Snus kan öka risken för kranskärlsjukdom Svårt men viktigt att främja goda levnadsvanor Metoder och kunskapsstöd om livsstilsfrågor Studie om bensår

NYHETER OM FORSKNING, UTVECKLING OCH UTBILDNING FRÅN CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN NR 3 2005 Snus kan öka risken för kranskärlsjukdom Svårt men viktigt att främja goda levnadsvanor Metoder och kunskapsstöd om livsstilsfrågor Studie om bensår

Mycket frisk kunskap! Så här i början av december kände jag och alla medarbetare på CeFAM att det börjar bli dags att fila på våra nyårslöften. Vårt fokus den här gången är därför livsstilsfrågor. För alla som någon gång försökt övertyga sig själv eller någon annan att sluta använda tobak, börja motionera regelbundet eller helt enkelt äta lite bättre, står det klart att något som på papperet verkar enkelt, faktiskt är väldigt svårt. I det här numret av AHA! hoppas vi att du kan hitta inspiration och material som gör att just du, i ditt arbete, ska kunna hjälpa patienter som behöver hjälp med livsstilsfrågor. En intressant artikel om snusets effekter på kranskärlen hittar du på sidan 11 och du kan också läsa om en kartläggning av vårdcentralernas hälsofrämjande åtgärder på sid 5. Vi vet att metoder och kunskaper om livsstilsfrågor efterfrågas i vården. Några av artiklarna i denna tidning är ett axplock av det konkreta stöd som står till förfogande för dig som arbetar i primärvården. Något helt annat men minst lika angeläget är vikten av att ha rätt kunskap och att dokumentera vad vi gör. Annica Lagerin har granskat patientjournaler om vård och behandling av patienter med bensår och utvärderat effekten av en utbildningsinsats som du kan läsa om på sidan 7. Missa inte heller möjligheten att anmäla ditt intresse av att delta i en ny spännande astmastudie som leds av distriktsläkaren Jörgen Syk. Jul och nyår nalkas med stormsteg och som ett första steg mot en sundare livsstil rekommenderar jag att läsa AHA! och låta dig inspireras. Mycket nöje av läsningen och hör gärna av dig till oss med synpunkter! JAN SUNDQUIST, VERKSAMHETSCHEF OCH PROFESSOR PÅ CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN

Grattis till Lennart Carlsson, doktorand på Centrum för allmänmedicin samt hälsoekonom och folkhälsovetare på Centrum för folkhälsa som disputerar den 9 december, med avhandlingen Clinical and economic features of categories of patients in defined populations. Den handlar om ett nytt sätt att se sjukdomsmönster i ett geografiskt område. Det nya är att man nu kan få mer information om sjukdomsbördan på varje patient genom att kombinera diagnoser och diagnosgrupper som patienterna fått vid läkarbesök på vårdcentralen. Metoden skulle exempelvis kunna användas som ett komplement till nuvarande sätt att fördela resurser i primärvården, utifrån hur sjukdomsbördan ser ut i området. Vill du veta mer är du välkommen att delta på disputationen på Alfred Nobels allé 12, entréplanet, hörsal 221, kl 9, den 9 december. AHA! kommer även att presentera Lennarts arbete mer ingående i kommande nummer! Frågor om diabetes? DIABETES DIREKT ger svar Sen en tid tillbaka finns Diabetes Direkt dit du som jobbar i vården, är patient eller anhörig kan ringa och få svar på frågor om diabetes. Erfarna läkare och sjuksköterskor från CeFAMs Livsstilssenhet som är specialister på området besvarar dina frågor. Hit går det bra att ringa måndagar klockan 13-15 på tfn 524 887 97. ÄR DU OSÄKER VILKET AKC ( ALLMÄNMEDICINSKT KUNSKAPSCENTRUM) SOM ÄR KNUTET TILL JUST DIN ENHET? GÅ IN PÅ WWW.ALLMANMEDICIN.NU PÅ STARSIDAN HITTAR DU EN FÖRTECKNING. HÅLL UTKIK EFTER ENKÄT! Vårdutvecklingsavdelningen på Centrum för allmänmedicin har initierat ett projekt för att få en bild av vilken kompetens distriktsarbetsterapeuter i Stockholms län har och vilka behov av och möjligheter till kompetensutveckling som finns. Resultatet ska användas för att bygga upp och utforma verksamhetsanpassade aktiviteter, men också för att tillvarata resurser och kompetenser som finns inom arbetsterapiområdet i länet. Enkäten kommer till era arbetsplatser i början av december. 2

Svårt men vik främja goda l Birgitta Lindvall, Ingeborg Eriksson och Birgitta Andersson Många goda hälsofrämjande insatser görs i primärvården, exempelvis inom diabetesvården. Mycket kan dock bli bättre, som inom hjärt/kärlområdet, fysisk aktivitet och psykosocialt stöd. Det visar en kartläggning som ska ligga till grund för hur utbildningar om livsstilsfrågor kan utvecklas. Du mår som du lever. Många sjukdomar som hjärt/kärlssjukdom och typ 2 diabetes skulle kunna undvikas och i vissa fall botas om vi ändrade livsstil, exempelvis genom att börja motionera, äta sundare, stressa av och sluta röka. Det finns det stort vetenskapligt belägg för. I arbetet med att främja hälsosamma levnadsvanor är primärvården en av flera viktiga parter. Mycket bra folkhälsoarbete görs, men informationen om helhetsbilden är knapp. Vilket utbud erbjuds, vad Många vårdcentralschefer efterlyste ersättningssystem som stimulerar hälsofrämjande insatser. fungerar, vad kan bli bättre och behövs det mer kunskap? Det ville Birgitta Lindvall, Ingeborg Eriksson och Birgitta Andersson från CeFAMs Livsstilsenhet veta mer om. Resultatet ska de använda för att utveckla Livsstilsenhetens nuvarande utbildningspaket och ännu bättre anpassa det till vad primärvårdens personal behöver veta mer om. Kartläggningen visar att intresset för livsstilsfrågor är stort, att det finns många goda idéer och att mycket fungerar, säger Birgitta Andersson. Mycket kan också bli bättre. Några exempel är inom hjärt/kärlområdet, stroke psykosocialt stöd och fysisk aktivitet. Där hoppas vi kunna hjälpa till genom att bidra med utbildningar och stöd kring livsstilsfrågor som baseras på vetenskaplig grund, säger Birgitta Andersson. Stort intresse 157 av länets 170 vårdcentralschefer tackade ja till att vara med. Via telefon intervjuades de om utbudet av hälsofrämjande insatser. De fick också beskriva om de använde särskilda vårdprogram för olika sjukdomsgrupper. Nästan alla ansåg att hälsofrämjande arbete är viktigt och att intresset bland personalen är stort men att det sjukvårdande, patientinriktade arbetet alltmer prioriteras i en pressad verksamhet. Att tid och ekonomi uppfattas som ett hinder är inte förvånande. Det tar tid och är svårt att försöka få människor att ta bort en ohälsosam vana eller lägga till en bra, säger Birgitta Lindvall och tillägger: Utan ett förebyggande arbete blir det fler att bota och behandla. Varje förändring som en enskild person kan göra för sin egen hälsa innebär mindre lidande i framtiden och på sikt minskade kostnader och arbetsuppgifter för vården. Kostrådgivning i topp I kartläggningen framkommer att de flesta insatserna gjorde personalen i det enskilda samtalet med patienten. I topp låg kost- och tobaksrådgivning som runt 90 procent av verksamhetscheferna sa att de erbjöd. 71 procent hade tillgång till psykosocialt stöd för patienterna. Det är långt ifrån tillräckligt. Enligt cheferna är efterfrågan betydligt större än 3

tigt att evnadsvanor tillgången. Sämst var utbudet av stresshantering, som endast 48 procent av vårdcentralerna kunde erbjuda. De flesta kände sig frustrerade över inte kunna ge en tillräckligt bra hjälp till dem som vänder sig till primärvården för symtom som är stressrelaterade eller beror på psykosociala faktorer, säger Ingeborg Eriksson. Få erbjuder motion på recept Omkring 40 procent av cheferna uppgav att de är nöjda med insatserna kring fysisk aktivitet och 60 procent att de erbjuder någon. Endast 38 procent sa att de förskrev fysisk aktivitet på recept, FaR. Samtidigt vet vi att det krävs relativt måttliga insatser av motion för att påtagligt minska risken för att exempelvis insjukna i hjärt/kärlsjukdom, typ 2 diabetes eller olika cancerformer, menar Ingeborg Eriksson. I kartläggningen framkom också att folkhälsoarbetet till stor del bygger på eldsjälar och att den mesta rådgivningen utförs av distriktssköterskor eller specialutbildade sjuksköterskor. Rutinerna kan bli bättre Cheferna fick även ange om man använde program eller hade rutiner för olika sjukdomsgrupper. Resultatet visar på stora skillnader. 90 procent av vårdcentralerna följer särskilda program för diabetes. Många har upparbetat egna lokala program och diabetessjuksköterskor fanns på de flesta ställen. Betydligt sämre ser det ut för patienter med kranskärlsjukdom. Endast 38 procent av cheferna sa sig ha särskilda program för denna patientgrupp. Några hade blodtrycksmottagning, men mer än hälften av vårdcentralerna hade inget alls att erbjuda patienterna. Hela 63 procent uppgav att de saknar rutiner eller program för hjärtsvikt och stroke. Det var även stor brist på sjuksköterskor med spetskompetens inom hjärta/ kärlområdet. Det är ett anmärkningsvärt resultat som är värt att notera. Det är tre gånger så många som har hjärt/ kärlsjukdom än exempelvis typ 2- diabetes. Ändå är omhändertagandet mycket bättre för diabetespatienterna, säger Birgitta Andersson. Det fanns också tydligt önskemål om att finna nya arbetssätt och få mer kunskap och kontinuerligt stöd. Exempelvis om vetenskapligt förankrade metoder i förebyggande arbete och motiverande hälsosamtal. Kunskap är viktig för att lyckas. Utvärderingar från våra kurser visar att kompetensutveckling ger ett gensvar på hela verksamheten och kan bli en bas för utveckling. Man både breddar och fördjupar samtidigt, säger Birgitta Lindvall. Många chefer efterlyste också ersättningssystem som stimulerar hälsofrämjande insatser och mer konkreta uppdrag från beställaren. Flera framhöll att primärvården inte ensam kan åstadkomma större livsstilsförändringar och att det är otydligt vad som är kommunens ansvar och vad som är primärvårdens. TEXT: DAPHNE MACRIS ILLUSTRATION: JANETTE BORNMARKER VILL DU VETA MER OM KARTLÄGGNINGEN? KONTAKTA BIRGITTA ANDERSSON VIA E-POST birgitta.andersson@sll.se 4

Metod och ku Uppdatera din kunskap om livsstilsförändring hos patienter! Centrum för allmänmedicin erbjuder ett utbildningspaket med senaste nytt i en blandning mellan teori och praktik. Lena Insulander på Livsstilsenheten som i över 20 år har undervisat personal i vården om diabetes och livsstilsfrågor. Att förmedla kunskap och försöka få människor att ändra levnadsvanor är en svår konst. Därför erbjuder Livsstilsenheten på Centrum för allmänmedicin ett brett utbildningspaket till dig som arbetar i primärvården. Grundidéen är att deltagarna ska få med sig senaste nytt inom forskning, behandling och användbara metoder för livsstils- och beteendeförändringar. Här kan man både få grundläggande kunskaper och gå på djupet inom områden som typ 2- diabetes, fysiskt aktivitet, fetma, övervikt och psykosocialt relaterade sjukdomar. Teori varvas med praktiska övningar och gruppdiskussioner. På uppdrag kan även utbildningar skräddarsys. Utbildningarna är producentobundna. Föreläsarna arbetar kliniskt eller bedriver egen forskning och utvecklingsarbete. Den praktiska nyttan i det dagliga arbetet med patienterna är central. Efterfrågan på stöd och metoder är stor och många har redan visat intresse för vårens kurser, säger Lena Insulander från Livsstilsenheten. Hon varvar sin tid med att undervisa om diabetes och livsstilsfrågor med att arbeta kliniskt på Spånga vårdcentral och med utvecklingsfrågor på Norrtulls Överviktscentrum. LUCD-koncept förebild Utbildningarna om diabetes är de mest inarbetade. Främsta anledningen är att landstingets undervisningscentrum för diabetes LUCD (numera en del av Livsstilsenheten) sedan 80-talet har genomfört utbildningar i vården. Deras koncept LIVSSTILSENHETEN MER ÄN BARA UTBILDNING... Arbetar med forskning, utvecklingsarbete, undervisning samt praktiskt preventivt arbete kring stora folksjukdomar där livsstilen har stor betydelse exempelvis hjärt/kärlsjukdomar, diabetes, psykosomatiska sjukdomar och astma/allergi. Anordnar även yrkesvisa nätverksträffar. Vänder sig till personal i primärvården, men också till patienter och allmänhet i form av exempelvis utbildningar och informationsmaterial. Totalt är 26 personer knutna till enheten, exempelvis endokrinolog, specialister i allmänmedicin, fotvårdslärare, forskningssjuksköterskor, diabetessjuksköterskor, beteendevetare, dietist och kuratorer. Många av medarbetarna är även sakkunniga inom exempelvis SBU, Vetenskapsrådet och Nationella diabetesregistret. Årligen anordnar Livsstilsenheten omkring 200 utbildningar. Antalet kursdeltagare under ett år är ungefär 5.120, varav ungefär 70 procent är för vårdpersonal inom SLL, 20 procent för grund- och forskarutbildning på Karolinska Institutet och 10 procent för allmänhet, övriga Sverige eller utanför landet. 5

nskapsstöd med utbildningar som har bredd och spets och passar många olika yrkesgrupper har fått genomslag. Ofta fungerar LUCD som bollplank och kunskapsstöd även efter utbildningen. Arbetet har pågått oavbrutet och idag är våra kurser välkända. Många tycker att utbildningarna har gett dem möjligheten och inspirationen att försöka åstadkomma något mer beständigt för patienterna. Att vi känner till kulturen i primärvården har nog också varit en framgångsfaktor, säger Lena Insulander. Utifrån kartläggningen om utbudet av hälofrämjande insatser på vårdcentralerna finns nu planer på att vidareutveckla utbildningar, exempelvis inom områdena hjärta/kärl och psykosociala frågor. Vi kanske inte kan kopiera allt från diabeteskurserna, men mycket av erfarenheten och strukturen kan man använda. Vi har redan många goda idéer på att bygga ut vårt utbildningspaket, som vi nu ska försöka omsätta i praktiken, säger Lena Insulander. TEXT: DAPHNE MACRIS AXPLOCK UR KURSKATALOGEN Livsstilsförändring hur går det till? Fysisk aktivitet senaste nytt och Fysisk aktivitet på recept Behandling av övervikt och fetma Diabetes i primärvården Grundkurser om diabetes Blodsockervärden mer än bara siffror Nya kostrekommendationer vid diabetes Vill du veta mer eller ha en kurskatalog? Då är du välkommen att höra av dig till Ann Nikolausson på tfn 524 889 41 eller e-post: ann.nikolausson@sll.se Hälsosatsning med stor effekt Små förändringar i livsstilen kan ge stora förbättringar för den som nyligen drabbats av hjärtinfarkt eller som är i riskzonen. Det visar en pilotstudie som gjorts i Mai-Lis Hellenius samarbete med Livsstilsenheten på CeFAM och kardiologiska kliniken på Södersjukhuset. Syftet var att se om den här modellen fungerar i klinisk praxis och inte bara i teorin och det gjorde den, säger Mai-Lis Hellenius, docent och chef på Livsstilsenheten som tillsammans med hjärtspecialisten Leif Svensson på Södersjukhuset är initiativtagare till studien. Hon tror att framgången beror att de försökte visa på möjligheter i stället för att komma med pekpinnar och att de erbjöd en mix av diskussioner, kunskap, vetenskapliga fakta och konkreta råd. Att deltagarna fick träffa andra i liknande situation var också viktigt. Nu hoppas vi förstås att konceptet ska kunna användas av fler, säger Mai-Lis Hellenius. Onda kolesterolet sänktes Ett femtiotal personer i åldrarna 47-64 år som hade vårdats på Södersjukhuset för hjärtinfarkt eller som gjort ballongvidgning av kranskärl eller by-passoperation ingick i studien. Vid fem tillfällen fick de och deras närstående lära sig mer om hjärtsjukdom samt om kostens, motionens, alkoholens och tobakens inverkan på hälsan. Många som drabbas av hjärt/ kärlssjukdom oroar sig över att insjukna igen. Därför ingick även att lära sig hantera sin stress och oro. Kursen avslutades med att mäster- kocken Erik Lallerstedt berättade om att det går att laga både läcker och smal mat och hur han själv lyckats gå ner 20 kilo. I början av studien togs olika prover på deltagarna, bland annat blodfetter och blodsocker. Efter sex månader följdes patienterna upp. Det visade sig att konditionen och levervärdena hade förbättrats och att det onda kolesterolet var sänkt. Deltagarna hade också dragit ner på sin konsumtion av feta mejeriprodukter och lagt till mer frukt och grönt i kosten. De flesta upplevde att de mådde psykiskt bättre. Mai-Lis vill lyfta fram att arbetet har gjorts över yrkesgränser och vetenskapliga discipliner: Det ger större tyngd att vi gjort gemensam sak och använt många olika kompetenser. Det är ovanligt när det gäller studier om livsstil. TEXT: DAPHNE MACRIS 6

Utbildning förbättrade dokumentation om bens Dokumentationen om behandlingen av bensårspatienter blev bättre med hjälp av utbildning. Fortfarande finns områden inom bensårsdokumentationen som behöver förbättras. Exemeplvis saknas information om beräknat ankelarmindex i cirka sju fall av tio och information om sårsmärta i hälften av fallen. Det beskedet ger en studie av Annica Lagerin, distriktssköterska på Gröndals vårdcentral och vårdutvecklingsledare på Centrum för allmänmedicin. Hon har granskat sammanlagt 2500 besök i 128 patientjournaler från 12 vårdcentraler i den sydvästra länsdelen. Bensår tar ofta lång tid att läka och det är många inblandade i omvårdnaden och behandlingen, säger Annica Lagerin. Rätt kunskap och dokumentation för att kunna följa vilka åtgärder som planeras och som gjorts är viktigt för att undvika dubbelarbete, få en snabbare sårläkning och färre återfall för patienterna. Resultatet visar att det är viktigt att vi vill och vågar ifrågasätta våra rutiner, säger Annica Lagerin. Journalgranskning Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskans vård och behandling av patienter med bensår och utvärdera effekten av en utbildningsinsats. Eftersom journalen är ett viktigt arbetsredskap för att få överblick i det direkta vårdarbetet och för att i efterhand kunna bedöma vårdens kvalitet, bestämde sig Annica för att granska patientjournaler. Hon utgick från riktlinjer som grundar sig på vetenskapliga rön som gäller för behandling av bensår. Några kriterier är att det ska finnas en etiologisk diagnos av såret, ankelarmindex, information om sårsmärta, regelbunden mätning av sårets storlek, korrekt kompressionsbehandling och att patienten har kunskap om egenvård. Under en sexmånadersperiod före utbildningsinsatsen granskade Annica antalet journalförda specifika områden per journal. Resultatet fördelades på följande sätt: Medicinsk diagnos 50 procent. Omvårdnadsdiagnos 5 procent. Ankelarmindex 7 procent. Upplevd sårsmärta 30 procent Beskrivning av sårstorlek 61 procent. Kompressionsbehandling 69 procent. Information om exemeplvis egenvård 25 procent. Dessutom var hälsoanamnesen dåligt dokumenterad. Enligt granskningen görs stor del av vården och behandlingen inte i linje med vetenskaplig evidens. Men det behöver inte innebära att vården som ges är dålig. Data hämtade från patientjournaler innebär en andrahandsinformation. Det gör att vi inte kan dra några säkra slutsatser om hur det ser ut i verkligheten, säger Annica Lagerin. Att lära mer om bensår Kunskap är viktigt för att nå resultat i ett förändringsarbete. Därför erbjöd Annica distriktssköterskorna endagarskurser om dopplerdiagnostik med beräkning av ankelarmindex, kompressionsbehandling, patientundervisning och dokumentation. Intresset och engagemanget var stort. 19 distriktssköterskor deltog och 14 av dessa valde dessutom att vidareutbilda sina kollegor på respektive vårdcentral. Fortbildningen är en bra början. Distriktssköterskan tillförs fler och fler uppgifter och ska dessutom hinna bevaka vad som händer inom många olika sjukdomsgrupper. Då är det bra om några får ett specialområde. Bensårsvården är ett 7

år HUR GÖR JAG OM JAG HAR EN LJUS IDÉ? DÅ KAN DU KONTAKTA KOORDINATORN PÅ DET AKC SOM ÄR GEOGRAFISKT NÄRMAST DIN VÅRDCENTRAL. NEDAN HITTAR DU INFORMATION OM VAR KOORDINATORERNA ÄR PLACERADE OCH KONTAKTUPPGIFTER. exempel där vi behöver någon som kan lite mer, säger Annica Lagerin. Utbildning gav resultat För att få reda på om utbildningsinsatserna hade gett resultat gjordes en andra journalgranskning efter sju månader. Den visade på förbättringar inom några områden: Ankelarmindex fanns nu beskrivet i 26 procent av journalerna. Dokumentation om upplevd sårsmärta fanns i omkring 48 procent av fallen. Beskrivning av sårstorlek hade ökat till 71 procent och fotografering av såren till 12 procent. Det visar att utbildningsinsatser ger effekt. Men resultatet är fortfarande otillfredsställande och visar att flera områden kan bli bättre, säger Annica Lagerin. Nätverk och datoritserat stöd Att stärka och utveckla nätverket med lokala fortbildningsledare inom området bensår är en åtgärd. Ett annat sätt är att de lokala utbildningsledarna på vårdcentralerna gör regelbundna mätningar och utvärderar kvaliteten av vården i patientjournalerna och att diskutera hur olika lösningar kan utformas. Annica tänker därför erbjuda några vårdcentraler möjligheten att testa ett nytt datorprogram för be-slutsstöd och dokumentation vid ben- sårsbehandling. Hon betonar att en viktig del är att utvecklingen drivs i positiv samverkan mellan olika kategorier av vårdpersonal. Om vi kan föra en konstruktiv diskussion om patientens situation med olika discipliners bidrag, kommer vi att kunna föra bättre journaler vad gäller omvårdnad, medicinska och andra vårdinsatser, säger Annica. Det skulle kunna vara ett utmärkt utvecklingsarbete på de nystartade allmänmedicinska kunskapscentrumen. Rätt kunskap och dokumentation av åtgärder som planeras och gjorts är viktigt för att undvika dubbelarbete, få en snabbare sårläkning och färre återfall för patienterna, säger distriktssköterskan Annica Lagerin. TEXT: DAPHNE MACRIS ÄR DU DISTRIKTSSKÖTERSKA OCH INTRESSERAD AV ATT UTVECKLA BENSÅRSBEHANDLING I NÄTVERK? DÅ KAN DU GÄRNA KONTAKTA ANNICA LAGERIN PÅ E-POST annica.lagerin@sll.se 8

Ny rapport om hembesök Nu har rapporten kommit som beskriver distriktssköterskornas grunder för beslut om hembesök. Resultatet ger en djupare kunskap om distriktssköterskans arbete och kan till exempel ses som ett viktigt bidrag i diskussioner om de ekonomiska ersättningarna för hembesök. Fråga din verksamhetschef eller utsedd kontaktperson som hanterat Vårdutvecklingsavdelningens enkät hösten 2005 om rapporten och läs det spännande resultatet. Lena Törnkvist, chef för Vårdutvecklingsenheten MÅNGA SVARADE PÅ ENKÄT Stort tack till alla er som har besvarat Vårutvecklingsavdelningens enkät som gått ut till distriktssköterskor och sjuksköterskor i länets primärvård. Syftet var att kartlägga behov, möjligheter och förutsättningar för kompetensutveckling. Svarsfrekvensen har varit mycket hög över 80 procent. En första sammanställning kommer att presenteras snart. Resultaten kommer bland annat att ligga till grund för Vårdutvecklingsavdelningens planerade utbildning och fortbildning under år 2006. Ulla Falk, projektledare Undersköterskor samordnar och förmedlar kunskap Det finns en lång erfarenhet och hög kompetens hos undersköterskorna i primärvården som är viktig att förmedla och föra vidare till de blivande undersköterskorna. Det tycker undersköterskorna Eva Ljungwe och Barbro Nilsson. Eva som jobbar på Närakuten i Jakobsberg och Barbro som jobbar på Fittja Vårdcentral, är projektanställda på Vårdutvecklingsavdelningen i tre år. En dag i veckan jobbar de med att placera ut studerande från olika skolar på alla vårdcentraler i Stockholms län. Deras mål är att höja kompetensen hos de studerande och stötta handledarna i verksamheten. På så sätt kan det skapas en grund för att trygga återväxten inom yrket. Läkarstudenter söker vårdcentral Är du och dina kolleger intresserade av att ta emot läkarstudenter på termin 11 under vårteminen 2006. Det saknas platser under perioderna: 17/2-28/2 3/3-13/3 29/3-6/4 Intresserad? kontakta Ingrid Englund på tfn 524 88 709 för mer information. 9

Ny uppfinning för bättre astmavård prövas i studie MISSA INTE CHANSEN ATT DELTA! Vill du förbättra vården av dina astmapatienter? Missa då inte möjligheten att delta i en ny spännande studie i primärvården. Det är Jörgen Syk, distriktsläkare på Runby vårdcentral och doktorand på Centrum för allmänmedicin som vill undersöka om det går att förbättra astmakontrollen, lungfunktion och livskvaliteten för patienter med allergisk astma. För att utföra studien behöver han nu hjälp. I den andra döljs NO-värdet och astmabehandlingen styrs på traditionellt vis. Dessutom ska frågor om livskvalitet, självskattad hälsa, stress med mera ingå. Blodprover kommer även att tas vid två tillfällen för analys av olika inflammationsmarkörer och för att fastslå typ och grad av allergi. Vi vill även undersöka om det finns ett samband mellan hur man skattar sin hälsa och halten av olika cytokiner i blodet, säger Jörgen Syk. Distriktsläkaren Jörgen Syk söker dig i primärvården som är intresserad av att utveckla astmavården och som vill delta i en ny studie som drar igång efter årsskiftet. 15 vårdcentraler behövs I studien kommer den nyutvecklade kväveoxidmätaren (NIOX MINO) att användas. Den gör att man med ett enkelt utandningsprov kan mäta kväveoxidhalten (NO) i patientens utandningsluft. NO-halten fungerar som en markör för hur allvarlig inflammationen i luftvägarna är för tillfället. Läkaren får snabbt besked om den antiinflammatoriska behandlingen gett önskad effekt och kan smidigt justera kortisondosen. Det gör att både över- och underbehandling kan undvikas, säger Jörgen Syk. Fler vinster är att patienterna själva kan följa luftflödet och få ett mätvärde att relatera till. Det är ett bra sätt att lära känna sin sjukdom och få förståelse för hur viktigt det är att ta sin kortisonmedicin. Målet är att minst 200 patienter vid omkring 15 vårdcentraler i länet ska ingå i studien. Patienterna ska följas vid sex besök under ett år. Deltagarna lottas in i två olika grupper. I den ena redovisas NOvärdet öppet och styr kortisondosen. Unik möjlighet Studien beräknas komma igång efter årsskiftet. Därför är Jörgen Syk angelägen om att få kontakt med er i primärvården som är intresserade av att vara med. Enda kravet förutom intresse är att man har tillgång till spirometer och astmasköterska. Det är ett unikt tillfälle, eftersom vi sannolikt blir först i världen med att testa NIOX MINO i en studie i primärvården, säger Jörgen Syk. De vårdcentraler som deltar får ekonomisk ersättning för den tid de lägger ned och får dessutom behålla NO-mätaren efter studien. Jörgen Syk gör studien i samarbete med Mats Lekander från Institutionen för neurovetenskap, Karolinska Institutet, Kjell Alving, Institutionen för farmakologi och fysiologi, Karolinska Institutet, Gunnar Johansson, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet och Anna-Lena Undén från Centrum för allmänmedicin. TEXT: DAPHNE MACRIS VILL DU DELTA I STUDIEN? DÅ KAN DU KONTAKTA JÖRGEN PÅ E-POST jorgen.syk@ptj.se 10

Snus kan öka risken fö Det finns ett visst samband mellan snusning och risken att insjukna eller dö i kärlkramp eller hjärtinfarkt. Det hävdar en forskargrupp på Centrum för allmänmedicin i en ny studie. Urvalet är relativt litet, men väger man ihop resultatet från en stor jämförbar amerikansk studie menar forskarna att det finns belägg för att snuset kan vara en riskfaktor. Sven-Erik Johansson som tillsammans med Jan och Kristina Sundquist från Cenrum för allmänmedicin har gjort studien som visar att snus kan var en riskfaktor för kranskärlsjukdom. I en av de få uppföljningsstudierna någonsin med ett representativt urval av den vuxna manliga befolkningen har de funnit ett visst samband mellan snusning och en ökad risk att insjukna eller dö i kärlkramp eller hjärtinfarkt. Det är viktigt att den informationen sprids. Inte minst med tanke på att andelen snusare i Sverige ökar stadigt och att snuset ofta utmålas som ett bra och ofarligt hjälpmedel när man vill sluta röka. Det säger Sven-Erik Johansson, professor på Centrum för allmänmedicin. Han är en av dem som har lett arbetet med studien som är publicerad i European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Få studier gjorda I dag använder cirka en miljon svenskar snus dagligen. Årligen konsumeras omkring 7 000 ton snus. De allra flesta snusare är män, men mycket tyder på att alltfler kvinnor tar upp vanan. Svenskt snus innehåller finmalen tobak, salter, aromämnen och vatten. Tobaken innehåller omkring 2500 kemikalier. Förutom nikotin finns andra farliga ämnen som nitrosaminer och aromatiska kolväten. När man tar en snus ökar pulsen och blodtrycket rejält och hjärtat får jobba hårdare. Det vet forskarna sedan tidigare. Däremot finns få vetenskapliga studier om sambandet mellan snusning och kranskärlsjukdomar. Främst har det berott på att urvalen varit för små och inte tillräckligt breda, att det har varit svårt att få en tillräckligt stor grupp med enbart snusare eller att studierna är gjorda för många år sedan, säger Sven-Erik Johansson Snusare och rökare i riskzonen Forskarna använde ett representativt urval av 3 120 friska män i åldrarna 35 till 74 år. Männen delades in i sex grupper: de som aldrig rökt före detta rökare rökare snusare som aldrig rökt snusare och före detta rökare de som både rökte och snusade. Samtliga intervjuades ingående om snus och rökvanor, hälsotillstånd, sjukdomar samt livsstil under åren 1988 och 1989. Forskarna tog även hänsyn till riskfaktorer som övervikt, diabetes, fysisk aktivitet och högt blodtryck. Efter tio år följdes deltagarna upp för att se vilka sjukdomar de fick och vilka som avled. 11

r kranskärlsjukdom I studien framgår att 277 personer insjuknade eller dog i kranskärlsjukdom under perioden. De som var rena snusare, det vill säga de som dagligen använde snus men som aldrig hade rökt tidigare, hade 40 procent ökad risk att insjukna i eller dö i kranskärlssjukdomar. Personer som var rökare löpte 130 procent högre risk än de som aldrig rökt eller snusat och de som både snusade och rökte hade 170 procent ökad risk. Det tyder på att den som både röker och snusar är mest i riskzonen, säger Sven-Erik Johansson. Försiktighet rekommenderas Väger man ihop resultaten från denna studie, som är relativt liten, med en färsk amerikansk studie (CPS-II) där över 114 000 vuxna män ingick, stärks det vetenskapliga belägget att snusningen är en riskfaktor för att insjukna eller dö i kranskärlsjukdomar ytterligare. Studierna är till stor del jämförbara. Amerikanerna har samma upplägg och de visar på ett starkt samband mellan att vara ren snusare och att dö i kranskärlsjukdomar, säger Sven-Erik Johansson. Han tycker det är skäl nog för att inta försiktighet gentemot snusanvändning. Debatten om snus är nu i ungefär samma läge som den om rökningen på 1960-talet. Med det vi vet idag kan vi inte bagatellisera effekterna av snus. Däremot behövs mer forskning om långtidseffekterna som hittills är ofullständigt outforskade och som i vissa fall gett motstridiga resultat, säger Sven-Erik Johansson. TEXT: DAPHNE MACRIS ILLUSTRATION: JANETTE BORNMARKER Med det vi vet idag kan vi inte bagatellisera effekterna av snus. 12

FÖRDJUPA DINA KUNSKAPER I ATT SAMTALA MED PATIENTEN EN ALLDELES SANN HISTORIA Vad är det värsta som kan hända om jag har cancer frågar den oroliga patienten sin läkare. Läkaren svarar utan att tänka sig för Du kan dö. Nu har du som ST-läkare möjlighet att fördjupa dina kunskaper i att föra patientsamtal. Under en 3 dagars kurs får du som deltar lära dig mer om att etablera kontakt, lyssna aktivt, vara närvarande, få fram patientens förväntningar och önskemål samt ge respons och kontrollera att man förstått rätt. Teori varvas med praktiska övningar individuellt och i grupp. Allt i en trevlig miljö med god mat. Samtliga lärare har lång erfarenhet av konsultationskurser och handledning. Dessutom medverkar Jan Helge Larsen, som har mångårig erfarenhet som lärare i konsultationskurser. Kursledare och lärare: Charlotte Hedberg, Conny Svensson, Kerstin Lodén och Jan Helge Larsen. Tid: Internat 15-17/3 samt uppföljningsdag den 24/4 2006. Sista anmälningsdag: 24/1 2006. Anmälan görs till Lena Stigar på e-post lena.stigar@sll.se För mer information kontakta Yvonne Karlsson Lind,studierektor på Centrum för allmänmedicin på e-post yvonne.carlsson-lind@sll.se 13

Centrum för allmänmedicin (CeFAM) är det största utvecklings-, utbildnings- och forskningscentrat inom allmänmedicin i Sverige och bland de största i Europa. Verksamheten är ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. CeFAM vänder sig till primärvårdens personal i Stockholms läns landsting och studenter. Har 150 medarbetare. De flesta varvar forskning, undervisning eller vårdutveckling med att arbeta kliniskt. CeFAM ERBJUDER Utvärderings-, forsknings- och analysstöd. Vårdutveckling inom exempelvis astma/allergi, diabetes, smärta, tobaksprevention och vård i hemmet. Kunskap om förebyggande arbete kring stora folksjukdomar, exempelvis diabetes och hjärt/kärlsjukdom. Forskar- och fortbildning för många olika yrkesgrupper. Handledning. Specialistutbildning i allmänmedicin. Doktorsskola. Samordning av verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Verksamhetsstöd. visste du att Förra året Pågick över 140 utvecklings- och forskningsprojekt på CeFAM. Genomförde CeFAM flera hundra fortbildningar, kurser och seminarier. Tilldelade Vetenskapsrådet CeFAM pris för en excellent forskningsmiljö i konkurrens med många andra institutioner. Publicerades 64 vetenskapliga artiklar i internationella tidskrifter med högt vetenskapligt anseende. Var 347 läkare under specialistutbildning i allmänmedicin via CeFAM. Det är nästan en tredjedel av landets blivande specialister i allmänmedicin. FORSKNING OCH UTVECKLINGSARBETE BEDRIVS INOM EXEMPELVIS Epidemiologi. Diabetes. Hjärt/kärlsjukdomar. Psykisk ohälsa. Stroke. Fysisk aktivitet. Mag-tarmsjukdomar. Omvårdnad. Hälsa och livskvalitet i olika bostadsområden. Migrationsmedicin.

Vill du ha fler exemplar av tidningen? Kontakta redaktionen via e:post daphne.macris@sll.se så ordnar vi det. Nästa nummer som ges ut i januari kommer bland annat att handla om hypertoni, ny spännande satsning i Södertälje och om starten av en primärvårdsinriktad forskarskola. REDAKTION GES UT AV CENTRUM FÖR ALLMÄNMEDICIN ANSVARIG UTGIVARE Jan Sundquist tfn: 08-524 88 7 10 e-post: jan.sundquist@klinvet.ki.se REDAKTÖR Daphne Macris tfn: 073-91 45 245 e-post: daphne.macris@sll.se REDAKTIONSGRUPP Ulla Falk Anna-Karin Furhoff Jan-Eric Olsson Anneli Schönning Per Wändell GRAFISK FORM Daphne Macris ILLUSTRATION OMSLAG Janette Bornmarker SOM ÄR STOCKHOLMS LÄNS LANDSTINGS OCH KAROLINSKA INSTITUTETS FORSKNINGS-, UTVECKLINGS- OCH UTBILDNINGSCENTRUM INOM ALLMÄNMEDICIN OCH PRIMÄRVÅRD