Typ 2-diabetes vanligt och farligt Kort översikt för dig som inte jobbar med diabetes i vanliga fall Lena Landstedt-Hallin, överläkare, processledare, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus AB
Vad är Diabetes (mellitus)? En grupp sjukdomar - gemensam nämnare: Förhöjt blodsocker! Symtom på högt blodsocker Ökade Viktnedgång Trötthet Törst urinmängder (ofrivillig) Andra symtom kan vara t ex: Dimsyn Buksmärtor Genital klåda och svamp Torrhet i hud och slemhinnor Upprepade urinvägsinfektioner Men långt ifrån alla har symtom! Ett långsamt stigande blodsocker ger sällan symtom
Hur ställer man diagnosen diabetes? Mätning av P-glukos Man måste veta hur provet är taget Fastande eller icke-fastande? Venöst eller kapillärt? och/eller HbA 1c!
Vad är HbA 1c? Ett prov som kan tas närsomhelst på dygnet - avspeglar blodsockernivån 6-8 veckor bakåt. Används regelbundet för att följa upp diabetes men kan alltså också användas för diagnos!
Kriterier för diagnos (gäller fr.o.m.14-01-01 i Sverige) 1. Patient MED symtom (t.ex. stora urinmängder, törst, viktnedgång) v P-glukos närsomhelst 11.1 mmol/l (om kapillärt taget prov 12.2 mmol/l) 2. Patient UTAN symtom v fp-glukos 7.0 mmol/l 3. Patient UTAN symtom v HbA1c 48 mmol/mol 4. OGTT (Oral GlukosToleransTest) i fasta, infektionsfri pat, ej rökt/snusat v 2-timmars venöst P-glukos 11.1 mmol/l (om kapillärt taget prov 12.2 mmol/l) Om patienten inte har symtom måste ett patologiskt prov upprepas för diagnos (dvs. samma prov vid annat tillfälle) 5. Patient med HbA 1c 48 mmol/mol och faste P-glukos 7.0 mmol/l eller 2-timmars P-glukos 11.1 (venöst) alt. 12.2 mmol/l (kapillärt)
Vad tänker jag prata om? Diabetes är Vanligt! Ø Hur ser det ut i världen? I Sverige? Ø Klassifikation patogenes/orsaker Farligt! Ø Komplikationer Ø Lönar det sig att behandla? Behandlingsbart men hur? Ø Livsstil information & motivation Ø Läkemedel Ø Målsättning Sammanfattning
Diabetes i Sverige minst 4% av befolkningen Ökande prevalens med stigande ålder! Carl-Johan Östgren
Klassifikation Har det någon betydelse för behandlingen vilken typ av diabetes patienten har?
Klassifikation av diabetes under åren 1936 (Himsworth) Insulin sensitive, Insulin insensitive
Klassifikation av diabetes under åren 1980 (WHO) Diabetes Typ I, Diabetes Typ II 1985 (WHO-ADA) IDDM, NIDDM (insulin dependent vs. non-insulin dependent) 1990-tal WHO förslag till ny klassifikation utifrån kliniskt stadium NIR Non Insulin Requiring IRC Insulin Requiring for Control IRS Insulin Requiring for Survival
Insulin requiring for survival Dec. 15, 1922 Feb.15, 1923 1999 (ADA & WHO) Typ 1-diabetes (= IRS) Typ 2-diabetes (= NIR eller IRC) Andra specificerade typer Graviditetsdiabetes
Några kliniska skillnader Typ 1-diabetes Typ 2-diabetes insjuknar ofta snabbt, är dåliga vid diagnos oftast debut hos yngre men finns i alla åldrar! ofta normalvikt ofta symtomfria vid diagnos (hittas t ex vid hälsokontroll) oftare diagnos i vuxen ålder men finns även hos unga! ofta övervikt sällan diabetes i släkten insulin nödvändigt för överlevnad (på kort sikt)! ofta diabetes i släkten behöver så småningom insulin för kontroll av blodsockret Blodtryck, blodfetter som i befolkningen i stort många (70-80%) har samtidigt hypertoni och/eller hyperlipidemi ofta men inte alltid
Modell för utveckling av typ 2-diabetes (C G Östensson) Genetisk Typ 2- diabetes Diet Bukfetma Obesitas Förvärvad β-cellsdefekt insulinresistens Stress Tobak Fysisk inaktivitet
Men vad är det för komplikationer man kan få och vad dör man av!?
Diabeteskomplikationer (1) - skador på kärlen (små/fina men även större/grövre) ögonbottenskador -> blindhet njurskador ->dialys nedsatt cirkulation i ben/fötter -> fotsår -> amputation Hjärtsjukdom Stroke Diabeteskomplikationer (2) - skador på nerver känselbortfall (domningar, kuddkänsla ) smärta/värk, obehag (stickningar, hyperestesi) magproblem erektil dysfunktion neuropatiska fotsår
Komplikationer vid diabetes Mest kostsamma delen av diabetesvården Kan finnas redan vid diagnos av T2DM Viktigt med kontroller (ex. ögonbottenus, fotus) för att förebygga och behandla tidigt Multifaktoriell behandling mycket viktigt (blodsocker/blodtryck/blodfetter/rökstopp) Ger stor påverkan på livskvalitet och kan förkorta livslängden, speciellt vid T2DM!
7-års incidens hjärtkärlhändelser (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Hur farligt är typ 2-diabetes? Ej diabetes - ej hjärtinfarkt Ej diabetes + tidigare hjärtinfarkt Typ 2-diabetes - ej hjärtinfarkt Typ 2-diabetes + tidigare hjärtinfarkt - + - + - + - + - + - + Hjärtinfarkt Stroke Död i hjärtkärlsjd Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229 234.
Men lönar det sig verkligen att behandla blodsockret? På 1960-70-talet Blodsockret behandlades endast för att minska symtom av högt blodsocker Komplikationer till diabetes ansågs oundvikliga och man trodde INTE att de orsakades av blodsockret i sig!
1977 Startår för en viktig studie för att svara på frågan: Lönar det sig att behandla typ 2-diabetes? ukpds (United Kingdom Prospective Diabetes Study) drygt 5000 personer alla hade nydiagnosticerad diabetes Första rapporten 1998 några slutsatser: God blodsockerkontroll lönar sig - klar minskning av njur- och ögonskador - ingen säker minskning av hjärtinfarkt/död God blodtryckskontroll lönar sig - minskade diabetiska njur- och ögonskador - minskade risken för stroke Årlig kontroll 1997-2007 efter studieslut Uppföljningstid i medeltal 17 år (16 30 år)
Vad hände med blodsockret (HbA 1c ) när UKPDS-studien var slut? intensivbehandlade jämfört med "normal" behandling 9 8 De första UKPDSresultaten presenteras HbA 1c (%) 7 6 UKPDS 80. N Eng J Med 2008;359
Risken för hjärtinfarkt eller plötslig död HR (95%CI) UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:
UKPDS långtidsuppföljning slutsatser 2008 ukpds God blodsockerkontroll tidigt ger fortsatt lägre risk för komplikationer i små kärl minskad risk för hjärt-kärlhändelser och död! "Arvet av en god blodsockerkontroll Konsekvens av resultaten: Viktigt med tidig diagnos för att kunna behandla tidigt! Men är det för sent om man behandlar senare?? Nej, oavsett hur högt HbA 1c är så kan man minska risken för diabeteskomplikationer om blodsockret behandlas!
Screening? Nej, inte för alla men för riskpatienter!!
Diabetes är Vanligt! Farligt! Behandlingsbart men hur? Ø Livsstil information & motivation Ø Läkemedel Ø Målsättning
Motion/att röra på sig också en av de viktigaste grundstenarna i behandlingen! Men kosten är väl viktigare??
Hur är det med kostråd vid diabetes? 5 december 2011
Hur motiverar man till livsstilsförändring? Vid typ 2-diabetes mår man ofta bra även om blodsockret/blodtrycket/blodfetterna ligger högt! Hjärtpatienten har oftast känt döden flåsa i nacken men personer med typ 2-diabetes ser inte/förstår inte faran utan tycker sig må bra och är mycket mer svårmotiverade
Diabetesvård och behandling måste alltid innefatta Regelbundna kontroller - Blodprover (HbA 1c och blodfetter) - Urinprov (mikroalbumin) - Blodtryck - Fotundersökning - Ögonbottenundersökning Information, utbildning, stöd kring - Regelbunden "motion" - Bra mat i "lagom" mängd - Vikten av att ta alla sina läkemedel
Blodsockersänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Typ 2-diabetes = progressivt tillstånd - med tiden krävs mer och mer behandling
Möjliga angreppspunkter för läkemedel som sänker blodsockret vid typ 2-diabetes Upptag/lagring av glukos Nytillverkning av glukos Insulin/glukagon produktion Upptag av glukos Aptitreglering Magsäckstömning Utsöndring av glukos
Läkemedelsgrupper för behandling av blodsockret vid typ 2-diabetes Biguanid: Metformin, Glucophage Glitazoner Pioglitazon, Actos Sulfonylureider Mindiab, Amaryl, Glimepirid (Glibenklamid), Daonil Upptag/lagring av glukos Nytillverkning av glukos Insuliner Human-insuliner Insulin-analoger Inkretin-förstärkare GLP1-analoger: Byetta, Victoza, Bydureon DPP IV-hämmare: Januvia, Galvus, Onglyza Meglitinider: Repaglinid, NovoNorm, (Starlix) Alfa-glukosidashämmare: Glucobay Insulin/glukagon produktion SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana Upptag av glukos Magsäckstömning Aptitreglering Utsöndring av glukos
Insuliner på marknaden oktober 2014 Humant insulin utan/med tillsats av NPH långsammare upptag om NPH Snabbverkande Actrapid Insuman Rapid Humulin Regular Medellångverkande (NPH) Insulatard Insuman Basal Humulin NPH Humant mix-insulin Insuman Comb 25 Insulin-analoger förändrad molekyl upptag ökat/minskat men effekt på insulin-receptorn densamma Direkt -verkande Ins lispro: Humalog Ins aspart: Novorapid Ins glulisin: Apidra Långverkande Ins glargine: Lantus Ins detemir: Levemir Ins degludec: Tresiba Analoga mix-insuliner Humalog Mix25 Humalog Mix50 NovoMix 30
Kombinationsläkemedel för behandling av blodsockret vid typ 2-diabetes - finns eller kommer på marknaden närmsta åren
Kirurgi?? Kontroversiellt och inte helt oproblematiskt När man behandlar diabetes - vilket/vilka mål ska man sikta mot?
Olika typer av mål Viktigast för patienten - att må bra ü minimum av hypoglykemier ü inga hyperglykemiska symtom ü frihet - undvika komplikationer och förtida död För vården - specifika mål (dvs. mätvärden): - Lipider - Blodtryck - Blodsocker ü P-glukos (fastevärde, postprandiella värden) ü HbA 1c Individualiserade mål! OBS! Viktigt att besluta om mål (eller delmål) och följa upp!
Målsättning för HbA 1c faktorer att väga samman Lägre/tuffare målvärde Högre målvärde Patientens inställning till behandling och förväntad kapacitet till egenvård Högmotiverad, följsam till behandling Mycket god kapacitet för egenvård Låg motivation, dålig följsamhet Begränsad förmåga till egenvård Risk med ev. hypoglykemi, andra oönskade händelser Låg risk Hög risk Diabetesduration Nydiagnosticerad Lång duration Förväntad återstående livslängd Lång Kort Viktiga andra sjukdomar Saknas Få/milda Svåra Kända kärlkomplikationer Saknas Få/milda Svåra Resurser, support/stöd Fritt översatt av Lena Landstedt-Hallin ADA/EASD Position Statement 2012 Lättillgängliga Begränsade
Typ 1-diabetes är ett allvarligt bristtillstånd som kan leda till ketoacidos/död om personen inte får insulin! (Hoppa aldrig över basinsulin vid T1DM även om sockret ligger lågt!) är inte en sjukdom enbart hos unga! Allt fler äldre lever allt längre med typ 1-diabetes äldre med insulin kan alltså ha T2DM eller T1DM läs journalen, kolla anamnes!
Typ 2-diabetes är INTE en ofarlig "släng av socker som kan gå över! "självförvållat" (möjligen "självutlöst")
Typ 2-diabetes att komma ihåg Förhöjt blodsocker vid T2DM beror på en kombination av resistens mot insulin och brist på insulin - behandlingen måste påverka båda dessa/kombineras! Förhöjt blodsocker - utan symtom - medför en ökad risk för svåra sjukdomar t.ex. hjärtinfarkt, stroke, njursvikt. Många med T2DM har även förhöjda blodfetter och högt blodtryck vilket ökar sjukdomsrisken ytterligare kontrollera och behandla! Livsstil = grundbehandling men ge metformin tidigt! T2DM = progressiv sjukdom => viktigt med regelbundna kontroller (HbA 1c ) - mer & mer behandling behövs med åren och i princip behöver alla så småningom insulin!