HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV VÅRDCENTRALER

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV VÅRDCENTRALER - SLUTRAPPORT September 2016 Sid 1(18)

Sammanfattning HiQ Stockholm AB (HIQ) har av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län haft i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av elva vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. Uppdraget har innefattat att undersöka om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal och Förfrågningsunderlag/ Regelbok för vårdcentral, som fastställts av Hälso-och sjukvårdsstyrelsen. Den fördjupade uppföljningen har bestått av två delar: Genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare. Granskningen har avsett perioden januari-juli år 2015 förutom en vårdcentral där en annan tidsperiod använts på grund av byte av journalsystem. Totalt har 769 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer vid samtliga vårdcentraler enligt en intervjuguide som tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Med utgångspunkt i det material och de uppgifter som vi har tagit del av och vad som framkommit i intervjuer är vår bedömning att de vårdgivare som granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet på vårdcentral. Granskningen visar dock att det finns utrymme för förbättringar, vilket framgår av sammanställningen nedan. Saknas Samlad bedömning av granskningen Journalanteckning Kassaregistrering journalanteckning Signering av Diagnos Stämmer ej Sent Signering med journal signerade saknas Saknas Medicinsk helhetsbedömning Bristfällig eller tveksam 12 (1,6%) 13 (1,7%) 128 (16,9%) 2 (0,3%) 40 (5,3%) 14 (1,9%) I den fördjupade uppföljningen konstateras att gällande regler och avtal följs i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Några vårdcentraler har dock periodvis haft problem med att kunna erbjuda läkartid inom sju dagar och/eller fullgod tillgänglighet i telefon. Med några undantag har drop-in- mottagningar införts vid vårdcentralerna, vilket visat sig kunnat täcka behovet av akuttider. De enheter som inte har drop-in-mottagningar anser sig ändå ha kunnat tillgodose behovet av akuttider. I granskningen har konstaterats att samtliga vårdcentraler som granskats följer rutinerna för listning. Kravet att system för avvikelsehantering ska finnas uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler men tillämpningen av systemen varierar. Samtliga vårdcentraler använder MedControl som avvikelsehanteringssystem men det saknas samsyn om vilken typ av avvikelse eller incident som ska rapporteras. Flera av vårdcentralerna har även egna/kompletterande kvalitetssystem. En av vårdcentralerna använder sig dessutom av en årlig kvalitetscertifiering för att ytterligare stärka kvalitetsarbetet. Samtliga vårdgivare har system för inhämtning av synpunkter från patienterna. Enstaka vårdcentraler genomför egna patientenkäter men insamlingen av patienternas synpunkter sker huvudsakligen på ett reaktivt sätt. Granskarna har dock inte haft tillgång till uppgift om ärenden som inkommit till patientnämnden eller till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 2(18)

Utifrån resultatet av journalgranskningen rekommenderar vi hälso-och sjukvårdsavdelningen att: Fortsätta arbetet med uppföljningar av vårdcentralernas verksamhet och vid de vårdcentraler där granskningen visat på behov av förbättringar vad gäller patientsäkerhet bör särskilda uppföljningar genomföras för att säkerställa att förbättringsåtgärder vidtagits. Med utgångspunkt i resultatet av den fördjupade uppföljningen och främst utifrån intervjusvaren rekommenderar vi dessutom att: Förbättra förutsättningarna för att utnyttja och utvidga befintliga former för samverkan och möten mellan verksamhetschefer inom primärvården i såväl privat som offentlig regi. Se över möjligheten till statistikuttag i journalsystemet i syfte att förenkla för vårdcentralerna att kunna följa sin egen produktion och för att få underlag till att utveckla kvalitets-och patientsäkerhetsarbetet. Verka för ökad samsyn inom primärvården om hur MedControl ska används och vilka avvikelser eller incidenter som ska rapporteras. Säkerställa att rapporterade avvikelser i MedControl mellan primärvården och den specialiserade vården vid Uppsala Akademiska Sjukhus blir återkopplade till berörda vårdgivare. Erbjuda en konkurrensneutral fortbildning för distriktsläkare och övriga berörda yrkesprofessioner inom primärvården. Säkerställa att aktuell information av operativ karaktär som till exempel driftsstopp tillhandahålls samtliga berörda vårdgivare på ett likvärdigt sätt. Fortsätta arbetet med databaserade vårdprogram utformade av primärvården och sjukhusspecialiteter gemensamt för att säkerställa programmens aktualitet. Se till att erforderliga system för kontroll av behörighet, åtkomst och spårbarhet i journalföringen finns och tillämpas vid samtliga verksamheter i primärvården Inskärpa vikten av att gällande regler för när patientbesök ska vara journalförda respektive signerade följs av alla verksamheter i primärvården. 3(18)

Innehåll 1 UPPDRAGET... 5 1.1 BAKGRUND... 5 1.2 SYFTE... 5 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 1.4 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING... 5 1.5 PROJEKTORGANISATION... 6 2 METOD OCH AVGRÄNSNING... 6 3 REDOVISNING AV RESULTAT AV JOURNALGRANSKNINGEN... 7 3.1 JOURNALGRANSKNING... 7 3.2 JOURNALANTECKNING... 7 3.3 DEBITERING AV LÄKARBESÖK... 8 3.4 SIGNERING AV JOURNALANTECKNING... 8 3.5 DIAGNOSSÄTTNING... 9 3.6 MEDICINSK HELHETSBEDÖMNING... 10 4 INTERVJUER... 11 4.1 TILLGÄNGLIGHET OCH BEMANNING... 11 4.2 REGISTRERING OCH KONTROLLÅTGÄRDER... 12 4.3 HANTERING AV BEHÖRIGHET OCH ÅTKOMST... 12 4.4 RUTINER FÖR LISTNING... 12 4.5 HANTERING AV AVVIKELSER.... 13 4.6 PATIENTENS SYNPUNKTER... 13 4.7 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE... 13 4.8 VERKSAMHET SOM INTE ERSÄTTS AV LUL... 13 4.9 SAMVERKAN OCH INFORMATION... 14 4.10 SYNPUNKTER OCH FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG... 14 5 AVSLUTANDE KOMMENTARER... 14 5.1 JOURNALGRANSKNING... 14 5.2 INTERVJUSVAR... 15 6 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 16 6.1 SLUTSATSER... 16 6.2 REKOMMENDATIONER... 16 4(18)

1 UPPDRAGET 1.1 BAKGRUND I förfrågningsunderlaget, tidigare benämnt Regelbok för vårdcentral, anges att uppföljning ska ske löpande i syfte att granska om vårdgivaren uppfyller kraven i Förfrågningsunderlag/Regelbok som fastställts av hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Landstinget i Uppsala län (LUL) har därför beslutat att under 2014-2016 genomföra fördjupade uppföljningar av ett urval av privata och offentliga vårdcentraler med hjälp av oberoende konsultinsatser. Mot bakgrund härav har HiQ Stockholm AB (HiQ) fått uppdraget av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län att genomföra en fördjupad uppföljning av elva vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. 1.2 SYFTE Syftet med uppdraget har varit att undersöka om vårdcentralernas verksamhet bedrivs enligt gällande avtal och förfrågningsunderlag för vårdcentral. 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR Den fördjupade uppföljningen har utgått från följande frågeområden: Öppettider och tillgänglighet Listning Produktion Debitering av läkarbesök (journalgranskning) Registreringsrutiner Avvikelsehantering och klagomålsrutiner Bemanning och personalomsättning Kompetens/utbildning hos personalen Medicinsk kvalitet (journalgranskning) 1.4 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING Med kriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för slutsatser och bedömningar i den fördjupade uppföljningen. Kriterierna har hämtats i lagar och föreskrifter och från interna regelverk, policyer och beslut. Kriterierna i denna fördjupade uppföljning har utgjorts av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Patientdatalag (2008:355) Lag (2008:962) om valfrihetssystem Bokföringslag (1999:1078) Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) Interna riktlinjer och styrdokument Vårdval Uppsala län. Förfrågningsunderlag/Regelbok för vårdcentral (Dnr HSS 2014-0181) Listningsregler för primärvård 5(18)

Vid granskningen och bedömningen av verksamheterna har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för den aktuella perioden. 1.5 PROJEKTORGANISATION Granskningen har genomförts på uppdrag av Hälso- och sjukvårdavdelningen i Landstinget i Uppsala län. De konsulter och experter som har medverkat i granskningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult och certifierad kommunal revisor Maj Rönnegård, seniorkonsult, specialist inom allmänmedicin Inge Bruce, medicinsk rådgivare, specialist inom allmänmedicin Bengt Larsson, seniorkonsult, civilekonom. Journalgranskningen har utförts av Maj Rönnegård och Inge Bruce. Från hälso-och sjukvårdsavdelningen vid Landstinget i Uppsala län har Maj Sölvesdotter medverkat som kontaktperson och projektansvarig. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Den fördjupade uppföljningen har bestått av en genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare. Granskningen har avsett perioden januari-juli år 2015 med undantag av en vårdgivare där en annan tidsperiod har valts på grund av byte av journalsystem. Totalt har ett urval om 770 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation gjorts. En journal vid Samariterhemmets vårdcentral var spärrad och har utgått ur underlaget. Totala antalet granskade journaler uppgår därför till 769, vilket framgår av sammanställningen i tabellen, nedan. Vårdgivare Läkarbesök per vårdgivare Antal Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 70 Gottsunda vårdcentral 70 Samariterhemmets vårdcentral 69 Storvreta vårdcentral 70 Örsundsbro vårdcentral 70 Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 70 Brukshälsan Söderfors 70 Ekeby hälsocenter 70 Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 70 Kåbohälsan 70 Ture Ålander läkarpraktik 70 Summa 769 Tabell 1. Antal granskade läkarbesök per vårdcentral och driftform. 6(18)

Därutöver har Intervjuer genomförts med verksamhetschefer vid samtliga de elva vårdcentralerna med stöd av en intervjuguide som tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. 3 REDOVISNING AV RESULTAT AV JOURNALGRANSKNINGEN 3.1 JOURNALGRANSKNING Syftet med journalgranskningen har varit att få underlag för att bedöma om vårdgivarens debiteringar av läkarbesök verifieras av motsvarande journalanteckningar. Avsikten var också att få underlag för bedömning av det medicinska innehållet i journalen och kvaliteten på dokumentationen av vården. Om det saknas överensstämmelse mellan journaldokumentation och debiterat läkarbesök eller helt saknas journaldokumentation, saknas även grund för debitering till landstinget. Att i journal inte dokumentera läkarbesök som har genomförts utgör dessutom en patientsäkerhetsrisk och strider mot gällande föreskrifter. 3.2 JOURNALANTECKNING Resultatet av granskningen av frågan; om journalteckning från de utvalda läkarbesöken finns eller inte finns, redovisas nedan i tabell 2 per vårdgivare och driftsform (offentlig eller privat regi). Av redovisningen i tabellen nedan framgår att det saknas journalanteckningar för tolv debiterade läkarbesök vid de elva granskade enheterna. Journalanteckning Antal Procent Vårdgivare Finns Saknas Saknas Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 70 0 0,0 Gottsunda vårdcentral 68 2 2,9 Samariterhemmets vårdcentral 69 0 0,0 Storvreta vårdcentral 70 0 0,0 Örsundsbro vårdcentral 66 4 5,7 Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 68 2 2,9 Brukshälsan 70 0 0,0 Ekeby hälsocenter 68 2 2,9 Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 69 1 1,4 Kåbohälsan 69 1 1,4 Ture Ålander läkarpraktik 70 0 0,0 Totalt 757 12 1,6 Tabell 2. Förekomst av journalanteckning. 7(18)

3.3 DEBITERING AV LÄKARBESÖK För att ersättning för fakturerat läkarbesök ska utgå krävs journaldokumentation som styrker detta. Om så inte är fallet är det att betrakta som ett allvarligt fel då ekonomisk ersättning har debiterats utan stöd i journalverifikation. I tabell 3 nedan, framgår att debiterade läkarbesök inte överensstämmer med innehållet i journalanteckningen i 13 fall. I 11 av dessa fall saknas journalanteckningar. I ett fall uteblev patienten från bokat läkarbesök. Ett annat fall avser hälsokontroll som bedömts vara företagshälsovård. I fyra fall har besök hos annan vårdgivare och i två fall har administrativa åtgärder kopplade till patientens vård registrerats som läkarbesök. Exempelvis har utfärdande av remiss, intyg, förskrivning av recept eller telefonsamtal redovisats som läkarbesök. Stämmer kassaregistrering med innehåll i journalanteckning? Antal Procent Vårdgivare Ja Nej Nej Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 70 0 0,0 Gottsunda vårdcentral 67 3 4,3 Samariterhemmets vårdcentral 69 0 0,0 Storvreta vårdcentral 70 0 0,0 Örsundsbro vårdcentral 67 3 4,3 Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 68 2 2,9 Brukshälsan 69 1 1,4 Ekeby hälsocenter 68 2 2,9 Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 69 1 1,4 Kåbohälsan 69 1 1,4 Ture Ålander läkarpraktik 70 0 0,0 Totalt 756 13 1,7 Tabell 3. Överensstämmelse mellan kassaregistrering och journalanteckning. 3.4 SIGNERING AV JOURNALANTECKNING Signering av journalanteckningar ska säkerställa att åtgärden och anteckningen är korrekt dokumenterad. Osignerade journalanteckningar utgör en patientsäkerhetsrisk. I tabell 4 nedan, redovisas resultat av granskningen vad gäller förekomsten av signering för respektive vårdgivare med uppdelning efter verksamheternas driftsform för de 757 fall där journalanteckning kunnat återfinnas. 8(18)

Vårdgivare Adekvat signerade Signering av journalanteckningar Sent signerade Signering saknas Sent eller ej signerade Signering saknas Sent eller ej signerade Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 68 2 0 2 0,0 2,9 Gottsunda vårdcentral 62 6 0 6 0,0 8,8 Samariterhemmets vårdcentral 61 8 0 8 0,0 11,6 Storvreta vårdcentral 64 6 0 6 0,0 8,6 Örsundsbro vårdcentral 59 7 0 7 0,0 10,6 Antal Procent Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 64 4 0 4 0,0 5,9 Brukshälsan 65 5 0 5 0,0 7,1 Ekeby hälsocenter 47 21 0 21 0,0 30,9 Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 68 0 1 1 1,4 1,4 Kåbohälsan 65 3 1 4 1,4 5,8 Ture Ålander läkarpraktik 4 66 0 66 0,0 94,3 Summa/genomsnitt 627 128 2 130 0,3 17,2 Tabell 4. Förekomst av journalsignering. 3.5 DIAGNOSSÄTTNING I regelboken för vårdcentral stadgas att vårdgivaren ska i journalsystem registrera diagnoser och vårdkontakter enligt inom landstinget fastställd terminologi. Vårdgivaren ska, utöver vad som följer av lagar och föreskrifter om patientjournaler, dokumentera sina åtgärder på sådant sätt att det möjliggör ett gott underlag för eget kvalitetssäkringsarbete och god medicinsk säkerhet för patienten. Patientjournalen ska även utgöra underlag för uppföljning och kontroll av verksamhetens innehåll och kvalitet. Diagnosen utgör en sammanfattning av den sjukdomsbild eller det hälsotillstånd som patienten uppvisar. Diagnossättning med adekvat diagnoskod möjliggör för vårdgivaren att i sin uppföljning få en samlad bild av förekomsten av olika sjukdomsgrupper. Granskningen av diagnossättningen har baserats på de 747 fall där journalanteckning finns. Av uppgifterna i tabell 5 nedan, framgår att diagnossättning saknas i varierande omfattning för samtliga vårdgivare. 9(18)

Diagnos saknas Vårdgivare Antal Procent Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 1 1,4 Gottsunda vårdcentral 2 2,9 Samariterhemmets vårdcentral 3 4,3 Storvreta vårdcentral 6 8,6 Örsundsbro vårdcentral 5 7,6 Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 11 16,2 Brukshälsan 0 0,0 Ekeby hälsocenter 2 2,9 Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 0 0,0 Kåbohälsan 7 10,1 Ture Ålander läkarpraktik 3 4,3 Totalt 40 5,3 Tabell 5. Förekomst av diagnossättning. 3.6 MEDICINSK HELHETSBEDÖMNING Den medicinska helhetsbedömningen är en sammanvägning av granskarnas bedömning av det medicinska innehållet i vården, journaldokumentationen och diagnossättningen. För att det medicinska innehållet ska kunna värderas på ett tillfredsställande sätt måste i varje enskilt fall tillräcklig information finnas dokumenterad med adekvata uppgifter om patientens anamnes, status, utredning, bedömning och behandling samt uppföljning. Brister i journaldokumentation som följer den enskilde patienten genom ett vårdförlopp kan vara orsak till att patienter riskerar att drabbas av vårdskador och utgör därmed en stor patientsäkerhetsrisk. Det medicinska innehållet i vården vid ett läkarbesök ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och följa rådande evidens inom området. Vid exempelvis blodtrycksbehandling av en patient ska det finnas uppgift om aktuellt blodtryck som grund för beslut om åtgärder. Hos patient med bröstsmärtor ska det finnas uppgifter från aktuellt EKG. Vid långvarig hosta hos en patient som röker ska det finnas en aktuell lungröntgen, vid diabetesdiagnos ska fotstatus bedömas osv. Exempel på bristfälligt medicinskt innehåll är när det saknas adekvata delar och information i utredning enligt föregående exempel eller när antibiotika förskrivs utan att det föreligger medicinskt motiverade skäl utifrån patientens symptom. En korrekt diagnossättning är betydelsefull vid en medicinsk bedömning och har dessutom stor betydelse för att en vårdgivare ska kunna följa upp sin verksamhet på adekvat sätt. När väsentliga delar saknas i journaldokumentationen eller om journaldokumentation av patientbesöket skett lång tid efter besökstillfället, bedöms dokumentationen som bristfällig eller i lindrigare fall som tveksam. Samma bedömning gäller också för det medicinska innehållet. I de fall där journalanteckning saknats har av förklarliga skäl någon helhetsbedömning inte kunnat göras. Avsaknad av journalanteckning från ett patientbesök utgör, som tidigare framhållits, en allvarlig patientsäkerhetsrisk där nolltolerans bör gälla. 10(18)

En sammanställning av vår helhetsbedömning av det medicinska innehållet i vården, diagnossättningen och journaldokumentationen redovisas för respektive vårdcentral och dess driftform i nedanstående tabell. Helhetsbedömning av medicinskt innehåll i vården, diagnossättning och journaldokumentation Vårdgivare Antal Procent Adekvat Tveksam Bristfällig Bristfällig eller Bristfällig eller Bristfällig tveksam tveksam Adekvat Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 70 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Gottsunda vårdcentral 67 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Samariterhemmets vårdcentral 69 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Storvreta vårdcentral 68 2 0 2 0,0 2,9 97,1 Örsundsbro vårdcentral 66 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 65 3 0 3 0,0 4,4 95,6 Brukshälsan 65 2 2 4 2,9 5,8 94,2 Ekeby hälsocenter 67 1 0 1 0,0 1,5 98,5 Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 69 0 0 0 0,0 0,0 100,0 Kåbohälsan 67 1 0 1 0,0 1,5 98,5 Ture Ålander läkarpraktik 67 2 1 3 1,4 4,3 95,7 Summa/genomsnitt 740 11 3 14 0,4 1,9 98,1 Tabell 6. Medicinsk helhetsbedömning. Av redovisningen ovan framgår att den medicinska helhetsbedömningen i elva fall anses tveksam och i tre fall bristfällig avseende de 754 granskade fallen där relevant journaldokumentation återfunnits och en helhetsbedömning kunnat göras. Av de femton fall där ingen helhetsbedömning kunnat göras saknas journalanteckning i tolv fall. Två fall utgörs av de tidigare nämnda registreringarna då en patient uteblev från bokat besök respektive det fall som bedömts vara hälsokontroll inom företagshälsovård och ett av fallen avser sjukskrivning med depression. 4 INTERVJUER Intervjuer har gjorts med verksamhetscheferna vid samtliga granskade vårdcentraler. Vid intervjuerna har ett semistrukturerat frågeformulär använts. Det är framtaget i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har berört områden inom vårdproduktion, tillgänglighet, bemanning, kvalitets- och säkerhetsarbete samt avvikelsehantering. Verksamhetschefernas synpunkter på samarbetet med beställaren har också inhämtats. De iakttagelser som redovisas i det följande baseras på intervjupersonernas uppgifter och har strukturerats efter de olika frågeområden som utgjort grund för uppföljningen. 4.1 TILLGÄNGLIGHET OCH BEMANNING Alla Intervjuade verksamhetschefer uppger att personalen har den formella och praktiska kompetens som krävs för att kunna utöva sina arbetsuppgifter. Samtliga vårdcentraler erbjuder läkarbemannad mottagning och rådgivning per telefon vardagar kl. 8-17 i enlighet med gällande avtal. Flera vårdcentraler har även öppet en halv till en timme morgnar eller kvällar någon dag i veckan. De flesta av vårdcentralerna har också en drop-in- mottagning. Verksamhetscheferna uppger att tillgängligheten vid vårdcentralen som regel är god men att det under perioder av bristande bemanning kan vara svårt att helt uppnå tillgänglighetsmålen. 11(18)

De flesta av vårdcentralerna använder sig av ett återuppringningssystem. Företrädarna för de vårdcentraler som inte använder sig av ett återuppringningssystem uppger anser att det ändå är lätt för patienten att få kontakt med vårdcentralen per telefon. Krav på jourtjänstgöring för läkare kvällar, nätter och helger varierar mellan vårdcentralerna i landstinget. Det finns inga krav på jourtjänstgöring utöver beredskapsjour för vårdgivarna i centrala Uppsala medan det för vårdcentralerna i övriga delar av landstinget har noterats att det finns krav på både jourtjänstgöring och beredskapsjour. Det gäller exempelvis för vårdcentralen Örsundsbro. Vårdcentralernas ansvar för beredskapsjour för läkare kl. 17-08 delas av vårdcentralerna områdesvis. Jourerna fördelas vanligtvis i förhållande till enheternas storlek utifrån listning. Jourerna bemannas vanligtvis med egna läkare men enstaka vårdcentraler tar vid behov in externa läkare för uppdraget. 4.2 REGISTRERING OCH KONTROLLÅTGÄRDER Vid samtliga besökta vårdcentraler tas patienterna emot i en receptionsdel, där behörig personal besöksregistrerar och tar emot betalning. Cosmic-kassan kräver utbildning och vid enstaka enheter upplevs kassahanteringen som krånglig. Arbetet med kassaregistreringen är vanligen begränsad till att kontrollera om kontant- och kortbetalningarna stämmer med kassaregistreringarna samt att rätta de fellistor som verksamheterna månatligen erhåller från primärvårdens förvaltning. Det har framkommit att det finns små möjligheter att kvalitetssäkra arbetet genom egna statistikuttag och analyser. Detaljerade sökningar på enskilda vårdgivare eller för specifika åtgärder kan inte göras. Det finns, enligt uppgift, inte heller några enkla möjligheter att följa den egna produktionen och de faktureringar som gjorts på grund av dessa brister. Verksamhetscheferna efterfrågar därför bättre möjligheter till statistikuttag av kostnader som svarar för stora volymer såsom medicinsk service och läkemedel för att kunna vidta eventuella åtgärder och påverka kostnadsutvecklingen. 4.3 HANTERING AV BEHÖRIGHET OCH ÅTKOMST I Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14 11) ställs krav på individuella behörigheter för användare samt krav på spårbarhet av åtgärder i helt eller delvis automatiserade informationssystem. De intervjuade verksamhetscheferna har tillfrågats om användandet av lokala rutiner för in-och utloggning i system som hanterar patientuppgifter och kassaregistrering samt om rutiner för kontroll av loggar. Majoriteten av de tillfrågade uppger att kassapersonalen alltid loggar ut ur systemet när de lämnar över uppgiften till någon annan person. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ansvara för systematiska och återkommande stickprovskontroller av att loggarna görs och dokumenteras Stickprovskontroller av loggar görs av IT-avdelningen kvartalsvis för de landstingsdrivna vårdcentralerna samt vid risk för intrång. De privata enheterna har eget ansvar för kontroll av loggar. Flera verksamhetschefer uppger att dessa kontroller görs regelbundet men vid granskningen har det framkommit tecken som tyder på att det kan finnas anledning att skärpa rutinerna hos några av de granskade enheterna. 4.4 RUTINER FÖR LISTNING I och med beslutet 2013 om listningsregler uppger alla verksamhetschefer att de följer regeln att alla listningar ska undertecknas av patienten och skickas till Husläkarkansliet. Det kan ske vid besök på vårdcentralen, direkt via Husläkarkansliet eller via Mina vårdkontakter, där patienten själv kan inhämta, skriva ut formuläret och skicka det till kansliet. 12(18)

4.5 HANTERING AV AVVIKELSER. I regelboken för vårdcentral anges att vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelsehantering, d. v.s. rapportering av sådant som skulle kunna innebära risk eller skada för patient enligt SOSFS 2005:28 (Lex Maria). Vid samtliga vårdcentraler som besökts finns system för avvikelsehantering. MedControl är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av landstinget. Hur det används varierar mellan de granskade vårdgivarna. Några rapporterar mycket, stort som smått, andra endast händelser av större betydelse. Mindre avvikelser eller identifierade brister, som inte rör patientsäkerhet har då uppmärksammas på annat sätt. Dessa iakttagelser indikerar, enligt vår mening, att det fortfarande saknas en samsyn inom primärvården hur Med Control ska användas med avseende på vilken typ av avvikelse eller incident som ska rapporteras. Användandet av MedControl uppfattas av några av de intervjuade verksamhetscheferna som otympligt och genererar ett påtagligt merarbete medan andra inte ser några större problem med att hantera MedControl. Bristande återkoppling från framför allt specialisterna vid Uppsala Akademiska sjukhus (UAS) anses fortfarande vara ett stort problem. Man upplever att det brister i kunskaperna hos berörda vid sjukhuset och att intresset för primärvården är mycket svagt. 4.6 PATIENTENS SYNPUNKTER Vårdgivaren ska enligt regelboken systematiskt undersöka patienternas och närståendes behov och förväntningar av vården. I det ingår att undersöka hur patienten värderar tillgängligheten, bemötandet, delaktigheten och den information som ges och hur rätten till integritet tillgodoses. Nationell patientenkät genomförs vartannat år där samtliga vårdcentraler deltar. Enstaka vårdcentraler gör dessutom egna patientenkäter. Flera har en ris-och ros låda där patienterna kan lämna sina synpunkter. Klagomål fångas upp av all personal men, som framkommit, främst av receptionspersonalen. Det har visat sig vara regel vid de flesta av vårdcentralerna att verksamhetschefen direkt talar med patienten eller kontaktar patienten per telefon. Om patienten är fortsatt missnöjd hänvisar man till patientnämnden eller i vissa fall till IVO. 4.7 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSARBETE Patientsäkerhetslagen (2010:659) reglerar vårdens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Detta krav ställs också i regelboken för vårdcentraler. Enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) ska vårdgivaren också ha ett system för kvalitetssäkring och bedriva ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete. I den aktuella granskningen har verksamhetscheferna fått ge exempel på hur arbetet med kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet bedrivs på vårdcentralen. I samband med detta har uppgivits att: 1. Det genomförs arbetsplatsträffar (APT) och träffar i professionsgrupper. Arbetsplatsträffar sker regelbundet, månatligen eller veckovis, liksom träffar inom professionsgrupperna för planering, information, samverkan, lärande och diskussion. Patientsäkerhet är oftast en stående punkt på APT liksom förslag på utveckling och förbättring av verksamheten. 2. Avvikelserapporteringen är viktig och att rapporterade avvikelser tas upp på möten och återkopplas till berörda. 3. Provsvars- och remisshantering utgör en central patientsäkerhetsfråga. Nedskrivna rutiner för detta finns hos de flesta vårdcentralerna i denna undersökning. Undantag är de minsta enheterna där verksamhetscheferna inte anser sig ha behov av detta. 4.8 VERKSAMHET SOM INTE ERSÄTTS AV LUL Några av vårdcentralerna bedriver vaccinationsverksamhet men i mycket begränsad omfattning. En vårdcentral har visat sig utfärda intyg, göra hälsokontroller, tillhandahålla gymträning m.m. samt försälja receptfria läkemedel. 13(18)

Uppdaterade vårdprogram efterfrågas av vårdgivarna. Några vårdprogram har uppdaterats och arbetet med att utveckla och uppdatera vårdprogrammen fortsätter, enligt uppgift från företrädare för landstinget. 4.9 SAMVERKAN OCH INFORMATION Samtliga granskade vårdcentraler samverkar i större eller mindre omfattning med kommunen. Det gäller hemsjukvårdspatienter, särskilda boenden, psykiatri, beroendevård, mödravård, barnavård, familjecentraler, ungdomsmottagningar mm. Samverkan sker även med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Inom landstinget sker samverkan genom Branschråd för primärvårdens verksamhetschefer (BRÅ). I den offentliga verksamheten finns en linjeorganisation från chefläkare till primärvårdschef med månatliga möten kring information, utveckling och problem, som upplevs som mycket värdefull. BRÅ-mötena upplevs av de flesta privata vårdgivare som värdefulla med bra kommunikation och innehåll. Enstaka vårdgivare anser dock att de är alltför styrda och med litet utrymme för påverkan. Flera av verksamhetscheferna anser dock att de får den kontakt och hjälp som behövs när problem uppstår Generellt framhålls IT-avdelningen som föredömlig vad gäller stödverksamheten. Vidare har framförts att samverkan mellan den specialiserade vården och primärvården kan förbättras framför allt vad gäller avvikelserapportering, informationsöverföring, gemensamma vårdprogram m.m. 4.10 SYNPUNKTER OCH FÖRBÄTTRINGSFÖRSLAG Under intervjuerna har en öppen fråga ställts till verksamhetscheferna om hur de ser på samarbetet med beställaren. Det flesta av verksamhetscheferna anser att samarbetet fungera bra men har haft synpunkter på ersättningens utformning. De privata vårdgivarna är så gott som genomgående nöjda med kommunikationen med Hälso-och sjukvårdsavdelningen. Det har dock framkommit viss oro över hur förändringar i kapiteringsersättningen kan påverka verksamheten, att exempelvis ersättningen för barn kan behöva ses över liksom ersättningen för asylsökande. De privata vårdgivarna har framfört att de inte alltid får likvärdig service som de offentligt drivna, eftersom de inte får delta i primärvårdens utbildningar även om de är villiga att betala för dem. De privata vårdgivarna framför också att de vill få tillgång till landstingets Intranät, vilket skulle underlätta avsevärt vad gäller kommunikation och tillgång till information. De offentligt anställda verksamhetscheferna är i stort nöjda med primärvårdens organisation och anser sig få det stöd de önskar och är i behov av. De uppger dock att det finns en ekonomisk svaghet i och med kraven med de offentliga upphandlingarna som påtagligt riskerar att öka kostnaderna för inköp av varor och tjänster. 5 AVSLUTANDE KOMMENTARER 5.1 JOURNALGRANSKNING Av resultaten av journalgranskningen, som sammanfattas i sammanställningen i tabell 7 nedan, framgår att det finns skillnader avseende medicinsk helhetsbedömning, diagnossättning och sen signering mellan de granskade vårdgivarna. Däremot har inte det framkommit några större skillnader mellan gruppen offentliga och privata vårdgivare. 14(18)

Samlad bedömning av journalföring och medicinskt innehåll Journalanteckningar Kassaregistrering Diagnos Medicinsk helhetsbedömnin Vårdgivare g Saknas Sent Signering Stämer ej Bristfällig Saknas signerade saknas med journal eller tveksam Offentlig regi Fålhagens vårdcentral 0(0,0%) 2(2,9%) 0(0,0%) 0(0,0%) 1(1,4%) 0(0,0%) Gottsunda vårdcentral 2(2,9%) 6(8,8%) 0(0,0%) 3(4,3%) 2(2,9%) 0(0,0%) Samariterhemmets vårdcentral 0(0,0%) 8(11,8%) 0(0,0%) 0(0,0%) 3(4,3%) 0(0,0%) Storvreta vårdcentral 0(0,0%) 6(8,6%) 0(0,0%) 0(0,0%) 6(8,6%) 2(2,9%) Örsundsbro vårdcentral 4(5,7%) 7(10,6%) 0(0,0%) 3(4,3%) 5(7,6%) 0(0,0%) Privat regi Aleris vårdcentral och barncentrum 2(2,9) 4(5,9%) 0(0,0%) 2(2,9%) 11(16,2%) 3(4,4%) Brukshälsan 0(0,0%) 5(7,1%) 0(0,0%) 1(1,4%) 0(0,0%) 4(5,8%) Ekeby hälsocenter 2(2,9%) 21(30,9%) 0(0,0%) 2(2,9%) 2(2,9%) 1(1,5%) Knivsta Läkargrupp Praktikertjänst 1(1,4%) 0(0,0%) 1(1,4%) 1(1,4%) 0(0,0%) 0(0,0%) Kåbohälsan 1(1,4%) 3(4,3%) 1(1,5%) 1(1,4%) 7(10,1%) 1(1,5%) Ture Ålander läkarpraktik 0(0,0%) 66(94,3%) 0(0,0%) 0(0,0%) 3(4,3%) 3(4,3%) Summa/genomsnitt 12(1,6%) 128(16,9%) 2(0,3%) 13(1,7%) 40(5,3%) 14(1,9%) Tabell 7. Samlad bedömning av granskningen avseende respektive vårdgivare. Kriterierna som ligger till grund för den nu genomförda uppföljningen bör, som tidigare påtalats, betraktas som obligatoriska. Det innebär att avvikelser ska dokumenteras och rapporteras. Läkarbesök ska journalföras och debitering ska verifieras av journalanteckning som är i överensstämmelse med författningar och interna regelverk. Signering av journalanteckningar är väsentlig för patientsäkerheten och ett krav enligt SOSFS 2008:14. Diagnoser och vårdkontakter ska registreras enligt fastställd terminologi och i enlighet med regelboken för vårdcentraler. I praktiken kan det dock vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för flertalet av dessa kriterier. Enstaka avvikelser kan accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. Den fördjupande uppföljningen visar att det föreligger förbättringsutrymme framförallt avseende signering och diagnossättning. Den medicinska helhetsbedömningen utfaller i 32 fall som bristfällig eller tveksam i de granskade fall där journaldokumentation återfunnits. Det motsvarar knappt fyra procent av de granskade fallen. Resultatet visar därför, enligt vår mening, på en adekvat medicinsk bedömning hos flertalet av de granskade vårdgivarna. Det finns dock betydande skillnader mellan de granskade verksamheterna som kan motivera särskild uppmärksamhet. 5.2 INTERVJUSVAR I det följande sammanfattas och kommenteras svaren från intervjuerna. Det har framkommit att samtliga vårdcentraler som kontaktats följer rutinerna för listning. Krav på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Samtliga vårdcentraler använder MedControl men rutinerna för vad som ska registreras skiljer sig åt. Det visar på att det saknas en samsyn kring vad som ska registreras i systemet. Flera verksamhetschefer uppger att de upplever att kunskaperna om primärvården hos specialisterna i den slutna vården brister och att respons på rapporter i MedControl från primärvården negligeras. Hantering av synpunkter från patienter sker på ett systematiskt och i de flesta fall reaktivt sätt. Några har ris-och roslåda och en vårdcentral genomför även en egen årlig patientenkät. Granskarna har inte haft tillgång till uppgift om antal ärenden som inkommit till patientnämnden eller till IVO. 15(18)

Patientsäkerheten i den basala hemsjukvården skulle kunna förbättras genom att exempelvis införa mobilt äldrevårdsteam i relevanta delar av Landstinget i Uppsala län. Vårdprogram återfinns på landstingets extranät och är tillgängliga för både offentliga och privata vårdcentraler. Arbetet med komplettering och uppdatering av vårdprogram har kommit igång och fortsätter på ett tillfredsställande sätt. Därutöver har i samband med intervjuerna framkommit att privata vårdcentraler inte alltid anser sig få likvärdig service som de offentliga t.ex. möjligheten att delta i fortbildningstillfällen framtagna av landstinget och tillgången till landstingets gemensamma informationssystem. Ett exempel som lyfts fram är landstingets hemsida på intranätet som inte är tillgängligt för de privata vårdcentralerna. Privata vårdgivare får istället gå in via landstingets externa hemsida vilket innebär en begränsad tillgång till aktuell information. 6 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 6.1 SLUTSATSER Med utgångspunkt i det material och de uppgifter som vi har tagit del av och vad som framkommit vid intervjuerna är vår bedömning att de vårdgivare som granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet på vårdcentral enligt regelboken för vårdcentral. Granskningen visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. I den fördjupade uppföljningen noteras att gällande regler och avtal följs i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Enstaka vårdcentraler har dock periodvis haft problem med att erbjuda tillräckligt antal läkartider respektive fullgod tillgänglighet i telefon. Arbetet med kassaregistreringen är vanligen begränsad till att kontrollera att kontant- och kortbetalningarna stämmer med kassaregistreringarna samt till att rätta de fellistor som vårdcentralerna månatligen erhåller centralt från primärvårdens förvaltning Kontrollen av kassaregistreringen skulle kunna förbättras ytterligare om vårdcentralerna ges bättre möjligheter att genomföra egna analyser av registrerade uppgifter. Av framförda synpunkter framstår möjligheten till statistikuttag ur landstingets databaser för sådana analyser begränsad då den visas på alltför aggregerad nivå och inte tillåter egna sökningar. 6.2 REKOMMENDATIONER Utifrån resultatet av journalgranskningen rekommenderar vi hälso-och sjukvårdsavdelningen att: Fortsätta arbetet med uppföljningar av vårdcentralernas verksamhet och vid de vårdcentraler där granskningen visat på behov av förbättringar vad gäller patientsäkerhet bör särskilda uppföljningar genomföras för att säkerställa att förbättringsåtgärder vidtagits. Med utgångspunkt i resultatet av den fördjupade uppföljningen och främst utifrån intervjusvaren rekommenderar vi dessutom att: Förbättra förutsättningarna för att utnyttja och utvidga befintliga former för samverkan och möten mellan verksamhetschefer inom primärvården i såväl privat som offentlig regi. Se över möjligheten till statistikuttag i journalsystemet i syfte att förenkla för vårdcentralerna att kunna följa sin egen produktion och för att få underlag till att utveckla kvalitets-och patientsäkerhetsarbetet. Verka för ökad samsyn inom primärvården om hur MedControl ska används och vilka avvikelser eller incidenter som ska rapporteras. 16(18)

Säkerställa att rapporterade avvikelser i MedControl mellan primärvården och den specialiserade vården vid Uppsala Akademiska Sjukhus blir återkopplade till berörda vårdgivare. Erbjuda en konkurrensneutral fortbildning för distriktsläkare och övriga berörda yrkesprofessioner inom primärvården. Säkerställa att aktuell information av operativ karaktär som till exempel driftsstopp tillhandahålls samtliga berörda vårdgivare på ett likvärdigt sätt. Fortsätta arbetet med databaserade vårdprogram utformade av primärvården och sjukhusspecialiteter gemensamt för att säkerställa programmens aktualitet. Se till att erforderliga system för kontroll av behörighet, åtkomst och spårbarhet i journalföringen finns och tillämpas vid samtliga verksamheter i primärvården Inskärpa vikten av att gällande regler för när patientbesök ska vara journalförda respektive signerade följs av alla verksamheter i primärvården. 17(18)

18(18)