DANDERYDS KOMMUN Socialkontoret Handläggare: Margareta Funemyr Tjänsteutlåtande 2009-04-06 1(8) SN 2009/0066 Kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården inom Danderyds kommuns särskilda boenden år 2008 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att 1. godkänna anmälan om uppföljningen av hälso- och sjukvården på äldreboenden i Danderyds kommun 2. uppdra åt respektive utförare att vidta åtgärder i enlighet med föreliggande tjänsteutlåtande, vidtagna åtgärder skall redovisas senast den 8 juni 2009 3. överlämna beslut och tjänsteutlåtande till respektive vårdgivare Margareta Heimer socialdirektör Sammanfattning Under år 2008 har en kvalitetsuppföljning gjorts av hälso- och sjukvården på särskilda boenden i Danderyds kommun. Kvaliteten på den hälso- och sjukvård som bedrivs är övervägande god. Uppföljningen visar att enheterna uppnår i genomsnitt 87,45 % av de uppställda kraven på god kvalitet vilket är en minskning med 1,1 procent sedan mätningen 2006. Mätningen år 2008 varierar mellan 84,23 % och 90 %. De förbättringsmöjligheter som finns består till stor del av att skriva rutiner för det arbete som redan nu bedrivs och att göra gällande rutiner kända. Det finns brister inom områdena inkontinens och demens. På de särskilda boenden, Annebergsgården och Stocksundsgården, som inte har enheter för personer med demenshandikapp har frågorna om demens utgått. Dokumentationen kommer att följas upp vid ett senare tillfälle. Varje särskilt boende har fått en åtgärdsplan med de områden angivna där det finns förbättringsmöjligheter. Förbättringsarbetet är påbörjat och kommer att följas upp. Bilaga 1. Resultat, tabeller och förbättringsåtgärder redovisade per enhet Bilaga 2. Datainmatat protokoll Bilaga 3. Tabeller
2 Bakgrund Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, ansvarar för att regelbundet följa upp hälso- och sjukvården inom kommunens särskilda boendeformer. Vid uppföljningen används kvalitetsinstrumentet QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar) som togs fram av masar från tio stadsdelar/kommuner i Stockholm år 2003. Kvalitetsinstrumentet QUSTA har därefter regelbundet reviderats. Senast gjordes det våren 2008 då ett avsnitt om mun- och tandhälsovård lades till. Syfte Syftet med kvalitetsuppföljningen är att tillse att vårdtagarna får en god och säker vård som håller hög kvalitet (SOSFS 2005:12) kommunens riktlinjer för hälso- och sjukvård efterlevs lokala rutiner har upprättats för att säkra vården i det särskilda boendet QUSTA skall säkerställa en minimigräns för vad som är godkänd kvalitetsnivå. Om verksamheten beskriver en kvalitet över denna nivå skall det lyftas fram i rapporten, och om det finns brister anges dessa i en separat åtgärdsplan. Metod Kvalitetsinstrumentet bygger på att all hälso- och sjukvårdspersonal skall ha kunskap om de riktlinjer som gäller för den kommunala hälso- och sjukvården. Instrumentet omfattar kvalitetsfrågor som rör vissa utvalda delar i den kommunala hälso- och sjukvården och består av två delar. En del innehåller frågor inom områden som regleras enligt lagar och förordningar, den andra delen innehåller frågor som berör vård och behandling. Innan den personliga uppföljningen sker, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska/or och paramedicinare för att de skall svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS besöker sedan det särskilda boendet och går igenom de besvarade frågorna med berörda. Varje kapitel i instrumentet, förutom dokumentationen, har poängsatts till 20 poäng, totalt 280 poäng. De enheter som inte har någon enhet för demenshandikappade kan uppnå maximalt 260 poäng. Det är viktigt att kvalitetsuppföljningar stimulerar verksamheterna till ständig förbättring och vidareutveckling. Granskade områden Kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal Det skall på särskilda boenden finnas riktlinjer för hur personalen skall kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna skall vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de skall vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare skall regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna skall finnas. Sjuksköterskor, paramedicinare och läkare bör ha en skriftlig överenskommelse om hur samarbetet skall ske.
3 Genomsnitt för alla enheter 17,5 poäng vilket är en liten försämring. Alla enheter känner inte till hur hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har organiserat läkartillsynen på äldreboenden. En del enheter saknar skriftlig överenskommelse om hur samarbetet skall ske mellan läkaren och enhetens hälso- och sjukvårdspersonal. Någon enhet saknar skriftliga rutiner för hur läkare kontaktas i akuta fall. Läkemedelshantering Masens riktlinjer om läkemedelshantering och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen skall göras årligen och eventuella brister skall åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm skall dokumenteras. Det skall finnas bedömt och dokumenterat i omvårdnadsjournalen om sjuksköterskan har tagit över ansvaret för läkemedelshanteringen när den boende inte själv klarar av att hantera sina läkemedel. Överlämnat läkemedel skall signeras på en signeringslista. Om det inte sker skall en avvikelserapport skrivas. Genomsnitt för alla enheter 16,75 poäng vilket är en liten förbättring från år 2006. Vissa enheter saknar dokumentation i omvårdnadsjournalen om att läkemedelsansvaret har övertagits av sjuksköterska. Alla har inte åtgärdat de brister som påpekats vid kvalitetsgranskningen som görs en gång per år. All berörd personal känner inte till de riktlinjer och instruktioner som finns och på någon enhet saknas en lokal arbetsrutin. Det finns också brister när det gäller att signera överlämnat läkemedel på flera enheter. Delegering Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. En delegering skall alltid vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Den utbildning som ges i samband med delegeringen skall följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna skall regelbundet följas upp. Därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar. Genomsnitt för alla enheter 17,38 poäng vilket är en liten försämring. På tre enheter brister det i kontrollen av kunskaper hos personalen i samband med att en delegering förlängs. Delegeringarna följs inte upp under den tid som de gäller på en enhet. Skriftlig kunskapskontroll i samband med delegering utförs nu på alla enheter i samband med delegering. På fyra enheter ansvarar sjuksköterskan för fler än tjugo delegeringar. Avvikelsehantering Masens riktlinjer gällande avvikelsehantering skall vara tillgängliga och kända för all berörd personal. På alla särskilda boenden skall det finnas ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Ledningssystemet, som är bindande föreskrifter, skall innehålla rutiner för avvikelsehantering. Vid en avvikelse eller en risk för avvikelse skall alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden skall återkopplas till personalen. När en avvikelse eller en risk för avvikelse har inträffat skall en avvikelserapport skrivas. En kopia på rapporten skall skickas till mas.
4 Det är chefen på det särskilda boendet som har ansvar för att informera berörd personal om deras skyldighet att rapportera avvikelser och att informera om vad Lex Maria innebär. Genomsnitt för alla enheter 19,88 poäng vilket är en förbättring sedan år 2006. Det är bara en enhet som inte svarade att både chefen och sjuksköterska/paramedicinare har ansvar för att återkoppling till personalen sker vid en risk för avvikelse eller inträffad avvikelse. Det brister också i avvikelsehanteringen när det gäller läkemedelsavvikelser. Hur personalen rapporterar kan bero på hur viktigt chefen och sjuksköterskan tycker det är med avvikelserapportering och hur de förmedlar skyldigheten att rapportera till övrig personal. Medicintekniska produkter Medicintekniska produkter, MTP, används på äldreboenden. Dessa skall användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna skall provas ut individuellt av paramedicinare eller sjuksköterska och det skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Övrig personal skall utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det skall finnas bruksanvisningar på svenska vid produkterna och kontroll skall ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat skall anges hur ofta översyn/kontroll skall ske för att produkten skall vara säker. Det skall finnas skriftliga rutiner för dessa produkter och upphandling bör ske enligt fastställda rutiner. Genomsnitt för alla enheter 19,5 poäng, liten förbättring sedan år 2006. Några saknar serviceavtal för MTP grupp 1, medicintekniska produkter, ibland kan det bero på att enheten saknar sådana produkter. Hygien I hälso- och sjukvårdslagen står att vården skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard. På grund av ökningen av vårdrelaterade infektioner är det mycket viktigt att personalen följer de hygienrutiner som finns. Många av dem som bor på våra särskilda boenden behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna i nära anslutning till hjälpen med personlig hygien. Det skall finnas tillgång till handsprit. Det skall också finnas tillgång till skyddskläder och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning skall inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket med mat/matlagning skall det finnas köksförkläden som personalen skall använda. Det skall finnas lokala rutiner för att hantera riskavfall. Sjuksköterskorna skall ha kännedom om att vårdrelaterade infektioner skall anmälas till mas. Genomsnitt för alla enheter 17,13 poäng vilket är en liten försämring. Alla enheter har nedskrivna allmänna hygienrutiner och särskilda rutiner för vårdrelaterade infektioner och virusorsakade diarrésjukdomar. I samband med morgonarbetet och frukosten händer det att personalen arbetar både i köket och inne hos den boende. På alla särskilda boenden finns köksförkläden som personalen använder vid arbete i köket. Kortärmad arbetsdräkt skall användas och händer och underarmar skall vara fria från klockor, ringar och smycken. Personalen skall ha skyddskläder
5 vid orent arbetet. Skyddskläder finns på alla enheter men det brister i användningen ibland. Det finns inte tillgång till tvål och pappershanddukar, avsett för personalen, i de boendes lägenheter på alla enheter. Vård i livets slutskede Det skall finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel skall kunna ges inom en viss tid och det skall finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det skall finnas möjlighet för närstående att delta i vården. Det skall om möjligt göras en individuell vårdplanering dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen skall framgå att det är vård i livets slut. Sjuksköterskan skall där det är möjligt använda sig av någon skattningsskala, eller på annat sätt försäkra sig om att besvärande symtom lindras. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet skall beaktas. Genomsnitt för alla enheter 18,50 poäng, en liten försämring sedan år 2006.. Ett par enheter saknar lokala rutiner för palliativ vård och individuella vårdplaneringar görs inte. Det innebär att anhöriga/närstående inte kan delta i vårdplaneringen. Sjuksköterskan skall dokumentera i omvårdnadsjournalen att läkaren har beslutat om vård i livets slutskede. Inkontinens Många av dem som bor på särskilda boenden har problem med inkontinens. Problemen varierar, därför skall inkontinenshjälpmedel förskrivas individuellt. På varje äldreboende skall det finnas sjuksköterskor med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan skall utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten. Allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Åtgärder skall vidtas för att förebygga inkontinens. Dokumentation skall ske i omvårdnadsjournalen. Ofta kommer de boende till äldreboendet med inkontinenshjälpmedel. Även i de fallen bör sjuksköterskan ta reda på att hjälpmedlen är förskrivna och försäkra sig om att alla åtgärder är vidtagna för att den boende skall få rätt vård för sina problem. Genomsnitt för alla enheter 13,5 poäng vilket är en klar försämring sedan år 2006. Området inkontinens har uppnått lågt antal poäng. Inkontinensproblem skall utredas av personal med rätt kompetens men alla boende med inkontinens är inte utredda av sjuksköterska, trots att alla enheter har sjuksköterskor med kurs i förskrivningsrätt. Det finns också brister när det gäller att skriva omvårdnadsplan för inkontinens, hur åtgärder för att förebygga inkontinens vidtas, hur behovet av toalettassistans tillgodoses och hur inkontinenshjälpmedel utprovas och förskrivs. Det brister också i dokumentationen i omvårdnadsjournalen på några enheter. Det bör finnas en skriftlig rutin för boende med kvarliggande urinkateter. Trycksår Ett trycksår uppkommer när huden utsätts för tryck, det kan uppstå redan efter några timmar. Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer såsom lågt näringsintag, nedsatt cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer skall sjuksköterskan göra en riskbedömning för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen, och utifrån vad den visar skall preventiva åtgärder vidtas. Do-
6 kumentation om såret skall ske i en omvårdnadsplan eller i en sårjournal. När behov uppstår skall det finnas möjlighet att inom ett dygn erbjuda tryckavlastande madrasser. Ett trycksår kan ge smärta, därför skall sjuksköterskan om möjligt göra ett smärtstatus så att effektiv smärtlindring kan ges. Genomsnitt för alla enheter 19,25 poäng vilket är en förbättring sedan år 2006. Bristerna inom området trycksår är att sjuksköterskorna inte gör smärtstatus när de boende uppvisar smärta. Det saknas skriftliga rutiner om trycksår och sjuksköterskorna bör uppdateras regelbundet inom området sårvård. Nutrition Kosten som serveras på särskilda boenden skall vara anpassad efter de näringsbehov som de boende har. Nattfastan skall inte vara mer än 11 timmar. Individuellt anpassad kost skall kunna erbjudas vid nutritionsproblem. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan skall göra en riskbedömning vid eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v. BMI-värdet bör mätas vid inflyttningen och följas regelbundet. Alla problem med nutritionen skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Läkare skall ordinera näringspreparat som ges vid sjukdom orsakad av nutritionsproblem. Flera enheter har egen kock/kokerska som lagar maten. Någon enhet får mat levererad och ett på ett par enheter lagar personalen maten. Genomsnitt för alla enheter 17,75 poäng, en liten försämring sedan år 2006. Livsmedelsverkets riktlinjer för planering av måltidens sammansättning bör följas. Skriftliga lokala rutiner vid nutritionsproblem saknas på några enheter. Det brister också i hur BMI mäts. Vid nutritionsproblem orsakade av sjukdom bör läkare eller dietist ordinera näringspreparat. Sjuksköterskan bör göra en riskbedömning avseende nutrition när den boende flyttar in på äldreboendet och vid behov. Fall och fallskador Det förekommer att de boende faller, oftast leder det inte till någon skada. Enheten skall ha skriftliga rutiner för arbetet med att förebygga fall och fallskador. En riskbedömning bör göras vid inflyttningen. Sjuksköterskor och paramedicinare skall vara involverade i det förebyggande arbetet och övrig personal skall få regelbunden utbildning i fallförebyggande åtgärder. När en boende med demenshandikapp faller skall sjuksköterskan ta kontakt med läkare. Fallen skall analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Det bör finnas skriftliga rutiner för vilka åtgärder som vidtas när en boende faller ofta. Genomsnitt för alla enheter 16,75 poäng, en försämring sedan år 2006. Det förekommer på vissa enheter att sjuksköterskan inte alltid tar kontakt med läkare när boende med demenshandikapp faller. Det saknas också rutiner för en individuell riskbedömning av fallrisk i samband med inflyttning, liksom lokala skriftliga rutiner utifrån mas riktlinjer, för att förebygga fall och fallskador. På ett par enheter saknas skriftliga rutiner för åtgärder när boende faller ofta. Demens På gruppboende för personer med demenshandikapp skall det alltid finnas personal, både dag och natt. Enheterna bör inte ha fler än nio boende. Personalen som arbetar
7 på enheten skall ha utbildning inom demensområdet och det skall finnas tillgång till extern handledning och kontinuerlig fortbildning. Det är viktigt att personalen behärskar det svenska språket. Det skall finnas rutiner för hur individuella demenslarm ordineras och kunskap om vad som skall rapporteras till mas. Det skall finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut. En demensutredning bör vara gjord när en boende flyttar in på ett gruppboende för demenshandikappade. Äldreboendet kan inte påverka att en utredning genomförs och det händer att en demenshandikappad person behöver få en plats på ett boende innan en utredning hinner göras. Genomsnitt för alla enheter utom Annebergsgården och Stocksundsgården är 14,5 poäng, en förbättring sedan år 2006. Det är anmärkningsvärt att ett par enheter med övervägande del demenshandikappade boende uppvisar så låga poäng som de gör. På ett boende för personer med demenshandikapp händer det att någon avdelning lämnas obemannad på natten när personal måste hjälpa till på någon annan avdelning i en annan byggnad. All berörd personal får inte kompetensutveckling, en gång om året inom området demens. Brister i kunskap om demenssjukdomar kan göra att den boende inte får det bästa omhändertagandet. På någon enhet saknas det sjuksköterska med utbildning inom områdena demens/geriatrik/öppen hälso- och sjukvård. På några enheter finns det brister i språkkunskaperna hos personalen och det saknas lokala skriftliga rutiner för hur demenslarm skall ordineras och vad som skall rapporteras till mas när det gäller larm. Alla boende på gruppboenden för demenshandikappade är inte demensutredda. Rehabilitering Om behov finns skall en rehabjournal upprättas vid inflyttning. Vid vårdplaneringar bör paramedicinsk personal delta. Boende som har behov av arbetsterapeutisk träning eller sjukgymnastik skall erbjudas detta. Det kan ske individuellt eller i grupp. Hjälpmedel skall utprovas individuellt av paramedicinsk personal, användningen av hjälpmedel skall följas upp. Vid behov skall ADL-status utföras. Genomsnitt för alla enheter 19,5 poäng, en liten försämring sedan år 2006. Inom området rehabilitering uppfyller de flesta enheterna kraven. På någon enhet kan de boende inte erbjudas arbetsterapeutisk träning i grupp. Mun- och tandhälsovård Många äldre har problem med sin munhälsa. Vid inflyttning till ett särskilt boende bör sjuksköterskan göra en munbedömning utifrån riskfaktorer och riskgrupper. Bedömningen skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Det är viktigt att personalen är med vid den årliga munhälsobedömningen, som boende enligt lag har rätt till, för att få information om hur munhålan skall skötas. Personalen skall ges möjlighet att delta i den utbildning som utföraren av munhälsobedömningar ger. Det finns en samverkansöverenskommelse med landstinget om samarbete vid munhälsobedömningar och den överenskommelsen skall vara känd av alla berörda. Genomsnitt för alla enheter 16,25 poäng. Denna fråga har inte funnits med tidigare. Det är inte alla sjuksköterskor som gör en munbedömning. Alla känner inte till samverkansöverenskommelsen.
8 Socialkontorets förslag Socialkontoret föreslår att socialnämnden beslutar att godkänna föreliggande uppföljning av hälso- och sjukvården på äldreboenden i Danderyds kommun.