Akutsjukhusens ekonomiska situation Slutrapport. Analys & Utveckling Mikael Antonsson

Akutsjukhusens ekonomiska situation Slutrapport Analys & Utveckling Mikael Antonsson

1 (30) Landstingsstyrelsens förvaltning Analys och utveckling Handläggare Mikael Antonsson Telefon 08 7374513 E-post mikael.antonsson@sll.se Akutsjukhusens ekonomiska situation Sammanfattning Under 2014 redovisar de tre stora landstingsägda akutsjukhusen Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus stora ekonomiska svårigheter med negativa resultat och framförallt ökade kostnader som inte är acceptabla. Landstingets ekonomi ger inte utrymme för den rådande kostnadsutvecklingen. Orsakerna till kostnadsutvecklingen är delvis olika för sjukhusen. Dock anger sjukhusen gemensamt att den absolut viktigaste orsaken till kostnadsökningen är ökade personalkostnader. Det görs nu mycket arbete på sjukhusen för att komma till rätta med kostnadsökningarna för att på sikt kunna erhålla en ekonomi i balans. En mängd åtgärdsaktiviteter är initierade och arbetas intensivt med. Viktiga arbeten är t ex att åstadkomma ett förbättrat nyttjande av sjukhusens resurser, såväl personal som fasta resurser, där det ingår att använda olika yrkeskategorier på mest effektiva sätt. Andra betydelsefulla åtgärder är att använda vårdplatser mer flexibelt, samverkan mellan vårdavdelningar och att produktions- och ekonomistyrning stramas upp och tydliggörs. En viktig åtgärd är ett sjukhusgemensamt arbete initierat av SLL Personal och utbildning syftande till att utveckla och implementera gemensamma strategier för lönebildning och kompetensförsörjning.

2 (30) Vidtagna åtgärder visar sig dock inte räcka för att nå en acceptabel kostnadsutveckling och en ekonomi i balans. För att ha möjlighet att klara utmaningarna är det nödvändigt med ett fortsatt intensivt arbete som framförallt fokuserar på kostnadsbesparingar. Det är också nödvändigt med insatser från ägare och beställare för att ge sjukhusen möjligheter att klara utmaningarna. De tre akutsjukhusen står inför mycket svåra utmaningar i närtid: Att klara nödvändig bemanning för sitt produktionsåtagande utan kostnadsökning som överstiger det utrymme som finns. Vad finns för åtgärdsplaner för att klara detta? Att upprätthålla fullt fokus på kostnadskontroll såväl i sjukhusledning som i verksamheter. Hur planerar sjukhusen att hantera och förbättra sitt arbete med detta? Att upprätthålla aktivt arbete med nytänkande i hur sjukhusets alla resurser nyttjas effektivt och optimalt kan yrkeskategorier nyttjas på annat sätt? kan personal schemaläggas på annat sätt? kan operationssalar nyttjas mer effektivt? kan sjukvårdsarbetet organiseras och planeras på helt annat sätt? Att klara produktionen under dessa förutsättningar och samtidigt klara en hög kvalitet patientsäkert, tillgängligt, med goda medicinska resultat och bra upplevd nytta och kvalitet. Följande rekommendationer till fortsatta arbeten ges: 1. Respektive sjukhus bör fortsätta att arbeta med hur själva sjukvårdsarbetet kan organiseras på nya sätt hur personal kan nyttjas på mer effektivt sätt och hur olika yrkeskategorier kan nyttjas för att stödja en förbättrad effektivitet och minskade kostnader. 2. Sjukhusen bör även arbeta med att nyttja övriga produktionsresurser mer effektivt t ex skulle ett bättre nyttjande av operationssalar och dyrbar utrustning kunna leda till ett minskat behov av investering. Här finns ett behov av snabb dialog med SFI och Locum. 3. Respektive sjukhus bör intensifiera arbete med kostnadskontroll i vardagen ekonomistyrningen bör tydliggöras så att sjukhusledningens möjligheter till styrning och uppföljning kan förbättras.

3 (30) 4. Sjukhusen föreslås utarbeta helhetsplaner som visar hur de ska kunna uppnå budget med bibehållen kvalitet och förändrad vård i enlighet med Framtidsplanen. 5. SLL Personal bör tillsammans med sjukhusen fortsätta det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera gemensamma strategier för lönebildning och kompetensförsörjning strategi och överenskommelser bör formuleras så att möjligheterna till att nå en acceptabel personalkostnadsutveckling förbättras kraftigt. 6. Sjukhusen och ägare bör tillsammans mötas för diskussion kring och spridning av goda exempel och aktiviteter för kostnadsbesparingar. 7. Landstinget bör som ägare till de tre stora akutsjukhusen och som ansvarig för sjukvården som helhet, klargöra en strategi för hur sjukvården i Stockholm ska utformas i närtid ett ägaransvar bör tas för att tydliggöra akutsjukhusens roll och möjligheter att klara produktion, ekonomi och kvalitet ur ett helhetsperspektiv. 8. Landstingsstyrelsens förvaltning och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bör gemensamt göra en fördjupad analys av aktuell förändring av vårdproduktion hos akutsjukhusen och andra sjukvårdsproducenter i relation till kostnadsutveckling. I detta arbete bör även ingå att analysera eventuell förändring av behov av slutenvård vid akutsjukhus i relation till planeringen för och organisationen vid akutsjukhusen.

4 (30) Innehåll: 1. Bakgrund sid 5 2. Problemformulering/Frågeställning 8 3. Metod 9 4. Orsaker till kostnadsutvecklingen 10 4.1 Karolinska Universitetssjukhuset 11 4.2 Södersjukhuset 12 4.3 Danderyds sjukhus 13 5. Åtgärder 14 5.1 Karolinska Universitetssjukhuset 14 5.2 Södersjukhuset 16 5.3 Danderyds sjukhus 17 5.4 Strategiarbete för gemensamma lönebildningsfrågor 19 6. Nyckeltal ett verktyg 21 6.1 Sjukhusens egna nyckeltal 21 6.2 Benchmarkprojektet 22 6.3 Nyckeltal för lokaler och verksamhet 22 7. Analys och rekommendationer 24 7.1 Rekommendationer 29

5 (30) 1. Bakgrund Under 2014 har konstaterats att de stora landstingsdrivna akutsjukhusen i Stockholm Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus uppvisar stora negativa ekonomiska resultat. Ökade kostnader konstateras vid dessa sjukhus och dessutom en ökande kostnadsökningstakt. Akutsjukhusens ekonomiska situation med svårigheter att klara budget och med negativa ekonomiska resultat har konstaterats och påtalats tidigare under året. När augustiresultatet presenterades tydliggjordes ytterligare den höga kostnadsnivån och kostnadsökningstakten. Karolinska Universitetssjukhuset uppvisade ett ackumulerat resultat på -287 mkr t o m augusti 2014 och en kostnadsutveckling för perioden på 6,8 procent jämfört med motsvarande period föregående år. Inom verksamhetsområde produktion är kostnadsökningen 5,8 procent jämfört med föregående år. Prognosen för helår 2014 visade ett resultat på -221 mkr vilket är 250 mkr sämre än budget. Kostnaderna prognostiserades till 572 mkr högre än budget och med en kostnadsökning på 5 procent jämfört med 2013. Södersjukhuset uppvisade ett ackumulerat resultat på -54 mkr t o m augusti 2014 och en kostnadsutveckling för perioden på 3,6 procent jämfört

6 (30) med motsvarande period 2013. Prognosen för helår 2014 visade ett resultat på -135 mkr vilket är en avvikelse mot budget på -144 mkr. Kostnaderna prognostiserades till 69 mkr högre än budget och med en kostnadsökning på 3 procent jämfört med 2013. Danderyds sjukhus uppvisade ett ackumulerat resultat på -81 mkr t o m augusti 2014 och en kostnadsutveckling för perioden på 3,7 procent jämfört med motsvarande period föregående år. Prognosen för helår 2014 visade ett resultat på -110 mkr vilket är 117 mkr sämre än budget. Kostnaderna prognostiserades till 53 mkr högre än budget och med en kostnadsökning på drygt 3 procent jämfört med föregående år.

7 (30) Samtidigt som denna kostnadsutveckling konstaterades, sågs också en delvis vikande produktion. Ett kanske förenklat och väl hårddraget påstående, men som tydliggörs i ekonomiska rapporter, är att sjukhusen kostar mer men producerar mindre. Mot bakgrund av dessa fakta gav landstingsdirektören ett uppdrag åt Henrik Gaunitz (avdelningschef Hälso- och sjukvårdsförvaltningen), Hans- Erik Malmros (utvecklingsdirektör Landstingsstyrelsens förvaltning) och Gunnel Forsberg (direktör SLL Ekonomi och finans) att utreda orsakerna till utvecklingen och vad som vidtas för åtgärder. Avdelningen Analys och utveckling i Landstingsstyrelsens förvaltning fick uppdraget att driva ett projekt med ovanstående personer som styrgrupp. I projektets arbetsgrupp ingår de tre akutsjukhusens ekonomidirektörer, representanter från HSF, representant från SLL Ekonomi och finans och från Analys och utveckling. Uppdragets formulering: Identifiera de viktigaste orsakerna till kostnadsutvecklingen och identifiera vilka åtgärder som görs på sjukhusen för att komma till rätta med problematiken så att en ekonomi i balans kan nås. Projektet startade 2 oktober 2014. En delredovisning gjordes 16 oktober i form av en rapport och presentation för styrgrupp. Slutredovisning för styrgrupp gjordes 3 december. Projektet avslutas i och med denna slutredovisning.

8 (30) 2. Problemformulering/Frågeställning Huvudfrågan i arbetet är: Vad görs på kostnadssidan för att få en ekonomi i balans vid de landstingsägda stora akutsjukhusen? För att kunna svara på frågan behöver vi först identifiera de viktigaste orsakerna till kostnadsutvecklingen. Kostnadsdrivande orsaker kan finnas inom: Produktionsfaktorer såsom personal, utrustning, lokaler, läkemedel, material Metoder/vårdutförandet d v s om själva vården medför ökade kostnader avseende t ex teknik, tid, vårdtyngd, kvalitetsbrist Faktorer utanför själva produktionen såsom intern administration, centrala landstingskrav, it Därefter kan viktiga åtgärder identifieras och förväntad effekt kvantifieras. Strukturen för arbetet kan åskådliggöras i nedanstående figur:

9 (30) 3. Metod Arbetet bedrivs av en grupp bestående av sjukhusens ekonomidirektörer, representanter från Hälso- och sjukvårdsförvaltningens avdelning för somatisk specialistvård, representant från SLL Ekonomi. Avdelningen Analys och utveckling på Landstingsstyrelsens förvaltning leder arbetet. Arbetet sker dels i grupp genom diskussion och redovisningar från respektive sjukhus. Dels sker arbetet i separata möten med respektive sjukhus. Genomförandet: Sjukhusens ekonomidirektörer redogör för sin respektive syn på problematiken vid sitt sjukhus och vidtagna och planerade åtgärdsaktiviteter Från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen redogörs för insamlade data i andra pågående projekt och arbeten som kan vara av värde att använda för kostnadsanalyser Nyckeltal för att följa utvecklingen över tid identifieras Åtgärdsaktiviteter identifieras Arbete med analys och slutsatser utförs av rapportförfattaren

10 (30) 4. Orsaker till kostnadsutvecklingen Analyserna vid sjukhusen visar att den absolut viktigaste orsaken till kostnadsökningen generellt är ökade personalkostnader. Dessa i sin tur beror i huvudsak på ökade kostnader för att bemanna med sjuksköterskor. Det handlar om kostnader för höjda löner och övertidsersättningar för att kunna klara sjuksköterskebemanning. Orsaker till ökade kostnader för att bemanna med sjuksköterskor kan t ex vara av ledningskaraktär inom sjukhusen och i andra arbetsvillkorsfrågor som är av betydelse för sjukhusens förmåga att behålla sjuksköterskor. Vidare kan orsaker finnas i hur sjukhusen nyttjar de olika yrkeskategorierna i förhållande till den bemanningsmix som finns. En orsak till kostnadsdrivning beträffande sjuksköterskor kan även vara den marknadssituation som uppstått där det finns en konkurrenssituation mellan sjukhusen och mellan sjukhusen och andra vårdgivaraktörer om en yrkeskategori med begränsat utbud. För att kunna behålla sjuksköterskor vid akutsjukhusens verksamheter och attrahera nya har sjukhusen i konkurrenssituationen tvingats betala mer för denna resurs. Dessutom har brist på vissa sjuksköterskor uppstått vilket sjukhusen delvis löst med inhyrning av sjuksköterskeresurser till högre kostnad. I detta sammanhang kan det vara av intresse att i ett systemperspektiv analysera huruvida den totala mängden vård som produceras har förändrats då en del vård flyttats ut från akutsjukhusen genom vårdval och personalresurser därmed flyttat till vårdvalsaktörer. Det kan även förekomma i vissa fall att vårdproduktion har flyttat ut från sjukhusen men utan motsvarande reduktion av personal. En analys av detta görs av Hälsooch sjukvårdsförvaltningen och resultatet blir föremål för en separat redovisning som ska ses som en bilaga till denna rapport. Problematiken med ökade personalkostnader är gemensam för akutsjukhusen och är i huvudsak av landstingsövergripande karaktär. Det bör således vara av vikt att identifiera gemensamma åtgärder på koncernnivå. Under hösten har faktiskt en sådan aktivitet initierats av SLL Personal och utbildning och ett arbete pågår med just detta syfte. På sjukhusen har även identifierats andra kostnadsökningar förutom personalkostnader, men dessa är totalt sett relativt små och är i princip hänförliga till hur produktionen förändrats. Det ska även påtalas att flera av dessa ökade övriga kostnader är koncerninterna.

11 (30) I arbetet har även sjukhusen identifierat problematik på intäktssidan som av sjukhusen framhålls komma till följd av avtalens utformning och dess ersättningar. Ersättningar och produktionsuppföljning bör vara föremål för en separat analys och diskussion och detta sker för närvarande i ett annat projekt (Sjukhusavtal 3.0) som Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för. Ytterligare en faktor som förklarar resultatavvikelser 2014 jämfört med åren innan är de tilläggsersättningar som förekommit historiskt i enlighet med särskilda överenskommelser. Sjukhusen har i varierande grad erhållit tillskott från ägaren, vilket inte sker i år trots liknande förhållanden. Problem med negativa rörelseresultat för sjukhusen är alltså inte nya, utan är tämligen konstanta problem de senaste åren. Vid jämförelse av sjukhusens ekonomiska resultat med föregående år bör hänsyn tas till detta. Intäktsproblematiken behandlas inte vidare i denna rapport. Det bör dock observeras att dessa intäktsfrågor är viktiga för att förstå helhetsbilden av sjukhusens kostnadsutveckling och ekonomiska resultat. 4.1 Karolinska Universitetssjukhuset Vid Karolinska konstateras att kostnadsökningen jämfört mot budget i sin helhet är relaterad till ökade kostnader för bemanning, såväl kostnader för egen personal som inhyrd. Sjukhuset har framförallt haft svårighet att behålla och rekrytera specialistsjuksköterskor vilket resulterat i höga kostnader för övertidsersättning och inhyrd personal och i löneökningar för att behålla personalen. Karolinska har haft stort fokus på att klara produktionen men inte lika stort fokus på kostnaderna för att bemanna för denna produktion. Kostnadsökningen jämfört med 2013 för personal är 6 procent inom verksamhetsområde Produktion och drygt 7 procent för hela Karolinska. Under 2014 ses en förskjutning av vården vid Karolinska till mer öppenvård det finns en underproduktion av slutenvård och en överproduktion av öppenvård. Nuvarande vårdavtalskonstruktion avseende kostnadsersättning stöder inte denna utveckling. En ökande öppenvårdsproduktion har också medfört ökade läkemedelskostnader med 5 procent jämfört med föregående år.

12 (30) Materialkostnaderna har ökat med 5 procent jämfört med 2013 och kan hänföras till material för Lab divisionens volymökning (9 procents ökning i antal produktionsenheter) och till ökade produktionskostnader t ex för inköp av Cochlea-implantat. Det finns i kvalitetsparametrarnas utfall inget som antyder något om ökade vårdskador eller vårdrelaterade infektioner och det innebär således att detta inte kan anses vara en kostnadsdrivande orsak. Vidare kan konstateras att sjukhuset upplever att beställd produktion inte riktigt hänger ihop med budgeterade medel då upplevelsen är att budget- och beställarprocessen är skilda åt. Detta utgör dock ingen egentlig orsak till kostnadsutvecklingen men är viktig att ha i åtanke i diskussion kring sjukhusets underproduktion mot beställning. 4.2 Södersjukhuset Personalkostnaderna vid sjukhuset har ackumulerat t o m augusti ökat med 5 procent jämfört med föregående år. Kostnadsökningen jämfört med förra året ligger kvar på denna nivå under hösten. Dessa ökade personalkostnader hänförs till kostnader för att bemanna med sjuksköterskor. På Södersjukhuset svarar sjuksköterskor för drygt 40 procent av antalet helårsarbetare vilket utgör den största yrkesgruppen på sjukhuset. Sjukhuset har haft svårt att behålla och rekrytera sjuksköterskor vilket medfört dyra lösningar med övertid och ökade lönekostnader. Övriga kostnader totalt har endast ökat med ca 1 procent vilket är i paritet med en ökad produktion under samma tidsperiod. Vid en uppdelning av dessa övriga kostnader kan dock konstateras att labkostnader ökat med 7 procent, IT-kostnader ökat med 5,3 procent och lokalhyreskostnader ökat med 3,7 procent. En djupare analys av de ökade lab-kostnaderna görs nu på sjukhuset för att se om det finns något i vårdens utförande som bidrar till ökade labkostnader. Av vikt är att konstatera att de ökade IT-kostnaderna liksom lokalhyreskostnaderna och eventuellt även lab-kostnaderna är koncerninterna vilket innebär att de syns som ökade kostnader hos Södersjukhuset men finns som ökade intäkter i andra landstingsverksamheter (exkulderat investeringskostnader). Detta

13 (30) faktum måste förstås tas hänsyn till i en totalbild av landstingets ekonomi. En orsak till ökade kostnader är även hänförlig till en förändrad produktionsmix med ökad vårdtyngd. Detta kan konstateras genom att sjukhusets produktion innebär en ökad DRG-poäng per arbetad timme. 4.3 Danderyds sjukhus Vid Danderyds sjukhus har personalkostnaderna ökat med 5,5 procent t o m augusti jämfört med föregående år och ligger fortsatt under hösten på drygt 5 procent mer än förra året. Denna ökning består av ökning av lön och timlön med 4,7 procent, en ökning av kostnader för sjuklön och övrig frånvaro med 7,0 procent, en kraftig ökning av kostnad för övertid och jour med 11,4 procent och en ökad kostnad för inhyrd personal med 4,4 procent. Övriga kostnadsökningar är marginella på 0,4 procent totalt. Vid Danderyds sjukhus konstateras en minskad produktion. Detta är ett intäktsproblem, men med oförändrade fasta kostnader och dyrbara bemanningslösningar för att ens kunna producera vård blir kostnaden uttryckt per produktionsenhet (vårdtillfälle + besök) kraftigt ökad.

14 (30) 5. Åtgärder Väldigt mycket arbete görs på sjukhusen med åtgärdsaktiviteter för att reducera kostnader och förbättra ekonomin. Det är stort fokus på detta och arbete sker aktivt både på verksamhetsnivå och på ledningsnivå. Viktiga åtgärdsaktiviteter som utförs är t ex att produktions- och ekonomistyrning stramas upp, att vårdplatser används mer flexibelt och inte minst att personalresurserna nyttjas på nya sätt. Gemensamt för de viktigaste åtgärdsaktiviteterna som nu genomförs på sjukhusen och likaså gemensamt för sjukhusen är att åtgärderna fokuserar på att komma till rätta med problemet med personalkostnaderna och att det finns ett nytänkande i hur verksamheterna organiserar vården utifrån bemanningsmix. Det finns även flera åtgärder som genomförs sjukhusgemensamt och även ur ett koncerngemensamt perspektiv och som leds av SLL Personal och utbildning rörande gemensamma strategier och utgångspunkter för lönebildning. Detta beskrivs lite mer efter en genomgång av några konkreta åtgärder som genomförs på respektive sjukhus. 5.1 Karolinska Universitetssjukhuset Sjukhuset har arbetat intensivt med att identifiera åtgärder för att komma till rätta med kostnadsutvecklingen. Ett massivt åtgärdspaket är utarbetat. De riktigt stora greppen kring att lösa problematiken med kostnader för bemanning kan dock sjukhuset inte lösa själva utan det krävs en samordnad aktivitet på övergripande landstingsnivå. Karolinska har identifierat en rad olika åtgärder där det bland annat finns följande viktiga åtgärder för kostnadsbesparingar: 1. Säkerställande av vårdproduktion med fokus på slutenvård o Organisation och flöde på akutmottagning o Flöde akutvårdsavdelningar o Produktionsstyrning av kapacitet tvärs igenom Karolinska o Flöde utskrivningsklara patienter 2. Hejda kostnadsökning o Ta bort/minska användandet av konsulter o Dispensförfarande vid nyanställning o Minska inhyrning o Allmän återhållsamhet

15 (30) 3. Kapa kostnader/optimera användandet av produktionsresurser o Översyn bemanningsstruktur/mix o Strukturella åtgärder o Styrning inköp och användandet av material och läkemedel 4. Intern kontroll och uppföljning Följande är exempel på kostnadsreducerande åtgärder med förväntade effekter: På Karolinska arbetas nu med aktiviteter för att kunna säkra en ökad produktion utan kostnadsökningar. Det handlar naturligtvis om att förbättra produktiviteten där förändrade arbeten i flöden och processförbättringar utgör viktiga delar. Samtidigt med dessa arbeten för produktivitetsförbättringar sker arbete med direkt kostnadsreducerande åtgärder. Handlingsplaner finns utformade där personalkostnadsbesparingar och dess effekter per division tydliggörs. Det här är aktiviteter som är nödvändiga då det tyvärr visar sig att de hittillsvarande åtgärderna inte ger tillräckliga effekter på kostnadssidan. Det finns positiva effekter i att Karolinska har en bra produktion under hösten och att produktionen närmar sig avtalade nivåer. Däremot är kostnaderna ackumulerat oktober fortsatt mycket höga med en kostnadsökning för personalbemanning på 7,3

16 (30) procent. Resultatet är fortsatt ökat negativt även om ökningstakten har minskat och är nu ackumulerat oktober 2014-371 mkr. Karolinska har tvingats skriva ned prognosen för helår 2014 kraftigt till -400 mkr. 5.2 Södersjukhuset På sjukhuset arbetas i alla verksamheter med åtgärdsprogram för kostnadsreduceringar på detaljnivå. Totalt för sjukhuset avser åtgärdsprogrammet 100 mkr. Avgörande för att klara bemanningskostnadsproblematiken vilket är den stora kostnadsbesparande möjligheten är att koncerngemensamma åtgärder vidtas. Södersjukhuset har bland annat identifierat följande viktiga åtgärder för kostnadsbesparingar: - Modulinförande på Akuten - Effektivisering av arbetsterapifunktionen - Indragning av tjänster på Anestesin - Inställda planeringsdagar - Kuratorer tar över ssk-jobb - Samordning av stängda vårdplatser - Mottagningsprojekt på öppenvårdsmottagningar - Bemanningsteam på vårdavdelningar - Ny slutenvårds-styrgrupp - Produktionsstyrningsprojekt - Ny uppföljningsstruktur med månadsvisa ekonomiuppföljningsmöten - Flexibla vårdplatser - Förändrad schemaplanering - Nyttjande av andra kompetenser på vårdavdelning - Arbete med kompetensförsörjning och utvecklingsprogram Några exempel av de förväntade effekterna: Åtgärd Förväntad effekt mkr Tidpunkt för effekt 1 Modulinförande på Akuten - minskade ledtider 25 % 3 2015 2 Mottagningsprojekt på öppenvårdsmottagningar 25+25 2014-15 3 Bemanningsteam på vårdavdelningar 10+10 2014-15 4 Produktionsstyrning, ny ekonomimodell 4 2015 5 Benchmarking inköp 3+3 2014-15

17 (30) På Södersjukhuset finns ett aktivt och stringent arbete med produktions- och ekonomistyrning. Åtgärdsplaner är levande i varje verksamhetsområde och uppföljning av effekter sker noggrant centralt månadsvis. Det finns pågående aktiva arbeten med att använda yrkeskategorier på nya sätt i vårdavdelningsarbetet. Det kan handla om förrådsarbete, mat- /måltidshantering, läkemedelshantering och i omvårdnadsarbetet. Aktuellt just nu (november 2014) är att sjukhuset arbetar med ett åtgärdsprogram för 2015 med kostnadsreducerande åtgärder. Detta då kostnadsökningen visserligen planat ut men ligger fortsatt högt med en kostnadsökning för personal på 5 procent. Resultatet ackumulerat oktober 2014 är fortsatt ökat negativt, -79 mkr, även om trenden är att ökningen minskar. Prognosen för helår 2014 kvarstår på -135 mkr. Positivt för Södersjukhuset under hösten är att produktionen är bra och att kostnadstakten inte fortsatt att öka. 5.3 Danderyds sjukhus Ett stort arbete görs vid sjukhuset med åtgärder för att reducera kostnaderna. Sjukhusets styrelse är engagerad i arbetet. Det konstateras att sjukhusgemensamma åtgärder krävs för att komma till rätta med bemanningskostnaderna. Danderyds sjukhus har identifierat följande viktiga åtgärder för kostnadsbesparingar: - Arbetssätt och processer o Intensifierat arbete med produktionsplanering och produktionsstyrning o Neddragning av vårdplatser på helgerna o Ökad produktion på operation genom kortare bytestider, tidigare start och erfarna kirurger o Genomgång av indikationer och återhållsamhet i nyttjande av olika dyra undersökningar för diagnostik o Översyn och kvalitetssäkring av rätt DRG-registrering o Integrering och stordriftsdelar för sjukhusets materialförsörjning - Personal o Omfattande arbete med att analysera och anpassa bemanningssituationen efter produktionen o Optimera personal/rotera personal mellan avdelningar

18 (30) o Sammanslagning av avdelningar (samordningsvinster samt färre chefspositioner) o Vakanshålla tjänster vid t ex föräldraledigheter o Diverse åtgärder för att behålla personal (t ex införande av poängmodell, införande av kompetensstege) o Dispensförfarande vid nyanställningar. När någon slutar ser vi över om man kan arbeta på annat sätt utan att återbesätta tjänsten. - Allmän kostnadsmedvetenhet o Återhållsamhet avseende planeringsdagar, konferenser, resor och utbildningar o Minimera utnyttjande av bemanningsföretag och beviljande av övertid o Generell kostnadsmedvetenhet Danderyds sjukhus har inte kvantifierat så stora effekter av de kostnadsbesparande åtgärderna, men några exempel på förväntade mindre effekter är: Åtgärd Förväntad effekt mkr 1 Flexibel bemanning, roterande pers 1 2 Ej ersätta vakanser läkare 4 3 Minskat lager läkemedel 0,3 4 Minskad omställningskostnad 1,4 5 Läkare till mer öppenvård vid vårdplatsreduktion 0,8 6 Ekonomiuppföljning 0,5 Ovanstående åtgärder är formulerade och arbetas med på verksamhetsnivå. Det finns även ett stort engagemang från sjukhusets styrelse som initierat bland annat följande åtgärder: - Flöde tillsammans med geriatriken - Förbättrad operationsplanering - ST-läkares produktion i jämförelse med kostnad - Översyn av lokalbehov BB - Samordning stängda vårdavdelningar - Översyn av personalbehov i förhållande till vårdplats - Uppstramning av kostnads-ekonomistyrning - Översyn av inköp Totalt har sjukhusets styrelse initierat ett åtgärdsprogram med 25 punkter och med krav på uppföljning. De verksamhetsnära åtgärdsaktiviteterna följs upp centralt. Det här innebär att på sjukhuset

19 (30) arbetas aktivt med åtgärder för att komma till rätta med kostnadsutvecklingen och förbättra ekonomin både från verksamhetshåll och från ledningshåll. Positivt under hösten för Danderyds sjukhus är att kostnadsutvecklingstakten fortsatt att sjunka något och att det kan anas en ljusning i möjligheten att bemanna vårdavdelningar. Dock är produktionen fortsatt låg. Det ackumulerade resultatet per oktober 2014 är -117 mkr vilket innebär att det är en fortsatt ökning av det negativa resultatet även om ökningen i sig minskar. Danderyds sjukhus har tvingats skriva ned sin prognos för helår 2014 till -130 mkr. 5.4 Strategiarbete för gemensamma lönebildningsfrågor SLL Personal och utbildning har initierat ett arbete där det tillsammans med sjukhusen tas ett koncernövergripande tag kring att utveckla och implementera gemensamma strategier för lönebildningen. Arbetet tar utgångspunkt i det sjukhusgemensamma problemet med lönebildningen för sjuksköterskor. Problembeskrivningen handlar om: - En upplevelse av spretigt agerande, kortsiktiga åtgärder - En fragmentiserad hantering - En alltför hög kostnadsutveckling - Ett behov av policyskapande åtgärder - En växande omfattning av olika typer av ersättningar som används för att möta bemanningsproblem Det konstateras att för att möta utmaningarna behövs: - Mer samarbete och samverkan - Gemensamma åtgärder för bättre effekter - Ökad tydlighet mot omgivningen, etablera en gemensam problembeskrivning - Ett engagerat ledarskap - Ett utvecklat policyarbete inom lönebildningen Vidare har det identifierats behov ur ett samlat SLL-perspektiv av: - Gemensamma åtgärder - Mer samarbete och samverkan - Tydligare roll- och ansvarsfördelning - Förbättrad uppbackning/koppling från/till ledning i frågor som handlar om kompetensförsörjning, lönebildning, rekrytering och bemanning

20 (30) Det har i arbetet diskuterats åtgärder och dessa är nu under bearbetning: - Landstingsgemensam lönepolicy tas fram och fastställs av landstingsfullmäktige - Kartläggning av tillägg och olika typer av ersättningar för alla personalkategorier - Kartläggning av lokala avtal, bland annat avseende jour och beredskap - Samordning av ingångslöner för nyutbildade sjuksköterskor - Samordning av sommarersättning i förekommande fall - Översyn och eventuell begränsning av ersättningar i syfte att stödja en bättre lönebildning Detta gemensamma arbete som sker nu och under 2015 får ses som en mycket viktig åtgärd för att komma till rätta med kostnadsutvecklingen på sjukhusen och därmed för att förbättra sjukhusens möjligheter att nå en ekonomi i balans.

21 (30) 6. Nyckeltal ett verktyg En samling av relevanta nyckeltal är ett verktyg för att belysa sjukhusens kostnader i förhållande till produktion och kvalitet och för att kunna följa arbete kring produktivitet och effektivitet vid sjukhusen. Nyckeltalen kan även vara till hjälp i att identifiera förbättringsområden inom sjukhusen och att vid jämförelse av nyckeltal mellan sjukhusen hitta lämpliga områden för kunskapsöverföring best practice. I vårt arbete kring sjukhusens ekonomiska situation är det därför av vikt att identifiera vilka nyckeltal som sjukhusen använder och vilka som håller på att utvecklas och hur de kan användas som hjälpmedel i arbetet med att nå en ekonomi i balans. 6.1 Sjukhusens egna nyckeltal På de tre sjukhusen används vissa nyckeltal för att beskriva produktivitetsutveckling. På Södersjukhuset följs t ex DRG-poäng i förhållande till arbetade timmar där det syns en ökning i år jämfört med föregående år med 3,5 procent. Vidare följs beläggningsgrad där en positiv trend syns vilket bör innebära ett effektivare nyttjande av vårdplatser. På sjukhuset har det också genomförts ett arbete med nyckeltal som beskriver nyttjande av operationssalarna. Att följa detta är av stort intresse för att kunna förbättra nyttjandet av sjukhusets resurser. På Danderyds sjukhus följs förutom beläggningsgrad, snittvikt, vårddygn och inläggningsfrekvens även nyckeltal som beskriver arbetade timmar per vårdkontakt. Här syns en tydlig trend över åren med en ökning av utförd arbetstid per vårdkontakt. Dessutom följs DRG-poäng per 1000 arbetade timmar, arbetade dygn per vårddygn för sjuksköterskor, operationstider och nyttjande av operationssalar. Karolinska använder nyckeltal för att följa sitt arbete med produktivitetsförbättrande åtgärder och ekonomisk utveckling. Ett arbete är nu initierat med att ta fram relevanta data för flera nyckeltal som beskriver kostnad i förhållande till helårsanställda och i förhållande till produktion och produktivitet där det är just verksamhetsområde Produktion som beskrivs. Det ska även tas fram nyckeltal för nyttjande av viss fast resurs som t ex operationssalar.

22 (30) 6.2 Benchmarkprojektet Inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen drivs ett projekt: Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet. I detta pågående projekt tas en mängd data fram för att skapa material för jämförelse av akutsjukhusens produktion, produktionsförhållanden, levererad och upplevd kvalitet, personalmix och omsättning, produktivitet och effektivitet. Syftet med projektet är att visa upp skillnader och likheter sjukhusen emellan och projektet ska vara klart i slutet av februari 2015. I det här arbetet identifieras ett flertal nyckeltal som beskriver sjukhusens produktivitet och effektivitet. Det innebär att när projektet är klart kommer det att ha tydliggjorts ett antal nyckeltal som blir intressanta för såväl sjukhusen själva som för ägare och beställare att använda för att beskriva och följa sjukhusens kostnadsutveckling i förhållande till produktivitet och effektivitet. Exempel på nyckeltal av intresse är: - Snittvikt öppenvård respektive slutenvård beroende av klinikmix - Medelvårdtid - Beläggningsgrad - Kostnad/DRG-poäng - Kostnad/vårddygn - Bemanningsmix - Kostnad/helårsarbetare - DRG-poäng/helårsarbetare - Helårsarbetare/vårdplats - Vårdtillfälle/helårsarbetare - Måluppfyllelse i levererad kvalitet Under 2015 kommer det således att finnas bra verktyg i form av relevanta nyckeltal för att beskriva och följa sjukhusens fortsatta arbete med att reducera kostnader och förbättra produktivitet och effektivitet. Då många av de nu initierade åtgärdsaktiviteterna för att förbättra ekonomin vid sjukhusen ger synbara effekter först på längre sikt under 2015, blir det mycket viktigt och av stort intresse att kunna följa utvecklingen på sjukhusen med hjälp av dessa nyckeltal. 6.3 Nyckeltal för lokaler och verksamhet Inom LSF görs av avdelningen Analys och utveckling ett arbete kring att identifiera relevanta nyckeltal för sjukhusbyggnationer och lokalernas

23 (30) verksamhetsanpassning. Det kommer att leda till att ett antal nyckeltal kan användas för att beskriva kostnader dels för olika komponenter i själva byggnationerna, men också för hur lokalerna används verksamhetsmässigt på mest effektiva sätt. På sikt kan dessa nyckeltal få betydelse vid kostnadsjämförelser mellan sjukhusen.

24 (30) 7. Analys och rekommendationer Det problematiska ekonomiska läget för sjukhusen har medfört en positiv aktivitet: arbeten med att finna nya sätt att mer effektivt nyttja sjukhusens resurser har tagit mer fart. I vårt arbete kan konstateras att alla tre sjukhusen arbetar aktivt med kostnadsreducerande åtgärder och aktiviteter för att förbättra ekonomin. Likaså kan vi konstatera att det tar lång tid att vända situationen de flesta åtgärdsaktiviteter ger effekt på längre sikt och fullt fokus på ekonomistyrning finns nu under hösten och framåt. I och med detta konstateras att sjukhusen inte klarar sin ekonomi nu 2014 och negativa ekonomiska resultat kommer att levereras från de tre sjukhusen. En utmaning sjukhusen står inför är att bära med sig de negativa resultaten och de höga personalkostnaderna när vi går in i 2015. Därtill ska sjukhusen förhålla sig till det entydiga kravet på att kostnadsökningen inte får överstiga 3,5 procent under 2015, vilket framgår i landstingets budget för 2015. Det finns en rad försvårande omständigheter som bidrar till att sjukhusen inte klarar sin ekonomiska situation. Det handlar bland annat om avtalens konstruktion och ersättning, underfinansierade budgetar, svårighet att rekrytera och behålla sjuksköterskor och en otydlighet från ägare i styrning. Det fråntar inte sjukhusens eget ansvar att klara kostnadskontroll av sina verksamheter. Vi konstaterar att det trots alla åtgärder som arbetas med, så är det inte tillräckligt för att klara ekonomin vid sjukhusen. Nedan följer några slutsatser kring detta: Det är för få av åtgärdsaktiviteterna som är kraftfullt kostnadsbesparande. Särskilt gäller detta Danderyds sjukhus där flera åtgärder i stället har fokus på ökade intäkter och en del kostnadsbesparande åtgärder verkar ha en väldigt liten förväntad ekonomisk effekt. Även på Karolinska har mycket av åtgärderna fokuserat på ökad produktion och för få åtgärder inriktats på personalkostnadsbesparing. Det saknas uppskattning av effekter och tidssättning för flera åtgärder. För en effektiv uppföljning och styrning krävs tydliga kvantifierade mål och tidssättning för varje åtgärd som vidtas. Sjukhusen bör tydliggöra hur de ser behovet av de olika yrkeskategorierna i förhållande till den produktion som utförs.

25 (30) Ekonomistyrningen har inte varit tillräckligt effektiv ända ut i verksamheterna på sjukhusen. Orsaker till detta kan bland annat finnas i organisation, ansvarsdelegation och uppföljning, ledarskap och en kultur av professionsstyrning. Detta väcker ett antal frågor om hur ekonomistyrning kan få större genomslag i organisationen: Kostnadsbesparingar och personalåtgärder verkar inte få tillräckligt fäste i verksamheterna. Finns det behov av ett större engagemang hos verksamhetschefer och andra längre ut i verksamheterna och hur kan i så fall detta stödjas? Går det att lära något från SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde) som har en god ekonomisk situation? Hur arbetas med kostnadskontroll i denna organisation? Bör kostnader följas som en parameter likvärdig med andra uppföljningsparametrar? När kan ekonomiska effekter erhållas av åtgärder med förändrat nyttjande av personalkategorier och förändrad personalmix? Tidsplaner behöver konkretiseras och hur kan detta förändringsarbete snabbas upp? Åtgärdsprogrammen visar på att mycket konstruktivt och kreativt arbete vidtas. Något som kan ge stor effekt på sikt är också att akut ompröva lokalbehov i dialog med SFI (Strategiska fastighetsfrågor och investeringar). Om t ex operationssalar kan användas effektivare kan behovet av nybyggnation minska och SLL får då mer resurser till drift, vilket gynnar sjukhusen, om än inte i 2015 års budget. I ljuset av det nuvarande mycket svåra ekonomiska läget för akutsjukhusen bör en omprövning av planerade investeringar göras. I relation till detta väcks frågorna: Är verkligen behovet av nya lokaler till den beräknade kostnaden så som beskrivs i planen? Är alla dessa investeringar nödvändiga att prioritera just nu? Kan medel i stället föras till akutsjukhusens utvecklingsarbeten för att klara ekonomin och vissa investeringar senareläggas? Kan nya sjukvårdstekniska lösningar med utveckling av it- /telemedicin tillsammans med ett effektivare användande av sjukhuslokaler, utrustning och personal innebära att det inte behöver byggas lika många vårdplatser?

26 (30) Finns det ett behov av att arbeta mer strukturerat och samordnat med nyttjande av avancerad medicinteknisk utrustning och operationssalar? Det ekonomiska läget nödvändiggör ett nytänkande i hur arbetet organiseras och hur personalresurserna nyttjas mest effektivt. Kan resurser användas på annat sätt så bör det kunna innebära ett effektivare hushållande med de skattemedel som står till sjukhusens förfogande. En förändrad bemanningsmix utifrån ett förändrat nyttjande av olika yrkeskategoriers kompetens i vården kan bidra till minskade kostnader. Ett mer resurseffektivt nyttjande av personal inklusive läkare under årets alla dagar kan kanske skapa bättre utrymme för t ex sjuksköterskors löner. Genom att använda sjukhusets resurser på annat sätt så kanske det inte behöver användas lika mycket av landstingets skattemedel till byggande av vårdplatser, vilket kan medföra att mer pengar kan användas direkt i vården investering i personal i större grad än i byggnation. Dessa arbeten behöver intensifieras ännu mer för att på så sätt både medföra akuta kostnadsbesparingar och framförallt frigöra resurser. Nya behandlingsmetoder och ny medicinsk teknologi är delvis en lösning, men också en ytterligare kostnad. Sjukvården behöver ställa om och arbeta efter en ny produktionslogik. Arbetet på sjukhusen behöver därför intensifieras och stödjas av ägare och beställare och följande frågor väcks i relation till detta: Finns det utrymme för och möjlighet till helt nytänkande kring personal och sjukhusvårdens organisation och att testa olika pilotprojekt? Kan influenser och externa idéer tas tillvara? Kan ägaren bistå med kartläggning av bra exempel av arbetssätt? Finns behov av annat än framtagning av nyckeltal för jämförelser? Kan ägaren bistå med annat i arbetet gällande specifikt sjukhusens kostnader? Kan arbete kring förändrat nyttjande av olika personalkategorier ske mer konstruktivt i samarbete med fackliga organisationer? Ägarstöd kan t ex ske genom dialogforum där goda exempel kan spridas och idéer testas eller genom att klargöra att medel avsatta för investering i byggnation kan omfördelas till vården i ett effektivare nyttjande av resurser. Incitament för sjukhusen att arbeta mer intensivt med förändringsarbete bör finnas. Vidare kan övervägas om ägaren ska ta en aktiv roll i att koordinera breddinförande av särskilt väl fungerande lösningar. Likaså bör en översyn göras av en effektivare organisation för bedömning av hur

27 (30) möjligheterna som nya arbetssätt kan ge på bedömning av vårdbehov vårdbehoven beräknas till stor del på historiska data utan effekter av nytänkande i hur vårdproduktionen organiseras. Ett vägval för att klara akutsjukhusens ekonomi genom att låta sjukhusen själva arbeta fram och implementera åtgärdsaktiviteter har visat sig ta för lång tid och inte vara tillräckligt effektivt. Ett annat vägval kan vara att ägaren tar en aktiv roll och utarbetar tillsammans med sjukhusens ledningar ett antal åtgärder baserade på goda exempel. En nackdel med detta arbetssätt kan vara svårigheter med implementation och med att få personalen med sig i arbetet. Gemensamma strategier för lönebildning och kompetensförsörjning i enlighet med det av SLL Personal och utbildning initierade arbetet är av avgörande karaktär för att kunna nå en ekonomi i balans. I arbetet genomförs bland annat workshops för idéspridning. Gemensamma verktyg kan skapas i arbetet tillsammans med sjukhusen så att sjukhusens möjligheter att klara personalkostnadsutveckling och personalförsörjning förbättras. Bland dessa verktyg bör finnas gemensamma överenskommelser om reglering av personalinhyrning, rekrytering från varandra och ingångslön för nytutbildade. För att nå framgång i detta arbete krävs att det får fäste i sjukhusens ledningar. Ett annat område som bör belysas är kvalitetsarbetet. Genom ett aktivt arbete med att nå en hög kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga utfallet kan sjukhusen göra stora kostnadsbesparingar i bland annat minskade återinläggningar, minskade vårdrelaterade infektioner, minskat antal reoperationer och kortare vårdtider. Det finns några tydliga utmaningar för Karolinska, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus att hantera i närtid under 2015: Att klara nödvändig bemanning för sitt produktionsåtagande utan kostnadsökning som överstiger det utrymme som finns. Vad finns för åtgärdsplaner för att klara detta? Att upprätthålla fullt fokus på kostnadskontroll såväl i sjukhusledning som i verksamheter. Hur planerar sjukhusen att hantera och förbättra sitt arbete med detta? Att upprätthålla aktivt arbete med nytänkande i hur sjukhusets alla resurser nyttjas effektivt och optimalt kan yrkeskategorier nyttjas på annat sätt? kan personal schemaläggas på annat sätt? kan

28 (30) operationssalar nyttjas mer effektivt? kan sjukvårdsarbetet organiseras och planeras på helt annat sätt? Att klara produktionen under dessa förutsättningar och samtidigt klara en hög kvalitet patientsäkert, tillgängligt, med goda medicinska resultat och bra upplevd nytta och kvalitet. Ytterligare en svårighet är hur arbetet med att lösa personalfrågorna ska kunna ske framåtsyftande samtidigt som det hela tiden gäller att lösa dagliga problem i nuet. Det finns även på längre sikt en svår utmaning i att klara av det här arbetet samtidigt med det förändringsarbete som sjukhusen är en del av i Framtidsplanen. Framtidsplanen innebär förändringar av sjukvårdens struktur i Stockholm och akutsjukhusen måste möta kraven på kostnadssänkningar tillsammans med övriga vårdaktörer i den nätverkssjukvård som beskrivs i Framtidsplanen. Att klara nödvändiga kostnadsbesparande åtgärder i detta stora förändringsarbete är minst sagt utmanande. Det kräver ytterligare stora insatser från sjukhusens ledningar och medarbetare, men det kräver även att ägare och beställare deltar aktivt och bidrar till att sjukhusen ges möjligheter att klara detta. Eftersom de tre stora akutsjukhusen står för en stor del av sjukvårdsproduktionen och ekonomin i landstinget innebär det att problemen och utmaningarna blir aktuella för sjukvården och ekonomin som helhet i Stockholms Läns Landsting. Utrymmet för kostnadsökning under 2015 är 3,5 procent och vi har ackumulerat till och med september 2014 en kostnadsökning jämfört med samma period förra året på 6,8 procent för Karolinska, 4,1 procent för Södersjukhuset och 3,5 procent för Danderyds sjukhus. För vårdvalsproduktion har landstinget en kostnadsökning på 7 procent. Frågan uppstår hur utrymmet för kostnadsökning ska fördelas i sjukvårdssystemet som helhet. Det finns behov av risk- och konsekvensanalys kring vad som sker om sjukhusen inte kan möta budget- och produktionskrav. Karolinska Universitetssjukhuset, Södersjukhuset och Danderyds sjukhus måste naturligtvis ta ansvar för att arbeta med egna kostnadsbesparande åtgärder med stort fokus och kraft. Det är dock även nödvändigt att se till sjukvården i Stockholm som helhet och vilken roll dessa tre akutsjukhus ska ha i denna helhet. Med oförändrat skatteuttag eller utan ändring i fördelning av skattemedel kan inte sjukvården i Stockholm som helhet fortsätta med denna kostnadsnivå. Det här nödvändiggör att ett strategiskt arbete görs kring hur den landstingsägda sjukvårdsproduktionen ska se ut,

29 (30) hur sjukvården som helhet ska beställas och produktion och därtill hörande ekonomiska medel ska fördelas relevant. Framtidsplanen är en strategi för sjukvården i Stockholm och enligt denna utgås från att akutsjukhusen (med undantag för Nya Karolinska Solna) ska utöka sin produktion. När vi nu står i en mycket svår ekonomisk situation för framförallt de tre stora akutsjukhusen räcker inte denna strategi för att klara sjukvårdsproduktion och ekonomi i närtid. Det finns en uppenbar risk för att dessa sjukhus behöver reducera personal för att klara kostnadsutrymmet vilket också innebär en minskad produktion. Det behöver klargöras i ett strategiskt arbete om detta är önskvärt sett ur ett helhetsperspektiv för hur sjukvården i Stockholm ska utformas i närtid och samspela med Framtidsplanen. 7.1 Rekommendationer Avslutningsvis sammanfattas här denna rapport i följande rekommendationer för fortsatta arbeten: 1. Respektive sjukhus bör fortsätta att arbeta med hur själva sjukvårdsarbetet kan organiseras på nya sätt hur personal kan nyttjas på mer effektivt sätt och hur olika yrkeskategorier kan nyttjas för att stödja en förbättrad effektivitet och minskade kostnader. 2. Sjukhusen bör även arbeta med att nyttja övriga produktionsresurser mer effektivt t ex skulle ett bättre nyttjande av operationssalar och dyrbar utrustning kunna leda till ett minskat behov av investering. Här finns ett behov av snabb dialog med SFI och Locum. 3. Respektive sjukhus bör intensifiera arbete med kostnadskontroll i vardagen ekonomistyrningen bör tydliggöras så att sjukhusledningens möjligheter till styrning och uppföljning kan förbättras. 4. Sjukhusen föreslås utarbeta helhetsplaner som visar hur de ska kunna uppnå budget med bibehållen kvalitet och förändrad vård i enlighet med Framtidsplanen. 5. SLL Personal bör tillsammans med sjukhusen fortsätta det påbörjade arbetet med att utveckla och implementera gemensamma strategier för lönebildning och kompetensförsörjning strategi och överenskommelser bör formuleras så att möjligheterna till att nå en acceptabel personalkostnadsutveckling förbättras kraftigt. 6. Sjukhusen och ägare bör tillsammans mötas för diskussion kring och spridning av goda exempel och aktiviteter för kostnadsbesparingar.

30 (30) 7. Landstinget bör som ägare till de tre stora akutsjukhusen och som ansvarig för sjukvården som helhet, klargöra en strategi för hur sjukvården i Stockholm ska utformas i närtid ett ägaransvar bör tas för att tydliggöra akutsjukhusens roll och möjligheter att klara produktion, ekonomi och kvalitet ur ett helhetsperspektiv. 8. Landstingsstyrelsens förvaltning och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bör gemensamt göra en fördjupad analys av aktuell förändring av vårdproduktion hos akutsjukhusen och andra sjukvårdsproducenter i relation till kostnadsutveckling. I detta arbete bör även ingå att analysera eventuell förändring av behov av slutenvård vid akutsjukhus i relation till planeringen för och organisationen vid akutsjukhusen.