Om utveckling av samverkan mellan kommunerna och regionen avseende barn och ungdom med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik

Om utveckling av samverkan mellan kommunerna och regionen avseende barn och ungdom med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik

INNEHÅLL FÖRSLAG 2 1. INLEDNING...3 2. BAKGRUND...4 3. SYFTE...4 4. SAMMANFATTANDE BEDÖMNING KRING HUVUDFRÅGORNA FÖR UPPDRAGET..5 4.1 Definition och beskrivning av målgruppen barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik... 5 4.2 Beskrivning av aktuella lagar inom området och redovisning av de problem som lagarnas konstruktion ibland ger upphov till... 6 4.3 Klargörande av respektive huvudmans ansvar för barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik.... 6 4.4 Förtydligande av varje huvudmans ansvar att medverka med respektive organisations expertis i utredningar kring barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. 7 4.5 Former för gemensam individuell vårdplanering för barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik.... 7 4.6 Klargörande av ansvar och former för samverkan kring barn och ungdomar som är placerade utanför det egna hemmet... 7 4.7 Former och modeller för samarbete, på olika nivåer, mellan de verksamheter som i sin praktik möter målgruppen barn och ungdom med psykisk/psykiatrisk och social problematik... 8 5. FÖRSLAG PÅ INNEHÅLL I EN GEMENSAM ÖVERENSKOMMELSE....9 5.1 Förslag 1. Gemensam övergripande policy... 9 5.2 Förslag 2. Förtydligande av ansvar Basnivå Specialistnivå... 10 5.3 Förslag 3. Samverkansgaranti - Samverkansbokslut- Informationsskyldighet... 11 5.4 Förslag 4. Gemensam kompetensutveckling - Skola/IFO/BUP... 12 5.5 Förslag 5. Samverkan kring det enskilda barnet/ungdomen... 13 5.6 Förslag 6. Gemensamt ansvar för vård, behandling och resultat vid placering utanför hemmet... 15 5.7 Förslag 7. Struktur för organisatorisk samverkan och uppföljning av överenskommelsen... 17 6. ANGELÄGNA UTVECKLINGSOMRÅDEN... 18 7. BILAGOR... 18

1. INLEDNING FÖRSLAG 3 I Västra Götaland bor drygt 380 000 barn och ungdomar mellan 0-20 år. En försiktig uppskattning säger att 5-10% av dessa barn och ungdomar, (19 000-38 000) vid en viss tidpunkt, lider av psykiska problem. En del av dessa barn och ungdomar har sådana sammansatta svårigheter att de behöver få hjälp från flera olika professionella aktörer. Dessa barn och ungdomar har stått i fokus för vårt arbete inom Västbusprojektet. Genom beslut av Regionstyrelsen och VästKom fick vi 2001 uppdraget att gemensamt arbeta fram en policy samt riktlinjer för ansvarsfördelningen avseende målgruppen barn och ungdom med sammansatta psykiska/psykiatriska och sociala problem. Projektorganisationen har bestått av en politisk styrgrupp, en ledningsgrupp och fem lokala arbetsgrupper. Totalt har ca 60 personer varit direkt inblandad i arbetet med att arbeta fram förslag till gemensam policy och inriktning. De verksamheter som vi har haft i fokus för vårt arbete är Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, och kommunernas verksamhet inom IFO, individ och familjeomsorgen och förskola/skola. Andra viktiga aktörer i arbetet med målgruppen är handikappomsorg, ungdomsmottagningar, barnhälsovård, barnmedicin, barnneuropsykiatri och barnhabilitering. Styrgruppen för Västbusprojektet beslutade 2003-05-16 att sända ut en rapport med förslag till policy och riktlinjer på remiss till berörda verksamheter. I Västbusrapporten beskrev vi målgrupp, verksamheter och regelverk och vi kunde konstatera att det fanns stora olikheter, mellan huvudmännen, mellan olika kommuner och mellan olika sjukhusområden. Vi redogjorde för att Barn- och ungdomspsykiatrins och Socialtjänstens IFO verksamhet, riktad till målgruppen barn och unga i Västra Götaland, kostar drygt 2 miljarder/år. Den allra största delen av dessa kostnader avser köpt institutionsvård. En kostnad som, de senaste åren, stadigt ökat. Vi mötte ett stort gensvar då vi sände ut vår rapport för synpunkter från berörda verksamheter. 73 remissvar har inkommit, 46 från kommunerna, 25 från regionen samt 2 från övriga (Statens Institutionsstyrelse och Gryning Vård AB). I föreliggande slutförslag har remissinstansernas synpunkter beaktats. De allra flesta av remissinstanserna är mycket positiva till vårt arbete och till våra förslag. I en del av remissvaren uttrycks dock oro för om verksamheterna kommer att ha erforderliga resurser för att kunna genomföra förslagen. I vårt uppdrag ingick inte att göra någon ekonomisk konsekvensanalys av våra förslag, sammantaget gör vi ändå bedömningen att det genom utvecklad samverkan finns både mänskliga och ekonomiska vinster att göra genom att tillgängliga resurser används optimalt. Våra förslag till innehåll i en gemensam överenskommelse är ett steg i en långsiktig process för att utveckla samverkan kring barn och ungdomar med sammansatta svårigheter. Det ställer ökade krav på verksamheterna när det gäller förändrade arbetsformer, samverkan och kompetens. En förutsättning för att detta arbete skall bli framgångsrikt är att samtliga berörda verksamheter ser utveckling av samverkan inom området som ett gemensamt ansvar och som en prioriterad uppgift.

2. BAKGRUND FÖRSLAG 4 Diskussioner om gränsdragning och samverkan mellan BUP och kommunerna har en lång historia. Redan för trettio år sedan, i Socialutredningens första principbetänkande Socialvården; mål och medel (SOU 1974:39), diskuterades behovet av ökat samarbete mellan socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. Där beskrivs svårigheter som till exempel splittrat huvudmannaskap, otillräckliga kunskaper om övriga samarbetspartners arbetsområden, orealistiska förväntningar och otillräckligt utvecklade arbetsformer för problembearbetning och samarbete kring enskilda individer och grupper. Frågeställningar vi alltför väl känner igen även idag. Under de senaste åren har ett antal statliga utredningar lyft fram behovet av utvecklad samverkan kring barn och ungdomar med psykisk/psykiatrisk och social problematik. Som exempel kan nämnas Slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén (SOU 1998:31), Samverkansutredningen (SOU 2000:114), Omhändertagen samhällets ansvar för barn och unga (SOU 2000:77) och i Barnmisshandelsutredningen (SOU 2001:72) I vårt regionala arbete i Västra Götaland lyftes frågan under utredningen om de sociala institutionernas huvudmannaskap. Det konstaterades att fördelningen av ansvaret mellan kommunerna och regionen var oklart vad gällde de barn och ungdomar som var placerade på institution. I de diskussioner som följde visade det sig att problematiken med vem som hade ansvar för vad, inte enbart gällde institutionsplacerade barn och ungdomar utan även barn och ungdomar med sammansatta psykiska/psykiatriska och sociala problem som vistades i det egna hemmet eller i familjehem. Frågan diskuterades i samrådsorganet Västra Götalandsregionen/VästKom och förslag till uppdragshandling upprättades. Förslaget godkändes av VästKom och av Regionstyrelsen under våren 2001, en särskild styrgrupp för projektet bildades och en projektledare tillsattes. I projektdirektiven formulerades uppdraget som Utveckling av samverkan och förtydligande av ansvarsgränser mellan kommunerna och regionen avseende barn och ungdom med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. Projektet kom att kallas VÄSTBUS. 3. SYFTE I projektdirektiven formulerades syftet med projektet enligt följande: Uppdragets syftar till en mer enhetlig tillämpning av ansvarsgränserna utifrån lagstiftningen och en förbättrad samverkan mellan vårdgivarna. Förslag till åtgärder skall dock inte följas av ekonomiska transaktioner mellan kommunkollektivet och VGR i form av skatteväxling eller schabloniserade årliga ersättningar. Däremot kan individrelaterade ekonomiska transaktioner givetvis förekomma om parterna har ett gemensamt ansvar för vårdinsatsen. Arbetets inriktning skall vara att utgå från den enskilde unge och hans/hennes familjs behov. Samverkan mellan vårdgivarna skall fungera så väl, sett ur den enskildes perspektiv, att han/hon inte märker att ansvaret är delat och att man passerar organisatoriska ansvarsgränser. Projektet skall stimulera kompetensutveckling och lyfta fram goda exempel på samverkanslösningar mellan huvudmännen. Följande huvudfrågor för uppdraget arbetades fram av styrgruppen

5 - Definition och beskrivning av målgruppen barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. - Beskrivning av aktuella lagar inom området och redovisning av de problem som lagarnas konstruktion ibland ger upphov till. - Klargörande av respektive huvudmans ansvar för barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. - Förtydligande av varje huvudmans ansvar att medverka med respektive organisations expertis i utredningar kring barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. - Former för gemensam individuell vårdplanering för barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. - Klargörande av ansvar och former för samverkan kring barn och ungdomar som är placerade utanför det egna hemmet. - Former och modeller för samarbete, på olika nivåer, mellan de verksamheter som i sin praktik möter målgruppen barn och ungdom med psykisk/psykiatrisk och social problematik. 4. SAMMANFATTANDE BEDÖMNING KRING HUVUDFRÅGORNA FÖR UPPDRAGET (För en mer omfattande genomgång av de olika huvudfrågorna hänvisar vi till VÄSTBUSrapporten 2003-05-05) 4.1 Definition och beskrivning av målgruppen barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik Vi väljer att, i första hand, definiera psykiska problem utifrån de symtom barnet eller den unge har. Symtomen kan vara subjektiva, något som individen själv upplever, eller objektiva, något uttryck eller beteende som omgivningen uppfattar som oroande. Barn och ungdomar som har symtom som är varaktiga och som hindrar dem att fungera och utvecklas optimalt har psykiska problem som kräver stöd och vård. Vi vill även understryka att det finns vissa förhållanden som innebär särskilda risker för barnets psykiska hälsa och utveckling. Det kan t.ex vara barn och unga som utsatts för fysiskt eller psykiskt våld och sexuella övergrepp, barn till missbrukare, barn till psykiskt sjuka, barn till utvecklingsstörda, barn till misshandlade kvinnor, barn i flyktingfamiljer, barn som försummas, psykiskt och fysiskt. Dessa barn har rätt till stöd och vård även om de i nuläget inte uppvisar tydliga symtom. Det är allvaret i det enskilda barnets problem som skall vara avgörande för hur insatser prioriteras. Barn och unga i vår målgrupp kan ha behov av stöd, omvårdnad, medicinsk respektive psykosocial vård och behandling samt särskilt pedagogiskt stöd. Ytterligare en viktig aspekt är barnets behov av skydd, dvs huvudsakligen socialtjänstens befogenheter att ge barnet vård utan vårdnadshavares samtycke. Psykiska och sociala problem skall alltid betraktas i ett helhetsperspektiv. Symtomen är signaler, men för att förstå deras innebörd, måste man sätta sig in i barnets totala situation och planera insatser och åtgärder med hänsyn till denna.

4.2 Beskrivning av aktuella lagar inom området och redovisning av de problem som lagarnas konstruktion ibland ger upphov till. Vår bedömning är att de problem som nämns med anledning av befintlig lagstiftning inom området, i huvudsak har att göra med bristande kunskap om gällande lagstiftning för andra verksamheter än sin egen, brister i samverkan, både mellan huvudmännen och internt, avsaknad av konkreta vårdplaner där det framgår vem som ansvarar för vad och vem som ansvarar för samordning samt brister som har samband med huvudmännens sätt att organisera arbetet utifrån olika lagstiftning. Då det gäller tvångslagstiftningen instämmer vi i den bedömning som regeringen gör i Prop 2002/03:53 att ungdomar som har behov av psykiatriska insatser har rätt att få stöd och hjälp hos den instans som har kompetens att behandla dem, nämligen psykiatrin. Dock ser vi behov av förtydliganden av ansvar genom avtal mellan huvudmännen, bättre samarbete mellan socialtjänst och barn- och ungdoms/vuxenpsykiatrin samt behov av ökad kunskap om varandras tvångslagstiftning. Sekretesslagen bedöms sällan utgöra något hinder för samverkan då de professionella hjälparna arbetar tillsammans med familjen. I de få fall då samtycke till samverkan ej ges ger lagstiftningen redan idag möjligheter till nödvändigt informationsutbyte mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vi välkomnar den förändring av lagstiftningen avseende Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m. m. ( prop 2002/03:53) som trädde i kraft 2003-07-01 Vi ser det som betydelsefullt att samverkan, på socialtjänstens initiativ, kring utsatta barn har blivit en lagstadgad skyldighet, inte något man kan välja att delta i eller avstå ifrån. 4.3 Klargörande av respektive huvudmans ansvar för barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. De komplexa problem och förhållanden som skall hanteras av verksamheter som möter barn med sammansatta problem kräver tillgång till olika slags kompetens och resurser. Den grundläggande utgångspunkten för insatser till barn som behöver särskilt stöd är att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser från basnivån, dvs i vardagsmiljön. Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka barn som ska få insatser från specialistnivån.. Brister på basnivån vad gäller kompetens och resurser motiverar inte insatser på specialistnivån. Varje huvudman ansvarar för att respektive verksamheter har resurser för sina uppdrag. Samverkan på individuell nivå, oavsett om den behöver ske på basnivån eller på specialistnivån, skall alltid utgå från det enskilda barnets behov och skall inte vara något som en huvudman kan välja att delta i eller att avstå från utifrån interna prioriteringar. Vinsten av samverkan för det enskilda barnet kan innebära att problem upptäcks tidigare och att barnet får nödvändiga insatser. Tidiga insatser är ofta mindre ingripande och därmed mindre kostsamma både ur ett ekonomiskt och individuellt perspektiv. Det är den enskildes behov som skall vara avgörande för omfattningen av samhällets insatser och inte organisationernas begränsningar, revir eller professionella intressen. Det är helheten och den sammanlagda effekten av alla de insatser som görs som avgör om insatserna är meningsfulla. Så länge ansvaret för vård och stöd till barn och unga med en sammansatt problematik är delat mellan olika huvudmän kommer frågor om gränsdragning sannolikt alltid att uppkomma. Ibland är de ungas svårigheter så komplexa att de enda regler som kan göra det möjligt att på bästa sätt hjälpa den unge är regler och överenskommelser om samarbete. 6

7 4.4 Förtydligande av varje huvudmans ansvar att medverka med respektive organisations expertis i utredningar kring barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. När ett barn uttrycker eller visar tecken på psykisk ohälsa och/eller har utsatts för våld eller andra övergrepp krävs en helhetsbild av vad som är barnets bästa. Sammansatta svårigheter kräver insatser från flera professioner och verksamheter. Barn som behöver särskilt stöd har rätt att få sina behov av skydd, stöd, vård och behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda. Samordning av huvudmännens resurser och kompetens liksom gemensam utredning och vårdplanering krävs för att de mest socialt och medicinskt utsatta barnen ska få bästa möjliga hjälp Många barn har samtidigt sociala, psykologiska, psykiatriska och medicinska problem. Förskola och skola ansvarar för funktionsbeskrivning och bedömning inom sina verksamhetsområden. Socialtjänstens individ- och familjeomsorg (IFO) har en lagstadgad utredningsskyldighet enligt Socialtjänstlagen. Det yttersta ansvar som enligt socialtjänstlagen (SoL) åvilar kommunen fråntar inte landstinget dess ansvar för barn som behöver särskilt stöd. Hälso- och sjukvården (barn- och ungdomspsykiatrin respektive barnmedicin) har sitt särskilda ansvar för utredning av sjukdom och skada. 4.5 Former för gemensam individuell vårdplanering för barn och ungdomar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. Under arbetet med Västbus har vi träffat på många exempel där man samlas för att göra en gemensam planering men alltför sällan skriver man ner sina överenskommelser i ett gemensamt upprättat dokument. De professionella aktörerna går oftast var och en hem till sig och gör en journalanteckning om vad som bestämts på mötet. Den unge och hans/hennes familjer får sällan någon dokumentation av de gemensamma överenskommelserna. Vi anser att samordnade planeringar skall omfatta allt behandlingsarbete som rör barn som behöver insatser från flera håll och att överenskommelser från dessa möten skall dokumenteras skriftligen. Vi väljer att föreslå benämningen gemensam vårdplan/handlingsplan för dessa gemensamt upprättade dokument. Vårdplanen/handlingsplanen är en dokumentation av alla inblandade aktörers överenskommelser, det är inget juridiskt dokument men kan naturligtvis användas som t.ex. en vårdplan enligt SoL. Den gemensamma vårdplanen/handlingsplanen skall bidra till ökad tydlighet för alla inblandade och innehålla konkreta beskrivningar avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydligt framgå vem som gör vad, omfattning med insatsen, var stödet/behandlingen skall ges, vem som ansvarar för samordning och hur och när uppföljning skall ske. 4.6 Klargörande av ansvar och former för samverkan kring barn och ungdomar som är placerade utanför det egna hemmet. Det finns en stor grupp ungdomar inom institutionsvården som har psykiska problem i form av emotionella störningar, ångest och depression. Därutöver finns en liten grupp ungdomar med allvarliga psykiska problem främst i form av psykos, psykosliknande tillstånd och/eller stark självdestruktivitet.

8 Vår bedömning är att det är oacceptabelt att dessa utsatta ungdomars behov av adekvat psykiatrisk hjälp ej tillgodoses. Dessa ungdomar har lika stor rätt till psykiatrisk vård som den övriga befolkningen. Om den unges psykiska problem föranleder ett psykiatriskt vårdbehov skall detta tillgodoses av psykiatrin. Vi anser att psykiatriska insatser för placerade barn och ungdomar skall ges av den klinik som har bäst förutsättningar att ge den. Om det inte finns särskilda skäl anser vi att den psykiatriska klinik som finns närmast den unge, i samarbete med hemlandstinget, är den som är bäst lämpad att ge erforderliga insatser. En placering utanför den unges hemlandsting får inte försvåra möjligheten att erhålla icke akut psykiatrisk vård som den unge skulle varit berättigad till inom sitt hemlandsting. 4.7 Former och modeller för samarbete, på olika nivåer, mellan de verksamheter som i sin praktik möter målgruppen barn och ungdom med psykisk/psykiatrisk och social problematik. Samarbete över organisatoriska gränser är en process som behöver stuktur och tid för att lyckas. En struktur som på flera nivåer kan fungera som stödjande för alla de engagerade medarbetare som finns i våra verksamheter och som har barnens och ungdomarnas bästa som ledstjärnor i sina professionella liv. Avtal mellan huvudmännen om samverkan skall vara långsiktiga men att de också noggrant måste följas och omprövas för att hållas levande. Erfarenheten visar att vägen till samverkan över organisatoriska gränser är törnebeströdd och vi bedömer det som synnerligen angeläget att det skapas en särskild organisation för genomförande och uppföljning av överenskommelsen och dess intentioner. Vi utgår ifrån att arbetet inom VÄSTBUS skall utgöra början på ett omfattande och långsiktigt utvecklingsarbete. Vi förutsätter att kommande överenskommelse mellan huvudmännen skall vidareutvecklas på lokal nivå, utifrån lokala förutsättningar.

9 5. FÖRSLAG PÅ INNEHÅLL I EN GEMENSAM ÖVERENSKOMMELSE. 5.1 Förslag 1. Gemensam övergripande policy Nedan redovisas de grundläggande värderingar som är utgångspunkter för den gemensamma policyn med riktlinjer. Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med barnets bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskilt barn ska barnet ges möjlighet att uttrycka sin mening och få den respekterad. Psykiska svårigheter hos barn är ett växande folkhälsoproblem som kräver särskild uppmärksamhet och kraftfulla insatser från kommuner och landsting. Kommuner och landsting ansvarar både var för sig och gemensamt för att tidigt identifiera barn som avviker i sin utveckling och barn som har psykiska problem. Bedömning och insatser på basnivån för att komma tillrätta med problemen ska alltid först prövas, om det inte är uppenbart att barnets behov direkt kräver särskild specialistkompetens. Ett funktionshinder kan orsakas av skada eller sjukdom, som kräver medicinsk behandling och habilitering/rehabilitering. Ett handikapp uppstår om miljön och personliga hjälpmedel inte anpassas för att kompensera funktionshindret. Underlättande respektive hindrande faktorer i miljön ska därför alltid beaktas. Hindrande faktorer ska undanröjas. Lagstiftningen anger respektive huvudmans verksamhets- och kostnadsansvar. I fall då lagen inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser ska frågan lösas genom samarbete och överenskommelser mellan huvudmännen. Ett barns eller en ungdoms intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Alla barn och ungdomar som är i behov av särskilt stöd har rätt att få sina behov av skydd stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda och tillgodosedda utan oskäligt dröjsmål. Kommuner och landsting har ett gemensamt ansvar för detta. Barnets och/eller ungdomens behov av utredning eller behandling ska fullföljas utan dröjsmål även om kostnadsansvaret är oklart. Målgruppen för VÄSTBUS arbetet omfattar barn och ungdomar, som behöver tvärprofessionell kompetens från olika verksamheter. Inom målgruppen finns stor spridning vad gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. För barnen är det en rättighet att mötas med resurser utifrån sina behov.

10 5.2 Förslag 2. Förtydligande av ansvar Basnivå Specialistnivå Vi föreslår att den grundläggande utgångspunkten för insatser till barn som behöver särskilt stöd är att de i första hand ska få dessa tillgodosedda genom insatser i vardagsmiljön, i sitt eget hem och i förskola/skola. Först när resurserna i vardagsmiljön inte är tillräckliga för att möta behoven ska mer specialiserad verksamhet träda till som därmed når en liten andel barn. Denna nivå ska komplettera basverksamheterna och ge konsultation till basnivån. Den svarar för utredning, diagnostik och behandling när basnivåns kunskaper och resurser behöver kompletteras. Basnivån, når alla barn. Hit hör socialtjänstens förebyggande verksamhet, förskola/ skola inklusive skolhälsovård, Mödra och barnhälsovård och annan primärvård liksom ungdomsmottagningarna. Specialistnivån behövs för en liten andel av alla barn. Hit hör Socialtjänstens individ- och familjeomsorg (IFO), socialtjänstens handikappomsorg, Barn- och ungdomsmedicin, habilitering, barn och ungdomspsykiatri, barnneuropsykiatri och vuxenpsykiatri för äldre ungdomar. Hit hör även HVB-hem samt de särskilda ungdomshemmen. Inom var och en av de två nivåerna kan insatser ske för barn som behöver särskilt stöd. Dessa är att upptäcka och bedöma barns behov, att ge stöd, ge skydd och ge hjälp till förändring samt att följa upp insatser. Arbete inom dessa dimensioner kan vara riktade direkt till barnet eller till anhöriga eller till barnets sociala miljö. I enlighet med förslag i Barnpsykiatriutredningen (SOU 1998:31) anser vi att skolans elevvård bör tillhandahålla specialpedagogisk, psykologisk, social och medicinsk kompetens för att vara ett stöd för arbetslagen och vid behov göra utredningar och bistå pedagogisk personal vid upprättande av åtgärdsprogram. Elevvårdsteamet skall kunna genomföra en allsidig elevutredning, innefattande pedagogiska, psykologiska, medicinska och sociala aspekter, som är inriktad på att ge underlag för åtgärder för elevens skolsvårigheter. Dessa utredningar utgör underlag för bedömning av vilka barn och ungdomar som även behöver få insatser från specialistnivån. Det är viktigt att rätt prioritering sker av vilka barn som ska få insatser från specialistnivån. Brister på basnivån vad gäller kompetens och resurser motiverar inte insatser på specialistnivån. Brister på specialistnivån motiverar inte heller att ansvaret för insatser ligger kvar på basnivån. Varje huvudman ansvarar för att respektive verksamheter har resurser för sina uppdrag. Huvudmännen svarar för att kompetensutveckling sker för personal samt att regelbundet erfarenhetsutbyte sker mellan verksamheterna på basnivån och mellan nivåerna i syfte att skapa en gemensam bas för uppföljning och utveckling av de gemensamma arbetsområdena.

11 5.3 Förslag 3. Samverkansgaranti - Samverkansbokslut- Informationsskyldighet Vi föreslår att det gemensamma avtalet mellan Västra Götalandsregionen och Kommunerna skall innebära en skyldighet att samverka, i övergripande planeringsfrågor och kring det enskilda barnet. Om någon av parterna tar initiativ till samverkan inträder samverkansgarantin. Vi föreslår en skyldighet att följa upp samverkan genom årliga, gemensamma samverkansbokslut där vi gemensamt utvärderar vad vi har lyckats bra med och vad som behöver utvecklas vidare. Vi föreslår att gemensamma kriterier för samverkansboksluten arbetas fram av styrgruppen och att formerna för hur boksluten skall göras får utformas av de lokala grupperna kring respektive sjukhusområde. Vi föreslår en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningarna för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre huvudmannens verksamhet.

12 5.4 Förslag 4. Gemensam kompetensutveckling - Skola/IFO/BUP Vi föreslår att det inom var och en av de inblandade professionella huvudaktörerna Skola/IFO/BUP skall finnas medarbetare med speciell kompetens om samverkan kring barn och ungdomar med sammansatta svårigheter. Denna kompetens skall vara den kvalitetsgaranti som gör att man som verksamhet kan känna förtroende för varandras kompetens i bedömningarna när man kallar till möte. För att skapa denna kompetens förslår vi att huvudmännen genomför gemensamma utbildningar av VÄSTBUS koordinatorer för medarbetare inom BUP/IFO/Skola. Utbildningen bör syfta till att deltagarna erhåller: - ökad kunskap om varandras verksamhetsområde inklusive vilka regelverk som styr verksamheten - ökad utredningskompetens utifrån barnets behovsområden - systemteoretisk kunskap med fokus på nätverksarbete i praktiken. Utbildningen skall vara gemensam för alla ingående verksamheter och utbildningsgrupperna bildas av representanter från olika yrkes- och verksamhetsområden. Fortlöpande bör också gemensamma kompetensutvecklingsdagar hållas. Syftet med dessa dagar, förslagsvis 1 dag/termin, är att skapa möjlighet till kontinuerlig utveckling av kunskap och samsyn runt barns psykiska hälsa och sociala situation samt att stödja och inspirera varandra i koordinatorsrollen. De medarbetare som erhåller denna särskilda samverkanskompetens kan fungera som interna närverkskonsulter/koordinatorer och vid behov hålla i nätverksmöten kring enskilda barn och ungdomar med behov av insatser från olika verksamheter.

13 5.5 Förslag 5. Samverkan kring det enskilda barnet/ungdomen Vi föreslår att samverkan kring det enskilda barnet/ungdomen och hans eller hennes familj sker enligt nedanstående modell. 1. Om en handläggare/behandlare/pedagog inom någon av de inblandade verksamheterna tillsammans med barnet/ungdomen och dess familj upplever att man har behov av ytterligare resurser som finns utanför den egna organisationen kan man ta kontakt med sin VÄSTBUSkoordinator. Koordinatorn skall fungera som en intern nätverkskonsult som är bra på att kartlägga och arbeta med nätverk. 2. Om man väljer att ta hjälp av sin VÄSTBUS-koordinator träffas koordinatorn, handläggaren/behandlaren/pedagogen och familjen, för att tillsammans kartlägga de resurser som redan finns och försöker komma fram till vad man tror skulle behövas ytterligare. Tillsammans kan man också komma fram till om man behöver kalla till ett nätverksmöte och vilka som i så fall bör bjudas in. 3. Ett nätverksmöte initieras av VÄSTBUS-koordinatorn eller av ansvarig chef. Samverkansgarantin medför att de professionella aktörerna har förbundit sig att prioritera inbjudan till ett sådant möte. 4. Någon i den inbjudande verksamheten, VÄSTBUS-koordinator eller någon annan, leder ett nätverksmöte som hålls så snart som familjen eller de inblandade professionella anser det som nödvändigt eller senast inom 3 veckor. Syftet med nätverksmötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra barnets/den unges/familjens resurser och behov, koppla resurser ur det professionella nätverket till behoven, upprätta gemensam vårdplan/handlingsplan, tydliggöra ansvarsområden samt följa upp. 5. a) Man kommer antingen fram till att den aktualiserade verksamheten, ensam, kan fortsätta sitt arbete med den unge, ev. med stöd från övriga medverkande genom uppföljande nätverksmöten och/eller konsultationer. eller b) Man kommer fram till att den unges behov föranleder vidare utredning och eller insats hos någon eller flera av de professionella aktörerna. Gemensam, skriftlig vårdplan/handlingsplan upprättas. Om någon av aktörerna, ensidigt, bedömer vidare utredning och eller insats som obehövlig skall detta formellt beslutas och motiveras skriftligen. 6. Efter utredning beslutar Socialtjänsten om huruvida den unge är i behov att insatser eller åtgärder efter utredning beslutar BUP om den unge är i behov av barnpsykiatrisk behandling. Respektive verksamhet ansvarar för bedömning av barnets/den unges behov utifrån sitt kompetensområde. 7. Om den unge bedöms vara i behov av insatser från flera organisationer inträder ett delat ansvar för vård, behandling, kostnad, och resultat. 8. Gemensam, skriftlig vårdplan/handlingsplan upprättas av den unge/familjen och inblandade verksamheter. Vårdplanen/handlingsplanen skall vara konkret avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydlig framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/ behandlingen skall ges.

9. Vård och behandling genomförs, respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar. 14 I följande figur åskådliggör vi modellen för att tydligare visa processen på ett principiellt plan. Skola Socialtjänst BUP??? Barnet/den unge och hans/ hennes familj? Den unge har behov av insatser från olika organisationer Gemensam, skriftlig vårdplan/handlingsplan upprättas Vård och behandling genomförs. Respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar Uppföljning/utvärdering

15 5.6 Förslag 6. Gemensamt ansvar för vård, behandling och resultat vid placering utanför hemmet Principer för insatser till barn och unga som är placerade utanför det egna hemmet skiljer sig inte från dem som gäller för barn och unga som bor i det egna hemmet. Grundmodellen för samverkan kring det enskilda barnet följer den modell som beskrivits i vårt förslag nr 5. Då det gäller barn och ungdomar i förskole/skolålder som placeras utanför det egna hemmet skall även skolans insatser finnas med som en del i den gemensamma vårdplanen/ handlingsplanen. Då det gäller vård och behandling för barn som placeras utanför det egna hemmet föreslås följande förtydligande avseende Socialtjänstens och Barn och ungdoms/vuxenpsykiatrins ansvar. Socialtjänsten och Barn och ungdoms/vuxenpsykiatrin gör sina utredningar och bedömningar av barnets/den unges behov av vård utanför det egna hemmet respektive behov av psykiatrisk behandling. Varje verksamhet ansvarar för utredning och bedömning inom sitt kompetensområde. Då barnet har behov av såväl vård utanför det egna hemmet som psykiatrisk behandling har socialtjänsten och Barn och ungdoms/vuxenpsykiatrin ett delat ansvar för behandling, kostnader och resultat. De ska tillsammans upprätta en gemensam vårdplan/handlingsplan. I denna ska framgå vilka insatser som kan vara aktuella, möjlig vårdgivare, kostnadsfördelning mellan huvudmännen etc. Vårdplanen ska vara skriftlig. Den ska undertecknas av företrädare från respektive huvudman med mandat att fatta beslut som vårdplanen kräver, t ex om kostnader. Tvister som rör verksamhets- och kostnadsansvar förutsätts lösas i linjeorganisationerna, ev. med hjälp från de lokala VÄSTBUS-arbetsgrupperna. I de fall som tvister ej kan lösas föreslås rapportering ske till ledningsgrupp och styrgrupp. När den gemensamma vårdplanen är upprättad genomförs vård och behandling. Socialtjänsten och Barn och ungdoms/vuxenpsykiatrin svarar för respektive insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med vårdplanen. För barn och ungdomar som vårdas inom psykiatrisk slutenvård kan bestämmelserna i Lag 1999:1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård bli tillämpliga. Nedan visas schematiskt olika kombinationer av fördelning av insatser och kostnadsansvar mellan Socialtjänsten och Barn och ungdoms/vuxenpsykiatrins. I de tre mellersta rutorna föreligger behov av såväl vård utanför det egna hemmet som psykiatrisk behandling. Gemensamt ansvar för vård, behandling och resultat Social omvårdnad och psykosociala insatser genom socialtjänsten 1. Social omvårdnad och psykosociala insatser genom socialtjänsten + Konsultation från BUP 2. Social omvårdnad och psykosociala insatser genom socialtjänsten + Individuell behandling och konsultation från BUP 3. Social omvårdnad samt psykosociala insatser genom socialtjänsten + Medicinsk omvårdnad samt psykiatrisk behandling från BUP Medicinsk omvårdnad samt psykiatrisk behandling från BUP

16 Förtydligande av rutornas innehåll. Ruta 1: Barnets vård- och behandlingsbehov tillgodoses genom vård utanför det egna hemmet som socialtjänsten bekostar. Socialtjänsten svarar för omvårdnad och psykosociala insatser som kan vara av pedagogisk, psykologisk och social karaktär. BUP bidrar med konsultation rörande barnet till personalen. Ruta 2: Barnets vård- och behandlingsbehov tillgodoses genom vård utanför det egna hemmet som socialtjänsten bekostar. Socialtjänsten svarar för omvårdnad och psykosociala insatser som kan vara av pedagogisk, psykologisk och social karaktär. BUP svarar för psykiatrisk behandling för barnet samt konsultation rörande barnet till personalen. Ruta 3: Gäller barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik som vårdas i verksamhet med huvudsaklig inriktning på barn med psykiatriska tillstånd. Socialtjänsten svarar för del av omvårdnaden samt psykosociala insatser. BUP svarar för del av omvårdnaden samt psykiatrisk behandling, t ex behandlingsinsatser eller konsultation till personalen. Den ekonomiska fördelningen får förhandlas fram i varje enskilt fall. Vi föreslår att verksamhetscheferna inom Barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin tillsammans med kommunföreträdare och representanter från institutionsvården ges i uppdrag att arbeta vidare med frågan om att, inom respektive sjukhusområde, utveckla behandlingsplatser med psykiatrisk inriktning för ungdomar med svåra psykiska/psykiatriska problem. I de fall ett barn vistas i familjehem, på HVB-hem eller SiS-institution och är i behov av psykiatrisk behandling, kan denna ske antingen genom att barnet kommer till BUP-mottagning eller att BUP svarar för behandling på institutionen. BUP ger vid behov konsultation till berörd personal/familjehem. Barnets situation ska vara avgörande för om behandlingen sker på BUPmottagning eller på institutionen/i familjehemmet. För de barn som är folkbokförda i länet men behandlingshemsplacerade i annat län, gäller Riksavtalet för utomlänsvård. När behov av barn- och ungdomspsykiatrisk behandling konstaterats före patientens 18-årsdag och behandlingsbehovet bedöms kvarstå även sedan hon eller han fyllt 18 år, ska BUP träffa överenskommelse med vuxenpsykiatrin eller annan enhet inom hälso- och sjukvården om vilken vårdgivare som ska ansvara för fortsatt behandling och uppföljning.

17 5.7 Förslag 7. Struktur för organisatorisk samverkan och uppföljning av överenskommelsen Vi föreslår att överenskommelse om gemensam policy och riktlinjer för arbetet med barn och unga med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik följs upp och vid behov revideras. Avtalet föreslås gälla under en treårsperiod. Under denna tidsperiod föreslår vi en särskild organisation som ansvarig för genomförande, uppföljning och ev. revidering. ORGANISATION FÖR GENOMFÖRANDE OCH UPPFÖLJNING AV VÄSTBUS Politisk styrgrupp Regionstyrelsen/VästKom Ledningsgrupp Ansvariga tjänstemän från berörda verksamheter Arbetsgrupp NU Arbetsgrupp SKAS Arbetsgrupp SU Arbetsgrupp SÄS Styrgruppen föreslås ansvara för att övergripande samverkansbokslut angående arbetet med målgruppen görs en gång/år. Styrgruppen föreslås att, vid behov, samverka och samråda med grupperingar inom respektive sjukhusområde där företrädare för hälso- och sjukvårdsnämnderna, sjukhusstyrelserna och de ingående kommunerna bjuds in. Styrgruppen initierar ev. behov av revidering av VÄSTBUS överenskommelsen. Styrgruppen föreslås även få ansvar för att följa utvecklingen av de särskilt angelägna områden som lyfts fram i rapporten. Ledningsgruppen bereder ärenden till Styrgruppen samt ansvarar för ledning, stöd och samordning av arbetet i de lokala grupperna. Ledningsgruppen har ett övergripande ansvar för organisation av gemensamma utbildningar och kompetensutvecklingsdagar. De lokala arbetsgrupperna ansvarar för utbildning, stöd och samordning av VÄSTBUSkoordinatorernas arbete. De följer upp hur VÄSTBUS- överenskommelsen fungerar i vardagen och gör underlag för samverkansbokslut inom sitt geografiska område. Tvister som rör verksamhets- och kostnadsansvar förutsätts lösas i linjeorganisationen, ev. med hjälp av de lokala arbetsgrupperna. I de fall som tvister ej kan lösas föreslås rapportering ske till ledningsgrupp och styrgrupp. Sammankallande i arbetsgrupperna föreslås vara personer som även ingår i Ledningsgruppen.

6. ANGELÄGNA UTVECKLINGSOMRÅDEN FÖRSLAG 18 Ungdomsmottagningarna har en viktig roll att fylla i förebyggande arbete och för att tidigt fånga upp och ge stöd åt ungdomar med psykiska problem. Vi ser det som angeläget att det görs en översyn av dessa mottagningars inriktning, omfattning och organisation. Vi ser det som angeläget att gruppen Unga vuxna ges utökade möjligheter att få professionell hjälp för sina psykiska svårigheter. Vissa satsningar på gruppen görs men många av dessa ungdomar ramlar ännu mellan stolarna. Vi ser det som angeläget att en överenskommelse mellan Västra Götalandsregionen och SiS institutionerna avseende lagstadgad tillgång till läkarkompetens på institutionen snarast kommer tillstånd. Vi ser det som angeläget att de olika barn- och ungdomspsykiatriska verksamheterna i regionen arbetar utifrån likvärdiga uppdrag och liknande prioriteringar samt att riktlinjer för köp av extern vård tas fram gemensamt. Vi ser det som angeläget att beställningarna av barn- och ungdomspsykiatri utvecklas till att även omfatta förebyggande arbete och samverkan i uppföljningsbara termer. Vi ser det även som angeläget att nyckeltal avseende samverkan tas fram. Det måste löna sig att samverka. Vi ser det som angeläget att de oklarheter som råder internt i kommunerna, IFO/Handikappomsorg och inom Regionen BUP/Habiliteringen avseende gränsdragningar och samverkan kring de barn och ungdomar som omfattas av insatser utifrån olika lagstiftning snarast reds ut. Vi ser det som angeläget att utredningskompetensen inom socialtjänsten utvecklas och tror att någon strukturerad utredningsmodell som utgår från barnets behovsområden kan vara en bra väg. En sådan modell skulle även kunna underlätta utvecklingen av mer gemensamt utredningsarbete. Vi ser det som angeläget att uppmuntra nya samverkansformer som tex samlokalisering av verksamheter och att den nya möjlighet som lagstiftningen medger om att bilda gemensam nämnd mellan kommun och landsting ses som en möjlighet i arbetet med målgruppen. Ett specifikt behovsområde som vi ser som angeläget att titta närmre på är förutsättningar för att starta gemensamma akut- och utredningsteam socialtjänst/bup. 7. BILAGOR Bilaga 1. Bilaga 2. Remissinstanser Sammanställning av remissvar