Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun År 2015 2016-07-11 Ulla Engström Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som 6 genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Klagomål och synpunkter 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2

Sammanfattning Vårdgivaren är enligt Patientsäkerhetslagen skyldig att bedriva ett systematiskt patient- och säkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprättshålls. Vårdgivaren ska också varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse som beskriver hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits föregående år, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som uppnåtts. Under 2015 har vi fortsatt arbetat med Senior alert och en distriktssköterska har aktivt arbetat med att stödja legitimerad personal och baspersonal i arbetssättet samt att vara behjälplig i registreringssituationen. Vårt mål har varit att alla patienter på särskilda boende snarast ska riskbedömas vid inflyttning och att uppföljningar ska göras 1-2 ggr/år. När det gäller patienter inom hemsjukvården har motsvarande mål varit att alla över 65-år ska riskbedömas, men att vi här ska prioritera de med uppenbar risk och att uppföljning ska göras utifrån resultatet av bedömningen. Andra kvalitetsregister vi arbetat med under året är: Svenska palliativregistret och BPSD-registret. Under 2015 hölls ytterligare BPSD-teamutbildning. På läkemedelsområdet har flera insatser gjorts för att öka patientsäkerheten: läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden och i hemsjukvården tillsammans med ansvarig läkare, apotekare och representant från baspersonalen. Inventering av bl.a. olämpliga läkemedel på särskilda boenden har gjorts. Dessutom har läkemedelshanteringen i hemtjänsten kvalitetssäkrats genom att vi infört digital signering i mobiltelefonen av överlämnade läkemedelsdoser. Vidare har vi under 2015 deltagit i nationella punktprevalensmätningar (PPM) avseende följsamhet till Basala hygien rutiner och Förekomst av trycksår. Bägge dessa mätningar är numera en del av vår årliga internkontroll. Under 2015 har det totala antalet inkomna avvikelser uppgått till 1371. Av dessa var fallincidenter 1064 (att jämföra med 1073 föregående år) den enskilt vanligaste typen av avvikelse. Antalet frakturer var 19st. Antalet inrapporterade läkemedelsavvikelser var 282 (251). 3

Övergripande mål och strategier Under 2015 har vi fortsatt arbetat med att identifiera de processer som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Mål - minska antalet läkemedelsavvikelser med 10 % genom att fortsatt införa digitala signeringslistor samt att diskutera läkemedelsavvikelser i arbetsgrupperna öka andelen läkemedelsgenomgångar i hemsjukvården genom att samverkan med vårdcentralen i planeringen av dessa öka andel individer med 10 % som bedöms avseende smärta t.ex. Abbey Pain Scale genom att fortsatt diskutera användandet av smärtskattning samt följa antalet registreringar i palliativregistret. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren, kommunstyrelsen i Sunne kommun, är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren fastställer mål och strategi för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt följer upp och utvärderar mål kontinuerligt. Verksamhetschefens ansvar Verksamhetenschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser vård av god kvalitet och hög patientsäkerhet. Verksamhetschefen ansvarar också för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att styra, följa upp och utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. Enhetschefers ansvar Enhetschefers ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker hälso- och sjukvård. Enhetschefer ansvarar också för att rutiner följs, avvikelser rapporteras samt att åtgärder initieras i samverkar med övriga yrkesfunktioner som t.ex. sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. MAS ansvar MAS ansvarar för att patienterna får en säker, trygg och ändamålsenig hälsooch sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. MAS ansvarar även för att riktlinjer och rutiner finns och följs upp. Vårdgivaren ansvarar för att en patientsäkerhetsberättelse upprättas senast den 1 mars varje år. I Sunne kommun har medicinskat ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvar för att upprätta denna berättelse. Hälso-och sjukvårdspersonals ansvar Legitimerad personal samt vård-och omsorgspersonal ansvarar för att rapportera till vårdgivaren risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 4

Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhet är således fördelat mellan, vårdgivaren, verksamhetschef, enhetschefer, hälso-och sjukvårdspersonal och MAS. Struktur för uppföljning/utvärdering Den digitaliserade avvikelsehanteringen har inneburit att hanteringen av avvikelser systematiserats: tydligare vem som upptäckte avvikelsen, tydligare vad som hände och tydligare vad följderna blev. Denna systematisering möjliggör i större utsträckning uppföljning av såväl enskilda avvikelser som viss typ av avvikelser t.ex. en viss typ av läkemedelsavvikelser på en viss enhet. Införandet av digitala signeringslistor i hemtjänsten innebär att läkemedelsavvikelser upptäcks direkt och kan därför i mycket större utsträckning undvikas. Användandet av digitala signeringslistor innebär också ett systematiserande av delegeringar. Kartläggning av undernäring, trycksår och bedömning av munhälsan sker via riskbedömningar i Procapita och Senior alert. Samtliga dödsfall i verksamheten registreras i Svenska palliativregistret, vilket ger möjlighet att få en bild av hur den palliativa vården bedrivs. Vård och omsorgs internkontroll inkluderar numera kontroll av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler två gånger per år samt kontroll av förekomst av trycksår två gånger per år. Kontroll av loggar görs varje månad i: Procapita (HSL-dokumentation), Meddix samt NPÖ. 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Nationella kvalitetsregister: Under 2015 har vi fortsatt arbetat för att öka registreringen i de nationella kvalitetsregistren: Svenska palliativ registret, Senior alert och BPSD. Focus har lagts på att få till ett arbetssätt där hela teamet runt patienten deltar (teamträffar). Resultaten från kvalitetsregistren har analyserats och jämförts med andra kommuner och oss själva och vi har vid ett flertal tillfällen dikuterat hur vi ska kunna bli bättre på att bedöma smärta och hur och när vi ska använda skattningsinstrumenten Abbey Pain Scale samt VAS. Riskbedömningar för att identifiera förekomst av undernäring och trycksår utförs rutinmässigt på samtliga enheter. Utbildnings insatser: Under året har 2 distriktssköterskor utbildats till instruktörer i SBAR (strukturerad kommunikation) samt NEWS (mätning av vitalparametrar). De har därefter påbörjat utbildning av övriga sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Utbildning i BPSD har fortgått för att utbilda fler administratörer och implementera arbetssättet. Ett antal sjuksköterskor (och baspersonal) har dessutom under året varit på utbildningsdagar inom områdena: nutrition, sårvård och palliativ vård. Förebyggande hembesök/hälsosamtal: Har fortgått som en del i ordinarie verksamhet under 2015 och syftet är alltjämt att förebygga ohälsa och sjukdom genom att erbjuda s.k. hälsosamtal samt ge råd angående hälsofrämjande livsstil och att vid behov erbjuda hjälp eller stöd. Rutinen för hälsosamtalen har reviderats. Under 2015 genomfördes 54 hälsosamtal och ett 50-tal personer kom på den anordnade seniorträffen där man bl.a. informerade om kost och motion. Läkemedel: Läkemedelsgenomgångar, enl. länsgemensam rutin tillsammans med ansvarig läkare och apotekare, har fortsatt genomförts på särskilda boenden och i hemsjukvården under 2015. En inventering av bl.a. olämpliga läkemedel genomförts på kommunens samtliga säbo. Vidare har MAS gjort stickprovskontroller i läkemedelsförråden på ngr av kommunens säbo i syfte att kontrollera förvaring, hållbarhet och kontrolläkemedel. Uppföljning genom egenkontroll Under 2015 deltog vi i två nationella punktprevalens mätningar gällande förekomst av trycksår. Vid dessa mätningar granskades 112 respektive 57 patienter. Mätningarna visade att cirka 17 % av patienterna hade ngn typ av trycksår. 6

Dessutom gjordes en punkt prevalens mätning gällande följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. 157 personal observerades vid detta tillfälle och observationerna visade att vi blivit bättre på vissa moment och sämre på andra moment. (se rapport PPM-BHK VT 15) Loggkontroller av Procapita, Meddix och NPÖ gjordes varje månad. Samverkan för att förebygga vårdskador Sedan tidigare finns ett lokalt samverkans avtal mellan Sunne kommun och vårdcentralen i Sunne. Detta avtal reglerar hur vi ska samverka bl.a. med gemensamma träffar. Under 2015 har vi haft en samverkansträff där flertalet läkare och sjuksköterskor på vårdcentralen respektive kommunen deltog. Vidare har vi haft regelbundna träffar med representanter från Torsby sjukhus och vårdcentralerna och kommunerna i norra Värmland s.k. NÄSAM-träffar. Vid flera tillfällen under året har Smittskydd Värmland konsulteras i frågor gällande hygien och smitta, då kommunen sedan många år tillbaka ett avtal med Smittskydd, Värmland. Representanter från Smittskydd har också vid två tillfällen under 2015 besökt ett av våra seniorboenden med anledning av MRSA. MAS har deltagit i samverkansmöten med Läkemedelsenheten. Representanter från Sunne kommun har regelbundet deltagit i nätverksträffar gällande Senior alert och BPSD. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Antalet inrapporterade avvikelser fortsätter att öka, om än i allt långsammare takt. Vi hoppas det beror på att samtliga medarbetare har fått rutin på vad som ska rapporteras in och hur man praktiskt går tillväga. Samtliga avvikelser registreras i vårt verksamhetssystem Procapita av legitimerad personal, vilket innebär att respektive enhetschef och MAS direkt kan ta del av det inträffade. Ingen Lex Maria-anmälan har gjorts under 2015. 7

Klagomål och synpunkter Som ett led i patientsäkerhetsarbetet skickar kommunen och landstinget (slutenvården och primärvården) avvikelser till varandra i syfte att förbättra patientsäkerheten. Under 2015 har mottagit 2 avvikelser och har skickat 44 avvikelser. Inkomna avvikelser/klagomål/ärenden gällande hälso- och sjukvård utreds av MAS tillsammans med berörd sjuksköterska eller i förekommande fall, enhetschef. En sammanställning av inkomna avvikelser och klagomål presenteras årligen för socialutskottet av MAS. Samverkan med patienter och närstående Information om vår klagomålspolicy ges till patienterna och deras närstående vid t.ex. inflyttning till särskilt boende. Vid introduktion av ny personal betonas vikten av att verkligen uppmuntra kunder/patienter/anhöriga till att lämna synpunkter. Ett annat exempel på hur anhöriga kan göras delaktiga i patientsäkerhetsarbetet är att vi vid utbrott av magsjuka t.ex. på särskilda boenden tillsammans diskuterar hur vi kan förhindra smittspridning: begränsa antalet besökande, anhöriga och patienter får använda handsprit, vistas på det egna rummet/lägenheten, bara använda anvisade toaletter osv. Resultat Avvikelser: Sammanställning av det totala antalet avvikelser (1371 st.) visar på något färre antal fallavvikelser och något fler antal läkemedelsavvikelser. Fall: 1064 st. (1073 st.) Läkemedelsfel: 282 st. (251 st.) I det närmaste oförändrat antal avvikelse rörande: medicintekniska produkter (MTP), utebliven/felaktig HSL-insats och hot och våld mellan patienter. Av de patienter som drabbades av en fallincident så var det 19 st. (13 st.) som ådrog sig en fraktur. Riskbedömningar: Antalet genomförda riskbedömningar avseende fall, undernäring, trycksår och dålig munhälsa har samtliga ökat ytterligare under 2015 och speciellt glädjande är att så många patienter får sin munhälsa bedömd. Riskbedömningarna visar att många äldre har en ökad risk att falla, för att utveckla trycksår, för att bli undernärd samt att ha problem med sin munhälsa. Antal bedömningar av risk för fall: 226 st. (157 st.) Antal bedömningar av risk för trycksår: 224 st. (157 st.) Antal bedömningar av risk för undernäring: 222 st. (159 st.) Antal bedömningar av munhälsa: 180 st. (94 st.) Antal bedömningar av smärta: 1 st. (3 st.) Vi måste bli mycket bättre på att bedöma smärta på ett standardiserat sätt dvs. med befintliga bedömningsinstrument: VAS eller Abbey Pain Scale. Larm och skyddsåtgärder: Antalet inkomna samtycken till användning av skyddsåtgärd var 2015: 46 st. (66 st.) 8

Läkemedelsinventering Inventering av bl.a. olämpliga läkemedel till äldre på säbo har genomförts för 5 året i rad. Resultatet baseras på 179 patienter och visar bl.a. att användandet av neuroleptika minskar och att enbart 2 % (8 %) använder ett läkemedel som klassas som olämpligt för äldre. Övergripande mål och strategier för kommande år Tydligare koppla befintliga rutiner och riktlinjer till kommunens kvalitetsledningssystem och i förekommande fall identifiera fler precesser. Öka det systematiska arbetet med kvalitetsregistren ute i verksamheterna: öka antalet personer som bedöms avseende smärta t.ex. (Abbey Pain) med 10 %. Förbättra läkemedelshanteringen och därigenom minska antalet läkemedelsavvikelser med 10 % bl.a. genom att i större utsträckning använda digitala signeringslistor. Ytterligare arbeta med rutiner för hur den palliativa vården ska bedrivas i kommunen och i samverkan med andra vårdgivare. 9