Modern prostatacancerbehandling en föreläsning på ProLiv Västs medlemsmöte den 19 maj Lördagen den 19 maj var det dags för ProLiv Västs andra kvartalsmöte 2012. Som föreläsare hade vi bjudit in överläkaren Karin Braide vid Sahlgrenska sjukhuset. Karin är dubbelspecialist i urologi och onkologi. För närvarande är hon verksam som onkolog vid Jubileumskliniken. Christer Petersson, vår nyvalde ordförande, hälsade alla välkomna och inledde sedan mötet med en kort presentation av föreningen. Ett drygt 80-tal personer hade mött upp. Karins föreläsning hade rubriken Modern prostatacancerbehandling. Hon inledde med att berätta lite om sin bakgrund. Under många år arbetade hon som urolog men gick sedan över till onkologin. Nu arbetare hon i huvudsak med strålbehandling. Hon har också uppdrag som s.k. processägare av den uro-onkologiska verksamheten inom ramen för Regionala Cancercentrum Väst. Historisk tillbakablick Ska man tala om modern prostatacancerbehandling måste man relatera till hur det har varit tidigare. För i tiden upptäcktes prostatacancer ofta i ett sent skede och då var det i princip bara hormonbehandling som man hade att tillgå. När Karin Braide började som urologläkare i mitten av 80-talet var det i första hand operativt avlägsnande av testiklarna som man hade som behandlingsalternativ. 1904 utfördes den första operativa ingreppet mot prostatacancer med borttagande av prostatan. På 1940-talet kunde man påvisa att hormonerna hade betydelse för utvecklingen av prostatacancer, vilket också ledde fram till möjligheter att behandla sjukdomen. Det var den amerikanske vetenskapsmannen Charles Brenton Huggins som upptäckte detta samband, en upptäckt som han sedan fick nobelpris för 1966. 4 Karin Braide Efter Marie Curies och hennes makes upptäckt av radium, som är ett naturligt isotop, kunde man börja utveckla instrument för strålbehandling av människor. Även Marie Curie fick nobelpris för sin upptäckt. Tekniken med strålbehandling kom sedan att utvecklats genom åren, såsom strålning med nålar som sticks in i prostatan (Brachyterapi) och med radioaktiva frön som förs in i prostatan. I dessa fall sker strålningen på plats inne i prostatan. Prostatacancer är en mycket vanlig sjukdom Prostatacancer är en mycket vanlig form av cancer. År 2010 diagnosticerades 8 870 fall (ett nytt fall varje timme!) och i dag ligger siffran ännu högre, upp emot 10 000 fall. Över en tredjedel av all manlig cancer är prostatacancer. Man räknar med att så många som 67 000 män har denna sjukdom i dag. Man kan också dö av sin prostatacancer. Nära 2 500 män dör varje år av sin cancer och det är en siffra som har varit ganska konstant genom åren (år 2006 var antalet 2 451). Antalet fall av prostatacancer har också stigit kraftigt genom åren. Särskilt efter införandet av PSA-provet i slutet av 80-talet skedde en kraftig ökning av antalet fall. Hur ställs diagnosen? Diagnosen för prostatacancer ställer man framför allt med hjälp av ett PSA-prov. Numera är det inte så vanligt att patienten har symptom vid diagnostillfället. Vidare sker en undersökning av själva prostatan genom rektal palpation, d.v.s. doktorn känner på prostatan med handen om det finns några knölar eller andra avvikelser. Man undersöker också prostatan med hjälp av ultraljud samt tar cellprover (biopsier) genom nålar som sticks in i prostatan. PSA-provet har en mycket dominerande ställning när det gäller att diagnosticera prostatacancer. Tidigare var man hänvisad till att undersöka prostatan för att kunna ställa en diagnos och många gånger kom patienten till undersökningen
med prostatacancer i ett avancerat stadium. Genom PSA-provet kan man ställa diagnos i ett tidigt skede och dessutom har man möjlighet att följa utvecklingen av tumören. Ett PSA-värde under 3 anses vara normalt, även om det kan förekomma fall av prostatacancer också vid så låga värden. Om värdet ligger över 10 betraktas det i princip alltid som förhöjt, men det behöver inte betyda att patienten har prostatacancer. Det finns nämligen andra faktorer än cancer som påverkar PSA-värdet, såsom patientens ålder. Vid diagnosen är det viktigt att ta reda på hur tumörens utbredning ser ut. Är den helt lokaliserad till prostatan (T1 T 2) eller har den växt utanför prostatan (T3 T4). Se faktaruta vid slutet av artikeln på sidan 9. De cellprover som tagits undersöks sedan i mikroskop. Man använder sig då av den s.k. Gleasonskalan, där de celler som avviker minst från vanliga celler får värdet 1 och de som avviker mest får värdet 5. Patologen letar upp de två vanligaste cellmönstren för cancern i cellproverna och summerar Gleasontalen. Detta ger Gleason score. Lägsta Gleason score är därför 2 (summan av 1 och 1) och högsta är 10 (summan av 5 och 5). är i t.ex. 80-årsåldern. Alla behandlingar av prostatacancer är nämligen nästan alltid förenade med biverkningar av olika slag. Det finns också vetenskapliga belägg för att detta kan vara ett bra alternativ när det gäller prostatacancer med låg risk. En amerikansk forskare följde ett antal patienter under många år, som antingen inte behandlades alls eller som fick behandling med hormoner (se diagrammet här nedan). Hur farlig är cancern? Med ledning av PSA-värdet, tumörens utbredning samt Gleasonvärdet kan man göra en riskgradering av cancern enligt följande: Psa-värde Utbredning Gleason Lågrisk Lägre än 10 Mindre än T2 Lägre än 6 Mellanhög risk 10 20 T2 3 + 4 Högrisk Lågrisk T3 4+3 el. högre Vid lågriskcancer kan man många gånger välja att inte behandla patienten utan i stället följa förloppet eller utvecklingen av tumören, s.k. aktiv monitorering. Man följer då ett strikt uppföljningsschema med PSA-provtagningar, förnyade undersökningar av prostatan och nya biopsier. Så fort man ser att cancern börjar utveckla sig går man in med en kurativt syftande behandling. En annan faktor som har betydelse är patientens ålder. Sjukvården får aldrig diskriminera patienter med hänsyn till åldern men eftersom lågriskcancer i de flesta fall kan finnas i kroppen under många år utan att ge sig till känna kan det vara klokt att avstå från behandling när patienten I diagrammet kan man avläsa hur stor andel av patienterna som har avlidit av prostatacancer (de mörkgrå ytorna) och hur stor andel som dött av andra orsaker (de ljusgrå ytorna). Till vänster anges Gleason-värdet och högst upp åldern på patienterna. Av rutan högst upp till höger framgår att en man i åldern 70 74 år löper ytterst liten risk att dö av sin prostatacancer om den är av lågrisktyp, medan andelen som dör av sin cancer ökar dramatiskt när det rör sig om en högrisktumör. När det gäller cancer med mellanhög risk och högrisk är det däremot som regel alltid aktuellt med en mera aktiv behandling. I dessa fall kan det dessutom finnas anledning till ytterligare utredning med datortomografi, magnetkamera och skelettscintigrafi. 5
Behandlingar som syftar till bot De behandlingar med botande syfte som finns i dag är dels radikal prostatektomi (bortopererande av prostatan), dels strålbehandling med eller utan brachyterapi. I Västragötalandsregionen gör man cirka 500 operationer om året. Totalt diagnosticeras cirka 1 800 män med prostatacancer varje år. Man opererar i princip bara i de fall tumören är lokaliserad till prostatan, s.k. T2-tumörer, i undantagsfall i mera avancerade stadier. Denna typ av behandling är förknippad med mycket bra resultat, förutsatt att kirurgen lyckas få bort hela tumören. Även strålbehandlingen har utvecklats mycket med bättre teknik och högre precision. Man använder olika metoder för att vara säker på att man bestrålar rätt område. Bl.a. använder man sig av guldmarkörer, som Strålbehandling med hjälp förs in i prostatan av GPS-teknik och som fungerar som riktmärken vid strålningen. För närvarande håller man också på med en studie, där man prövar en GPS-teknik för att öka precisionen vid strålningen. En liten sändare förs in i prostatan, med vars hjälp man sedan kan ställa in strålningen mot det område som ska behandlas. Med denna teknik kan man också korta ned behandlingstiden högst väsentligt, eftersom patienten kan ges högre doser vid varje enskilt strålningstillfälle. Det viktiga är naturligtvis att strålbehandlingen leder till bot men också att detta kan ske med så lite bieffekter som möjligt. Med bättre teknik och högre precision minskar också biverkningarna. Det har blivit allt vanligare med postoperativ strålbehandling, d.v.s. att gå in med en behandling vid stigande PSA efter operation. PSA-värdet efter en operation ska ju ligga på noll eller vara omätbart men ganska många patienter, cirka 30 procent, får alltså ett stigande PSA efter operation. Syftet är då att ta död på kvarvarande cancerceller, som ligger bakom PSA-stegringen. Strålbehandling används också för patienter med en mera avancerad form av prostatacancer som ger smärtor eller blödningar i prostatan eller smärta i skelettet. Brachyterapi är en metod för strålbehandling som går ut på att bestråla tumören via nålar som förs in i prostatan. På så vis kan man ge patienten en betydligt högre dos samtidigt som marginalerna för strålområdet blir mindre, vilket gör att biverkningarna blir små eller mindre. Det är mycket viktigt att marginalerna vid strålbehandling blir så små som möjligt för att minska risken för skador på närliggande organ som tarm och urinblåsa. Strålbehandling har på senare tid också börjat användas i kombination med hormonbehandling. Det gäller patienter med prostatacancer i mera avancerade stadier, där botande behandling inte är möjlig. Enligt en studie som kom 2009 såg man stora vinster i överlevnad och minskad spridning med denna typ av kombinerad behandling Vanligt med biverkningar efter behandling Strålbehandlingen är förenad med olika typer av biverkningar. Det handlar dels om akuta besvär i form av diarré och blödningar, urinträngningar och trötthet. Senare kan patienten drabbas av mera långvariga tarmbesvär och urinträngningar (5 7 procent). Erektionssvikt och impotens är också vanliga biverkningar (cirka 50 procent efter två år). Även radikal prostatektomi leder i många fall till komplikationer av olika slag, såsom urinläckage och erektionsstörning. Ljumskbråck är en annan ganska vanlig biverkan efter en prostatacanceroperation. Uppföljningen efter behandling är viktig Efter en behandling som syftar till bot, vare sig det gäller operation eller strålning, är det viktigt att patienten får sitt PSA kontrollerat. I de fall patienten trots behandlingen får ett stigande PSA finns det inga bestämda värden för när en ny behandling ska sättas in utan det är något som behandlande doktorn får bestämma tillsammans med sin patient. Av betydelse för denna bedömning är framför allt hur snabbt PSA-värdet stiger. Men har patienten inga besvär kan man många gånger avvakta med att sätta in en behandling. 6
Har man konstaterat en spridning av cancern, t.ex. till skelettet, är det däremot nödvändigt att gå in med någon form av kompletterande behandling. Och då handlar det i första hand om behandling med hormoner. Här är syftet med behandlingen att ta bort bränslet till cancern, som är det manliga könshormonet testosteron. Det gör inte att cancercellerna försvinner men de så att säga lägger sig till ro. Behandlingen har en mycket bra effekt för många under lång tid. Olika former av hormonbehandling Förr var metoden för att ta bort testosteronet kastrering. Sedan har andra behandlingsmetoder utvecklats. Genom s.k. antiandrogener blockeras cancercellernas möjlighet att ta upp testosteronet. På så vis finns testosteronet kvar i kroppen och kan utföra sina viktiga funktioner. Om behandlingen med antiandrogener sviktar får man ta till andra metoder. Det handlar då om någon form av kastrationsbehandling, som fortfarande kan göras genom bortoperation av testiklarna. Men på 80- och 90-talen kom ett läkemedel som kan användas för samma ändamål, alltså en form av medicinsk kastrering. Fördelen är här att behandlingen är reversibel, d.v.s. det går att avbryta behandlingen. Läkemedlet ges med en spruta och fungerar genom att blockera styrhormonet i hypofysen, som reglerar bildandet av testosteronet i testiklarna. Ibland kombineras denna behandling med antiandrogen för att få uppnå en maximal effekt av hormonbehandlingen. Anledningen till det är att det produceras testosteron även i andra organ i kroppen och inte bara i testiklarna. Genom att kombinera behandlingarna åstadkommer man både en minskad produktion av testosteron samtidigt som man blockerar cancercellernas möjlighet att ta till sig hormonet. Hormonbehandlingen har en bromsande effekt på cancerns tillväxt. Den har en god effekt i 90 procent av fallen och kan för många patienter fungera i många år, för en del hela livet ut. Även hormonbehandling ger biverkningar Även hormonbehandling är förenad med en del biverkningar, särskilt de behandlingar som har en kastrerande effekt. Det handlar om minskad sexuell lust och förlust av potens, svettningar, nedstämdhet och minskad muskelmassa. Testosteronet har ju funktionen att bygga upp muskelmassan och försvinner det kan det leda till muskelsvaghet. Detta i sin tur kan leda till att patienten får ont i kroppen, vilket hänger samman med att den stödjande funktion som musklerna har minskar. Benskörhet är ytterligare en komplikation som kan tillstöta vid hormonbehandling, något som uppmärksammats mycket under senare år. Osteoporos, urkalkning av skelettet, kan uppkomma efter en tids behandling med hormonsprutor. Här finns dock behandlingar som kan sättas in. Men det är viktigt att väga in även andra riskfaktorer som låg vikt och rökning. I dessa fall får man också överväga att göra en skelettäthetsmätning. Kastrationsresistent prostatacancer I vissa fall kan patienten hamna i den situationen att hormonbehandlingen sviktar, prostatacancern har blivit kastrationsresistent. Detta är något som forskningen fokuserar mycket på för närvarande. Egentligen bör man se prostatacancer som en kronisk sjukdom men i dag finns det en arsenal av behandlingar och olika läkemedel att tillgå på ett helt annat sätt än tidigare. De behandlingsalternativ som står till buds är palliativ strålbehandling som syftar till smärtlindring. Kortison används för att lindra smärta och dämpa inflammationer och svullnader. KEES är en metronomisk kemoterapi i form av tabletter som patienten tar efter ett visst mönster. Behandlingen är för närvarande föremål för en studie vid Sahlgrenska sjukhuset. Den har visat god effekt och kommer säkert att bli ett alternativ till vanlig cellgiftsbehandling. Radionuklidbehandling är en behandling med isotoper och där har det kommit fram många lovande läkemedel. Redan i dag finns det isotopläkemedel som sprutas in i armen och som letar sig fram till skelettförändringar där det radioaktiva medlet kan utöva sin effekt. Nytt är att man har fått fram sådana radioaktiva medel med en mycket kort räckvidd, vilket gör att när det ansamlas i skelettförändringar och avger sin effekt där inte skadar det som ligger omkring. Cellgiftsbehandling har tidigare inte haft någon effekt på prostatacancertumörer. Men år 2004 introducerades läkemedlet Docetaxel (Taxotere). 7
Behandlingen ges var tredje vecka, eventuellt börjar man nu med att ge behandlingen varannan vecka. Behandlingen har god effekt och har lett till förlängd överlevnad för många patienter. Det finns patienter som har gått på denna behandling i flera år. Tyvärr är även denna typ av behandling förenad med olika former av biverkningar. Nya läkemedel har också kommit när det gäller endokrin behandling, d.v.s. behandling med hormoner. Det är läkemedel som påverkar hormonsignaleringen kring cancercellerna. Ett sådant läkemedel är Abirateron (Cytiga), som för närvarande är godkänt för användning inom Västragötalandsregionen. Behandlingen har lett till minskade PSA-nivåer men framför allt har det inneburit ett förbättrat allmäntillstånd för patienten. Ytterligare läkemedel på detta område är på gång men de är fortfarande föremål för prövningar och är alltså ännu inte godkända. Några studier som pågår på Sahlgrenska sjukhuset Karin Braide berättade i slutet av sin föreläsning om några studier som pågår vid Sahlgrenska sjukhuset. En sådan studie handlar om den nya GPStekniken vid strålbehandling, som innebär att man under hela behandlingen får hjälp med att positionera prostatan. Detta är av stor vikt eftersom prostatan rör sig i kroppen, vilket är ett problem om man vill stråla med så liten marginal som möjligt. En annan studie gäller KEES-behandlingen, som Karin nämnde om tidigare i sin föreläsning. Denna studie har pågått ganska länge med gott resultat men den är ännu inte godkänd som reguljär behandling. Studien leds av docent Bo Lennernäs och onkologen Ingela Franck Lissbrant. ALSYMPCA är namnet på en studie som handlar om förbättrad isotopbehandling med kort räckvidd. Denna studie är nu avslutad, eftersom resultaten varit så positiva. Denna typ av behandling ger både symptomlindring och leder till minskade PSA-värden. I en strålstudie, som omfattar 700 patienter i Norden, studeras möjligheterna att förkorta behandlingstiderna vid strålbehandling ned till sju veckor, vilket är en avsevärd skillnad jämfört med den traditionella strålbehandlingen i dag. I en studie som kallas SPCG-14 undersöker man om det går att kombinera hormonbehandling med Taxotere för patienter med icke metastaserad prostatacancer och stigande PSA. Karin Braide har också själv påbörjat ett nytt forskningsprojekt som handlar om postoperativ strålbehandling. Denna typ av strålbehandling har inte förekommit så länge och man vet i dag inte säkert när man ska sätta in behandlingen och inte heller var man ska stråla, eftersom prostatan ju är avlägsnad. Detta är en viktig fråga att undersöka som också berör ett stort antal patienter. Det gäller också att hitta en teknik som ger så lite biverkningar som möjligt. Regionala Cancercentrum Väst Avslutningsvis berättade Karin Braide om sitt arbete som s.k. processägare inom Regionala Cancercentrum Väst. Det finns i dag sex sådana cancercentra i landet, vilka tillkom efter ett initiativ från regeringen. Det är totalt ett 30-tal processägare som arbetar med olika cancerformer inom regionen. På prostatacancerområdet finns det en processägare för urologin, som är Jan-Erik Damber och en processägare för den uro-onkologiska sidan, som alltså Karin Braide är ansvarig för. Arbetet har resulterat i ett vårdprogram avseende prostatacancer, som nu är ute på remiss och som sedan ska överlämnas till Västragötalandsregionen för godkännande. Det som framför allt har dominerat diskussionerna är, tyvärr får man väl säga, de ekonomiska frågorna. Det handlar ju om en mycket stor grupp cancerpatienter som väntar på en adekvat behandling, både utredningsmässigt (t.ex. med magnetkamerautrustning) och medicinskt, med de nya läkemedel som har kommit ut på marknaden. Och det handlar inte bara om Göteborg utan om hela regionen. Patienterna i t.ex. Mariestad ska naturligtvis ha samma möjligheter till behandling som de som bor i Göteborg. Så är inte alltid fallet i dag. En annan viktig fråga som lyfts fram från onkologhåll är rätten till second opinion i samband Föreläsningen finns inspelad på DVD-skiva, som finns för utlåning till våra medlemmar. Den kan beställas hos Åke Lindgren på telefon 031-13 79 30 eller via e-post ake.lindgren36@bredband.net. 8
Ett eget lopp på Åby för ProLiv Väst Torsdag den 10 maj var ProLiv Väst inbjuden till Åby travbana. Det var en stor tävlingskväll med chans till Kungapokalen, Drottning Silvias Pokal och V75. Vädret var inte så gunstigt. Det hade regnat och blåst hela dagen. Detta gjorde att det inte var lika mycket folk som vanligt. Men vi ovana besökare tyckte att det vällde in förhoppningsfulla gäster i alla åldrar, där vi stod vid vårt bord mitt i strömmen. 22 av ProLiv Västs medlemmar hade hörsammat inbjudan och bjöds på fika i Goopsalen. Där fick de lyssna på den f.d. sportchefen Greger Söderberg, som berättade om Åby och travsportens historia. Detta var mycket intressant och uppskattat. ProLiv Väst hade ett eget stånd i entrén med information, broschyrer och tidningar samt våra älskade pins med Blå Bandet, som ger en hel del pengar till forskningen. Några av oss gick runt bland publiken och sålde. Alla var iförda vita T- shirts med ProLiv Västs logga på ryggen och med Blå Bandet och texten Det kan drabba dig! på framsidan. Två medlemmar, ett äkta par, var några baddare på att sälja nålar. De gick ut till alla näringsställen och visade sig och sålde för glatta livet. Heder åt dem. Sammanlagt såldes 98 pins, alltså en rejäl summa till forskningen. Lopp nummer 4 var vigt åt ProLiv Väst. Vi fick reklam i intern-tv och hade annons i programbladet. När lopp nummer 4 var kört och vinnaren skulle koras gick Jan Forts. på sidan 10 med diagnos, d.v.s. en rätt för patienten att få tala med en onkolog och inte bara med urologen, som ställt diagnosen. Möjligheterna till palliativ strålbehandling behöver också förbättras i regionen som helhet. I dag kan sådan behandling bara erbjudas i Göteborg. Efter föreläsningen fick Karin Braide flera frågor från publiken som hon villigt besvarade. Därefter avtackades hon av Christer Petersson med en CD-skiva och en varm applåd från åhörarna. Åke Lindgren T-stadieindelningen (TNM) är ett internationellt system för att bestämma stadiet för en cancer. T står för tumör och avser primärtumören som för en prostatacancerpatient är tumören i prostatakörteln. N beskriver statusen för lymfkörtlar och i prostatafallet gäller det lymfkörtlarna strax intill prostatan. M anger förekomst eller avsaknad av metastaser, det vill säga om cancern har färdats och slagit sig ned på något annat ställe i kroppen. Efter varje bokstav anger man ett tal mellan 0 och 4, som beskriver spridningen på respektive nivå. 0 är det mest gynnsamma och T0 betyder ingen cancertumör, N0 ingen cancer i närliggande lymfkörtlar och M0 inga Faktaruta metastaser. T-nivåerna ser ut på följande vis för en klinisk bestämning av prostatacancer: T1 Tumör som inte är palpabel eller påvisbar med ultraljud eller annan radiologisk metodik. T2 Palpabel eller synlig tumör begränsad inom prostatakörteln. T3 Tumör som når utanför prostatakörteln prostatakapseln. T4 Tumör fixerad till eller invaderande närliggande strukturer. Källa: www.prostatacancer.nu 9