Tryggare kan ingen vara än avd 53:s patientskara

Tryggare kan ingen vara än avd 53:s patientskara Slutrapport PIF Avd 53 S:t Görans sjukhus, Stockholm Team 53 S:t Göran: Birgitta Gantlewald, Mervi Benali, Elizabet Haking, Lazlo Pattyi, Sidney Addison-Smith och Ursula Fredriksson Kontaktperson: Birgitta Gantlewald Tel: 08-672 46 78 1

Sammanfattning De positiva erfarenheterna från deltagande i PIF 1 gjorde att avdelning 53 beslöt sig att fortsätta arbeta med genombrottsmetoden inom ramen för PIF 2. Således fortsatte det arbete och de mätningar som sjösattes under första projektperioden (sept-06-maj 07) med komplettering av nya variabler och mätningar under perioden september 07 maj 08. Avdelningens personal, patienter och plats i organisationen är densamma som under PIF 1. Även arbetsgruppens deltagare är desamma med undantag av att ytterligare en sjuksköterska, tillkommit. Avdelning 53 är en akut psykosavdelning med 14 vårdplatser samt en överbeläggningsplats. Upptagningsområdet är Spånga-Tensta och Rinkeby-Kista vilket innebär att patienterna kommer från olika delar av världen. Även inom personalgruppen finns det många med annan kulturell bakgrund än den svenska. Avdelningen ligger på S:t Görans sjukhus och är en del av psykosvårdkedjan i Järva men också en del av Norra Stockholms psykiatris heldygnsvård, vilket innebär att patienter från andra delar av Stockholm ibland vistas på avdelningen. Arbetet i PIF 1 syftade till att förbättra patientsäkerheten och förbättra kommunikation på avdelningen. Avdelningen skapade och införde en checklista för alla patienter för att strukturera och tydliggöra arbetsuppgifterna mellan olika kontaktpersoner och olika yrkeskategorier. Checklistan beskriver de arbetsinsatser som görs av omvårdnadspersonalen mellan in- och utskrivning. Projektet hade som ett delmål att omvårdnadsanamnes, omvårdnadsplan, omvårdnadstatus och omvårdnadsepikris skall dokumenteras i journalen En ny utegångslista har genomförts för att ha en bättre kontroll över patienternas ute- och frigångar. En omstrukturering av avdelningsarbetet i A och B sida har genomförts för att förbättra strukturen på avdelningen. Under projekttiden har checklistorna räknats till antal samt de fyra omvårdnads-rubrikerna räknats och analyserats separat. Arbetet med checklistorna fortsatte under PIF 2 och vid den senaste sammanställningen (mars 2008) hade 92 checklistor av 132 möjliga lämnats in, vilket utgör 69.7%. Inför och under PIF 2 formulerades vid sidan av de ovan nämnda, en rad nya mål. Temat under PIF 2 har varit att arbeta med patienternas upplevelse av vården på avdelningen med fokus på patienters upplevda känsla av säkerhet och trygghet på avdelningen samt bemötande från avdelningspersonalen. Detta har gjorts via en patientenkät. För att identifiera och förebygga situationer då incidenter inträffar har aggressionsrapporter analyserats. Sammanfattningsvis: Utifrån mätresultaten på avdelningen kan vi anta att projektarbetet inneburit att patienterna fått höjd kvalitet på omvårdnaden tack vare bättre arbetsrutiner och struktur. Patientsäkerheten på avdelningen har förbättrats genom bättre kontroll av patienternas utgångar och frigångar. Informationsutbytet (vårdrelaterad kommunikation) har förbättrats på avdelningen utifrån skattningarna. Trygghet och säkerhet på avdelningen kommer sannolikt att öka då incidenter analyseras utifrån sin kontext och förebyggande åtgärder vidtas. En förbättrad vårdmiljö kommer sannolik uppnås då patienternas upplevelse av personalens bemötande kontinuerligt mäts och utvärderas. 2

Områdesbeskrivning Avdelning 53 är en psykosavdelning inom Norra Stockholm Psykiatri, basområde Spånga- Kista, belägen på S:t Görans sjukhus. Avdelning är en del av en psykosvårdkedja där öppenvården utgörs av det nyöppnade Järva psykiatriska mottagning-psykosenhet (Spånga och Kista psykosmottagningar har under projekttiden slagits samman till en gemensam mottagning). Upptagningsområdet, Spånga-Tensta-Rinkeby-Kista- Akalla-Husby har 58 487 invånare över 18 år. Andelen invånare under 18 år är bland de största i Stockholm. Upptagningsområdets mångkulturella befolkning karaktäriseras av högt ohälsotal, stor socioekonomisk belastning, många asylsökande och gömda flyktingar. De patienter som söker sig till psykiatrin har ofta PTSD (Posttraumatiskt stressyndrom) som tilläggsdiagnos. Förekomsten av patienter med psykosdiagnos är bland de högsta i Stockholm och personalen får ofta, vid sidan av det kliniska arbetet, handskas med patienters svårlösta sociala och ekonomiska problem samt kulturella skillnader i synen på psykisk sjukdom. Arbete med hjälp tolk är vanligt förekommande på avdelningen och de övriga enheterna inom basområdet. Avdelning 53 Avd 53 är en sluten psykosavdelning med 14 platser + 1 överbeläggningsplats, som oftast är belagd. Patienterna kommer till avdelningen via den Psykiatriska akutmottagningen vid S:t Görans sjukhus eller direkt från Järva psykiatriska mottagning - psykosenhet som utgör samarbetspartner i öppenvården. Vårdtiden på avdelningen är i genomsnitt ca 27-28 dagar. Bemanningen består av sjuksköterskor, mentalskötare, kurator, chefsjuksköterska, överläkare samt underläkare. Personalgruppen är mångkulturell och det talas för närvarande ca nio olika språk. Vi har tillgång till en bildterapeut ½ dag/vecka samt en arbetsterapeut från Järva psykosmottagning ½ dag i veckan. Arbetsterapeuten har tillsammans med en skötare startat en ESL-grupp (Ett självständigt liv). Vårdkontinuiteten förbättras av att personal från öppenvården (arbetsterapeut, psykolog, specialistläkare) i olika omfattning arbetar på avdelningen samt att avdelningens kurator arbetar ca 40 % av sin arbetstid inom öppenvården. Avdelningen har tagit en aktiv del av implementeringen av det lokala vårdprogrammet, Patienter med psykos, speciellt schizofreni inom basområdets psykosvårdskedja. Arbetslagsrapporter mellan omvårdnadspersonalen sker vid fyra tillfällen per dygn. Vi har överläkarrond på måndagar och torsdagar, övriga dagar har vi genomgång med avdelningsläkare. Telefonkonferens med våra öppenvårdsmottagningar har vi varje onsdag förmiddag. Mentalskötarna har fått utbildning i samtalsmetodik och flera utbildningsinsatser planeras, t ex utbildning i familjesamtal. 3

Utgångsläget Inför PIF 1 klagade avdelningspersonalen på oklara ansvarsområden mellan yrkeskategorierna, oklar arbetsfördelning och bristfällig informationsutbyte mellan personalen gällande ansvarsfördelning och kommunikation. Det uppstod många irritationsmoment mellan personalen och ett förändringsarbete var nödvändigt för att förbättra personalens arbetssituation. Personalen hade bristfällig kontroll av patienterna fri- och utegångar och kunde inte redogöra om patienten varit ute på de beviljade utegångarna eller inte. Omvårdnadsdokumentationen i journalsystemet var bristfällig och inga journalförda samtal eller utskrivningssamtal mellan kontaktpersonen och patienter kunde noteras. Under arbetets gång kom patientsäkerheten alltmer i fokus bl a infördes extravakslistor och x- obs listor redan under PIF 1. Dessa rönte stor framgång och när avdelningens deltagande i PIF 2 bestämdes föll det sig naturligt att fortsätta på den inslagna linjen kring patientsäkerhet. Vi blev speciellt intresserade av patienternas upplevelser kring detta tema. Således fortsatte avdelningen arbeta med de tidigare PIF målen men utökade sitt arbete med fokusera på patienternas upplevelser beträffande upplevd trygghet, säkerhet och bemötande. Syfte och mål Arbetet med PIF 1 - projektet syftade till att förbättra patientsäkerheten på avdelningen 53 och förbättra kommunikationen och strukturen på avdelningen. Med kommunikation avsåg vi informationsöverföring om relevant kunskap om patienten. Informationsutbyte kallar vi överrapportering från sjuksköterska till övrig personal vid olika arbetspass, läkarrondernas rapportering och telefonkonferensernas rapportering. Avdelningen har veckovis telefonkonferens med sin öppenvårdsenhet där så gott som alla yrkeskategorier är representerade på var sitt håll. Avdelningen skapade och införde en checklista på alla patienter för att strukturera och tydliggöra arbetsuppgifterna mellan olika kontaktpersoner och yrkeskategorier. Checklistan beskriver de arbetsinsatser som görs av omvårdnadspersonalen mellan in- och utskrivning. Ur checklistan lyftes det första delmålet ut. Det var att omvårdnadsanamnes, omvårdnadsplan, omvårdnadsstatus och omvårdnadsepikris skulle dokumenteras i journalen. Målet var att alla patienter på avdelningen skall ha en ifylld checklista i sin patientpärm och därmed också ha dessa omvårdnadsvariabler i journalföringen. Det andra delmålet var att förbättra kommunikation mellan personalen i syfte att fokusera på patienternas säkerhet och vård. Under PIF 2 tillkom följande delmål: Det tredje delmålet, var att via utskrivningssamtal och patientenkäter identifiera patienternas känsla av trygghet. Det fjärde delmålet var att via utskrivningssamtal och patientenkät identifiera patienternas känsla av säkerhet Det femte delmålet var att via utskrivningssamtal och patientenkät identifiera patienternas upplevelse av personalens bemötande. Det sjätte delmålet var att identifiera situationer där aggressioner kan uppstå. 4

PGSA-hjul under PIF 1 1. Checklista Kartläggning om avdelningens behov av förbättringar och förändringar hade genomförts innan projektet började under våren 2006. På avdelningen hade funnits en utvecklingsgrupp sedan 2004 som var en sammansatt arbetsgrupp bestående av områdeschef, överläkare, chefsjuksköterska, kurator, en sjuksköterska och en mentalskötare. Arbetsgruppen utformade ett frågeformulär som delades ut till all personal. Utvecklingsgruppen frågade efter vilka förslag till förändringar personalen ansåg vara behövliga på avdelningen. Förbättrad kommunikation och bättre arbetsrutiner efterfrågades av personalen. Denna kartläggning användes som utgångspunkt när arbetet med PIF projektet startades. Vid planeringsdagen den 25/10 2006 då projektet startat ventilerades enkätsvaren som startpunkt för förändringsarbetet. Till vår planeringsdag var också projektledningen från PIF Katarina Andersson och Christina Hegefjärd inbjudna för att dels informera om projektet i sin helhet samt att få en start där personalen skulle vara inbjudna från början i förändringsarbetet. Vid planeringsdagen presenterades den första checklistan som skulle bli vårt mätinstrument Vi har arbetat med utformningen av vår checklista sedan oktober 2006 då projektet startade. Vårt mål har varit att på olika sätt försöka få all personal delaktig i utformningsarbete för att på ett bättre sätt förankra syftet med avdelningens förbättringsarbete i personalgruppen. Vi har haft handledning i detta arbete i projektgruppen. Vår handledare Birgitta Westman har också haft genomgångar i skötarmöten och sjuksköterskemöten för att diskutera arbetsinnehållet i checklistan. Projektgruppens medlemmar har avsatt tid till specifika genomgångar dels i syfte att diskutera synpunkter på förändringar i blanketten dels för att diskutera syftet med själva arbetet med patienterna. Överläkaren, kuratorn och mentalskötaren i projektgruppen hade återkommande veckovisa genomgångar med personalen. Chefsjuksköterskan har haft återkommande diskussioner vid morgonrapporteringarna. Målet har varit att räkna in alla inkomna checklistor efter patienternas utskrivning och att specificera särskilt fyra delområden som vi skulle lyftas fram ur checklistorna. Dessa var omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, omvårdnadsplan samt omvårdnadsepikris. 2. Kommunikationsmätning Enligt personalenkäten behövde kommunikationen på avdelningen förbättras och förtydligas. Detta blev det andra mätfrågan i projektet. För att kunna få en uppfattning hur man upplevde kommunikationen på avdelningen bestämdes att detta skulle göras med en enkel skala. Personalen har uppskattat förändringar i kommunikationen genom att vid fyra tillfällen, under PIF 1 och fyra tillfällen under PIF 2 betygssätta informationsflödet i en VAS-skala där 0 var lägsta tänkbara värdet och 10 det högsta. (se diagram kommunikationsmätning) Med information avser vi information som är patientrelaterat och har fokuserat detta till informationsöverföring vid rapporteringarna mellan olika arbetspass, vid läkarronderna och vid telefonkonferenserna. Den första uppskattningen gjordes i samband med höstens planeringsdag då hela personalstyrkan var samlad. Senare uppskattningar har gjorts i samband med arbetsplatsträffar och vi har fått anteckna personalens namn på listor för att få tillbaka våra blanketter. Även dessa mätningar har krävt påminnelser och upprepad information om deras syfte och allmän motivationsarbete för att orka fokusera på detta förbättringsarbete. 5

3. Utegångslista För att förbättra patientsäkerhetsarbetet på avdelningen togs en ny utegångslista i bruk. En utegångslista har införts i varje patientpärm för att underlätta informationen om och hur patienten skött sina utegångar och beviljade frigångar. Tidpunkter för avgång och utegång införs i listan. Alla har numera en ifylld utegångslista i sin pärm. Denna åtgärd var lättast att genomföra men arbetet att ständigt påminna att dessa listor fylls i ordentligt måste pågå kontinuerligt. 4. Organisationsförändring på avdelningen Avdelningsarbetet omorganiserades under 2007 från en stor enhet till två arbetslag, en A och B sida, för att åstadkomma en klarare arbetsfördelning. En sjuksköterska och två skötare ansvarar för var sin sida. Personalen i skötargruppen och sjuksköterskegruppen har skrivit ner sina synpunkter för både för- och nackdelar med förändringen. Hela avdelningen fick under 2007 en ansiktslyftning då den fysiska arbetsmiljön förbättrats genom ommålning av de gemensamma utrymmen samt omläggningen av golven. I arbetsplatsträffarna har det funnits en stående PIF punkt innehållande kontinuerlig information om projektarbetet. Resultat Checklistorna som togs i bruk från och med den 15/11 2006. I maj 2007 var det insamlade antalet checklistor 30 stycken av totalt 64 patienter som in och utskrivits från avdelningen under mätperioden. Vissa listor hade läkarsekreterarna tyvärr tuggat då vi glömt informera dem att dessa skulle räknas i efterhand. Antalet inkomna checklistor motsvarar inte antalet inskriva patienter under mätmånaderna. En orsak kan vara överflyttningar av våra patienter mellan avdelningar på sjukhuset och enheter inom området. Trots detta har 92 av 132 möjliga checklistor samlats in t o m mars 2008. Detta utgör 69,7 procent. Tyvärr har ifyllandet av checklistorna skiftat i omfång och kvalitet då alla variabler inte alltid fyllts i. Inom Norra Stockholms psykiatri förs statistik sedan årsskiftet 2007 där kvalitetsmålen för slutenvården formulerats till mätbara rubriker i journalsystemet. Man följer statistiken kontinuerligt för införda rubriker omvårdnadsplan och omvårdnadsstatus. Detta har delvis ändrat våra mätningar om checklistor när rubrikerna redovisas numera månadsvis. I avdelningens checklista står inte omvårdnadsplan som rubrik vilket i början kunde direkt läsas av månadsstatistiken som total avsaknad av denna rubrik. Enligt statistikuppgifterna oktober 2006 hade 10 procent av våra patienter omvårdnadsplan, och i februari 2007 var siffran 48 procent. Motsvarande siffror för omvårdnadsstatus var i oktober 18 procent och i februari 2007 100! Mätningarna har fortsatt under PIF 2 med tre månaders intervall (se tabell). Under andra halvåret 2007 kan man notera en markant ökning, medan det under de tre första månaderna 2008 skett en nedgång i registreringen, vilket åter aktualiserar det faktum att återkoppling och motivation är färskvara och måste hållas levande. 6

Uppföljning av dokumentation avdelning 53, jan 06 till feb -08 100% 90% 80% Omvårdnadsstatus 70% Omvårdnadsplan 60% 50% Omvårdnadsepikris 40% 30% 20% 10% Anhörigkontakt, rubrik Samordning med öppenvården, rubrik 0% 2006 jan 2006 mars 2006 maj 2006 juli 2006 sep 2006 nov 2007 jan 2007 mars 2007 maj 2007 juli 2007 sep 2007 nov 2008 jan Kommunikationen har uppskattats vid åtta tillfällen mellan oktober 2006 och mars 2008 (se tabell). I uppskattningen har medelvärdet ökats från 5 till 7 på skalan 0 till 10. Förbättringen kan sannolikt förklaras med att fokus riktats mot detta tema och personalen är mer noggrann och vaksam mot otydlig informationsöverföring. Antalet incidenter och avvikelserapporter kopplat till missuppfattningar har minskat under projekttiden Kommunikationsmätning mellan personal (medelvärde) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 medelvärde 06-okt 07-jan 07-feb 07-apr 07-maj 07-okt 07-nov 08-jan 08-mar 7

Mätningar och resultat under PIF 2 Trygghet Under PIF 2 utarbetades tre olika enkäter, den första 6 1 4 handlade om patienternas upplevda känsla av trygghet på 2 avdelningen. Patienter fick skatta sin känsla av trygghet 0 på en VAS där 0 var maximal känsla av otrygghet och 10 1 var maximal känsla av trygghet. 22 skattningar samlades in under mätperioden det genomsnittliga resultatet av patienternas skattning var 8,25. En ny mätperiod har nu påbörjats. 10 8 n=22 Säkerhet Den andra enkäten handlade om patienternas upplevda känsla av säkerhet på avdelningen. Även i detta fall fick patienterna skatta sin känsla av att vara säker på avdelningen via en VAS där 0 utgjorde maximal känsla av osäkerhet och 10 betydde maximal känsla av säkerhet. 11 skattningar har hittills inkommit och det genomsnittliga resultatet av patienternas skattning var 7,8. En ny mätperiod har nyligen påbörjats. 10 8 6 4 2 0 n=11 1 n=11 Bemötande Den tredje enkäten handlade om patienternas skattning av personalens bemötande. VAS har känts som en framgångsrik metod att mäta upplevelser och användes även i detta fall. En nolla på skalan betydde en upplevelse av mycket dåligt bemötande av personalen, medan en 10 :a betydde mycket bra bemötande. Den första mätperioden avslutades den 31/12 och 11 skattningar hade samlats in. Patienternas genomsnittliga skattning gav resultatet 7,2. En ny period har påbörjats f o m 1/1-08 och de fyra patienter som hittills skattat visar ett genomsnitt på 8,6. 10 8 6 4 2 0 n=11 n=4 31 dec. -07 15 april. -08 Serie1 8

Identifikation av aggressionsskapande situationer Parallellt med dessa mätningar har det pågått ett arbete med att identifiera och åtgärda situationer som kan skapa osäkerhet och otrygghet på avdelningen och därmed ökat risken för utagerad aggressivitet. Identifikationsarbetet görs bl a via analys av aggressionsrapporter och avvikelserapporter. Sjutton aggressionsrapporter har gåtts igenom mellan oktober 2007 och februari 2008. Två sådana situationer har identifierats som känsliga, dvs. ökad risk för aggressivitet. Den ena handlar om situationer kring medicinering den andra om matsituationen. Att stå i matkön, att sitta för nära vid matbordet etc. Nya former att hantera dessa situationer har införts på avdelningen Utbildningsinsatser med fokus på bemötande håller på att genomföras bl a genom utbildning i samtalsmetodik. Sammanfattning Utifrån mätresultaten på avdelningen kan vi anta att projektarbetet inneburit att patienterna fått höjd kvalitet på omvårdnaden tack vare bättre arbetsrutiner och struktur. Patientsäkerheten på avdelningen har förbättrats genom bättre kontroll av patienternas utegångar och frigångar. Informationsutbytet har förbättrats på avdelningen utifrån uppskattningarna fast förbättringsmarginal finns fortfarande kvar att arbeta för. Trygghet och säkerhet på avdelningen kommer sannolikt öka då incidenter analyseras utifrån sitt kontext och förebyggande åtgärder vidtas En förbättrad vårdmiljö kommer sannolik uppnås då patienternas upplevelse av personalens bemötande kontinuerligt mäts och utvärderas Hur går vi vidare Vi som ingått i projektgruppen anser att deltagandet i PIF har varit en stor förmån som inneburit att vi kunnat avvara arbetstid till utvecklings- och förändringsarbetet på avdelningen. Avdelningens utvecklingsarbete har tagit ett rejält skutt framåt tack vare arbetsmetoden med PGSA-hjulen som krävt av oss strukturerat och metodiskt arbetssätt. Arbetsmodellen har inneburit ett konkret arbetssätt som underlättar mätning och utvärdering av effekterna och erfarenheterna av genomförda förändringar. Samtidigt inser vi också att det finns en motor i de yttre krav som ingår i upplägget av PIF projektet. Det var därför vi ville fortsätta förbättringsarbetet inom ramen för PIF 2. Vi är överens om att fortsätta arbetet med vår utvecklingsgrupp med hjälp av en egen motor och med den beprövade arbetsmodellen genombrottsmodellen och fortsätta mäta de PGSA hjul vi påbörjat. Vi hoppas kunna följa upp såväl checklista, kommunikation, patienternas upplevda trygghet, säkerhet och personalens bemötande under lång tid framöver. 9

Vi kommer att fortsätta förtydliga yrkesrollerna för olika funktioner på avdelningen. Vi planerar också att fokusera allt mer på anhörigstöd och speciellt lyfta fram barnens perspektiv för våra inneliggande patienter/föräldrar. Vi har sedan PIF 1 infört en punkt på arbetsplatsträffarna som behandlar det kontinuerliga utvecklingsarbetet och som måste vara en del av arbetsorganisationen för att patienterna skall få den bästa tänkbara omvårdnad och trygghet på vår avdelning. Vår erfarenhet efter 2 år med PIF är att arbetet med utveckling mot gemensamma mål i sig, medför förbättrade resultat på alla de variabler vi arbetet med. Vi har också noterat en märkbar ökning av kreativitet och önskan att utvecklas hos personalen. Utan att ha gjort ett PGSA hjul kring detta så kan man misstänka att en del av orsaken står att finna i vårt deltagande i PIF. 10