Att fråga kvinnor om våld i nära relationer

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Att fråga kvinnor om våld i nära relationer En litteraturstudie Författare: Märta Ahlström Sofia Larsson Handledare: Camilla Norinder Examinator: Elenor Kaminsky Examensarbete, 15hp VT 2014

Författarnas tack Författarna till detta examensarbete vill tacka Ulla Jergeby och Camilla Norinder för era synpunkter, hjälp och stöd under arbetets gång. SAMMANFATTNING Nyckelord: Våld i nära relation, våldsutsatta kvinnor, screening, barnmorskor, sjuksköterskor, hinder. Bakgrund: Våld i nära relation är ett stort samhällsproblem både nationellt och internationellt. Av kvinnorna runt om i världen så uppger 35 % att de någon gång har utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld. I de flesta fall så är det kvinnans partner som utsatt henne för våldet. Varje år tvingas 12 000-14 000 kvinnor i Sverige att uppsöka sjukvård till följd av skador som uppstått när de utsatts för våld i nära relation. Hälso- och sjukvården har ett ansvar vad det gäller att upptäcka, behandla och dokumentera, men även att förebygga våld och dess konsekvenser. Syfte: Att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor och barnmorskor frågar kvinnor om våld i nära relation, hinder till att ställa frågan samt att synliggöra åtgärder för att öka möjligheten att ställa frågan. Metod: En litteraturstudie där inkluderade artiklar granskats och kvalitetsbestämts. Artiklarnas resultat har sedan analyserats och presenterats i 3 huvudteman med tillhörande underteman. Huvudresultat: Litteraturstudien grundar sig på 13 vetenskapliga artiklar från Sverige, USA, England, Nord Irland, Belgien, Turkiet, Israel och Kanada. Av resultatet analyserades tre huvudteman fram, Att fråga, Hinder och Möjligheter. Både sjuksköterskor och barnmorskor tenderar att underskatta förekomsten av våld i nära relation och cirka 50 % av sjuksköterskorna och barnmorskorna ställer rutinmässigt frågan om våld i nära relation. Det är dock vanligare att frågan ställs vid tillfällen då misstanke om våld finns. Hinder till att inte ställa frågan beskriv vara tidsbrist, bristande kunskap och utbildning, brist på avskildhet samt närvarande partner. Möjligheter till rutinmässig screening om våld i nära relation beskrivs vara vidare utbildning samt mer kunskap, tydliga riktlinjer och rutiner från arbetsgivarna. Slutsats: Litteraturstudiens resultat visar samstämmigt på att både sjuksköterskor och barnmorskor kan bli bättre på att rutinmässigt ställa frågan om våld i nära relation. Detta på grund av att fler fall av våld mot kvinnor ska uppdagas och att fler ska kunna ges möjlighet till stöd och hjälp. Det framkommer även att de största hindren till att ställa frågan är brist på kunskap, utbildning, tid och avskildhet. Genom att ge vårdpersonal möjlighet till utbildning och träning inom våld i nära relation samt hur man ställer frågan och hanterar svaret, tror författarna att flera av dessa hinder kan avhjälpas. 2

ABSTRACT Key words: Intimate partner violence, abused women, screening, midwives, nurses, barriers. Background: Domestic violence is a major social problem both nationally and internationally. Around the world 35% of the women say that they have experienced physical and/or sexual violence. In most cases it is the woman's partner who subjected her to violence. Every year, 12,000-14,000 women in Sweden seek medical help as a result of injury incurred of domestic violence. The healthcare in Sweden has a responsibility when it comes to detecting, treating and documenting, but also to prevent violence and its consequences. Aim: To examine the extent to which nurses and midwives asking women about domestic violence, barriers for asking the question and making visible steps to increase the ability to ask the question. Method: A literature review, were included articles reviewed and quality determined. Articles results were then analyzed and presented in three main themes and related sub-categories. Main results: The literature review is based on 13 pieces of scientific articles from Sweden, USA, England, Northern Ireland, Belgium, Turkey, Israel and Canada. Of the analyzed results three main themes were derived, "To question," "Obstacle" and "Opportunities". Both nurses and midwives underestimate the prevalence of domestic violence and only 50% of nurses and midwives routinely ask the question of domestic violence. However, it is common that the question is asked at times when suspicion of violence is at hand. Obstacles to not ask the question describe as lack of time, lack of knowledge and training, lack of privacy and present partners. Opportunities for routine screening of domestic violence are described to be further education and knowledge, clear policies and procedures from employers. Conclusion: The literature study results show that both nurses and midwives need to be better at routinely ask about domestic violence. This is due to more cases of violence against women coming to light and enable more people to have the opportunity to support and help. It also suggests that the greatest obstacles to ask the question are lack of knowledge, training, time and privacy. By giving healthcare professionals access to education and training in domestic violence and how to ask the question and handle the response, the authors believe that several of these obstacles can be rectified in the future. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.0 BAKGRUND. 5 1.1 Våld mot kvinnor- ett samhällsproblem... 5 1.2 Samhällets och vårdens ansvar... 5 1.3 En kostnad för samhället... 6 1.4 Olika typer av våld mot kvinnor i nära relationer 6 1.5 Våldets konsekvenser för kvinna och barn... 7 1.6 Våga fråga... 7 2.0 Teoretiskt ramverk... 9 3.0 Problemformulering... 9 4.0 Syfte... 10 5.0 METOD... 10 5.1 Design.. 10 5.2 Urval... 10 5.3 Sökstrategi... 10 5.4 Författarnas förförståelse... 13 5.5 Bearbetning och analys... 13 5.6 Etiska överväganden... 14 6.0 RESULTAT.. 14 6.1 Att fråga... 15 Underskattar omfattningen... 16 6.2 Hinder... 16 Tidsbrist... 16 Kunskap, träning och utbildning... 17 Språkbarriärer... 17 Brist på avskildhet... 17 Svårigheter att hantera svaret... 18 Ansvar... 18 6.3 Möjligheter... 19 7.1 Resultatdiskussion... 20 7.2 Metoddiskussion... 24 7.3 Etiska överväganden och författarnas förförståelse... 25 7.4 Kliniska implikationer... 25 8.0 SLUTSATS.. 25 9.0 REFERENSLISTA... 26 10.0 Bilaga 1... 30 11.0 Bilaga 2... 33 12.0 Bilaga 3... 36 4

1.0 BAKGRUND 1.1 Våld mot kvinnor- ett samhällsproblem En rapport från World Health Organization, WHO (2013) visar att 35 % av kvinnorna runt om i världen någon gång har utsatts för fysiskt och/eller sexuellt våld. I de flesta fall så är det kvinnans partner som utsatt henne för våldet. Globalt visar rapporten även att en partner varit förövare i 38 % av fallen då kvinnor mördats. Våldet drabbar kvinnor i alla delar av världen, unga som gamla, rika som fattiga. Det är ett stort folkhälsoproblem som kräver omedelbara åtgärder (WHO, 2013). En svensk studie (Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski, 2001) där frågeformulär skickades ut till 10 000 kvinnor, uppgav 46 % att de hade erfarenheter av våld från en man efter 15 års ålder. Trots att våld mot kvinnor förekommer i stor utsträckning runt om i världen så är det vanligt att den våldsutsatta kvinnan tiger om övergreppen och inte vågar anmäla på grund av skam, men även av rädsla över att ingen kommer att tro henne om hon berättar (Amnesty International, 2013). Under 2013 anmäldes 27 100 fall av misshandel mot kvinnor över 18 år i Sverige, i 63% av de fallen uppgavs förövaren vara någon i kvinnans närhet. Detta är siffror som ökat under lång tid, vilket kan bero på att allt fler fall av misshandel anmäls (Brå, 2014). Trots detta är mörkertalet stort, en svensk studie (Nationellt Centrum för kvinnofrid, NCK, 2014) där både män och kvinnor mellan 18-74 år tillfrågades, visar att av de kvinnliga deltagarna så hade 22 % någon gång utsatts för fysiskt våld eller hot om våld i vuxen ålder. Endast 20 % av dem hade någon gång polisanmält våldet. Liknade siffror återkommer på frågan om de någon gång utsatts för systematiskt och upprepat psykiskt våld efter 18 års ålder, även där svarar 22 % att så är fallet. 1.2 Samhällets och vårdens ansvar Varje år tvingas 12 000-14 000 kvinnor i Sverige att uppsöka sjukvård till följd av skador som uppstått när de utsatts för våld i nära relation (Socialstyrelsen, 2009). Hälso- och sjukvården har ett ansvar vad det gäller att upptäcka, behandla och dokumentera, men även att förebygga våld och dess konsekvenser (Skoger, Edlund & Leander, 2008). I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) står: 5

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2006:493) säger även att olika instanser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Våldsutsatta kvinnor tappar ofta tron på sig själva eftersom våldet inverkar negativt både på självkänsla och självförtroende. Det är därför viktigt att dessa blir bemötta med respekt och förståelse, känner människor tilltro till att någon tror på vad de berättar och att de får stöd och hjälp. Genom att olika professioner och verksamheter samverkar kan kvinnorna lättare få hjälp (Wendt & Enander, 2013). Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor belyser vikten av att sjuksköterskan ska kunna stödja, utbilda, förmedla, kommunicera samt att identifiera och förebygga ohälsa (Socialstyrelsen, 2005). Detta är i linje med sjuksköterskans vårdvetenskapliga metaparadigm människa, omvårdnadshandlingar och hälsa (Kristoffersen, 2006). 1.3 En kostnad för samhället Våld i nära relationer är en ekonomisk börda för såväl den drabbade kvinnan som för samhället, det kan bland annat röra sig om ökade kostnader relaterat till sjukvård, tillfälligt boende, fler sjukdagar och juridiska kostnader (Modi, Palmer & Armstrong, 2013). Några instanser som är involverade i våld mot kvinnor är bland annat rättsväsendet, hälso- och sjukvården, kvinno- och brottsofferjourer och socialtjänsten (Heimer & Sandberg, 2008). Den totala kostnaden för det svenska samhället är mycket svår att precisera, men uppskattades i en studie av Socialstyrelsen (2006) till mellan 2 695-3 300 miljoner kronor per år. Dessa siffror beräknas dock vara en bråkdel av de faktiska kostnaderna som det partnerrelaterade våldet ger upphov till. I USA beräknas vårdkostnaden för våldsutsatta kvinnor vara 42 procent högre än för icke våldsutsatta kvinnor (Bonomi, Anderson, Rivara & Thopson, 2009). 1.4 Olika typer av våld mot kvinnor i nära relationer Våld i nära relation kan röra sig om fysiskt, psykiskt, sexuellt, ekonomiskt och/eller materiellt våld. Många gånger är våldet en kombination av dessa (Socialstyrelsen, 2014). Fysiskt våld såsom sparkar, slag, attacker med eller utan hjälpmedel och stryptag är farliga och kan resultera i blåmärken, sår och frakturer (Kastling, 2010). Psykiskt våld kan yttra sig på många sätt, exempelvis kränkande ord, hot, skambeläggande, isolering och/eller trakasserier. Hoten 6

kan även riktas mot personer i offrets närvaro i syfte att kontrollera och bryta ner. Den här formen av misshandel tär ofta hårt på offrets självförtroende och självkänsla vilket gör det mycket svårt för offret att bryta sig loss ur relationen (NCK, 2014). Det psykiska våldet behöver inte synas på utsidan i form av fysiska skador och kan därför vara svårare att upptäcka (Al- Modallal, 2012). Sexuellt våld kan vara våldtäkt, påtvingade sexuella handlingar, verbal eller fysisk sexuell förnedring. En studie från USA visar att 51 % av de kvinnor som våldtagits uppger att förövaren varit deras nuvarande eller tidigare partner (McOrmond- Plummer, Easteal & Levy- Peck, 2014). 1.5 Våldets konsekvenser för kvinna och barn Att hela tiden leva med rädslan för att bli misshandlad på ett eller annat sätt är en stor psykisk påfrestning, för varje dag som går försvinner mer och mer av självförtroendet och att hela tiden behöva vara på sin vakt sätter sina spår både fysiskt och psykiskt (Wendt & Enander, 2013). Våld mot kvinnor är associerat med en rad efterföljande somatiska och psykiska problem såsom depression, muskel och ledvärk, huvudvärk, magont, posttraumatiska stressymptom, gynekologiska besvär med mera (Nerøien & Schei, 2008). Det går även att se samband mellan självmordstankar, självmordsförsök och våld mot kvinnor, det är av stor vikt att arbeta med att förebygga detta (Devries et al., 2011). Konsekvenserna ses vid alla typer av våld och det psykiska våldet följer även det samma mönster (Al- Modallal, 2012). Barnen drabbas också av våldet mot kvinnan och en rapport från Socialstyrelsen (2009) visar att cirka 10 % av alla barn i Sverige någon gång upplevt våld i hemmet och hälften av dem upplever det ofta. Olofsson och medarbetare (2011) visar i sin studie att dessa barn har en signifikant högre risk att drabbas av ohälsa jämfört med barn vars mödrar inte utsatts för våld. Huvudvärk, koncentrationssvårigheter, magvärk, ätstörningar, läs- och skrivsvårigheter och ångest är några av de problem som barnen visar en ökad risk att drabbas av. 1.6 Våga fråga Forskning visar att de flesta kvinnor varit positiva till att vårdpersonal ställer frågor om våld, så att problemet synliggörs och motverkas (Stenson, Saarinen, Heimer & Sidenvall, 2001). Hälso- och sjukvård beskrivs som en säker plats att bryta tystnaden då vårdpersonal har tystnadsplikt (Usta, Antoun, Ambuel & Khawaja, 2012). Det är vanligt att kvinnor söker vård för något annat än våld. Även när våldet är den bakomliggande orsaken till att kvinnor söker 7

hjälp så gör många sitt yttersta för att dölja det. Signaler som kan tyda på att något är fel kan se olika ut och ofta saknas signaler helt. Det är ovanligt att kvinnor berättar att de utsatts för våld utan att ha tillfrågats om detta (Grände, Lundberg & Eriksson, 2009). Anledningarna till varför det är viktigt att frågan ställs rutinmässigt är således flera (Socialstyrelsen, 2003). En svensk studie (Pratt- Eriksson, Bergbom & Lyckhage, 2014) vars syfte var att undersöka kvinnors erfarenheter av våld i nära relation och hur de upplevt möten med bland annat sjukvården, visar att kvinnorna kände sig besvikna och sorgsna över att inte ha fått tillräckligt med hjälp, empati och stöd. En australiensisk studie (Spangaro, Zwi, Poulos & Man, 2010) rapporterar att 56 % av kvinnor som screenats inom vården (med screening menas att frågan ställs rutinmässigt till alla) för våld i nära relation gett ett positivt svar, första gången de tillfrågats av vårdpersonal. Av dessa uppgav 23 % uppgav att de aldrig berättat för någon om våldet tidigare. En rapport från Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (Pilblad, Skoger Eskner & Åsbring, 2012) visar att vårdpersonal i vissa lägen upplever att det är svårt att ställa frågan om det förekommer våld i nära relation, de upplever hinder såsom tidsbrist relaterat till tidspressen inom vårdyrket, brist på samverkan med andra instanser, brist på utbildning i hur man ställer frågan, rädsla för att kränka kvinnan eller för att inte kunna hantera svaret. Vårdpersonalens inställning till våldsutsatta kvinnor beskrivs även vara en bakomliggande orsak till att inte fråga, kvinnorna ses som hopplösa fall som ändå inte förändrar sin situation, oavsett om de tillfrågats om våld, enligt Heimer och Sandberg (2008). Dessa tar även upp en rad andra hinder till att ställa frågan såsom brist på kunskap, rädsla och tidsbrist. I Sverige finns det idag cirka 180 kvinno- och tjejjourer (NCK, 2014) som arbetar med att stödja och skydda kvinnor och barn. Rikskvinnocentrum som startades 1994 vid Akademiska sjukhuset i Uppsala var en specialistenhet för kvinnor som misshandlats eller våldtagits (Sveriges riksdag, 1999). År 2006 ombildades Rikskvinnocentrum till Nationellt centrum för kvinnofrid som på uppdrag av regeringen arbetar med att motverka våld mot kvinnor i nära relationer genom bland annat forskning och utbildning inom området (NCK, 2014). Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK har tillsammans med Akademiska sjukhuset och Primärvården tagit fram en handlingsplan (NCK, 2008) samt ett vårdprogram (NCK, 2010) för vårdpersonal som kommer i kontakt med våld i nära relation. Handlingsplanen och vårdprogrammet tar upp hur man kan ställa frågan om det förekommer våld samt hur man sedan går vidare med omhändertagandet av den våldsutsatta kvinnan. 8

2.0 Teoretiskt ramverk Som teoretiskt ramverk för detta arbete kommer Joyce Travelbees omvårdnadsteori att användas. Travelbees teori innebär att betrakta den enskilda människan som en unik och oersättlig individ. Hon menar att omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella sjuksköterskan hjälper en individ, familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra sjukdom eller lidande. Travelbee betonar vikten av att etablera en god relation mellan sjuksköterskan och den person som är i behov av dennes tjänster, en sådan relation ska leda till att exempelvis individens eller familjens omvårdnadsbehov tillgodoses. Detta återkopplar till den vårdvetenskapliga synen att arbeta enligt personkoncentrerad vård som innebär att behandla den hela människan och inte enbart sjukdomen. En mellanmänsklig process är, enligt teorin, ett möte mellan konkreta personer, inte roller. Patienten och sjuksköterskan måste se att båda två har behov som tillgodoses genom relationen och frångå sina roller. För att kontakten ska utvecklas till detta så krävs det att sjuksköterskan både ska ha en önskan om att hjälpa och besitta de kunskaper och färdigheter som krävs för genomförandet av omvårdnaden av patienten. Travelbee anser att för att främja patientens hälsa eller minska ett lidande är kommunikationen och samtalet är av central betydelse, där förmedlas känslor, behov och tankar hos båda parter (Kristoffersen, 2006). 3.0 Problemformulering Vårdpersonal möter dagligen vårdsökande kvinnor. En del av dessa har utsatts för våld i nära relation, vilket oftast inte syns på utsidan. Detta pekar på vikten av att vårdpersonal rutinmässigt ställer frågan. Under författarnas praktik på sjuksköterskeprogrammet har det visat sig att vårdpersonalen ytterst sällan ställer frågan om det förekommer våld i nära relation. Vid de tillfällen frågan ställts och svaret varit jakande har kunskap verkat saknas beträffande hur man går vidare. Detta är även något som Pilblad och medarbetare (2012) belyser då de visar att vårdpersonal efterfrågar utbildning om just hur de ska ställa frågan och samtala med patienten. Trots att det finns en handlingsplan (NKC, 2008) om att ställa frågan om våld till alla patienter, så verkar personalen sakna rutiner och redskap. Detta skapade intresse för föreliggande arbete. Det är angeläget att synliggöra hindren till att kvinnor inte tillfrågas om våld och öka möjligheten för dessa att få adekvat hjälp. 9

4.0 Syfte Att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskor och barnmorskor frågar kvinnor om våld i nära relation, hinder till att ställa frågan samt att synliggöra åtgärder för att öka möjligheten att ställa frågan. 5.0 METOD 5.1 Design Litteraturstudie. Enligt Forsberg och Wengström (2008) kan litteraturstudier ge en bred bild och göra det lättare att ta kontroll över kunskapsläget inom ett område. 5.2 Urval Inklusionskriterier Till en början så eftersöktes artiklar från årtalen 2000-2014. Då dessa sökningar visade att det fanns tillräckligt med vetenskapliga artiklar med senare publiceringsdatum, så ändrade författarna till artiklar från årtalen 2004-2014 för att få så aktuella träffar som möjligt. Artiklarna som valdes skulle vara vetenskapliga originalartiklar, skrivna på engelska eller svenska med kvalitativ och kvantitativ ansats. De skulle gå att finna kostnadsfritt i fulltext på internet och vara gjorda i länder där våld mot kvinnor är olagligt. Artiklarna skulle även vara gjorda i länder som har en väl fungerande sjukvård. De skulle behandla sjuksköterskor och barnmorskor och syfta till att undersöka om eller i vilken utsträckning de ställer frågor om det förkommer våld i nära relationer, orsaker till varför de inte ställer frågor samt vilka åtgärder som kan göras för att öka möjligheten till att ställa frågor. Exklusionskriterier Artiklar som inte svarade till studiens syfte, eller endast till en liten del av syftet samt artiklar med svårtolkat resultat valdes bort. Litteraturstudier uteslöts då det finns risk för att resultatet baserar sig på samma artiklar som tidigare valts. Artiklar från krigshärjade länder valdes bort. 5.3 Sökstrategi För att söka artiklar användes databaserna PubMed och CINAHL. Databaserna täcker områden såsom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2008). Sökningar 10

påbörjades även i databasen PsycInfo, men då majoriteten av träffarna var dubbletter från tidigare sökningar så uteslöts dessa. Sökorden var intimate partner violence, domestic violence, health care, health professionals, screening, barriers samt nurses. Dessa sökord valdes utifrån vad som var intressant att undersöka och formulerades utifrån syftet. Olika kombinationer av sökorden användes i de olika databaserna för att öka chansen att hitta flera, för studien lämpliga artiklar. I de fall då en redan vald artikel återkom i en senare sökning så valdes inte denna igen. De filter som angavs var att artiklarna skulle finnas tillgängliga i full text och inte vara äldre än 10 år. I CINAHL användes även peer reviewed- funktionen. Sökningarna började med en fritextsökning på sökorden intimate partner violence och domestic violence. Därefter kombinerades dessa var för sig med AND samt ytterligare sökord för att få färre och mer relevanta träffar. Då träffarna blev färre än 100 lästes titlar och nyckelord och på de artiklar som verkade intressanta för syftet lästes abstrakt. Artiklar med relevant abstrakt valdes ut för att läsas i sin helhet. Av de artiklar som lästes i sin helhet, valdes de som besvarade syftet ut för granskningssteg ett i urvalsprocessen. Alla sökningar genomfördes under vecka 13-14 år 2014 och resultatet av sökningarna presenteras i tabell 1 och 2. Två artiklar som motsvarade studiens syfte hittades genom granskning av referenslistan i studentuppsatsen Sjuksköterskors benägenhet att ställa frågor om våldsutsatthet till kvinnliga patienter inom primärvården (Backström & Holmberg, 2013). Dessa artiklar söktes i Pubmed med hjälp av respektive titel. Artikelsökningen presenteras i tabell 3. 11

Tabell 1: Artikelsökningar CINAHL Sökord Antal Lästa Lästa Lästa Steg1 Steg 2 träffar titlar abstrakt artiklar Intimate partner violence 1146 0 0 0 0 0 Intimate partner violence AND health care Intimate partner violence AND screening Intimate partner violence AND health care AND screening Intimate partner violence AND nurses 193 0 0 0 0 0 122 0 0 0 0 0 56 56 22 9 3 2 (nr:16, 26) 58 58 12 4 1 0 Domestic violence 927 0 0 0 0 0 Domestic violence AND barriers 36 36 9 6 6 4 (nr:1, 4, 10, 13) Tabell 2: Artikelsökningar PubMed Sökord Antal Lästa Lästa Lästa Steg 1 Steg 2 träffar titlar abstrakt artiklar Intimate partner violence 960 0 0 0 0 0 Intimate partner violence AND health professionals Intimate partner violence AND nurses 86 86 20 8 5 3 (nr:16, 19, 55) 30 30 11 3 2 2 (nr:15, 16) Domestic violence AND screening 888 0 0 0 0 0 Domestic violence AND screening AND barriers 30 30 14 2 2 0 12

Tabell 3: Artikelsökningar PubMed Sökord Antal Lästa Lästa Lästa Steg Steg träffar titlar abstrakt artiklar 1 2 Screening for intimate partner violence against women in healthcare Sweden prevalence and determinants Nurses and Barriers to Screening for Intimate Partner Violence 1 1 1 1 1 1 9 9 1 1 1 1 5.4 Författarnas förförståelse Författarnas erfarenheter är att vårdpersonal inte frågar kvinnor om våld i nära relation i någon större utsträckning. Denna förförståelse grundar sig på erfarenheter från olika praktikplatser under sjuksköterskeutbildningen. Ett antagande är dock att barnmorskor ställer frågan i större utsträckning än sjuksköterskor då de anses ha mer tid samt mer omfattande utbildning i våld mot kvinnor. Under arbetet med denna uppsats har författarnas avsikt hela tiden varit att medvetandegöra sin förförståelse och sträva mot att så objektivt som möjligt söka svar på syftet med studien. 5.5 Bearbetning och analys Lästa artiklar utvärderades och gick vidare till granskningssteg två i urvalsprocessen, utifrån hur väl de besvarade studiens syfte. De artiklar som valdes bort svarade antingen inte till syftet eller till endast en liten del av syftet. De återstående artiklarna granskades sedan för att säkerställa att de var av god kvalitét. Mallarna som användes för att granska artiklarna var Forsberg och Wengströms (2013) analys för kvalitativa och kvantitativa artiklar. Då mallarna inte hade något poängsystem för att bedöma vilken kvalité de uppnådde så poängsatte författarna frågorna i mallarna. Mallen för kvalitativa artiklar gav maximalt 25 poäng och mallen för kvantitativa artiklar gav maximalt 20 poäng för de studier utan jämförelsegrupp och 22 poäng för de som hade jämförelsegrupper. Detta gjordes för att de artiklar där jämförelsegrupper inte var relevant skulle få ett sämre betyg på grund av att dessa frågor inte kunde besvaras. För att klassificera artiklarna gavs varje positivt svar en poäng och antalet poäng räknades sedan ut i procent mot den totala poängsumman. Hög kvalitet bedömdes vara 85-100 %, medelhög kvalitét 70-84 % och låg kvalitét 0-69%. Dessa gränser sattes genom 13

att studera tidigare examensarbetens kvalitétsgränser. Av de inkluderade artiklarna uppnådde sex hög kvalité och sju medelhög kvalité i granskningssteg två i urvalsprocessen. Granskningsmallarna presenteras i bilaga 1 och 2. De inkluderade artiklarna delades upp mellan författarna, lästes i sin helhet och granskades. Efter detta bytte författarna artiklar och korrekturgranskade för att minska risken för missförstånd av granskningsmallarna. Artiklarnas resultat sammanställdes sedan enskilt och de avsnitt som svarade till litteraturstudiens syfte ströks under. Författarna diskuterade tillsammans de understrukna delarna från varje artikel och enades om tolkningen av resultaten med avsikt att minska påverkan av författarnas förförståelse och göra tolkningen så objektiv som möjligt. Därefter identifierades överensstämmande och återkommande delar från de olika artiklarnas resultat och utifrån dessa analyserades tre huvudteman och sju underteman fram som bildar rubriker i litteraturstudiens resultatavsnitt. När rubriktexterna var satta så lästes artiklarnas resultat igenom ytterligare en gång för att utläsa likheter och skillnader mellan dem. Därefter placerades relevant data från artiklarnas resultat in under passande rubrik. En artikelmatris utformades för att sammanställa de inkluderade artiklarnas syfte, metod, huvudresultat samt vilken vetenskaplig kvalité de erhållit. Artikelmatrisen presenteras i bilaga 3. 5.6 Etiska överväganden Inkluderade artiklar ska ha tagit upp etiska överväganden i sin studie, alternativ blivit godkända av en etisk kommitté. Artiklar vars resultat inte överensstämde med författarnas förförståelse valdes inte bort på grund av detta. Författarnas mål var att återge de inkluderade artiklarnas innehåll så sakligt som möjligt oavsett egna åsikter och värderingar. 6.0 RESULTAT Litteraturstudien grundar sig på 13 vetenskapliga artiklar från Sverige, USA, England, Nord Irland, Belgien, Turkiet, Israel och Kanada. Åtta av dem är kvantitativa och fem är kvalitativa. Resultatet presenteras i tre huvudteman, Att fråga, Hinder och Möjligheter. Dessa teman redovisas som rubriker med underrubriker och efterföljande text. En översikt över vad sjuksköterskor och barnmorskor beskriver som hinder och möjligheter till att ställa frågan om våld presenteras i tabell 4. 14

Tabell 4: Sjuksköterskors och barnmorskors uttryckta hinder och möjligheter för att fråga om våldsutsatthet enligt resultatet för litteraturstudien. HINDER Tidsbrist - tid till att lyssna - tid till att ta hand om svaret Brist på - kunskap - träning - utbildning Rädsla - att kränka - förvärra situationen för kvinnan - utsätta sig själv för fara Språkbarriärer - talar olika språk - ingen tillgång till tolk Brist på avskildhet - inga lämpliga lokaler - närvarande partner - andra patienter i närheten Svårigheter att hantera svaret - osäkerhet kring var man vänder sig - vilka resurser som finns - inga tydliga riktlinjer - brist på samarbete med olika professioner Ansvar - inte deras uppgift - inte ett hälsoproblem - känsla av maktlöshet då kvinnan stannar kvar hos, eller går tillbaka till den som misshandlat henne MÖJLIGHETER Mer träning och utbildning - för att öka kunskapen - öka självförtroende att ställa frågan - möjlighet att träna på hur frågan kan ställas, genom t.ex. rollspel och gruppdiskussioner Införa rutinmässig screening - lättare att ställa frågan - göra frågan mindre laddad - belysa våldsfrågan som viktig Bättre samarbete - mellan olika professioner - tillgång till professionellt stöd (t.ex. kuratorer och socialarbetare). Tydliga riktlinjer och verktyg - policys - protokoll - öka ansvarskännande beträffande att motverka våld i nära relation - ingår i yrkesrollen - ge stöd och guida kvinnan, inse sin begränsning beträffande att lösa situationen 6.1 Att fråga Flera studier visar att ungefär 50 % av sjuksköterskorna och barnmorskorna rutinmässigt screenar alla kvinnor för våld i nära relation (Lawoko, Sanz, Helström & Castren, 2011;Yonaka, Yoder, Darrow & Sherck, 2007; Sundborg, Saleh-Stattin, Wändell & Törnkvist, 2012), men i två studier beskrevs den rutinmässiga sreeningen vara 20 % (Lazenbatt, Tayler & Cree, 2007; Ramsay et al., 2012). Vanligare är dock att frågan ställs vid de tillfällen då misstanke om våld finns (Robinson, 2010; Roelens, Verstraelen, Van Egmond & Temmerman, 2006; Sundborg et al., 2012; Yonaka et al., 2007) samtidigt som Ramsay och medarbetare (2012) rapporterar att cirka 50 % av sjuksköterskorna ställer frågan när misstanke om våld föreligger. Robinson (2010) visar att 11 utav de 13 sjuksköterskorna att 15

det inte är deras uppgift att fråga alla kvinnor, de frågar endast om de upplever att kvinnans uppträdande vittnar om att hon blivit utsatt för våld. Misstankar om att något inte står rätt till väcks ofta vid tecken som indikerar att kvinnan kan ha blivit utsatt för någon form av våld, som exempelvis blåmärken, skador i ansiktet eller på armarna, depression och ångest (Ramsay et al., 2012; Sundborg et al., 2012). Ett annat tydligt tecken är att kvinnans förklaring av hur skadan uppkommit inte stämmer överens med skadebilden (Sundborg et al., 2012). Två av studierna (Ben Natan, Ben Ari, Bader & Hallak, 2011; Lawoko et al., 2011) visar att kvinnor som är sjuksköterskor screenar för våld i större utsträckning än män som är sjuksköterskor och även jämfört med barnmorskor. Underskattar omfattningen Både sjuksköterskor och barnmorskor tenderar att underskatta förekomsten av våld i nära relation (Lazenbatt et al., 2007; Roelens et al., 2006). Roelens och medarbetare (2006) redovisar att många av deltagarna anser att våld mot kvinnor är ett sällsynt problem, 25 % av barnmorskorna uppskattade att en av hundra kvinnor är våldsutsatta. Det visade sig dock att väldigt få av dessa fått utbildning kring våld mot kvinnor och hur man handskas med problemet. I Lazenbatt och medarbetares studie (2007) fick deltagarna skatta hur många kvinnor de trodde hade upplevt våld i nära relation. Författarna rapporterar att i verkligheten har en av tre till en av fyra kvinnor upplevt våld i nära relation men 66 % av deltagarna i studien trodde att det en av åtta kvinnor eller färre. 6.2 Hinder Tidsbrist Tidsbrist beskrivs som ett av de vanligaste hindren till att ställa frågor om våld i nära relation (Beynon et al., 2012; Furniss et al., 2007; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012). Det kan röra sig om att tiden inte räcker till att ens ställa frågan eller att det inte finns tillräckligt med tid att ta hand om svaret (Furniss et al., 2007). För att ställa frågan så måste man även räkna med att ha tillräckligt med tid till att lyssna på svaret samt att hantera problemet och den tiden finns inte (Beynon et al., 2012). Sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningar eller andra hårt belastade avdelningar upplever ofta en mycket hög arbetsbelastning och menar att när de knappt har tid till att handskas med de akuta fallen, så har de heller inte tid att screena för våld nära relation (Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Robinson, 2010). 16

Kunskap, träning och utbildning I flera studier påvisas avsaknaden av kunskap, träning och utbildning som hinder till att ställa frågor om våld (Ben Natan et al., 2011; Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012; Furniss et al., 2007; Guillery, Benzies, Mannion & Evans, 2012; Sundborg et al., 2012). Sjuksköterskor och barnmorskor upplever att de överlag saknar kunskap om våld i nära relation och uppger att de är i behov att ytterligare utbildning och träning i hur de ska ställa frågan (Ben Natan et al., 2011; Beynon et al., 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2010; Furniss et al., 2007; Efe & Taskin, 2012; Ramsay et al., 2012; Robinson, 2010; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012; Yonaka et al., 2007). Träning och utbildning inom området bör heller inte vara en engångsföreteelse menar sjuksköterskorna, utan något som måste ske kontinuerligt för att kunna bemöta och hjälpa kvinnorna på ett bra sätt (Furniss et al., 2007). Rädsla för att kvinnan ska uppfatta frågan som kränkande eller känna sig utpekad är ett hinder som tas upp i flertalet studier (Beynon et al., 2012; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012). Vissa barnmorskor menar att om man ställer frågan och har fel så kan det förolämpa både kvinnan och hennes partner och leda till att de blir negativt inställda till fortsatt kontakt (Finnbogadottir & Dykes, 2012). Språkbarriärer Språkbarriärer mellan patient och sjuksköterska kan orsaka svårigheter inom vården i allmänhet och i synnerhet när det kommer till känsliga frågor (Beynon et al., 2012; Furniss et al., 2007; Yonaka et al., 2007). Det upplevs vara ett hinder att ställa frågor om våld när patient och sjuksköterska inte talar samma språk och det inte finns möjlighet till tolk, framförallt på en akutmottagning där det samtidigt är en hög tidspress på sjuksköterskorna (Yonaka et al., 2007). Brist på avskildhet Brist på avskildhet på grund av miljön, omgivningen eller en närvarande partner uppges vara bakomliggande orsaker till att sjuksköterskor och barnmorskor inte ställer frågor om våldsutsatthet (Beynon et al., 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012; Furniss et al., 2007; Lazenbatt et al., 2007). Sjukhusmiljön beskrivs vara en plats där det är svårt att prata ostört med kvinnorna och utföra ett konfidentiellt arbete. Det upplevs som svårt att hitta lämpliga 17

lokaler för privata samtal utan störande faktorer såsom exempelvis andra patienter (Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Furniss et al., 2007). Sjuksköterskor och barnmorskor upplever att det är svårt att ställa frågan om våld med partnern närvarande i rummet samt att det är svårt att be partnern att lämna rummet av anledningar som inte framgår i studierna (Furniss et al., 2007; Lazenbatt et al., 2007). Båda yrkesgrupperna rapporterar även om rädsla över att en anhörig till kvinnan kommer att skada henne ytterligare om frågan ställs eller rädsla över att själva bli hotade/skadade av kvinnans anhöriga (Efe & Taskin, 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012). Svårigheter att hantera svaret Sjuksköterskor och barnmorskor upplever att de inte vet hur de ska agera om kvinnan svarar att hon utsatts för våld, de beskriver osäkerhet kring vart de ska vända sig och vilka resurser som finns tillgängliga för att hjälpa kvinnan (Ben Natan et al., 2011; Furniss et al., 2007; Ramsay et al., 2012; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012). Ett gott samarbete mellan olika professioner samt att ha tydliga riktlinjer gällande hur man ska hantera våld i nära relation anses vara mycket viktigt men brister många gånger, i flera av studierna beskriver deltagarna att de saknar professionell support, riktlinjer och handlingsplaner kring hur de ska agera och arbeta med våldsutsatta kvinnor (Finnbogadottir & Dykes, 2012; Furniss et al., 2007; Guillery et al., 2012; Sundborg et al., 2012). Trots att det i många fall finns riktlinjer och handlingsplaner så visar det sig att det är få sjuksköterskor och barnmorskor som är medvetna om dem eller inte vet var de finner dem (Ramsay et al., 2012; Robinson, 2010). Ansvar Av sjuksköterskorna som deltog i Efe & Taskin s studie (2012) uppgav 40 % att det inte är deras uppgift att fråga kvinnor om våld i nära relationer, utan att ansvaret istället borde ligga på socialarbetare eller hos psykiatrin. Robinson (2010) visar i sin studie att en del sjuksköterskor inte ser våld i nära relation som ett hälsoproblem, utan ett socialt problem. Lazenbatt och medarbetare (2007) visar dock att över 90 % av barnmorskorna i deras studie rapporterat att de har ett ansvar i att motverka våld i nära relation och drygt 50 % av dem uttryckte att det är deras roll att screena alla kvinnor som kommer på besök. Även Finnbogadottir & Dykes (2012) visar att barnmorskor uttryckt att de har en viktig roll beträffande att våga ställa svåra frågor till gravida kvinnor för hennes och det ofödda barnets skull, samtidigt som de ger uttryck för att de endast kan ge stöd och guida den gravida 18

kvinnan men att det i slutänden är hennes eget beslut att förändra sin situation. Något som skapar frustration hos många sjuksköterskor är att kvinnan, trots misshandeln stannar kvar eller går tillbaka till den partner som misshandlat henne (Beynon et al., 2012). 6.3 Möjligheter Att ha tillgång till professionellt stöd så som kurator eller psykolog och möjligheter att konsultera experter inom området våld i nära relation såsom socialarbetare, samt verktyg i form av protokoll eller policys uppgavs kunna öka möjligheten till screening av våldsutsatta kvinnor (Beynon et al., 2012). På akutmottagningarna, där personalen ofta har ont om tid och hög arbetsbelastning, efterfrågades ett specifikt uppgiftsorienterat arbetssätt kring hur man ska fråga kvinnor om våld (Yonaka et al., 2007). Att få frågan en gång kanske inte bidrar till att kvinnan berättar och väljer att förändra sin livssituation, men om frågan upprepas varje gång hon söker vård så kan den ge effekt i slutänden enligt några sjuksköterskor (Robinson, 2010). Genom att införa rutinmässig screening om våld i nära relation, tror både sjuksköterskor och barnmorskor att det skulle kännas lättare att ställa frågan (Beynon et al., 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012). Ställs frågan till alla så blir den inte lika känslig och utpekande, på så sätt skulle fler bli hjälpta i slutänden. Vidare menar de att det är viktigare att man formulerar sig väl fråga på rätt sätt och vara rak. Frågan ska inte lindas in eller framställas som den är skamfylld eller pinsam (Finnbogadottir & Dykes, 2012). Det framgår även att sjuksköterskor har en önskan om att lära sig mer om våld i nära relation för att kunna utföra ett bra arbete, bland annat genom utbildning i hur man ställer frågan (Furniss et al., 2007). För att förbättra kunskapen om våld föreslås bland annat rollspel, gruppdiskussioner med kollegor (Beynon et al., 2012) och simuleringsövningar som lyfter fram hur man ska fråga och hur man hanterar kulturella barriärer (Ben Natan et al., 2011). 7.0 DISKUSSION Det framkommer tydligt att både sjuksköterskor och barnmorskor tenderar att underskatta omfattningen av våld i nära relation och att det inte ställer frågan rutinmässigt till alla kvinnor. Resultatet visar att alla de inkluderade studierna är samstämmiga gällande vad som upplevs vara hinder till att ställa frågan om våld i nära relation till kvinnor. De tre hinder som 19

förekommer mest frekvent i alla studierna är brist på kunskap, tidsbrist och brist på avskildhet. 7.1 Resultatdiskussion Resultatet visar att långt ifrån alla sjuksköterskor och barnmorskor rutinmässigt ställer frågan om våld i nära relation till alla kvinnor, i flera av de inkluderade studierna rapporterades att ungefär hälften av deltagarna att de rutinmässigt ställer frågan (Lawoko et al., 2011; Yonaka et al., 2007; Sundborg et al., 2012) och två av studierna visade ännu lägre siffror (Lazenbatt et al., 2007; Ramsay et al., 2012). Vidare hade de flesta kvinnor uttryckt att det känts bra att vårdpersonal ställer frågan om våld i nära relation och att det känts säkert att berätta för någon som har tystnadsplikt (Stenson et al., 2001; Usta et al., 2012). Spangaro och medarbetare (2010) visar även att 23 % av de deltagande kvinnorna i deras studie som uppgett att de blivit utsatta för våld i nära relation, aldrig berättat detta för någon förrän de fått frågan av sjukvården. Detta visar på vikten av att frågan ställs rutinmässigt till alla kvinnor som söker vård då detta skulle kunna bidra till att fler fall av våld i nära relation uppdagas och fler kvinnor har möjlighet att få hjälp och stöd. Trots att det visat sig att många kvinnor ställer sig positiva till att frågan ställs av just hälsooch sjukvården, anser majoriteten av sjuksköterskorna i Robinsons s studien (2010) att det inte är deras uppgift att rutinmässigt screena alla kvinnor. Flera andra studier följer samma exempel och deltagarna uppger att de endast ställer frågan då det finns misstanke om våld, såsom blåmärken eller andra skador (Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012; Yonaka et al., 2007). Problemet med det är att våldet inte alltid lämnar spår, psykiskt våld ger exempelvis inga blåmärken och kan därför vara svårt att upptäcka (Al-Modallal, 2012). Kvinnor som utsätts för våld är ofta mycket skickliga på att dölja att så är fallet och därför kan man inte förlita sig på att ställa frågan endast då misstanke finns (Grände et al., 2009). Att frågan inte ställs till alla kvinnor som söker vård uppges enligt studieresultatet ha flera orsaker, vilket kan ha att göra med att sjuksköterskor och barnmorskor tenderar att underskatta omfattningen av våld mot kvinnor i nära relation. Enligt en svensk studie (Lundgren et al., 2001) svarade 46 % av kvinnorna att de utsatts för våld från en man efter 15 års ålder. WHO (2013) rapporterar i jämförelse att 35 % av världens kvinnor någon gång utsatts för någon form av våld från en man. Sjuksköterskorna och barnmorskorna i de 20

inkluderade studierna gissar inte ens i närheten av dessa siffror. I Lazenbatt och medarbetares studie (2007) rapporteras att 66 % av barnmorskorna uppskattar att en av åtta kvinnor eller färre utsatts för våld i nära relation. Roelens och medarbetare (2006) redovisar samstämmigt att det är vanligt att våld mot kvinnor skattas som ett sällsynt problem. Således föreligger det en risk att problemet underskattas och vårdpersonalen missar tecken och signaler som de annars kanske skulle ha uppmärksammat om de varit mer uppmärksamma och haft fokus på omfattningen. Brist på kunskap, utbildning och träning är ett hinder som både sjuksköterskor och barnmorskor upplever. Båda yrkesgrupperna beskriver att de saknar kunskap om våld i nära relation, hur man ställer frågan på ett bra sätt och hur svaret ska hanteras (Ben Natan et al., 2011; Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2010; Furniss et al., 2007; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012; Yonaka et al., 2007). En tolkning utifrån studieresultatet är således att bristen på kunskap uttrycks som ett av de största problemen och att många av de beskrivna hindren i resultatet skulle kunna undanröjas genom att vårdpersonal utbildades och tränades i att ställa frågan, samt hur svar på frågan bäst hanteras. Heimer och Sandberg (2008) rapporterar samstämmigt att personalens inställning till våldsutsatta kvinnor och rädsla är bakomliggande orsaker till att frågan inte ställs. Således skulle utbildning inom våld generellt troligen bidra till att öka vårdpersonals förståelse för våldsutsatta kvinnor vilket även skulle i större utsträckning ge dem mod och självförtroende att fråga. Sjukhus anses i allmänhet vara svåra hitta en avskild plats på, där man ostört kan ställa frågan om våld och på en akutmottagning beskrivs bristen på avskildhet vara ett särskilt stort problem. Även på vårdavdelningar kan det vara svårt att samtala ostört då patienter ofta delar sal. Lokaler för privata samtal är sällsynta på sjukhus (Beynon et al., 2012; Efe & Taskin, 2012; Furniss et al., 2007). Joyce Travelbee (2006) betonar vikten av att etablera en god relation mellan sjuksköterska och patient för att förebygga god hälsa. Travelbee menar att för att främja patientens hälsa måste en fungerande kommunikation och samtal finnas vilket kan vara svårt för sjuksköterskan att lyckas med i bristen på avskildhet. Resultatet visar på att det är många sjuksköterskor och barnmorskor som inte ställer frågan om våld just på grund av bristen av avskildhet (Beynon et al., 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012; Furniss et al., 2007; Lazenbatt et al., 2007). 21

Ännu ett annat hinder till att ställa frågan om våldsutsatthet är tidsbrist. Både sjuksköterskor och barnmorskor uppger till exempel att de inte har tid till att lyssna till svaret eller hantera ett positivt svar. Orsakerna till detta uppges vara hög arbetsbelastning och stressig arbetsmiljö (Beynon et al., 2012; Furniss et al., 2007; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012). Bristen på tid tas även upp av Heimer och Sandberg (2008) och Pilblad och medarbetare (2012) menar att det bland annat är tidspressen inom vårdyrket som bidrar till detta. Även detta hinder kan stå i vägen för god kommunikation mellan sjuksköterskan och kvinnan då det kan bli svårt att få kvinnan att känna tillit, öppna sig och berätta om hon känner att sjuksköterskan är stressad eller att det är mycket som händer i miljön runt omkring. Båda de studerade yrkesgrupperna uttrycker osäkerhet kring hur de ska agera och vart de ska vända sig om kvinnan svarar att hon utsatts för våld (Ben Natan et al., 2011; Furniss et al., 2007; Ramsay et al., 2012; Roelens et al., 2006; Sundborg et al., 2012). Både sjuksköterskorna och barnmorskorna efterfrågar tydliga riktlinjer. Trots att detta ofta redan finns, visar det sig att flera av sjuksköterskorna inte känner till dem (Ramsay et al., 2012; Robinson, 2010). Wendt och Enander (2013) menar att när olika professioner och verksamheter samarbetar kring frågorna, så kan de hjälpa våldsutsatta kvinnor på ett bättre sätt. Ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper inom vården, såsom att vårdpersonalen vet vart de ska vända sig och har tillgång till personal med expertkompetens inom området, skulle möjligen bidra till att minska den tid det tar att hantera svaret. Detta skulle också spara tid. Även utbildning och träning skulle kunna underlätta tidsbristen anser författarna, om vårdpersonalen har tillräckligt med kunskap och erfarenhet så skulle de arbeta effektivare eftersom de vet hur de ska gå tillväga och vart de ska vända sig. Att en närvarande partner uppges vara ett hinder för att ställa frågan och det beskrivs vara svårt att be partnern att lämna rummet för att på så sätt kunna föra ett privat samtal med kvinnan (Furniss et al., 2007; Lazenbatt et al., 2007). På många barnmorskemottagningar är det vanligt att kvinnans partner är närvarande under besöken vilket kan försvåra möjligheten att ställa frågan, det framkommer inte av vilka anledningar det uppfattas som svårt men möjligen kan anledningen att det uppfattas som otrevligt och anklagande att be partnern lämna rummet samt av rädsla för att detta skulle kunna leda till ytterligare våld mot kvinnan då hon exempelvis kan bli beskylld för att ha skvallrat. Resultatet visar även på detta då båda yrkesgrupperna upplever rädsla för att förvärra våldet eller att själva bli utsatta av hot eller våld genom att ställa känsliga frågor (Efe & Taskin, 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012). 22

Brist på kunskap, utbildning och träning är som tidigare nämnts, faktorer som lyfts fram som bakomliggande orsaker till att de båda yrkesgrupperna inte ställer frågan eller vet hur de ska arbeta med problemet. Enligt Robinson (2010) har sjuksköterskor uttryckt att, även om kvinnan inte berättar eller är villig till att förändra sin livssituation första gången frågan ställs så kan upprepningar av frågan ge resultat. Sannolikt blir frågan självklar när hälso- och sjukvården rutinmässigt ställer frågan till alla det blir en naturlig fråga för dem som söker vård. Om vårdpersonalen belyser problemet och visar att detta är ett vanligt fenomen och inget att skämmas för, så kanske ämnet skulle blir mindre tabubelagt. Även om kvinnan inte vågar berätta första gången frågan ställs, så kanske tanken om att berätta har väckts och visat att det går att vända sig till vården vid ett senare tillfälle. I resultatet framkommer en rad förslag till att få utökad kunskap om våld, som till exempel rollspel och gruppdiskussioner för att förbättra kunskapen (Beynon et al., 2012). Sjuksköterskor på akutmottagningar efterfrågar ett specifikt, uppgiftsorienterat arbetssätt om hur man ska fråga för att underlätta arbetet och tidsbristen (Yonaka et al., 2007). Ett förslag utifrån studieresultatet skulle kunna vara att utöka utrymmet för ämnet våld i nära relation i grundutbildningar och även i påbyggnadsutbildning för vårdpersonal. Ytterligare förslag är återkommande obligatoriska temadagar för personal inom hälso- och sjukvård, med simuleringsövningar där personalen får träna i grupp med verkliga scenarion och lyssna till föreläsningar där de har möjlighet att lära sig mer om ämnet våld, dess omfattning och hur det kan motverkas, är en annan ide som kan vara genomförbar. Detta skulle sannolikt öka förståelsen och kunskapen om våldsutsatta kvinnor öka bland vårdpersonal. Den föreslagna rutinmässiga screening skulle kunna vara en lösning på problemet (Beynon et al., 2012; Finnbogadottir & Dykes, 2012). Tydliga riktlinjer och rutiner angående att frågan ska ställas oavsett uppenbart våld eller inte så kan slutsatsen dras att fler kvinnor bli hjälpta. Men för att införa rutinmässig screening krävs att man har tillgång till professionell support och verktyg såsom protokoll eller policys som säger att man ska ställa frågan (Beynon et al., 2012). I och med detta så ligger ett stort ansvar på organisation, chefer och arbetsledare som måste lyfta problemet och informera sin personal om hur man ska gå till väga och vilka rutiner som gäller. Det är också viktigt att ha en inarbetad arbetsplan för samarbete med till exempel kuratorer, socialtjänst och kvinnofridsorganisationer så vårdpersonal känner sig trygga och våldsutsatta kvinnor får bästa möjliga hjälp. 23