Mödrahälsovårdsenheten Basprogram för vård under graviditet 2016
Programmet är reviderat våren 2016 med beaktande av Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa, ARG rapport nr 59; 2016; Stockholm. Mödrahälsovårdsenheten Stockholms läns landsting.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida Hälsovård i samband med graviditet 2 Basprogram 2 - Läkarmedverkan 2 - Val av förlossningsenhet 2 Besöksinnehåll 3 - Graviditetstest 3 - Inskrivningsbesök 3 - Våld i nära relation 3 - Fosterdiagnostik 4 - Hälsoupplysning under graviditet 4 - Psykosocialt stöd 4 - Amning 4 - Informationsmaterial som ska delges under graviditet 5 - Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse 5-6 - Samverkan 6 - Eftervård 6 Checklista kontroller och information enligt basprogram 7 - Förstföderska 7 - Omföderska 8 Psykologisk och social bedömning 9 - Första trimestern 9 - Andra trimestern 10 - Tredje trimestern 10 - Postpartum (0-12 veckor) 11
Hälsovård i samband med graviditet Hälsovård i samband med graviditet innebär att stödja en naturlig process, att stärka det friska, främja goda levnadsvanor samt förebygga, uppmärksamma och lindra sådana missförhållanden av medicinsk, psykologisk och social karaktär som är av betydelse för den gravida, det ofödda barnet och den blivande familjen. Grundläggande för hälsovårdsuppdraget är att ha både ett patientgruppsperspektiv och ett individuellt patientperspektiv. Det är viktigt att känna till hur hälsa för gravida och barn varierar och att skillnaderna har tydliga samband med socioekonomiska förhållanden i olika kommuner. Ett exempel är att andel barn med låg födelsevikt varierar mellan Stockholms läns kommuner. I vissa områden är det 2,5 gånger vanligare jämfört med andra områden. Exempel på aktuella hälsoproblem hos gravida i Stockholms län: Hög ålder hos gravida med medföljande ökade risker för sjuklighet i anslutning till graviditet och förlossning Ökad psykisk ohälsa/psykisk sjukdom Övervikt och fetma Riskbruk/skadligt bruk av tobak, alkohol och droger Ökad invandring med annan form av sjuklighet Patienten bör vid första besöket informeras om hälso- och sjukvårdens plikt att föra journal om tillstånd som har betydelse för graviditeten. En namngiven medicinskt ansvarig läkare ska finnas för varje barnmorskemottagning för övergripande medicinska frågor och för att hjälpa till vid avvikelsehantering. Mottagningen ska ha rutiner för provsvars- och remisshantering. Mödrahälsovårdsenheten ansvarar för utfärdande och revidering av riktlinjer inom barnmorskemottagningarnas verksamhet och att de så långt som möjligt blir samstämmiga med andra verksamheter inom SLL. Basprogram Basprogrammet innehåller det medicinskt motiverade minsta antalet besök för friska gravida under graviditet. Den enskilda patientens antal besök och besökens fördelning bestäms utifrån den medicinska bedömningen samt eventuella andra riskfaktorer. Läkarmedverkan Tidigt läkarbesök ska erbjudas till alla gravida. Gravida med somatisk/psykisk sjukdom, tidigare komplicerad obstetrisk anamnes och/eller andra riskfaktorer ska rekommenderas läkarbesök/konsultation i tidig graviditet för vårdplanering av graviditet och förlossning. Se riktlinje Läkarmedverkan inom mödrahälsovården. Val av förlossningsenhet Val av förlossningsenhet ska noteras i Obstetrix i graviditetsvecka 25. Om inget aktivt val görs ska patientansvarig barnmorska notera en förlossningsenhet i journalen. Den gravida ska få information om att vända sig till vald klinik vid akuta komplikationer under graviditeten eller vid förlossningsstart. Möjlighet till omval finns under hela graviditeten. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 2
Besöksinnehåll Graviditetstest Graviditetstest ska erbjudas på Barnmorskemottagning. Svar ska ges av barnmorska för att ge möjlighet till rådgivning med avseende på fullföljande eller avbrytande av graviditeten samt information om preventivmedel. Inskrivningsbesök Inskrivningsbesöket kan med fördel delas upp i två besök för att ge en bättre möjlighet för den gravida/paret till reflektion och formulering av egna frågor. Partnern skall uppmuntras att vara med vid besöken på BMM. Första besöket bör erbjudas tidigt i graviditeten för att kunna ge information om levnadsvanor, kan ges i grupp eller individuellt. Paret ska tillfrågas om de önskar information om fosterdiagnostik. Muntlig och skriftlig information ska ges om så önskas. Paret ska erbjudas möjlighet att se särskild informationsfilm om fosterdiagnostik (Fosterdiagnostik vad innebär det?). Filmen finns tillgänglig på www.1177.se/stockholm/ eller www.google.se. Hälsodeklaration kan lämnas till den gravida för att fyllas i inför nästa besök. Vid andra besöket tas en noggrann anamnes som ligger till grund för barnmorskans bedömning av om graviditeten ska följa basprogrammet eller om individuell vårdplan ska utfärdas i samråd med läkare. Detta ska markeras på MHV 1 och journalföras på MHV 3. Anamnesen ska inkludera följande: Hälsohistoria, allmän medicinsk anamnes inklusive psykisk ohälsa/sjukdom och eventuell läkemedelsbehandling Obstetrisk anamnes, inklusive genomgång av tidigare MHV-/förlossningsjournal Ärftlighet Partner, relation Förväntningar och känslor inför graviditeten och förlossningen Amningserfarenhet Bostad, ekonomi och arbetssituation Socialt nätverk Erfarenheter av våld i nära relation Om patienten inte varit på ett första besök för hälsosamtal ska frågor om levnadsvanor och fosterdiagnostik tas vid detta besök. För att så väl som möjligt kunna upptäcka riskbruk av alkohol ska AUDIT användas och vid behov Time Line Follow Back (TLFB) vid ett enskilt samtal i början av graviditeten. Våld i nära relation Våld i nära relation är ett folkhälsoproblem med allvarliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser för den som utsätts. Våld i nära relation kan vara såväl fysisk som psykisk, sexuell och materiell. Alla gravida ska tillfrågas om erfarenhet av våld i nära relation någon gång i tidig i graviditet och frågan bör ställas vid enskilt besök för att ge möjlighet att berätta om känsliga händelser. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 3
Fosterdiagnostik Blivande föräldrar ska erbjudas information om fosterdiagnostik på ett sådant sätt att det tydligt framgår att det är frivilligt att både ta emot information samt att genomgå fosterdiagnostik. Det är viktigt att det ges tid för reflektion mellan information och eventuellt beslut om fosterdiagnostisk undersökning. Vid ambivalens eller inför invasiv fosterdiagnostik ska läkarbesök erbjudas för fördjupad information och eventuell remittering. Hälsoupplysning under graviditet Alla gravida ska erbjudas samtal/information om kost, motion, rökning, alkohol och droger. Identifiera riskgrupper för ohälsa bland blivande föräldrar och inrikta det förebyggande arbetet speciellt till dessa. Det förebyggande arbetet bör ske på ett strukturerat sätt. Psykosocialt stöd Innebär att mödrahälsovården ska medverka till att de blivande föräldrarna får en positiv upplevelse av graviditet, förlossning och spädbarnsperiod genom att: Tydliggöra vårdkedjan. Medverka till att den gravida känner tillit till kroppens förändringar och den kommande förlossningen. Medverka till att barnet blir tydliggjort och att anknytningsprocessen påbörjas. Medverka till att främja amning. Stärka de blivande föräldrarnas egna resurser och medverka till att graviditeten blir en tid av mognad och föräldraförberedelse. Ge stöd och särskild förlossningsförberedelse till gravida med lätt till måttlig förlossningsrädsla. Uppmärksamma psykisk sjuklighet, ärftlighet för svår psykisk sjukdom och risk för postpartum depression. Uppmärksamma svår social situation, relationsproblem och bristande nätverk. Uppmärksamma våld i nära relationer. Uppmärksamma riskbruk och skadligt bruk av tobak, alkohol och andra droger samt övriga ohälsosamma levnadsvanor. Följa upp tidigare och nuvarande graviditets- och förlossningsupplevelse. Informera muntligt och skriftligt om skakvåld. Amning Mödrahälsovårdens uppgift är att erbjuda information och samtal om amning. Fråga de blivande föräldrarna om deras inställning till och erfarenheter av amning. Informera om de positiva effekterna med amning och bröstmjölk, anpassa informationen utifrån föräldrarnas behov. Vidare bör den blivande föräldern/föräldrarna förberedas på det första mötet med barnet och göra dem lyhörda för barnets signaler och behov. En lyckad eller misslyckad amning bör inte ses enbart som kvinnans ansvar. Hennes förmåga att amma är beroende av det stöd hon får och den miljö där hon bor. Regeringar och samhällen har därför ansvar att stödja kvinnors amning genom strategier och program Nigel Rollins, professor WHO. Under graviditeten ska amningen tas upp och dokumenteras vid minst 3 tillfällen: Vid inskrivning dokumenteras vad som framkommit om amningserfarenhet. I mitten av graviditeten (förslagsvis v 20-30), individuellt och/eller i föräldragrupp, förs djupare samtal och information ges om barnets kompetens och instinkt de första timmarna efter förlossningen, hud-mot-hud, den första amningen efter födelsen, amning i praktiken samt amningens fördelar. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 4
Vid sammanfattningen i graviditetsvecka 36-37 dokumenteras parets förväntningar, önskemål och tankar kring kommande amning. Informationsmaterial som ska delges under graviditet I de fall det är möjligt kan mottagningen hänvisa till informationsmaterial på Internet. Följ upp vid nästa besök eventuella frågor kring informationsmaterialet. Se lista nedan. Bädda för en god start Råd om mat till dig som är gravid (finns som nätupplaga) De flesta barn föds friska (finns som nätupplaga) Vänta barn Vänta barn på nytt Hörseltest för nyfödda (finns som nätupplaga) Information om nyföddhetsscreening med PKU-provet Amning på 1177/Sugen på livet/lättare att amma Minska risken för plötslig spädbarnsdöd (finns som nätupplaga) Att trösta ett litet barn Övrigt informationsmaterial som kan användas i föräldrastödjande och förlossningsförberedande syfte finns på vårdgivarguiden under information och stödmaterial. Föräldrastöd/Förlossningsförberedelse I Föräldrastöd - en vinst för alla. Nationell strategi för samhällets stöd och hjälp till föräldrar i deras föräldraskap (SOU 2008:131) definieras föräldrastöd generellt som Ett brett utbud av insatser som föräldrar erbjuds ta del av och som syftar till att främja barns hälsa och psykosociala utveckling. Föräldrastödet ska bidra till: Fördjupad kunskap om barns behov och rättigheter. Kontakt och gemenskap. Att stärka föräldern/föräldrarna i sin föräldraroll. Målsättningen med MHV:s föräldrastöd är att främja barns hälsa och utveckling och att stärka föräldrars förmåga att möta det väntade och nyfödda barnet, samt förbereda sig inför förlossningen. Mödrahälsovårdens tre arbetssätt för föräldrastödjande arbete sker genom: Fortlöpande enskilda möten med föräldern/föräldrarna. Föräldragrupper; generella och riktade. Samverkan med andra för familjen angelägna verksamheter. De tre arbetssätten kompletterar varandra och är delvis överlappande, detta som en garant för att alla blivande föräldrar ska få del av föräldrastöd och förlossningsförberedelse i den form som bäst svarar mot de enskilda föräldrarnas behov. Föräldrastödet ska utformas med hänsyn till den mångfald av former av familjebildning och av kulturell bakgrund hos de blivande föräldrarna som vi möter idag. Verksamheten ska också präglas av ett genusperspektiv. Föräldragruppernas metod ska bygga på föräldrarnas egna frågor och erfarenheter. Möjlighet ska ges till reflekterande samtal. Föräldrastödet ska innefatta både en förberedelse inför det tidiga föräldraskapet och en förlossningsförberedande del. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 5
Teman att diskutera i samband med föräldrastöd/förlossningsförberedelse Levnadsvanor Graviditet Amning/uppfödning Parrelation Förlossning Föräldraskap Det väntade och födda barnet Kost, motion, tobak, alkohol, andra droger, stress, sömn. Anatomi, fysiologi, förändringar under graviditeten, egna inre bilder av det väntade barnet. Bröstens anatomi och fysiologi, amningens värde, amning under barnets första dagar, livet som ammande. Om man inte vill/kan amma. Hud mot hud. Att vårda och utveckla relationen, sex/samlevnad, rådgivning om preventivmetoder, socialt nätverk, balans familj/arbete/fritid. Det normala förlossningsförloppet inkl. förlossningsstart, andning/avslappning, smärtlindring. Induktion, komplicerad förlossning, komplikationer hos den födande och barnet. Första tiden efter förlossningen. Den nya familjen, två blir tre. Egna förebilder, att vara förälder på egna villkor, föräldraledighet, jämställt föräldraskap. Barnet i magen, prematuritet, det nyfödda barnets kompetens och behov, anknytningsprocessen. Information om att förebygga skakvåld. Barnkonventionen. Barnsäkerhet. Samverkan Mödrahälsovården är ett led i vårdkedjan under graviditet, förlossning, eftervård och spädbarnstid. Samverkan i vårdkedjan är en förutsättning för kvalitet, säkerhet och kontinuitet i vården. Husläkare, sjukgymnast, dietist och beroendevård är andra för verksamheten viktiga samarbetspartners. Samarbetsformer måste också finnas mellan mödrahälsovård, barnhälsovård, vuxenpsykiatri, BUP och socialtjänst för att aktivt identifiera och stödja familjer med psykosociala behov. För gravida och nyblivna föräldrar med psykisk skörhet/sjukdom finns i SLL lokalt förankrade tvärprofessionella samverkansgrupper med representanter från nämnda verksamheter. Varje barnmorskemottagning ska aktivt delta i någon av dessa samverkansgrupper. Eftervård Korta vårdtider på förlossning och BB kräver en välfungerande vårdkedja mellan mödrahälsovård - kvinnoklinik - barnhälsovård. Eftervårdsbesök till barnmorska ska erbjudas på barnmorskemottagningen inom 16 veckor efter förlossningen. Eftervårdsbesöket kan med fördel delas upp i två eller fler besök. Det första besöket bör bokas i slutet av graviditeten. Den gravidas behov ska styra besökens innehåll och antal. Eftervårdsbesöket ska innehålla följande: Samtal kring förlossningsupplevelse Uppföljning och samtal kring amning Gynekologisk undersökning för att bedöma eventuell förlossningsskada samt instruera om bäckenbottenträning för att förebygga framtida besvär Samtal om sexualitet, lust och antikonception för att främja ett gott samliv och förebygga oönskade graviditeter Uppföljning av levnadsvanor med fokus på tobak, alkohol, andra droger, kost och motion Kontroll av vikt, blodtryck och Hb Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 6
Checklista kontroller och information enligt basprogram Förstföderska (cirka angivelse för veckor) Graviditetsvecka Kontroller/information enligt basprogram Utökade kontroller Inskrivningsbesök 1 (1-2 veckor efter kontakt med BMM) Hälsosamtal/levnadsvanor, AUDIT. Erbjudande om information om fosterdiagnostik. Inskrivningsbesök 2 Medicinsk, obstetrisk och psykosocial anamnes. Blodgruppering + fetalt Rh efter grav.v 9+0, hepatit B, hiv, rubella, syfilis, ferritin och Hb, p- glukos, BT, protein/urin, vikt/bmi. Basprogramsbedömning, erbjuda läkarbesök. 16 veckor Extrabesök för gravida med psykosocial problematik eller andra särskilda behov. Uppföljning av levnadsvanor vid behov. 20 veckor Gruppträff alternativt enskilt besök för den gravida. Samtal om amning, kroppsliga förändringar, våld i nära relation, planering av arbete/ledighet under graviditet. Eventuellt thyroideaprover. Information om OGTT. Thyroidea prover, hepatit C, TBC, resistenta bakterier, klamydia, gynekologiskt cellprov. 25 veckor SF-mått, flj, BT, vikt, Hb, p-glukos. Informera om fosterrörelser. Val av förlossningssjukhus. Information om föräldragrupper, förlossningsföreläsningar. Immuniseringsprov (Rhnegativa). Information om anti-d. OGTT (grav.v 24-28). 29 veckor SF-mått, flj, BT, p-glukos Anti D vaccination (Rh negativ gravid, fetal Rh positiv). 31 veckor SF-mått, flj, BT. Uppföljning tobak/alkoholfrågor. 33 veckor SF-mått, flj, BT p-glukos 35 veckor SF-mått, flj, BT, YP Överrapportering till BHV av familj med extra behov av stöd. 37 veckor SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt, YP. Sammanfattning av graviditeten inklusive riskbedömning. Information om skakvåld och plötslig spädbarnsdöd. Resistenta bakterier. 39 veckor SF-mått, flj, BT, YP. Informera, remittera för ultraljud v 41+0. 41 veckor SF-mått, flj,bt, YP. Informera, remittera för induktion v 42+0. Eftervårdsbesöken (t.o.m. 16 v postpartum) BT, vikt, Hb. Gynekologisk undersökning Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 7
Omföderskor (cirka angivelse för veckor) Graviditetsvecka Kontroller/information enligt basprogram Utökade kontroller Inskrivningsbesök 1 (1-2 veckor efter kontakt med BMM) Hälsosamtal/levnadsvanor, AUDIT. Erbjudande om information om fosterdiagnostik. Inskrivningsbesök 2 Medicinsk, obstetrisk och psykosocial anamnes. Blodgruppering + fetalt Rh efter grav.v 9+0, hepatit B, hiv, rubella, syfilis, ferritin och Hb, p- glukos, BT, protein/urin, vikt/bmi. Basprogramsbedömning, erbjuda läkarbesök. 16 veckor Extrabesök för gravida med psykosocial problematik eller andra särskilda behov. Uppföljning av levnadsvanor vid behov. Eventuellt thyroidea prover. Information om OGTT. Thyroidea prover, hepatit C, TBC, resistenta bakterier, klamydia, gynekologiskt cellprov. 25 veckor Enskilt besök för den gravida, SF-mått, flj, BT, vikt, Hb, p-glukos. Informera om fosterrörelser. Val av förlossningssjukhus. Information om föräldragrupper, förlossningsföreläsningar. 29 veckor SF-mått, flj, BT, p-glukos. Uppföljning tobak/alkoholfrågor. 32 veckor SF-mått, flj, BT, p-glukos, YP 35 veckor SF-mått, flj, BT, YP. Information om skakvåld och plötslig spädbarnsdöd. Sammanfattning av graviditeten inklusive riskbedömning (alt i grav.v 38). Immuniseringsprov (Rhnegativa). Information om anti D. OGTT (grav.v 24-28). Anti D vaccination (Rh negativ gravid, fetal Rh positiv). Överrapportering till BHV av familj med extra behov av stöd. Resistenta bakterier. 38 veckor SF-mått, flj, BT, Hb, p-glukos, vikt, YP 40 veckor SF-mått, flj, BT, YP. Informera, remittera för ultraljud v 41+0. 41veckor vid behov Eftervårdsbesöken (t.o.m. 16 v postpartum) SF-mått, flj, BT, YP. Informera, remittera för induktion v 42+0. Vikt, BT, Hb. Gynekologisk undersökning. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 8
Psykologisk och social bedömning Första trimestern (fusionsfas) Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Reaktion på graviditetsbeskedet. Tidigare erfarenheter. Integrerar fostret som en viktig del av sig själv. Ambivalens. Oönskad graviditet. Ihållande olöst ambivalens. Tidigare negativ erfarenhet av sexualitet och reproduktion. Konfliktfylld känsla inför att vara gravid. Udda motiv till graviditeten. Idylliserad graviditet. Reaktioner på förändringar relaterade till graviditeten fysiska och känslomässiga. Livsstil. Relationen till och stödet från partnern. Humörsvängningar. Inåtvändhet. Osäkerhet inför förändringarna. Ökat krav på uppmärksamhet, skydd och omsorg. Inga reaktioner. Påtaglig oro/olust inför förändringar. Lever riskfyllt röker, dricker, nyttjar andra droger. Äter dåligt anorexi, bulimi. Problem i relationen till partnern. Stöd av andra. Tillfredsställande stöd. Bristande socialt stöd/nätverk. Börjar knyta an att vara gravid. Drömmar, fantasier. Att dela graviditeten med andra. Förändrad självbild. Accepterar graviditeten, börjar se sig som en blivande mamma. Letar tecken/symtom på graviditet. Kan erfara ovanliga och annorlunda drömmar och fantasier om sig själv och andra. Börjar berätta för någon/några. Inga reaktioner. Påtaglig olust. Mardrömmar med kvarstående olust efter uppvaknandet. Olust och stark oro inför att berätta. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 9
Andra trimestern (differentieringsfas) Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Reaktioner på fosterrörelser. Reaktioner på ultraljud. Börjar fantisera om det väntade barnet. Bekräftar graviditeten och barnet. Kvarvarande ambivalens till graviditeten. Känner fosterrörelser sent eller inte alls. Inga fantasier kring barnet. Reagerar med olust/obehag på kroppsförändringar och fosterrörelser. Dialog med barnet. Parrelationen. Börjar lyssna till och pratar med barnet. Börjar fundera över barnets utveckling. Den gravida söker ökat skydd och omsorg. Börjar fundera över den blivande pappa/partnerns roll. Olust inför det väntade barnet. En ovilja att prata om det väntade barnet. Problem/konflikt i relationen. Den ena partens oförstående hållning inför den andres förändrade situation. Relationen till de egna föräldrarna. Tankar inför föräldraskapet. Börjar boa. Relationen får ett annat innehåll. Börjar fundera över och se sig som mamma och pappa, som föräldrar. Börjar planera inför barnets ankomst. Problem/konflikt i relationen till föräldrarna, främst modern. Stark oro, ängslan och anspänning. Stor skillnad mellan den gravida och partnerns tankar om föräldraskap, ansvar etc. Ingen planering alls. Inget arbetsnamn på barnet. Tredje trimestern (separationsfas) Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Reaktioner och tankar inför förlossningen. Oro/osäkerhet. Förbereder sig inför förlossningen. Samlar kunskap. Börjar längta till att graviditeten tar slut. Längtar efter och är nyfiken på barnet. Stark oro/osäkerhet. Påtaglig rädsla, oro inför förlossningen. Ingen nyfikenhet/inga fantasier kring barnet. Förberedelser för barnet. Planerar för barnets ankomst. Inga förberedelser för barnets ankomst. Planerar för familjen postpartum partum. Planerat och förberett för den första tiden hemma. Stor osäkerhet. Bristande stöd. Ingen planering eller förberedelse. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 10
Post partum (0-12 veckor) Uppmärksamma Förväntat beteende Observandum Förlossningsupplevelse Traumatisk upplevelse. Tecken på PTSD. Relationen till och känslor för barnet. Barnet: Amning, sömn, temperament, etc. Problem relaterade till barnets utveckling och hälsa. Den gravida och partnern: Egen hälsa. Sömn. Mat. Relationen. Samliv och sexualitet. Arbetsfördelning i hemmet. Deltagande i barnets skötsel. Upplevt stöd. Äldre barn i familjen. Socialt nätverk familj, släkt, vänner. Har knutit an till barnet och har en i grunden positiv relation till barnet. Osäkerhet. Börjat lära känna varandra. Osäkerhet. Annorlunda sömn. Förändrad relation och förändrat samliv. Tillfredsställande socialt nätverk. Brister i anknytningen. Problem i relation till barnet. Problem i omvårdnaden av barnet, t ex amningsproblem, skrikighet, stark oro. Dåligt fungerande samspel med barnet. Ängslan. Nedstämdhet. Depressiva symtom/depression. Sömnbrist. Problem/konflikt i relationen. Stress. Upplevt och faktiskt bristande stöd. Bristande socialt stöd. Ensamhet. Mödrahälsovårdsenheten SLL 2016 11