Riktlinje Process: Strokeprocessen Område: Stroke Giltig fr.o.m: 2016-03-21 Faktaägare: Jens Wesemann, ST-läkare medicinkliniken Ljungby Fastställd av: Katarina Hedin, ordförande medicinska kommittén Akut handläggning av misstänkt stroke - Trombolys, Rädda hjärnan, Reperfusionsbehandling Gäller för: Region Kronoberg Faktaägare: Fredrik Schön, överläkare, medicinkliniken Växjö Jens Wesemann, ST-läkare, medicinkliniken Ljungby Revisions nr: 1 Innehållsförteckning Inledning...2 Initial handläggning LAS akuten...2 Initial handläggning läkare...2 Trombolys på inneliggande patient...3 Behandling vid ischemisk stroke...4 Basal konservativ behandling...4 Intravenös trombolys...4 Endovaskulär intervention...4 Uppföljning...5 Övervakning...5 Komplikationer...5 Uppföljande handläggning...6 Checklista för behandling med intravenös trombolys...7 Kommentarer till listan över kontraindikationer...8 NIH-Strokeskala...10 Ordinationer vid sekundärtransport till Lund Rädda Hjärnan...11 Relaterade Dokument...12 Interna länkar...12 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 1 av 12 1
Inledning Akut stroke är ett allvarligt tillstånd med stor risk för bestående invaliditet och död. Det är av yttersta vikt att omhändertagandet av dessa patienter sker utan onödiga fördröjningar någonstans i vårdkedjan. Initial handläggning LAS akuten Ta emot rapport från ambulansen. Larma Rädda hjärnan -teamet via larmtablå. Följ akutens checklista för rädda-hjärnan. Larma röntgen och be dem förbereda CT-undersökning. På jourtid kontakta även radiolog. Växjö Vardagar 07-23 tel. 6400 Helger 08-23 tel. 6400 Övrig tid tel. 05163 Ljungby Vardagar 07-20 tel 5290 Helger 08-19 tel 5290 Övrig tid enligt jourtavla på akuten Larma narkosjour om: - Ofri luftväg - RLS>3 - Cirkulatoriskt instabil patient - Motoriskt orolig patient Skriv röntgenremiss CT hjärna Rädda hjärnan i Cosmic. I remissen ska framgå klockslag för symtomdebut och mycket kort beskrivning av symtom. Initial handläggning läkare Ta del av patientens journal och aktuell sjukhistoria från ambulansrapporten. Riskvärdera patienten för intravenös trombolys. I följande fall kommer ambulans kontakta primärjour direkt för ställningstagande om trombolyskedjan ska sättas igång: - PreHAST 0-2 poäng - Wake-up stroke Gör en initial bedömning av patientens vitala funktioner. Vitala parametrar ska ha tagits redan i ambulans - stabilisera vid behov. Undersök patienten översiktligt enligt NIHSS - Undersökning får dock inte Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 2 av 12 2
fördröja handläggningen alltför mycket! Behandla signifikant hypertoni eller hypo-/hyperglykemi. Handläggning bör ske enligt flödesschema Rädda Hjärnan. Bedöm CT-bilder tillsammans med röntgenläkare. Ta beslut om intravenös trombolys. Ta ställning till kompletterande radiologi med CT-angiografi Ta beslut om endovaskulär behandling i samråd med Regional strokejour. Trombolys på inneliggande patient Vid misstanke om stroke på medicinavdelning kontaktar sköterska på avdelning ansvarig avdelningsläkare på kontorstid. Jourtid kontaktas primärjouren. På kirurgavdelning kontaktas alltid primärjouren på medicin. Läkare undersöker patienten enligt NIHSS och beslutar om trombolys blir aktuellt följ flödesschema Rädda Hjärnan. Läkare eller sköterska larmar LAS på akuten för att sätta igång trombolyskedjan. Sätt 2 grova infarter (grön nål). Ta följande på avdelningen: - Kapillärt P-glukos - Blodstatus, el-status, PK-INR, APTT, P-glukos - Blodtryck, saturation, andningsfrekvens, temp. Läkare och sjuksköterska rullar patienten till röntgen i samma skede kontaktas sjuksköterska på avdelning 4 (CLV) eller 3 (LL) för kännedom om att patienten är på väg till CT. I övrigt följs handläggningen beskriven i de första två rutorna (Initial handläggning LAS akuten och Initial handläggning Läkare). Rådgör med erfaren kollega vid tveksamhet. Ava-läkare / Akutöverläkare 2 (CLV) 9605 Akutöverläkare / Bakjour (CLV) 9602 (jourtid enligt jourtavla på akuten) Strokeläkare / neurolog (CLV) via strokeenheten 8004 /via neurologmottagningen 7936 Bakjour (LL) 5344 (jourtid enligt telefonlista) Regional Strokejour, Lund 046-17 10 50 Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 3 av 12 3
Behandling vid ischemisk stroke Basal konservativ behandling Oavsett beslut om reperfusionsbehandling skall god konservativ behandling ges. Blodtrycket skall vid trombolysbehandling och det följande dygnet vara < 185/110. Vid behov av akut blodtryckssänkning ge i första hand inj. Trandate 5mg/ml 2-5 ml iv. Kan upprepas. Nitropreparat och iv. kalciumflödeshämmare (nifedipin) bör även undvikas i det akuta skedet då dessa preparat kan ge en hastig och okontrollerad blodtryckssänkning som kan förvärra den ischemiska skadan. Vid feber > 37,5 ge T Alvedon 1g alternativt inj Perfalgan 10 mg/ml 100 ml iv. Vid SpO2 < 95% ge syrgas 2 liter/minut på grimma. Försiktighet vid respinsuff. Vid P-Glukos > 10 mmol/l kan Novorapid 2-6E sc ges. Vid P-glukos < 3,0 kan injektion 30ml glukos 300 mg/ml ges. De patienter som inte blir föremål för trombolys ska erhålla laddningsdos T Trombyl 75mg 4x1 omgående, förutsatt att akut CT har uteslutit blödning. Intravenös trombolys Följ flödesschema Rädda Hjärnan. Sjuksköterska från avd 4 (CLV) eller 3 (LL) möter upp patienten på röntgen för att administrera Actilyse. Behandlingsdos av Actilyse är 1 mg/ml 0,9 mg/kg, dock totalt högst 90 mg. Av denna dos ges 10% som intravenös bolusdos och resterande mängd som intravenös infusion under 60 minuter. Behandlingen startas på röntgen efter att CT uteslutit blödning. Eventuell CT-angiografi behöver inte inväntas för att ge bolusdosen. Oavsett om patienten går till avdelning eller transporteras vidare för trombektomi sätts infusionen Actilyse på röntgen. Svar på blodprover (B-Hb, B-TPK, P-PK, P-APTT, P-Glukos) behöver inväntas endast om det finns grund att misstänka tillstånd som skulle kontraindicera behandlingen. Om provsvar anländer efter behandlingens start som kontraindicerar denna får infusionen avbrytas. Om ansvarig läkare inte är legitimerad skall beslut om intravenös trombolys tas av bakjour. Vid osäkerhet kring trombolys kontakta Regional strokejour i Lund (046-17 10 50). Endovaskulär intervention Patienter som är yngre än 80 år med radiologiskt påvisad ocklusion proximalt i kärlträdet (ICA, M1 eller basilaris) kan bli föremål för endovaskulär trombektomi i Lund. Patienter med NIHSS 10 eller symtom på basilarisischemi skall genomgå Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 4 av 12 4
akut CT-angiografi och bilderna skickas för akut demonstration till Lund. I enstaka fall kan även yngre patienter med lägre NIHSS bli aktuella för trombektomi. Behandlingen bör särskilt aktualiseras vid kontraindikation för intravenös trombolys och i dessa fall kan även mer perifera ocklusioner (M2) behandlas. Trombektomi blir enbart aktuell för de patienter som förväntas kunna få behandlingen inom 6 timmar från symtomdebut (i individuella fall, och särskilt när det gäller den bakre cirkulationen, kan behandlingen inledas efter längre tid). Ta kontakt med Regionala Strokejouren i Lund för diskussion (046-17 10 50 dygnet runt). För de patienter med fortsatt indikation för trombolys sker actilyseinfusionen under pågående ambulanstransport. KAD bör sättas innan avfärd. Vid hotande svikt av vitala funktioner bör narkos konsulteras inför transporten, eventuellt kan narkossjuksköterska medfölja. Uppföljning Övervakning Trombolysbehandling fortsätter på avd 4 (CLV) och avd 3 (LL). Under behandlingen följs allmäntillstånd, puls, blodtryck, medvetandegrad och strokeschema var 15e minut. Ljungby: Patienten stannar på avd 3 minst fyra timmar efter avslutad infusion med fortsatta kontroller på samma sätt, strokeschema dock endast varje timme. Därefter kan patienten flyttas till strokeenheten för fortsatt vård. Kontroller enligt strokeschema var tredje timme första dygnet. Komplikationer Vid symtommässig försämring under eller efter behandlingen eller tillkomst av huvudvärk eller medvetandesänkning skall alltid risken för intrakraniell blödning beaktas. Avbryt infusionen och genomför ny CT-hjärna. Vid blodtrycksfall under behandlingen, ge i första hand bolusdos intravenös vätska och höj sängens fotände. Vid lindrig yttre blödning ges i första hand lokal behandling i form av kompression. Vid allvarlig yttre eller inre blödning skall behandlingen avbrytas. Antifibrinolytisk behandling med inj Cyklokapron 100 mg/ml 10 ml iv kan ges, liksom blodtransfusioner och färskfrusen plasma. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 5 av 12 5
Uppföljande handläggning Trombocythämning bör sättas in efter 24 timmar, i förstahand laddningsdos T Trombyl 75 mg 4x1, därefter 1x1. Förnyad datortomografi skall göras dessförinnan för att värdera förekomsten av hemorragier i infarktområdet efter given trombolys. Statinbehandling bör insättas inom de första dygnen, förslagsvis Atorvastatin 40-80mg x1. Sedvanlig strokeutredning, behandling och uppföljande strokerehabilitering på strokeenhet görs under den fortsatta vårdtiden. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 6 av 12 6
Datum: Patientdata: Checklista för behandling med intravenös trombolys Kontraindikationer för behandling med intravenös trombolys Ja Nej Hög biologisk ålder med omfattande annan sjuklighet Osäker insjuknandetidpunkt eller >4,5h från insjuknande till påbörjad behandling Genomgången stroke senaste 3 månaderna (*) (**) Avgränsbar färsk infarkt på datortomografi motsvarande 1/3 av hemisfären (**) Annat tillstånd med hög risk för allvarlig blödning (*) Ex. Stor kirurgi eller gastrointestinal blödning senaste 2 veckorna. Intrakraniell kirurgi eller svårt skalltruma senaste 6 veckorna. Endokardit / misstanke om septisk embolisering. Blodglukos >22 mmol/l Tecken till hjärnblödning Genomgången spontan intrakraniell blödning (*) Kliniska eller radiologiska tecken på aktuell intrakraniell blödning Blodtryck: Systoliskt blodtryck > 185 mm Hg eller diastoliskt blodtryck > 110 mm Hg trots behandling Koagulation: Waran-behandling med INR > 1,7 (*) Behandling med NOAK senaste 48 timmarna (*) (**) Behandling med heparin eller LMWH med förhöjt APTT eller förhöjt PK (*) (**) Möjliga strokeimitatörer överväg CTA för skärpt diagnostik Symtomgivande hypoglykemi (B-Glukos < 2,8 mmol/l) eller uttalad hyperglykemi (**) Medvetandesänkning RLS>2 som inte förklaras av patientens stroke (*) Överväg endovaskulär intervention. (**) Se kommentarer på nästa sida Klockslag för insjuknandet: Vikt: Vikt (kg) Intravenös bolusdos (ml) 45 36 4 50 41 55 45 5 60 49 65 53 6 70 57 75 61 7 80 65 Intravenös infusion på 60 minuter (ml) 85 69 8 >90 73 Injektionsflaska Actilyse 50 mg pulver löses upp i medföljande spädningsvätska 50 ml till en koncentration av 1 mg/ml och administreras i sprutpump. Om patienten väger > 55 kg behövs 2 förpackningar. Ordinationen skall dokumenteras i Cosmic. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 7 av 12 7
Kommentarer till listan över kontraindikationer Flera av de kontraindikationer som anges i FASS-texten bör betraktas som relativa. Efter individuell bedömning kan behandling ofta ges trots någon av dessa kontraindikationer. Värdera alltid nyttan mot risker! Den viktigaste påverkbara prognostiska faktorn är tid till behandlingsstart. Ålder Hög ålder är inte i sig ett hinder för behandling med intravenös trombolys. För uppenbart åldrade och sjukliga patienter får bedömning göras utgående ifrån patientens förväntade livskvalitet. Symtomduration Vid osäker symtomdebut / wake-up-stroke kan endovaskulär behandling bli aktuell om den radiologiska bilden talar för att tiden sedan insjuknandet är kort. Endovaskulär intervention vid basilarisocklusion kan vara till nytta upp till 9 timmar efter insjuknandet. Betydande symtomregress innan behandling / Låga NIHSS-poäng Om aktuell ischemi bedöms föreligga bör behandling ges även vid låga NIHSSpoäng. En egentlig lägsta gräns i NIHSS-poäng för att erhålla trombolys finns ej. Unga patienter med proximala tromber kan erhålla relativt låga NIHSS-poäng eftersom de har en god kollateralcirkulation. Kramper vid insjuknandet Om aktuell ischemi bedöms vara orsaken till krampanfallet bör behandling ges. CT-angiografi bör övervägas för att skärpa diagnostiken. Kliniska/radiologiska tecken till utbredd stroke Vid utbredda symtom (NIHSS>25) eller radiologiska tecken till utbredd ischemi (>1/3 av arteria cerebri medias försörjningsområde) är effekten vid intravenös behandling med Actilyse begränsad men bör i allmänhet ges. CT-angiografi bör göras på dessa patienter och endovaskulär intervention bör övervägas. Pågående antikoagulantiabehandling eller trombocythämning Intravenös trombolys är väsentligen säker vid Waranbehandling med INR 1,7 men bör undvikas vid terapeutiskt INR. Vid behandling med NOAK (Eliquis, Pradaxa, Xarelto) bör ej trombolys ges. Vid behandling med LMWH och Heparin med förlängd APTT eller förhöjt PK bör ej trombolys ges. Behandling med ticagrelor (Brilique) ökar risken för intrakraniell blödning. Diskutera med Regional Strokejour (046-17 10 50). Endovaskulär intervention kan övervägas. Genomgången stroke Nyligen genomgången stroke ökar blödningsrisken och utgör hinder för behandling. Denna risk ökar vid samtidig diabetes mellitus. Efter TIA med fullständig symtomregress kan behandling ges. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 8 av 12 8
Genomgången kirurgi / trauma / förlossning Blödningsrisken beror på ingreppets art, diskutera med ansvarig kirurg. Endovaskulär intervention bör övervägas. Graviditet Begränsade data finns tillgängliga men talar för att alteplas inte passerar placenta och har givits utan fetala/obstetriska komplikationer. Endovaskulär intervention bör övervägas. Diabetes / hypoglykemi / förhöjt blodsocker Vid aktuell hypoglykemi bör skärpt strokediagnostik med CT-angiografi övervägas då hypoglykemin kan maskera strokesymtomen. Redan vid P-glukos > 10 mmol/l är blödningsrisken förhöjd vid intravenös trombolys. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 9 av 12 9
NIH-Strokeskala 1a Medvetandegrad Enligt RLS-85 1b. Orientering Fråga patienten om aktuell månad och patientens ålder. Ge inga ledtrådar. Första svaret gäller. 1c Förståelse. Ge kommando (visa inte) Slut ögonen! Knyt handen (icke paretisk sida) Om afatisk patient utförs pantomim 2. Ögonmotorik/ögonställningar Observera först ögonställningen, testa sedan ögonrörelserna åt höger och vänster sida. Om patienten inte lyder uppmaningen, prova doll s eyemanöver (vrid huvudet). 3. Synfält Använd konfrontationstest, t.ex. fingerräkning eller genom att föra handen hotfullt mot patientens öga. Om patienten är blind på ett öga, kontrollera det friska ögat. 4. Facialispares Medvetandesänkt eller afatisk patient testas genom att skatta reaktionen på smärtsamt stimuli. 5. Pares i arm Patienten i liggande. Lyft armarna till Grasset-ställning (=lyft armarna 45 grader, om liggande). Be patienten hålla kvar i 10 sekunder. Testa icke-paretiska sidan först. Amputation eller kontraktur ger 0 poäng. 6. Pares i benen Patienten i liggande. Rakt benlyft till 30 grader. Be patienten hålla kvar benen i 5 sekunder. Testa ickeparetiska sidan först. Amputation eller kontraktur ger 0 poäng. 7. Ataxi Testas med knä-häl och finger-näs prov. Avser endast cerebellär symtomatologi. Om patienten är amputerad, inte förstår eller är hemiparetisk ges 0 poäng. 8. Sensibilitet (smärta) Testas med nål. Avses endast dysfunktion pga stroke. Medvetandesänkt eller afatisk patient skattas med smärtsamt stimuli. Patient i coma ges 2 poäng. 9. Språk/kommunikation Be pat beskriva bilden, namnge föremålen och läsa meningarna. 10. Dysartri Be pat läsa ord från listan, tala inte om varför! Intuberad pat ges 0 poäng. 11. Utsläckning/neglect A. Utgå från tidigare test, särskilt synfält och språk. B. Be patienten blunda. Berör samtidigt hö/vä sida. Vid uttalat synfältsbortfall men samtidigt normal uppfattning av hudstimulering ges 0 poäng. Om afasi ges också 0 poäng om pat förefaller reagera normalt vid hudstimulering. 0. Vaken och alert (RLS 1). 1. Slö, men kontaktbar vid lätt stimulering (RLS 2). 2. Mycket slö, kräver upprepade eller smärtsamma stimuli för kontaktbarhet eller för att följa uppmaning (RLS 3). 3. Coma. Pat okontaktbar. Reflex- eller automatiska rörelser (RLS 4-8). 0 Två rätt. 1. Ett rätt. Ges också om intuberad/dysartri/annan språksvårighet. 2. Inget rätt. Ges om afasi/coma. 0. Två rätt. 1. Ett rätt. 2. Inget rätt 0. Ua. 1. Partiell blickpares (déviation conjugée som kan övervinnas viljemässigt eller med doll s eye.) Perifer ögonmuskelpares. 2. Komplett blickpares (déviation conjugée som inte kan övervinnas viljemässigt eller med doll s eye.) 0. Ua. 1. Partiell hemianopsi (t.ex. kvadrantopsi). Visuell utsläckning/neglekt (testas med bimanuell konfrontation). 2. Komplett hemianopsi. 3. Bilaterala synfältsdefekter (t ex blind inklusive kortikal blindhet). 0. Ua. 1. Partiell central facialispares (utslätad nasolabialfåra, asymmetri vid leende). 2. Komplett central facialispares. 3. Perifer facialispares. 0. Håller kvar i 10 sekunder. 1. Sjunker inom < 10 sekunder men når ej sängen. 2. Faller till sängen < 10 sekunder, visst motstånd mot gravitation. 3. Armen faller omedelbart men kan röras mot underlaget. 4. Ingen rörlighet i armen. 0. Håller kvar i 5 sekunder. 1. Sjunker inom < 5 sekunder, men når ej sängen. 2. Faller till sängen < 5 sekunder, visst motstånd mot gravitation. 3. Benet faller omedelbart, men kan röra sig mot underlaget. 4. Ingen rörlighet i benet. 0. Ua. 1. Ataxi i en extremitet. 2. Ataxi i två extremiteter. Höger Vänster Höger Vänster 0. Ua 1. Lätt till måttlig nedsättning, olika grader av förändrade känselupplevelser men pat är medveten om att hon berörs. 2. Svår, eller total nedsättning, pat omedveten om beröring. Pat med hjärnstamsstroke och bilateral känselnedsättning. Patient i coma. 0. Ua 1. Lätt-måttlig dysfasi. Svårighet att namnge och att finna ord, parafasi, omskrivningar eller lätta-måttliga svårigheter att förstå eller uttrycka sig. 2. Svår afasi. 3. Mutism eller global afasi. 0. Ua 1. Lätt dysarti, sluddrar på några ord eller förståeligt med svårigheter. 2. Svår dysarti, oförståeligt tal eller är mutistisk. 0. Ua. 1. En modalitet nedsatt. 2. Uttalad hemi-inattention för en modalitet eller hemi-inattention för mer än en modalitet. Känner inte igen sin egen hand. Totalpoäng NIHSS Poäng Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 10 av 12 10
Datum: Patientdata: Ordinationer vid sekundärtransport till Lund Rädda Hjärnan Patienten skall transporteras prio 1 till Neuroröntgen, Plan 3, Blocket, SUS / Lund Kontakta Regionala Strokejouren i Lund ca 20 minuter innan ankomst Tel 046-17 10 50 Inj Actilyse 1mg/ml. ml iv ges under 60 minuter som infusion via sprutpump under transporten. Orginalordination finns i Cambio Cosmic Inför transport KAD bör sättas. Två grova fungerande PVK Diskussion med narkos vid hotande svikt av vitala funktioner Under transport Blodtrycket skall under transporten inte understiga 130/70 och inte överstiga 185/110 Vid lågt blodtryck - Ge infusion Ringer-acetat 250 ml iv som bolus. Kan upprepas Vid högt blodtryck - Ge injektion Trandate 5mg/ml 2-5 ml iv. Kan upprepas. Behandla smärta, hög feber, sviktande andning, kramper eller andra komplikationer enligt stående rutiner. Ansvarig läkare: Telefonnummer:. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 11 av 12 11
Relaterade Dokument Interna länkar Flödesschema rädda hjärnan Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela faktaägare Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-06-28 Sida 12 av 12 12