EXAMENSARBETE. Medial Tibial Stress Syndrome. Bland fotbollsspelare i Luleå med omnejd. Karin Olsson Karolina Pajunen. Sjukgymnastexamen Sjukgymnast

EXAMENSARBETE Medial Tibial Stress Syndrome Bland fotbollsspelare i Luleå med omnejd Karin Olsson Karolina Pajunen Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institution för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp Medial Tibial Stress Syndrome - Bland fotbollsspelare i Luleå med omnejd. Medial Tibial Stress Syndrome - Among soccer players in Luleå area. Karin Olsson Karolina Pajunen Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: HT12 Handledare: Universitetslektor Inger Jacobson Examinator: Universitetslektor Katarina Mikaelsson

Författarna vill rikta ett stort tack till handledaren Inger Jacobson för ett stort stöd och god vägledning. Tack till examinator Katarina Mikaelsson och opponenter för värdefulla synpunkter som fört arbetet framåt. Författarna vill också rikta ett stort tack till IT-pedagogerna Stig Nilsson och Niklas Olaisson samt alla deltagare i studien.! "!

Abstrakt Bakgrund: Fotboll är en högintensiv idrott med stor risk för skador på främst nedre extremitet. Skaderisken är som störst under försäsongen, då främst i form av överbelastningsskador. Medial tibial stress syndrome (MTSS) är en relativt vanlig överbelastningsskada. MTSS definieras som smärta längs den posteriomediala tibia kanten som uppstår under aktivitet och ömmar vid palpation. De flesta sjukgymnastiska åtgärder som används mot MTSS idag saknar evidens. Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur vanligt MTSS är bland fotbollsspelare, när under säsongen besvären uppstår, om de söker hjälp för sina besvär, vilka behandlingar fotbollsspelarna fått och behandlingens effekt. Metod: En retrospektiv kohort enkätstudie genomfördes. Deltagarna var tre fotbollslag och tre klasser från fotbollsgymnasiet i Luleå med omnejd. Data analyserades deskriptiv och ett chi 2 test utfördes. Resultat: 84 enkäter samlades in, det var 28 kvinnor och 55 män som svarade på enkäten. 29 % av alla deltagarna upplevde att de hade eller hade haft besvär av MTSS den gångna säsongen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor (p=0,15). 68 % av deltagarna fick besvär under försäsongen och knappt hälften (48 %) valde att söka hjälp för sina besvär. Många olika behandlingar användes vid MTSS, den vanligast förekommande var sulor/inlägg (50 %). De allra flesta blev bättre (68 %) eller besvärsfria (28 %). Konklusion: MTSS är en vanlig skada bland fotbollsspelare som uppkommer främst under försäsong. Många olika behandlingar användes, där de allra flesta har dålig evidens, trots det blev de allra flesta bättre eller besvärsfria. Nyckelord: Fotboll, MTSS, rehabilitering, överbelastningsskador.! #!

Innehållsförteckning Bakgrund...5 Syfte...10 Frågeställningar...10 Deltagare...10 Metod...11 Statistik...12 Etiska överväganden...13 Resultat...15 Antal med besvär...15 Fördelning män och kvinnor...16 Tidpunkt...17 Behandling...18 Effekt av behandlingen...19 Diskussion...20 Metoddiskussion...20 Resultatdiskussion...22 Konklusion...27 Referenslista...28 Bilagor Bilaga 1: Enkät Bilaga 2: Informationsbrev Bilaga 3: Samtyckesformulär! $!

Bakgrund Fotboll är en högintensiv idrott som ställer stora krav på neuromuskulär kontroll, smidighet, koncentrisk och excentrisk styrka (1). I Sverige är det den idrott som i särklass har flest föreningar och utövare (2). Idrotten karaktäriseras av upprepade riktningsförändringar och moment där hög belastning läggs på benen (3). Under en match springer en fotbollsspelare mellan 8-12 km (4). Skaderisken anses vara betydligt större inom fotboll än inom de flesta andra lagsporter (5). Nedre extremitet är de område som oftast drabbas av skador (1). Alla skador som drabbar fotbollsspelare är inte skador som stör deltagandet i träning och match (6). Fotbollsåret delas in i försäsong och spelsäsong. Skaderisken i Sverige är som störst under försäsongen, då främst i form av överbelastningsskador. Akuta skador anses vanligare under spelsäsongen (3). Faktorer som tros påverkar skaderisken under försäsongen är den ökade träningsmängden, intensiteten och de täta skiftena mellan underlag (7). Fotboll spelas både på gräs och konstgräs, skadefrekvensen har visat sig vara lika stor på båda underlagen, både för män och kvinnor. Litteraturen visar att det finns biomekaniska skillnader vid användandet av olika typ av skor, på olika underlag. Samspelet mellan spelare och underlag beror inte bara på underlaget utan även dobbarnas utformning på skorna (8). Studier visar att det finns skillnader i den allmänna skaderisken hos fotbollsspelare mellan lag från södra jämfört med norra Sverige, detta tros bero på skillnader i klimat, underlag, spelstil, intensitet och träningsupplägg (7). En studie gjord på kvinnliga fotbollsspelare visar att skadefrekvensen är större i norra Sverige jämfört med södra Sverige (6). I högsta serien i Europa visade en studie att 28 % av alla skador berodde på överbelastning (3). I allsvenskan berodde 12 % respektive 18 % i damallsvenskan på överbelastningsskador. 12 % av överbelastningsskadorna i allsvenskan och 7 % i damallsvenskan drabbar underben (7). En vanlig skada som drabbar underben och främst atleter där ibland fotbollsspelare är medial tibial stress syndrome (MTSS) (9-25) eller benhinneinflammation som det kallas i vardagstal. MTSS definieras som smärta längs den posteriomediala kanten av tibia (11, 13-14, 18, 20) som uppstår under aktivitet (11, 20). Den exkluderar all typ av ischemisk smärta, tecken på stressfraktur (11) eller konstaterad stressfraktur samt bakre kompartmentsyndrom (18). Diagnosen ställs genom en klinisk undersökning! %!

och anamnes tagande. Smärtan lokaliseras vid tibia kantens nedre, mediala del och ömmar vid palpation. Smärta under aktivitet är det centrala i anamnesen (9-11, 16, 18, 26). Provocerande tester för MTSS är passiv dorsalflexion, plantarflexion mot motstånd, tåhävning och enbenshopp (18). En vanlig röntgen kan inte avslöja MTSS, däremot kan en MRT påvisa benförändringar (16). Egentligen stämmer inte benämningen benhinneinflammation då studier inte lyckats bevisa att de finns någon form av inflammation i benhinnan (10-11). Det finns olika teorier om vad som orsakar syndromet. De teorier som diskuteras idag är periostit, stressreaktion på tibia samt ren muskulär påverkan. Den mesta litteraturen verkar tro att det föreligger någon form av stressreaktion på tibia, som i sin tur minskar bentätheten (9). Ben behöver kontinuerlig belastning för att benbildningen skall stimuleras, det behövs för att upprätthålla en optimal nivå av bentätheten (10). Upprepad påfrestning på benet orsakar microskador. Normalt kan ben som belastas reparera microskador som orsakats av för stor påfrestning. Återuppbyggnad av ben stimuleras av påfrestning upp till en viss nivå. Påfrestas benet av för mycket stress under lång tid, som vid MTSS, hinner inte någon återuppbyggnad ske och istället sker en nedbrytande process (10). Det finns olika hypoteser om orsaken till att bentätheten minskar, en av dem är att kalciumkoncentrationen lokalt i benet förändras (9). Fotens, tårnas och ankelns flexormuskulatur som fäster på tibia kan dra benet i olika riktningar och orsaka en ogynnsam belastning (9). En studie gjord på kadaver visade att kontraktion av ytliga och djupa posteriora muskler orsakar en traktionskraft på tibias fascia distalt. Muskler som bidrar till detta är m. tibialis anterior, m. soleus och m. flexor digitorum longus (18). Vid löpning, när foten går från heel strike till toe off, sker en excentrisk kontraktion av m. soleus vilket forskare tror kan skapa en stress på fascians infästning på muskeln. För stor exponering av den här stressen tros kunna leda till MTSS (13). En tredje hypotes är att upprepad krökning av tibia, på grund av påfrestning på benet, kan orsakar lägre bentäthet. Den delen på tibia där krökningen sker mest är där tibia är som smalast, som motsvara den mellersta distala tredjedelen av benet (10), vilket är MTSS utbrednings område (14). Krökning av tibia kan också bero på svag muskulatur. Uttröttade muskler kan ge större kontraktions kraft på tibia vilket också kan orsaka en ogynnsam belastning (10). Forskarna vet ännu inte efter hur lång tid med MTSS besvär som bentätheten börjar! &!

minska. Studier visar att de som haft MTSS under en längre tid har lägre bentäthet i tibia. Efter återhämtning får tibia tillbaka normala nivåer av bentäthet (14). Forskare har funnit flera riskfaktorer som kan utveckla MTSS men de två med mest evidens är kvinnligt kön samt överpronation i fotleder (9-13, 16, 18, 22). Ett positivt navicular drop test var signifikant associerat med MTSS (10, 19) precis som en tidigare historik av syndromet (9-11, 19-20). Andra riskfaktorer som forskarna tvistar om är en ökad höftrörlighet (9, 12, 16, 19, 22) medan andra menar att en minskad höftrörlighet (11, 18-19) kan orsaka tillståndet. Hur höftens rörlighet påverkar tibia är oklart, det spekuleras i att både minskad rörlighet och ökad rörlighet kan påverka rörelsemönstret under löpning som i sin tur påverkar belastningen på tibia (19). Likaså kan andra mekaniska felställningar i nedre extremitet påverka belastningen negativt och risk för att utveckla syndromet blir mer påtaglig (10, 12-13, 20). Obalans i muskulaturen, muskelsvaghet och liten vadomkrets har också funnits som riskfaktorer till MTSS (9, 11-13, 20, 22). En minskad dorsal flexion har av några forskare visats sig vara en möjlig riskfaktor. Då inskränkningen kan leda till en mer framfota landning i löpsteget kan en större anspänning på posteriomediala tibia förekomma jämfört med en hällandning (16, 19). Många studier föreslår högt BMI som en riskfaktor till MTSS (9-11, 16, 20, 22). En studie föreslår att det är återhämtningen av MTSS som tar längre tid med ett ökat BMI. Det kan ge en ökad krökning på tibia då mer tyngd appliceras på benet menar forskarna (19). Ingen behandling är mer effektiv än någon annan vid MTSS (9-10). Tidig diagnostik är en förutsättning för att undvika långvariga komplikationer (15). Därför är det viktigt att identifiera möjliga riskfaktorer till syndromet för att snabbt hitta rätt behandling och även för att kunna förebygga eventuell nyskada (22). Behandling för MTSS bygger till stor del på kliniska erfarenheter snarare än evidens (18). De flesta överbelastningsskador blir bättre av konservativ behandling, kirurgi vid MTSS kan bli nödvändigt endast i vissa och svåra fall (15). Kirurgin kan ge förbättrad smärta och funktion men symtom finns ofta kvar (17). Sjukgymnastiska metoder så som stötvågsbehandling vid MTSS har både visats sig ha en god effekt (19) och ingen effekt (17), likaså injektioner och akupunktur (17). Ultraljud, massagebadkar, mjukvävnadsmassage, elektrisk behandling och träning! '!

utan vikter kan användas i det akuta skedet men dess effekt är inte helt kartlagt och saknar evidens (17). Annan behandling i den akuta fasen kan vara is och vila (16-17). Is direkt efter träning både i det akuta och sena skedet över det smärtsamma området i ca 15-20 minuter kan minska smärtan (17). NSAID kan också fungera som smärtlindring (16). Långvarig vila från idrotten är inte idealiskt för många (17, 27), det kan kräva allt mellan 2-6 veckors vila. Hur länge idrottaren behöver vila beror på syndromets utbredning (27). Aktiv vila är ofta ett bättre alternativ för idrottare som då kan fortsätta vara aktiva men i rörelser och aktiviteter som inte smärtar (17). En viktig åtgärd vid MTSS är att reducera träningen till ca 50 % (16-17) samt att se över de eventuella biomekaniska avvikelser som föreligger syndromet. Genom att skära ner på träningen kan idrottaren fortfarande vara aktiv i sin idrott. Löpare uppmanas att undvika backig och allt för ojämn terräng då de orsakar för hård belastning på benen. Crosstraning är ett bra alternativ till löpning, precis som löpning i vattnet eller motionscykel (17). Ortoser kan användas för att korrigera överpronation som orsakat MTSS (16, 18). Stretching och styrkeövningar för vadmuskulaturen används flitigt som behandling, en del studier stödjer det och en del inte (9-10, 16-18). Excentriska styrkeövningar för vadmuskulaturen används för att förebygga muskeltrötthet, andra övningar fokuserar på att stärka m. tibialis anterior och andra muskler som styr eversion och inversion av foten. Daglig stretching av såväl ytliga som djupa vadmuskulaturen kan minska symtomen vid MTSS (18). Personer med MTSS kan dessutom behöva stärka upp höften, bålen och sättesmusklerna för att förbättra mekaniken (17). En ordentlig rehabiliteringsplan bör upprättas av sjukgymnast tillsammans med idrottaren med betoning på korrekt teknik. Full återgång till aktivitet bör ske stegvis (17, 19), under loppet av ett par veckor kan träningen stegras och läggas mer sportspecifikt. Målet med rehabiliteringen är att idrottaren skall vara smärtfri, om smärta uppstår bör idrottaren genast ta ett kliv tillbaka i rehabiliteringen (17). Idrottsskador är en vanlig skada i det moderna västerländska samhället, behandlingen är ofta svår, dyr och tidskrävande (28). Sjukgymnaster arbetar för att främja hälsa, förebygga ohälsa samt lindra och bota sjukdomar och skador. Dessutom strävar de efter att uppnå, vidmakthålla eller återerövra optimal funktionsförmåga för att en person skall kunna vara delaktig i såväl vardags- som arbetsliv (29). På grund av att idrottsskador är så pass vanligt är förebyggande strategier och aktiviteter motiverande! (!

både av medicinska och ekonomiska skäl. Etiologi, riskfaktorer och exakta mekanismer för skadan måste identifieras innan behandling, åtgärd eller skadeförebyggande interventioner kan påbörjas (28). Sjukgymnastiska interventioner kan till exempel vara anpassad fysisk träning, träning av kropps- och rörelsemedvetenhet, manuella och fysiska metoder eller funktions- och aktivitetsträning. Idag är en stor del av de sjukgymnastiska interventionerna evidensbaserade (29). Den allmänna skadefrekvensen kan inom fotboll minskas med hjälp av till exempel ett multifaktoriellt skadeförebyggande träningsprogram (28). De flesta sjukgymnastiska åtgärder som använts vid MTSS idag saknar evidens. Den här studien kan ge en bild av vilken behandling som ges i Luleå och hur väl den har fungerat. Det kan hjälpa sjukgymnaster i framtida behandlingsval och dessutom få upp ögonen för det här problemet. Idag finns det inga studier som är gjorda om MTSS hos endast fotbollsspelare som population, de flesta studier idag undersöker militärer och atleter (9-10, 26). Den här studien görs endast på fotbollsspelare där studien bland annat undersöker hur vanligt syndromet är bland fotbollsspelare i Luleå med omnejd, hur de har behandlats hos lokala sjukgymnaster och vilken effekt behandlingen hade.! )!

Syfte Syftet med studien var att undersöka hur vanligt MTSS är bland fotbollsspelare, när under säsongen besvären uppstår, om de söker hjälp för sina besvär, vilka behandlingar fotbollsspelarna fått och behandlingens effekt. Frågeställningar Hur vanligt är det med MTSS bland fotbollsspelare? Hur många män respektive kvinnor har haft besvär? Under vilken period av säsongen uppkom besvären? Hur många sökte hjälp för sina besvär? Vilken behandling fick fotbollsspelarna? Vilken effekt hade behandlingen?! Deltagare Deltagarna till studien valdes genom ett bekvämlighetsurval (30), vilket innebär att spelarna handplockades utifrån vad som fanns tillgängligt lokalt, det vill säga Luleå med omnejd. Från både Norrbottens fotbollsförbunds hemsida och via fotbollsgymnasiet rekryterades spelare. De spelare som tillfrågades att delta i studien stämde överens med studiens inklusionskriterier och var de spelare som var på plats vid datainsamlingstillfället. Inget krav på diagnostiserad MTSS fanns. Det var deltagarnas egen upplevelse som låg till grund för om spelaren hade eller hade haft MTSS. Inklusionskriterier: Deltagaren spelade fotboll i en klubb i Luleå med omnejd den gångna säsongen, år 2011/2012 (försäsong+spelsäsong). Deltagaren hade medverkat i såväl seriespel som träning under större delen (ca 50 %) av säsongen, år 2011/2012 (försäsong+spelsäsong). Deltagaren hade fyllt 15 år. Bortfall var lag som inte ville delta eller hade uppehåll i sin träning och kunde därför inte delta i studien (se figur 1). De spelare som inte närvarande vid datainsamlingstillfället, inte ville delta eller inte stämde överens med! *+

inklusionskriterierna föll också bort. 7 fotbollslag + 3 klasser på fotbollsgymnasiet kontaktades för att se om intresse fanns. Bortfall 1 lag tackade nej. 6 fotbollslag + 3 klasser på fotbollsgymnasiet visade intresse. 3 fotbollslag + 3 klasser på fotbollsgymnasiet deltog i studien. Antal deltagare i studien 84st. Bortfall 3 lag försvann p.g.a. uppehåll i träningen. Figur 1. Bortfallsanalys. Efter bortfall återstod 84 fotbollsspelare från Luleå med omnejd, varav 28 kvinnor (34 %) och 55 män (66 %). Åldern på deltagarna var mellan 15-29 år med en medelålder på 19 år. De spelade fotboll i division I-III och/eller studerade på fotbollsgymnasiet årskurs 1-3 under säsongen 2011-2012. Fotbollsspelare som ingick i något utav lagen och som även studerade på fotbollsgymnasiet i en av klasserna fyllde endast i enkäten vid ett tillfälle. Metod Studien var en retrospektiv kohort enkätstudie. I en retrospektiv studie undersöks tiden som varit (31), i det här fallet den gångna säsongen. Kohort innebär att en grupp studeras som har en viss genensam nämnare (30), för den här studien fotbollsspelare. Enkäten utformades i EvaSys version 5.0 av författarna och är varken reliabilitets eller validitets testad. Frågeformuläret innehöll förutom basdata frågor om! **

underbensbesvär, när under säsongen de fick besvär, vilken behandling som använts och effekten av den behandlingen (se bilaga 1). Både öppna och slutna frågor användes i enkäten. Första versionen av enkäten sammanställdes och en pilotstudie utfördes för att testa frågorna. Pilotstudien genomfördes av fyra personer som inte spelar fotboll. De fick fylla i enkäten och komma med förslag på förbättringar och förtydliganden. Enkäten bearbetades på nytt och en andra version skapades. En ny pilotstudie genomfördes med fyra nya personer utanför studien. Ytterligare revideringar gjordes efter feedback och den slutgiltiga enkäten framställdes (se bilaga 1). Ett informationsbrev med studiens innehåll, syfte, studiens tillväga gångsätt och författarnas kontaktuppgifter samt ett samtyckesformulär skapades (se bilaga 2-3). Kontakt togs med tränare och lagledare i fotbollsklubbar i Luleå med omnejd division I-III samt med tränare vid fotbollsgymnasiet, årskurs 1-3 för att undersöka om intresse för att delta i studien fanns. Till de tränare som visade intresse skickades informationsbrevet ut via mail och träff med laget/klassen bokades. Insamling av data skedde mellan v. 42-44 2012. Vid undersökningstillfället lästes informationsbrevet upp och en genomgång av undersökningens tillväga gångsätt redovisades. Frågor och oklarheter reddes ut. Informationsbrev, samtyckesformulär och enkät delades ut till samtliga. Författarna fanns hela tiden tillgängliga för frågor under undersökningen. Påskrivet samtyckesformulär och ifylld enkät lämnades in av dem som valde att delta i studien. Samtyckesformulär och enkät lades i separata högar för att inte kunna koppla en enkät till en specifik person. Statistik Insamlad data kodades och fördes in i Microsoft Office Excel 2003 av författarna. Fem stickprov gjordes för att kontrollera kodningen, därefter analyserades och bearbetades data deskriptivt. Deskriptiv data, eller beskrivande statistik är den mest grundläggande formen av statistik. Beskrivande statistik är viktigt då oorganiserad data inte kan ge någon värdefull information. Det handlar om att sammanfatta ett datamaterial på ett överskådligt sätt. För att göra det används ofta frekvensfördelningar och diagram, det ingår också ofta beskrivande värden på datamängden såsom medelvärde och spridningsvärden. Tanken med deskriptiv data är alltså att ge en överskådlig bild av datamaterialet samt ge en så rättvis bild av! *"

datamaterialet som möjligt (30). Chi 2 test är en hypotesprövning där man jämför skillnader mellan grupper. För att kunna använda chi 2 test måste det finnas en indelning i grupper eller klasser, där varje individ i studien förs till någon av grupperna. Vid ett chi 2 test måste en nollhypotes formuleras (H 0 ). Nollhypotesen definierar en viss fördelning mellan klasserna, som blir de förväntade värdena. Genom chi 2 test undersöks om fördelningen av individer i de olika klasserna skiljer sig från vad som skulle förväntas under förutsättning att noll hypotesen är sann. Det måste också finnas en mothypotes H 1, som förutsätter att motsatsen till H 0 blir resultatet. Sannolikheten att H 0 är sann anges med en signifikansnivå som förutbestämts av författaren, vanligtvis ligger den på 0,05, 0,01 eller 0,001. Om den signifikanta nivån bestäms till 0,05 betyder det att H 0 med 95 % säkerhet är sann. Chi 2 testet går ut på att jämföra de faktiska värdena med de förväntade värdena, för att se om det finns någon signifikant skillnad mellan grupperna (31). Ett chi 2 test utfördes på skillnaden i besvär mellan män och kvinnor, signifikansnivån bestämdes till 0,05. Resultaten redovisades med figurer och beskrivande text. Etiska överväganden Medverkan i studien var helt frivillig. Deltagaren hade rätt att när som helst avbryta sin medverkan utan att ange själ för det, vilket framgick i informationsbrevet som deltagarna fått delgivet innan (se bilaga 2). De insamlade svaren var anonyma, endast författarna till studien hade tillgång till de ifyllda enkäterna. Det fanns en risk att grupptryck kunde skapa medverkan i studien. I ett försök att minska risken att andra i gruppen kunde se vem som deltog och inte, fick alla tillfrågade i gruppen en enkät och de som inte ville delta i studien fick lämna blankt. Eftersom deltagarna befann sig i samma rum när de fyllde i enkäten så fanns risk att de kunde se vad andra fyllde i. Den risken försökte författarna minska genom att poängtera anonymiteten i studien. Det fanns en risk att svarsfrekvensen blev högre på grund av att författarna övervakade undersökningen. Författarna var tydliga med att deltagandet i studien var frivilligt.! *#

Materialet hanterades på ett sådant sätt att ingen utanför studiegruppen kunde få tillgång till de ifyllda enkäterna. Om materialet mot förmodan kom i orätta händer var enkäterna anonymt ifyllda och det gick inte att koppla en enkät till en specifik person. Ingen fysisk risk förelåg med att delta i studien. Nyttan med studien var att få en överblick över hur vanligt det var med MTSS hos fotbollsspelare i Luleå i division I-III och bland eleverna på fotbollgymnasiet årskurs 1-3 under säsongen år 2011-2012. Genom det skulle författarna kunna få en översikt över hur stort problemet är bland fotbollspelare med MTSS. Studien skulle kunna få fram vilka de vanligaste behandlingsmetoderna är vid MTSS för fotbollsspelare och om spelarna upplevde att det gav någon effekt. Det kan visa om personer med den här typen av problem får besvärslindrande behandling.! *$

Resultat! Resultatet grundar sig på 84 enkäter, svarsfrekvensen redovisas på varje fråga. Av alla deltagare tränade 11 % 3-4 gånger i veckan, 50 % tränade 5-6 gånger i veckan och 39 % tränade > 7gånger i veckan (N=84).! Antal med besvär Nästan en tredjedel av deltagarna upplevde att de hade haft besvär av MTSS den gångna säsongen, vilket motsvarar 24 personer efter ett internt bortfall (N=83). Av de deltagare som haft besvär tränade de allra flesta fem eller fler gånger i veckan (se figur 2). *!" )!" (!" Procent '!" &!" %!" 71% $!" #!"!" 29 % Besvär Inga besvär Figur 2. Procent fotbollsspelare som upplevde att de haft problem av MTSS den gångna säsongen (N=83).! *%

Fördelning män och kvinnor Av de 54 män som besvarade frågan hade 13 spelare haft besvär med MTSS den gångna säsongen (se figur 3). 28 kvinnor besvarade frågan, av dem hade 11 spelare haft besvär med MTSS den gångna säsongen (se figur 4). Det var en högre procent kvinnor som drabbats av syndromet jämfört med män, men skillnaden var inte signifikant (p=0,15). *!" )!" (!" Procent '!" &!" %!" 76 % $!" #!"!" 24 % Besvär Inga besvär Figur 3. Andel män med och utan besvär som deltog i studien (N=54). 70 60 50 Procent 40 30 61 % 20 39 % 10 0 Besvär Inga besvär Figur 4. Andel kvinnor med och utan besvär som deltog i studien (N=28).! *&

Tidpunkt Besvären uppkom för nästan hälften av deltagarna i början av försäsongen, för knappt en fjärdel i slutet av försäsongen och för lika stor del i början av spelsäsongen (N=25) (se figur 5). '!" &'" &!" %'" Procent %!" $'" $!" #'" #!" '"!" 44 % 24 % 24 % 8 % Början av försäsongen Slutet av försäsongen Början av spelsäsongen Slutet av spelsäsongen Figur 5. Besvärsdebut (N=25).! *'

Behandling Av deltagarna som haft besvär valde knappt hälften (48 %) att söka hjälp (N=25). Nästan alla (92 %) sökte hjälp hos sjukgymnast och de övriga 8 % hos någon annan (N=13). Av de behandlingsformer som användes fick hälften sulor/inlägg, en tredjedel stretching, en tredjedel styrketräning och en tredjedel annat (se figur 6). (!" '!" Procent &!" %!" $!" #!"!" 33 % 33 % 25 % 8 % 17 % 25 % 17 % 50 % 25 % 17 % 33 % Figur 6. Behandlingar vid MTSS (N=12).! *(

Effekt av behandlingen Knappt en tredjedel av spelarna upplevde att de blivit besvärsfria efter behandlingen och drygt två tredjedelar upplevde att de blivit bättre (N=18) (Figur 7). *!" )!" (!" Procent '!" &!" %!" $!" #!"!" 68 % 28 % 6 % 0 % Besvärsfri Bättre Ingen skillnad Sämre Figur 7. Behandlingseffekt (N=18).! *)

Diskussion Metoddiskussion Insamlandet av data utfördes genom att författarna träffade fotbollslagen under ett samlingstillfälle och delade ut enkäten. Det var ett bra sätt att lätt nå ut med enkäten till många individer vid samma tillfälle. Eftersom författarna var på plats under datainsamlingstillfället kunde de också förklara eventuella oklarheter och besvara frågor. En fördel med att författarna fanns tillgängliga vid insamlandet av data kan ha varit att fler valde att delta, vilket ger en högre svarsfrekvens. Hade enkäten istället skickats via post eller mail hade antagligen inte lika många deltagit. Syftet med studien avgör vilken metod som bör användas till studien. Är det att ta reda på hur ofta, hur många eller hur vanligt något är, bör den kvantitativa metoden användas (32). En enkätundersökning är mycket tidseffektiv då många svar kan samlas in på kort tid (30). Eftersom syftet med den här studien var att ta reda på hur vanligt det är med MTSS passar den kvantitativa metoden bra. Valet att undersöka med enkät blev tydligt då författarna önskade många svar på kort tid. Bortfall kan bero på att individer i urvalet inte vill delta eller att värden av någon annan anledning blir oanvändbar (31). Det blev en hel del interna bortfall i enkätundersökning vilket skulle kunna bero på exempelvis otydlighet i instruktionerna vid genomgången av undersökningens tillväga gångsätt, individen som fyllde i enkäten eller otydliga frågor. Deltagaren kanske saknade information om vilken behandling som erhållits, frågan i författarnas enkät om vilken behandling de fått kan därför ge missvisande resultat. Det är viktigt att deltagaren förstår vad som frågas efter därför måste enkätens frågor vara tydligt utformade (30). En pilotstudie syftar till att förbättra utformningen av enkäten genom tips och kommentarer på förbättringar, helst ska en pilotstudie inkludera samma typer av personer som skall delta i studien (30). Författarna utförde två pilotstudier i ett försök att få frågorna väl utformade och tydliga, trots det förekom interna bortfall på flera av frågorna. Det här visar hur svårt det kan vara att formulera klara och tydliga frågor utan missförstånd. Vid varje pilotstudie lät författarna fyra personer fylla i enkäten, deltagarna var personer som inte studerade sjukgymnastik eller var legitimerade sjukgymnaster. Deltagarna spelade inte fotboll men hade alla någon anknytning till idrott. Författarna tror inte att feedbacken hade sett annorlunda ut om personerna som deltog i! "+

pilotstudien spelat fotboll. Ett sätt att förbättra pilotstudien och därmed eventuellt också enkäten skulle ha varit att inkludera fler deltagare i pilotstudien. I resultatet framkom att 33 % av deltagarna hade fått annat som behandling, vilket var ett av de alternativen som fick högst andel svar. Det hade varit intressant att veta vad annat var för behandling, författarna hade kunnat ha med en öppen fråga i enkäten där deltagarna kunnat fylla i vilken behandling de fått. Bakgrunden till de svarsalternativ på frågan om behandling som finns i enkäten är alla behandlingsalternativ som studerats i tidigare studier. Urvalet i en studie skall helst representera den population som ska studeras. Det kallas för ett representativt urval, vilket innebär att varje deltagare i studien skall representera en del av populationen. På så vis blir hela urvalet en miniatyr av populationen (32). För att få ett representativt urval måste urvalet vara slumpmässigt uttaget. I ett slumpmässigt urval har varje individ i populationen samma sannolikhet att komma med i urvalet. Om deltagarna i studien inte väljs ut slumpmässigt är risken för bias stor, det vill säga systematiska fel i resultatet (31). Deltagarna i den här studien bestod av tre fotbollslag och tre gymnasieklasser. Vilket inte kan ses som ett representativt då antalet deltagare är för få, jämfört med antalet fotbollsspelare totalt inom Luleå med omnejd, som är populationen. Hade författarna gjort ett slupmässigt urval istället för ett bekvämlighetsurval hade det blivit mer representativt trots att deltagarantalet inte var så stort (31). För att få fler deltagare till studien och eventuellt ett mer representativt urval hade författarna kunnat vända sig till alla fotbollslag inom Luleå med omnejd. Fler deltagare hade även kunnat rekryteras om författarna börjat tidigare med datainsamlingen, innan spelsäsongen tog slut. Vid den tidpunkt författarna kom ut med enkäten hade många lag uppehåll i sin träning och var därför svåra att få tag på. Genom att scanna in datamaterialet och använda sig av ett bearbetningsprogram så som EvaSys, minskar antalet tänkbara felkällor vid kodning av data. Vid manuell kodning kan det lätt uppkomma felaktigheter (32). Författarna valde att koda data manuellt, då de misstänkte att datorn inte registrerade alla svar. För att minska risken för felkodning gjordes fem stickprov.! "*

Resultatdiskussion Resultatet visade att 29 % av deltagarna hade eller hade haft besvär av MTSS den gångna säsongen. Andelen män med besvär var 24 % och andelen kvinnor med besvär var 39 %, men ingen signifikant skillnad hittades. Besvären började för 68 % av deltagarna under försäsongen. Av deltagarna var det knappt hälften (48 %) som sökte hjälp. Många olika behandlingar används, den mest frekventa var sulor/inlägg (50 %). De allra flesta blev bättre eller besvärsfria (94 %) efter behandling. Ingen forskning är gjort på förekomsten av MTSS hos fotbollsspelare. I forskning kategoriseras MTSS som underbensbesvär tillsammans med andra tillstånd som drabbar underben. Högsta ligan i Europa rapporterade 11 % skador som drabbat underben (3) medan allsvenskan rapporterar 12 % underbensskador och damallsvenskan 7 % (7). Siffror visar att det inte är någon skillnad på förekomsten av underbensbesvär mellan de högsta ligorna i Europa och allsvenskan. Då det inte framkom hur många av dessa skador som var MTSS kan inga slutsatser om förekomsten av MTSS dras. MTSS är en överbelastningsskada (11) och de flesta överbelastningsskador sker under försäsongen (3, 7). En hypotes av författarna är att lagen i Europa inte drabbas lika ofta av MTSS på grund av det varmare klimatet som gör att lagen inte behöver byta underlag lika ofta och kan träna i stort sett likadant under försäsong som spelsäsong men med en högre intensitet. Deras försäsong är även något kortare än Sveriges och det kan också bidra till färre fall av MTSS (3). Hos atleter, militärer och idrottare med sporter där det ingår mycket löpning är 3-35 % av alla skador MTSS (9). I den här studien framgick att 29 % av alla fotbollsspelarna som ingick i studien upplevde att de hade eller hade haft besvär med MTSS den gångna säsongen. Resultatet ger en antydan till att problemet är vanligt hos fotbollsspelare, eftersom gruppen var så pass liten och inte representativ kan författarna inte dra några slutsatser gällande populationen som helhet. Även litteraturen verkar överens om att det är en vanlig skada (9-25). Av deltagarna i studien var det en högre procent kvinnor som upplevt att de hade eller hade haft besvär av MTSS men det var ingen signifikant skillnad (p=0,15). Signifikansnivån var förutbestämd till 0,05 vilket innebär att resultatet inte var speciellt långt ifrån en signifikant skillnad, hade urvalsgruppen varit större kanske skillnaden hade blivit signifikant. Litteraturen tar upp kvinnligt kön som en riskfaktor! ""

för att drabbas av MTSS (10, 16-17, 22), då kvinnor har en högre förekomst av minskad bentäthet (17). Forskare tror att det kan bero på menstruationsstörningar eller näringsbrist (15, 17). Studier beskriver att risken för överbelastningsskador är störst under försäsongen. Det tros bero på en ökad träningsmängd, intensitet och även täta byten mellan olika underlag (3, 7). Studieresultatet stämmer överens med forskningen då totalt 68 % av deltagarna fick besvär under försäsongen. Nästan hälften (44 %) av alla deltagarna i den här studien fick problem med MTSS i början av försäsongen. Orsaken till att de flesta fick besvär i början av försäsongen kan bero på att träningsintensiteten ökar väldigt snabbt och kroppen hinner inte anpassa sig till träningen. I den här studien tränade de allra flesta med besvär fem eller fler gånger i veckan under spelsäsong. Författarna tror inte att träningsmängden ökar avsevärt under försäsongen för de här individerna utan snarare träningsintensiteten, vilket kan vara en bidragande orsak till MTSS. Det finns en mängd olika riskfaktorer som kan bidra till MTSS föreslaget i litteraturen, däribland ökad träningsintensitet för snabbt (11). Forskning har visat att olika typer av skor på olika underlag ger biomekaniska skillnader hos spelaren, detta med avseende på samspelet mellan spelare och underlag (8). Då biomekaniska förändringar är en riskfaktor för att utveckla MTSS (10, 12-13, 20), skulle både skor och underlag kunna vara en bidragande orsak till syndromet. Eftersom fotbollsspelare ofta byter underlag och/eller skor flera gånger under en försäsong kan samspelet mellan spelare och underlag sällan bli helt optimal. Risken att drabbas av MTSS kan öka. Av alla deltagare som hade eller hade haft problem sökte 48 % hjälp för sina besvär. En studie på fotbollsspelare visar att det finns mycket skador inom fotboll men att alla skador inte är tillräckligt allvarliga för att spelaren skall behöva avstå från träning eller match (6). En av anledningarna till att bara hälften av deltagarna i den här studien sökte hjälp kan ha varit att skadan inte var tillräckligt allvarlig eller störande för spelet, en annan kan vara att spelarna väljer att inte söka hjälp eller ens berätta om sina besvär då de inte vill missa matcher och träningar. Som sjukgymnast gäller det fånga upp spelarna i ett tidigt skede för att rehabiliteringen skall bli så kort som möjligt. På så vis kanske spelaren bara behöver vara borta från spel en vecka eller två istället för hela säsongen. En del av sjukgymnastens arbete går ut på att ge råd och! "#

information till tränare och spelare, det gäller även i preventions syfte. Prevention är en viktig del i det sjukgymnastiska arbetet då det minskar risken för att en skada ska uppstå (29). Det gäller för sjukgymnaster att visa för tränare och ledare vikten av att ha ett samarbete för att spelarna ska hålla en hel säsong. De flesta behandlingar som används mot MTSS idag är baserade på expert utlåtanden och kliniska erfarenheter (17). Det finns inte så mycket forskning gjord på behandling för MTSS och i den som finns har inga signifikanta skillnader kunnat hittas. Behandlingsalternativen är många och forskare vet inte vad som har bäst effekt. I RCT studier har forskare jämfört olika behandlingar för MTSS, så som värktabeller, antiinflammatoriska läkemedel, vila från löpning, is, stretching av vadmuskulaturen, gå-gips, laser, benortos och aktiv vila utan att ha funnit någon signifikant skillnad (10). Den här studien skiljer sig inte från litteraturen då deltagarna även här fått många olika behandlingar, de allra flesta har blivit bättre eller smärtfria. Någon effekt måste alltså behandlingen ha gett, men frågan om vilken som ger bäst effekt kvarstår. Kunskapsbristen om vilken enskilt behandling eller vilka behandlingskombinationer som ger bäst effekt kan vara en av anledningarna till att vissa deltagare i den här studien fått upp till sex olika interventioner. Det kan även bero på att alla individer är olika och att kliniker måste testa sig fram till en individualiserad behandling. Trots att det inte finns så mycket evidens för de behandlingar som ges mot MTSS så visar den här studien en antydan på att ingen blir sämre av den behandling som används. Som sjukgymnast behöver man därför inte vara rädd för att testa olika interventioner beroende på vad som passar varje individ bäst. Litteraturen säger att överpronation som riskfaktor har stor evidens (10). Det kan vara en anledning till att hälften av alla deltagare i den här studien fick sulor/inlägg som behandling, majoriteten fick det i kombination med någon annan intervention. Vilken behandlingsintervention som ger bäst effekt är därför svårt att fastställa. De deltagarna som blev besvärsfria i den här studien fick kombinationer av vila, sulor/inlägg, värktabletter och stretching. Anledningar till att dessa deltagare blev besvärsfria kan bero på behandlingen eller behandlingskombinationerna som de fått eller att besvären kanske inte var så allvarliga. Det kan också ha berott på att individen skött sin rehabiliteringsträning väl och på individuella egenskaper så som psykologiska faktorer. Studier har visat att psykologiska faktorer är viktiga då en idrottare skall återgå till sin idrott efter skada. Positiva psykologiska faktorer så som! "$

hög motivation, självkänsla och tilltro till sin egen förmåga har visats sig vara förknippade med en större chans att komma tillbaka till sin idrott efter skada, en snabbare återgång och en större sannolikhet att komma tillbaka till samma nivå som innan skadan (33). I den här studien framkom att många olika behandlingsinterventioner och kombinationer använts vid MTSS. I litteraturen finns det beskrivet att identifiera riskfaktorerna för MTSS är nödvändigt för att hitta bra behandlingsmetoder som kan behandla riskfaktorerna istället för syndromet (22). Anledningen till att forskningen inte hittat en behandlingsintervention som är bättre än någon annan vid MTSS kan bero på att det ännu inte funnit någon bakomliggande förklaring till syndromet med tillräckligt stark evidens. Det kan vara orsaken till att forskare istället börjat intressera sig för vilka riskfaktorer som kan ligga bakom MTSS och behandla dem istället och arbeta mot att förebygga tillståndet. Den här studien är gjord i den norra delen av Sverige, hade författarna valt att göra studien i södra delen av landet hade resultatet kanske blivit helt annorlunda. Studier visar att skaderisken skiljer sig mellan fotbollslag från södra och norra delar av Sverige. Anledningen till det kan vara skillnader i klimat, underlag, spelstil, intensitet och träningsupplägg (7). I norra Sverige är det ett kallare klimat och en längre försäsong på grund av den långa vintern. Underlaget förändras även under spelsäsongen på grund av att det blir kallt mycket tidigare och varmt mycket senare, vilket gör att underlaget kan vara hårdare under början och slutet av spelsäsongen. Kanske kan det vara några av anledningarna till att fler fotbollsskador sker i norra delen av landet (6). Författarna kan inte dra några slutsatser om det förekommer fler fall av MTSS i Luleå med omnejd jämfört med andra delar Sverige, då ingen statistik finns tillgänglig. En del av sjukgymnasters arbete är att hjälpa idrottare när de drabbas av skador (29). Det är också viktigt att sjukgymnaster arbetar preventivt för att idrottaren skall slippa vara borta från träning och match, vilket också är viktigt ur ett samhällsperspektiv av ekonomiska skäl eftersom idrottsskador är väldigt vanligt (28). MTSS är en vanlig idrottsskada som ofta drabbar fotbollsspelare (10). Studier visar att ingen behandling mot MTSS är mer effektiv än någon annan (9-10). Evidensen för de behandlingar som idag används mot MTSS är svag, vilka behandlingar som används bygger till stor del! "%

på kliniska erfarenheter (18). De sjukgymnastiska interventionerna som används vid MTSS bör vara evidensbaserade (29). Då de finns få studier gjorda på behandling mot MTSS är det svårt för sjukgymnaster att arbeta evidensmässigt mot just detta tillstånd. Fler och bättre studier behövs inom området för att sjukgymnasterna i framtiden skall kunna behandla MTSS på bästa möjliga sätt och som ett första steg arbeta preventivt för att förhindra uppkomsten av skadan.! "&

Konklusion Den här studien visar att MTSS verkar vara en vanlig skada bland fotbollsspelare. Ingen signifikant skillnad hittades mellan män och kvinnor. De flesta av fotbollsspelarna drabbades av MTSS under försäsongen, då främst i början av försäsongen. Knappt hälften sökte hjälp för sina besvär. Deltagarna fick en mängd olika behandlingar och behandlingskombinationer, där de inte går att urskilja vilken som har bäst effekt. Ingen deltagare blev sämre av de behandlingar som används, de allra flesta blev bättre eller besvärsfria.! "'

Referenslista 1. van Beijsterveldt AM, van de Port IG, Krist MR, Schmikli SL, Stubbe JH, Frederiks JE, Backx FJ. Effectiveness of an injury prevention programme for adult male amateur soccer players: a cluster-randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 2012;0:1-6. 2. Statistiska Centralbyrån. Kultur och fritid. 2012. Tillgänglig på: http://www.scb.se/statistik/_publikationer/ov0904_2012a01_br_24_a01br1201.p df. Hämtat 19 Septemper, 2012. 3. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. British Journal of Sports Medicine. 2009;45(7):553-558. 4. Sporis G, Jukic I, Ostojic SM, Milanovic D. Fitness profiling in soccer: physical and physiologic characteristics of elite players. Journal of strenght and conditioning research. 2009;23(7):1947-1953. 5. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Preventions of Injuries Among Male Soccer Players: A Prospective, Randomized Intervention Study Targeting Players With Previous Injuries or Reduced Function. The American Journal of Sports Medicine. 2008;36(6):1052-1060. 6. Jacobson I, Tegner Y. Injuries among female football players With special emphasis on regional differences. Advances in Physiotherapy. 2006;8(2):66-74.! 7. Waldén M, Hägglund M. Fotbollsskador. Svenska Idrottsforskning. 2008;17(2)47-51.! 8. Muller C, Sterzing T, Lange J, Milani TL. Comprehensive evaluation of playersurface interaction on artificial soccer turf. Sports Biomechanics. 2010;9(3):193-205. 9. Newman P, Adams R, Waddington G. To simple clinical tests for predicting onset! "(

of medial tibial stress syndrome: shin palpation test and shin oedema test. British Journal Sports Medicin (2012). doi:10.1136/bjsports-2012-090409 10. Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial Tibial Stress Syndrome, a critical review. Sports Medicin. 2009;39(7):523-546. 11. Yates B, White S. The Incidence and Risk Factors in the Development of Medial Tibial Stress Syndrome Among Naval Recruits. The American Journal of Sports Medicine. 2004;32(3):772-780. 12. Hubbard TJ, Mullis Carpenter E, Cordova ML. Contributing Factors to Medial Tibial Stress Syndrome: A Prospective Investigation. Medicine & Science In Sports & Exercise (2008). DOI: 10.1249/MSS.0b013e31818b98e6 13. Yüksel O, Özgürbüz C, Ergün M, Islegen C, Taskıran E, Denerel N, Ertat A. Inversion/everison strength dysbalance in patients with medial tibial stress syndrome. Journal of Sports Science and Medicine. 2010;(10):737-742. 14. Özgürbüz C, Yüksel O, Ergün M, Islegen C, Taskıran E, Denerel N, Karamızrak O. Tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrom: A controlled study. Journal of Sports Science and Medicine. 2011;(10):743-747. 15. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen YT, Salo J, Santavirta S. Bone stress injuries of lower extremity: A review. Acta Orthopaedica Scandinavica. 2002;73(3):359-368. 16. Brewer RB, Gregory AJ. Chronic lower leg pain in athletes: a guide for the differential diagnosis, evaluation, and treatment. Sports Health. 2012;4(2):121-127. 17. Galbraith RM, Lavallee ME. Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Current reivews in musculoskeletal medicine. 2009;7(3):127-133. 18. Loudon JK, Dolphino MR. Use of foot ortoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome. Foot & Ankle Specialist. 2010;3(1):15-20.! ")

19. Moen MH, Rayer S, Schipper M, Schmikli S, Weir A, Tol JL, Bavkx FJ. Shockwave treatment for medial tibial stress syndrome in athletes; a prospective controlled study. British Journal of Sports Medicine. 2012;46(4):253-257. 20. Sharma J, Golby J, Greeves J, Spears IR. Biomedchanical and lifestyle risk factors for medial tibia stress syndrome in army recruits: a prospective study. Gait & Posture. 2011;33(3):361-365. 21. Moen M, Wier A, Rijthoven, Reurink G, Tol JL, Backx F. Medial Tibial Stress Syndrome Induced by Methotrexate: A Case Report. Turkish Journal of Rheumatology. 2011;26(3):258-261. 22. Moen MH, Bongers T, Bakker EW, Zimmermann WO, Weir A, Tol JL, Backx FJ. Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome. Scandinavian journal of sedicine & science in sports. 2012;22(1):34-39. 23. Newsham KR, Beekley MD, Lauber CA. A Neuromuscular Intervention for Exercise-Related Medial Leg Pain. Journal of Sports Rehabiliation. 2012;21(1):54-62. 24. Tweed JL, Avil SJ, Campbell JA, Barnes MR. Etiologic Factors in the Development of Medial Tibial Stress Syndrome: A Review of the Literature. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2008;98(2):107-111. 25. Craig DI. Current Developments Concerning Medial Tibial Stress Syndrome. The Physician And Sportsmedicine. 2009;37(4):39-44. 26. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, Nyquist F, Karlsson MK. Low Regional Tibial Bone Density in Athletes with Medial Tibial Stress Syndrome Normalizes after Recovery from Symptoms. The American Journal of Sports Medicine. 2003;31(3):596-600. 27. Story J, Cymet TC. Shin Splints: Painful to Have and to Treat. Comprehensive Therapy. 2006;32(3):192-195.! #+

28. Parkkari J, Kujala UM, Kannus P. Is it possible to prevent sports injuries? Review of controlled clinical trials and recommendations for future work. Sports Medicine. 2001;31(14):985-995 29. Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund. Sjukgymnastik som vetenskap och profession. 2009. Tillgänglig på: http://www.sjukgymnastforbundet.se/profession/documents/definition_sg_korr%20 (2).pdf. Hämtad: 19 September 2012 30. Carter RE, Lubinsky J, Domholdt E. Rehabilitation Research: Principles and Applications, Fourth Edition. United States of America: Elsevier Saunders; 2011. 31. Ejlertsson G. Grundläggande statistik med tillämpningar inom sjukvården, andra omarbetade upplagan. Lund: Studentlitteratur; 1992. 32. Trost J. Enkätboken. Lund: Studentlitteratur; 2012. 33. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. A systematic review of the psychological factors associated with returning to sport following injury. British Journal of Sports Medicine. 2012;0:1-8.! #*

Information och förfrågan om medverkan i forskningsprojekt 2012-09-17 Underbensbesvär är vanligt bland fotbollspelare därför vill vi ta reda på hur vanligt det är inom Luleå kommun, vilken behandling som gavs och vilken effekt den hade. Med underbensbesvär menar vi smärta under träning som är lokaliserad till smalbenets framsida. Det här skulle kunna hjälpa oss sjukgymnaster att få en bättre bild om hur det ser ut i fotbollsvärlden och om behandlingen som ges ger någon effekt. Vi som genomför studien heter Karin Olsson och Karolina Pajunen. Det här är vårt examensarbete inom sjukgymnastik. Genom Norrbottens fotbollsförbunds hemsida hittade vi dig och ditt lag. Eftersom du spelar fotboll i ett lag inom Luleå kommun och varit delaktig i såväl seriespel som träning den gångna säsongen uppfyller du kriterierna för att delta i projektet. Därför frågar vi om du vill delta genom att fylla i en enkät med frågor som berör det här ämnet? Att delta i studien innebär att fylla i en enkät med några enkla frågor. Enkäten delas ut till alla och du väljer sedan själv om du vill fylla i den eller lämna blank. Ingen kommer att få reda på vad just du svarade på de olika frågorna. Enkäten tar bara några få minuter att fylla i och samlas sedan in vid samma tillfälle. Det är endas vi som utför studien som kommer ha tillgång till enkäterna och analysera dem. Deltagandet i studien är frivilligt och du har rätt att när som helst avbryta din medverkan i studien utan att behöva ange skäl till detta. Studien kommer att publiceras och finnas tillgänglig i början av 2013, via Luleå Tekniska Universitets hemsida (http://pure.ltu.se/portal/sv/studentthesis/search.html). Hälsningar Karin Olsson Karolina Pajunen Inger Jacobson 073-7574413. 073-9466592. Universitetslektor, handledare. karlos-9@student.ltu.se karpaj-0@student.ltu.se 0920-491000.

Förfrågan om medverkan i examensarbete. Jag godkänner medverkan i examensarbetet om underbensbesvär hos fotbollspelare i Luleå kommun. Underskrift Namnförtydligande!