörröppningar i möjligaste mån undvikas under pågående operation (Region Halland, 2010). 5

I rekommenderad generell hygienriktlinje under rubriken aktivitet i operationssalen beskrivs följande punkter som motsvarar syftet med studien: Minimera antalet personer i op-salen (max 8-10 personer exklusive patient). Detta gäller oavsett operationssalens ventilation. Minimera onödigt spring till och från operationssalen under uppdukning eller pågående operation. Syfte Syftet var att undersöka följsamheten till befintlig riktlinje om att minimera antal dörröppningar under en operation genom att observera antal dörröppningar, vilken personalkategori samt anledning till att dörren öppnades. Metod En kvantitativ deskriptiv observationsstudie har genomförts. Enligt Polit och Beck (2014) är observationsstudier att föredra då ett beteende eller agerande ska observeras. Det som observeras är den direkta händelsen eller skeendet. Urval Studien utfördes på en operationsavdelning på ett medelstort sjukhus i västra Sverige. Operationsavdelningen har tio operationssalar varav åtta salar har LAF ventilation. Totalt sex operationer observerades under två dagar hösten 2014. Observationerna utfördes i en utvald sal med LAF ventilation. Salen valdes ut beroende på vilken typ av operation som var planerad under de två dagarna för observationerna. Exklusionskriterier var låsta salar, exempelvis vid proteskirurgi samt ingrepp där sterilitet inte är nödvändig såsom vid gastroskopi. Inklusionskriterier var alla andra typer av förekommande operationer på operationsavdelningen. Bekvämlighetsurval tillämpades. Enligt Polit och Beck (2014) innebär bekvämlighetsurval att det som ska observeras finns tillgängligt den dagen då observationen utförs. Instrument Ett i förhand utarbetat protokoll användes vid observationerna. För att öka trovärdigheten i studien användes ett protokoll som tidigare använts av Bengtsson och Marnetoft (2013) vilket anpassades efter studiens syfte. I protokollet ingår uppgifter om vilken typ av operation som observerades, datum, incisionsstart samt tid då förband sattes, antal dörröppningar, personalkategorier, anledningar till besöket samt eventuell kommentarer. 6

Datainsamling Kontakt etablerades med verksamhetschefen på operationsavdelningen på det aktuella sjukhuset. Verksamhetschefen fick information om studiens syfte, tillvägagångssätt och förfrågan om godkännande att genomföra studien. Därefter informerades personalen av verksamhetschefen om att en observationsstudie skulle genomföras men avslöjade inte vad som skulle observeras. Observatören observerade enskilt i ett hörn på operationssalen och försökte i möjligaste mån undvika att påverka personalens beteende. Observationen startade vid incision och slutade när förband satts på. Varje dörröppning, personalkategori samt anledning till besöket observerades och dokumenterades i protokollet. Bearbetning av data Insamlad data summerades efter varje enskild observerad operation, matades in och bearbetades därefter i Microsoft Excel. Resultaten presenteras deskriptivt. Antalet dörröppningar anges i absoluta tal, operationstid i minuter och frekvensen av dörröppningar i antal per 5 minuter. Anledning till dörröppning presenteras i procent. Forskningsetiska övervägande Ansökan till lokala etikprövningsgruppen vid Halmstad högskola har utförts och (Diarenummer 012014/564) efter godkännande togs kontakt med verksamhetschefschefen via e-post och brev för att få ett godkännande för observationsstudien. Verksamhetschefen tog del av observationsstudiens innehåll och syfte. Verksamhetschefen för operationsavdelningen på det berörda sjukhuset gav skriftligt tillstånd så att studien kunde genomföras. Personalen fick ta del av information av verksamhetschefen att studien skulle utföras. Enligt samtyckeskravet har deltagare i en studie rätt att själva bestämma över sin medverkan (Codex, u.å.). Innan operationen påbörjades och det förväntande operationsteamet var på plats fick de ytterligare information om att en observationsstudie pågick. Allt material har hanterats utan möjlighet till insyn från obehöriga. Ingen avdelning eller personal har namngetts. En risk med studien var om det är etiskt försvarbart att observera händelser där patienter i samma rum befinner sig i en utsatt position? Personalen kan också bli utsatt för en onödig stressituation då de känner sig studerade och bedömda. Enligt rekommenderad generell hygienriktlinje ska antalet personer på operationssalen begränsas oavsett ventilation. En risk med studien var att 7

observatörerna bidrog till att frångå riktlinjen och därigenom eventuellt försämra luftkvaliteten på operationssalen. Nyttan av att utföra en observationsstudie där personalens beteende avseende dörröppningar ansågs överväga risken med att tillföra ytterligare en person på operationssalen, då dörröppningar kan leda till en högre halt luftburna partiklar och påverkar ventilationen vilket medför ökad risk för postoperativa infektioner (Erichsen Andersson et al., 2012). Observatören hade inte någon patientkontakt och höll sig på behörigt avstånd på operationssalen. Resultat Totalt observerades 6 operationer. Observationerna skedde vid kirurgiska ingrepp och operationstiden varierade mellan 18 minuter och 125 minuter. Högsta antalet dörröppningar orsakades av cirkulerande sjuksköterska/undersköterska och näst högst antal dörröppningar orsakades av anestesisjuksköterska (tabell 1). Tabell 1. Antalet dörröppningar per operation och personalkategori. Personalkategori Op 1 Op 2 Op 3 Op 4 Op 5 Op 6 Totalt Anestesisjuksköterska 4 11 5 1 5 9 35 Anestesiolog 0 2 0 0 0 2 4 Operationssjuksköterska 0 0 0 0 0 2 2 Cirkulerande 5 11 2 0 6 20 44 sjuksköterska/undersköterska Kirurg 1 0 2 1 1 2 7 Student 1 0 1 0 3 0 5 Övriga Personal 0 0 1 0 2 0 3 Total 11 24 11 2 17 35 100 Totala operationstiden som observerades var 295 minuter. Dörren öppnades totalt 100 gånger vilket innebar att dörren öppnades 1,7 gånger var femte minut (figur 1). Frekvensen på dörröppningarna varierade mellan 0,4 och 3,1 dörröppningar/5 minuter. 8

Figur 1. Antal dörröppningar och operationstid i minuter per operation. Den främsta anledningen till att dörren in till operationssalen öppnades var när ytterligare material behövdes till salen. Materialet kunde behövas till den pågående operationen eller som förberedelse inför nästa operation. Den näst främsta anledningen till dörröppningar var kategorin övrigt/okänd som bland annat inkluderar att anestesipersonal och cirkulerande sjuksköterska/undersköterska som arbetar på operation går ut och in på salen, av observatören, utan känd anledning (figur 2). 9

Figur 2. Anledning till dörröppning i procent. Diskussion Metoddiskussion Syftet med studien var att undersöka följsamheten till befintlig riktlinje om att minimera antal dörröppningar under en operation genom att observera antal dörröppningar, vilken personalkategori samt anledning till att dörren öppnades. För att kunna genomföra observationerna utformades ett observationsprotokoll som upplevdes användarvänligt då kategorierna motsvarar studiens syfte. Observationsprotokollet som användes under observationerna upplevdes vara valid då det inkluderade det som var avsett att mätas. Kategorisering av anledning till dörröppningarna skedde efter observationerna för att minimera påverkan på resultatet. Möjligen kunde personalen som observerades påverkas av observatörernas närvaro men studiens resultat styrks då personalen inte visste vad som observerades. För att få en tydlig bild av resultatet presenterades insamlad data med beskrivande statistik i tabell och figurer. Enligt Ejlertsson (2012) är stolpdiagram och 10

cirkeldiagram enkla att tolka och används då en diskret variabel med ett begränsat antal värden ska presenteras. Enligt Polit och Beck (2014) innebär reliabilitet att varje mätning utförs noggrant på samma sätt vid varje tillfälle. En svaghet i studien var att observationerna utfördes av tre olika observatörer vid olika tillfällen. Reliabiliteten kan ha påverkats negativt då observatörerna möjligen uppfattat anledningen till dörröppning olika. Författarna valde att observera enskilt för att inte frångå riktlinjer om att minimera antal personer på operationssalen. Två av tre observatörer hade god lokal kännedom vilket uppfattas styrka studiens tillförlitlighet. Observationer på stängda operationssalar exkluderades då stängda salar har andra riktlinjer som innefattar att dörren till salen ska vara stängd under hela tiden som operationen pågår. Ingen bortfallsanalys gjordes då ett bekvämlighetsurval tillämpades vilket innebär att de personer som var tillgängliga dagen då studien genomfördes blev inkluderade (Polit & Beck, 2014). Det är inte möjligt att generalisera resultatet utan det är endast giltigt för de sex observerade operationerna. Då observationerna var få bör resultatet tolkas med försiktighet. Resultatdiskussion Resultatet visar att personal på operationsavdelningen har svårt att följa de befintliga riktlinjerna att minimera antalet dörröppningar under operation. Katie Eriksson beskriver vårdvetenskap som det vårdande i relation till människan i olika livssituationer, speciellt till hälsa och lidande. Hon betonar betydelsen av att kunskapen kommer patienten tillgodo. Eriksson menar vidare att lindrande av lidande är grunden till all vård och ytterligare en grundpelare för omvårdnadsforskning utöver de fyra i konsensusbegreppet. Eriksson skiljer mellan vårdhandling och vårdaktivitet där en vårdhandling till exempel är hur operationssjuksköterskan önskar minska patientens lidande genom sitt handlande, sin intention. Vårdaktiviteter är de åtgärder hon vidtar för att åstadkomma sin vårdhandling (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). En vårdaktivitet kan anses vara att främja ett minskat antal dörröppningar på operationssalen för att minska patientens lidande genom att minimera risken för postoperativ infektion. Den som orsakade flest antal dörröppningar var den cirkulerande sjuksköterskan/undersköterskan. Anledningen var att ytterligare material kunde behövas till pågående operation. I studien av Panahi et al. (2012) framkom det att det var den cirkulerande sjuksköterskan som orsakade flest antal dörröppningar och anledningen till dörröppningen var okänd. Även i studien av Erichsen Andersson et al. (2012) var den främsta anledningen till att dörren in till operationssalen öppnades, att tillföra material till pågående operation. Vidare visade Erichsen Andersson et al. 11

(2012) att en betydande anledning att dörren öppnades var av social karaktär samt konsultation. Att så många dörröppningar utgörs av en till synes onödig anledning kan reflektera en kultur där det råder acceptans att gå ut och in i operationssalar utan närmare eftertanke. Erichsen Andersson et al. (2012) tror inte att lösningen är att skylla på individens avsaknad av disciplin utan det är viktigt att rikta fokus mot organisationen för att utbilda och nå större kunskap hos personalen. Bättre planering av operationerna och logistiken omkring dessa skulle kunna ge operationspersonalen större möjligheter att utföra sitt jobb utifrån givna riktlinjer. För att nå en förbättring föreslås bättre planering och kommunikation mellan operatör och operationssjuksköterska. Makary, Sexton, Freischlag, Holzmueller, Millman, Rowen och Pronovost (2006) fann att kommunikationen i operationsteamet upplevs olika beroende på vilken personalkategori som tillfrågades. Kirurger ansåg i högre grad än operationssjuksköterskan att kommunikationen fungerade bra eller mycket bra. Ett sätt att försöka förstå skillnaden är att kirurgen upplever god kommunikation när sjuksköterskan följer instruktioner och kan förutse kirurgens önskan, medan operationssjuksköterskan upplever god kommunikation då hennes åsikter respekteras. Gamla hierarkiska traditioner kan hindra operationssjuksköterskan att få sin åsikt hörd. Även Young et al. (2010) beskriver hur kontinuerlig utbildning och träning sannolikt är den bästa strategin för att personalen ska följa riktlinjerna. Att inför operation använda sig av WHO:s preoperativa checklista (Patientförsäkringen LÖF, 2009), för att i förväg identifiera utrustning och instrument, är ett hjälpmedel för att minska springet in och ut ur salen. Dörren öppnades nästan 2 gånger var 5:e minut och vid de flesta tillfällen användes dörröppnare vilket innebär att dörren står öppen onödigt länge. Lynch et al. (2009) fann i sin studie att dörren öppnades anmärkningsvärt många gånger och vid varje öppning stod dörren öppen i 20 sek innan den stängdes. I genomsnitt blev detta 15-20 min som dörren stod öppen varje timma. Panahi et al. (2012) visade i sin studie att dörren öppnades 3,45 gånger var 5:e minut. Anledningen till att dörröppnare används tros vara på grund av vana och till viss del beroende på att spara sin kropp då undertrycket på operationssalen gör det väldigt trögt att öppna dörren. Även här bör kunskap och utbildning hos personalen vara nyckeln till ändrat beteende. Den främsta anledningen till att dörrarna öppnades var när ytterligare material som inte fanns på salen behövde tillföras till pågående operation. Panahi et al. (2012) och Lynch et al. (2009) visade i sina studier att många dörröppningar skedde då material behövdes in på operationssalen. I PRISS, rekommendationerna för optimal operationsmiljö vid protesoperationer i knä och höft, beskrivs att en optimal operationsmiljö innebär att kontaminerad luft i minsta möjligaste mån ska komma i kontakt med luften i operationssalen. Det kan undvikas genom att inte öppna dörren in till operationssalen under pågående operation. Rekommendationer finns också om att genomräckningsskåp bör anpassas och användas för hämtning av material. Verksamheten ska ha kunskap om vilken ventilation som finns på salarna och hur väl denna fungerar, trots detta bör dörröppningar undvikas i möjligaste mån oavsett 12

vilken ventilation som används (Patientförsäkringen LÖF, 2014). De salar som observerades i studien hade alla genomräckningsskåp. Om genomräckningsskåp hade använts mer frekvent hade antal dörröppningar under operation sannolikt kunnat minskas. Den näst främsta anledningen till dörröppningarna kategoriserades övrigt/okänd. Observatörerna kunde här inte identifiera några anledningar till dörröppningarna. Inom denna kategori ingick även när städning påbörjades innan förband var påsatt. Även om städning var en liten del av kategorin övrigt/okänd så förekom det och därmed frångicks rekommenderad generell hygienriktlinje som säger att städning inte bör påbörjas förrän patienten har lämnat salen (Region Halland, 2010). Okänd anledning till dörröppning var i studien av Panahi et al. (2012) den största anledningen. Kanske är dessa dörröppningar av sådan karaktär att de skulle kunna avhandlas över telefon eller vid ett senare tillfälle. Ett synliggörande av riktlinjer och aktuell forskning kan få personalen att bli medvetna och ändra sitt beteende. Resultatet visar att 19% av dörröppningarna gjordes på grund av avlösning för rast. I studien av Lynch et al. (2012) synliggjordes att rastavlösning var 20-26% av antal dörröppningar. I studien av Erichsen Andersson et al. (2012) visar att rastavlösning utgjorde 20% av dörröppningarna. Panahi et al. (2012) fann i sin studie att endast 1,5% av dörröppningarna utgjordes av rast eller skiftbyte, dock utgjordes 47,3% av dörröppningarna av okänd anledning vilket kan förklara det låga antalet öppningar för rastavlösning. För att minimera antal dörröppningar kan en bättre planering av operationsavdelningens verksamhet behövas för att redan på morgonen identifiera dagens behov. Till exempel kan lunchuppehåll på salen utnyttjas eller telefon användas för att kontrollera om någon behöver avlösning. Kategorin klädsel/handdesinfektion innefattade då personal kom in på salen utan munskydd/hjälm eller röntgenförkläde och då behövde gå ut för att hämta detta. En anledning till dörröppning som hade kunnat undvikas genom att vara bättre förberedd på vilken typ av operation som förekom på salen. Det finns även andra risker med att dörren öppnas in till operationssalen. Dörröppningar under pågående operation kan störa operationsteamet och därigenom öka risken för misstag (Young et al., 2010). Trots att det aktuella sjukhuset där observationerna utfördes använder sig av LAFventilation ska försiktighet vidtas vad gäller dörröppningar. Både rörelserna och det ökade antalet personer på salen ökar antal CFU i luften. En studie påvisade att dörröppningarna ökar kontaminationen med 70% i en sal utrustad med LAFventilation (Smith, Raphael, Maltenfort, Honsawek, Dolan & Jounkins, 2013). Personalen måste ges mer kunskap om ventilationens funktion för att utföra sitt arbete korrekt. 13

Konklusion Postoperativa sårinfektioner orsakar stora vårdkostnader för samhället. Vårdtiderna förlängs och det blir ett ökat lidande för patienten. Då antal dörröppningar kan leda till en ökad risk för postoperativa sårinfektioner är denna observationsstudie viktig för en ökad medvetenhet för att minska antalet dörröppningar under operation. Resultatet i studien visade att personalen öppnade dörrarna oftare än vad som kan anses vara nödvändigt. Flest antal dörröppningar orsakades av cirkulerande sjuksköterska/undersköterska och den främsta anledningen var att material behövdes till pågående operation. Större studier behöver genomföras för att få kunskap om stängda salar på operationer med LAF-ventilation ger färre postoperativa komplikationer. Ett ökat användande av genomräckningsskåp hos personalen på operationsavdelningar är en åtgärd som enkelt skulle ge färre dörröppningar. Därigenom ges en bättre operationsmiljö runt patienten och dessutom följs de riktlinjer som utformats. Någon form av lås på dörrarna, utbildning och rätt utrustning på plats inför varje operation är olika exempel på sätt att minska springet in och ut ur salen. Mer tid skulle kunna generera färre dörröppningar genom att personalen får utrymme att planera och strukturera dagens operationer. Med tanke på den växande antibiotikaresistensen måste alla möjliga åtgärder vidtas för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Att minska patientens lidande kommer alltid i första hand. 14

Referenser Bengtsson, N., & Marnetoft, A. (2013). Antalet dörröppningar under operation och dess orsaker En Observationsstudie (Magisteruppsats). Östersund: Institutionen för Hälsovetenskap, Mittuniversitetet. Hämtad 2015-01-13 från: http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:627924/fulltext01.pdf Codex. (U.å.). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 2014-10-10 från http://www.codex.vr.se/texts/hsfr.pdf Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund, Studentlitteratur. Erichsen Andersson, A., Bergh, I., Karlsson, J., & Nilsson K. (2010) Patients` experiences of acquiring a deep surgical site infection: An interview study. American Journal of infection Control, 38(9), 711-717. doi:org/10.1016/j.ajic.2010.03.017 Erichsen Andersson, A. (2013). Patient safety in the operating room focus on infection control and prevention. Institute of health and care sciences, The Sahlgrenska academy at the university of Gothenburg. Göteborg: Ineko. Hämtad 2014-05-08 från https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/32002 Erichsen Andersson, A., Bergh, I., Karlsson, J., Eriksson, B. I., & Nilsson, K. (2012). Traffic flow in the operating room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. American Journal Of Infection Control, 40(8), 750-755. doi:10.1016/j.ajic.2011.09.015 Evans, R. P. (2011). Current concepts for clean air and total joint arthroplasty: laminar air flow and ultraviolet radiation: a systematic rewiew. Clinical Orthopaedics and Related Research, 469(4), 945-953. doi:10.1007/s11999-010-1688-7 Friberg, B. (1998). Aerobiology in the operating room and its implications for working standards (Doktorsavhandling Umeå University Medical Dissertations, 556). Umeå: Solfjädern Offset AB. Gould, D. (2012). Causes, prevention and management of surgical site infection. (Cover story). Nursing Standard, 26(47), 47-56. doi:10.7748/ns2012.07.26.47.47.c9226 de Lissovoy, G., Fraeman, K., Hutchins, V., Murphy, D., Song, D., & Vaughn, B. (2009). Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. American Journal of Infection Control, 37(5), 387-397. doi:10.1016/j.ajic.2008.12.010 Lynch, R.J., Englesbe, M.J., Sturm, L., Bitar, A., Budhiraj, K., Kolla, S., Campbell, D.A. (2009). Measurement of foot traffic in the operating room: Implications for infection control. American Journal of Medical Quality, 24 (1), 45-52. doi: 10.1177/1062860608326419 Makary, M.A., Sexton, B.J., Freischlag, J.A., Holzmueller, C.G., Millman, A.E., Rowen, L., & Pronovost, P.J. (2006). Operatingroom teamwork among physicians and nurses: Teamwork in the XV

eye of the beholder. Journal of the American College of Surgeons, 202 (5), 746-752. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.01.017 Myklestul Dåvøj. G., Hansen, I., & Hege Eide, P. (2012). Operationssjukvård Operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Panahi, P., Stroh, M., Casper, D.S., Parvizi, J., & Austin., M.S. (2012). Operating room traffic is a major concern during total joint arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 470, 2690-2694. doi:10.1007/s11999-012-2252-4 Patientförsäkringen LÖF. (2014). Optimal operationsmiljö vid protesoperationer i knä och höft. Hämtad 2014-11-12 från: http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/priss/priss -Expertgrupp-4-Optimal-operationsmiljoe.pdf Patientförsäkringen LÖF. (2009). Checklista för säkerhet vid operationer. Hämtad 2014-11-12 från: http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/checklistan/checklista.pdf Polit, D.F., Beck, C.T. (2014) Essentials of nursing research appraising evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Region Halland. (2010). Operationsavdelning Rekommenderad generell hygienriktlinje. Hämtad 2014-02-22 från http://www.regionhalland.se/pagefiles/14059/operationsavdelning%20 -%20Rekommenderad%20generell%20hygienriktlinje.pdf Riksföreningen för operationssjukvård. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Hämtad 2014-05-07 från http://www.seorna.com/media/31056/kompbeskrivning.pdf Scaltria, S., Cencettib, S., Rovestia, S., Marchesia, I., Bargellinia, A., & Borellaa, P. (2007). Risk factors for particulate and microbial contamination of air in operating theatres. Journal of Health Infection, 66(4), 320-326). doi:org/10.1016/j.jhin.2007.05.019 SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 2014-03-14 från: http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/halso--och -sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ SFS 1993:100. Högskoleförordningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 2014-10-10 från: http://www.riksdagen.se/sv/dokument -Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100/ Smith, E. B., Raphael, I. J., Maltenfort, M. G., Honsawek, S., Dolan, K., & Younkins, E. A. (2013). The effect of laminar air flow and door openings on operating room contamination. The Journal of Arthroplasty, 28(9)1482-1485. doi.org/10.1016/j.arth.2013.06.012 Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2014-04-16 från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105 -1_200612312.pdf XVI

Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag. Hämtad 2014-03-07 från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9629/2006-123 -12_200612312.pdf Sveriges kommuner och landsting. (2007). Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Hämtad 2014-03-14 från: http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/vriss/vriss_2.pdf Sveriges kommuner och landsting. (2013). Vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Hämtad 2014-03-14 från: http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/patientsakerhet/vardrelaterade-infektioner/resultat -vri Tammelin, A., Ljungqvist, B., & Reinmuller, B. (2013) Single-use surgical clothing system for reduction of airborne bacteria in the operating room. Journal of Hospital Infection, 84(3), 245-247. doi: org/10.1016/j.jhin.2013.03.007 Wiklund Gustin, L., & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Vårdhandboken. (2013) Hämtad 2014-03-07 från http://www.vardhandboken.se/texter/operationsvard/smitta-och-infektioner/ Young, R.S., & O Regan, D.J. (2010). Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming measures?, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 10(4), 526-529. Doi: 10.1510/icvts.2009.227116 World Health Organisation. (2011). Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. Hämtad 2014-05-07 från http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf?ua=1 XVII

OBSERVATIONSPROTOKOLL BILAGA A Typ av operation: Incisionsstart: Datum: Tid då förband sattes: Dörröppning Personalkategori Anledning Kommentar Observatör: XVIII

Daniel Hällås Emelie Larsson Anna Westerberg Besöksadress: Kristian IV:s väg 3 Postadress: Box 823, 301 18 Halmstad Telefon: 035-16 71 00 E-mail: registrator@hh.se www.hh.se