Ställa krav på kvalitet och följa upp. en vägledning för upphandling av vård och omsorg för äldre

Ställa krav på kvalitet och följa upp en vägledning för upphandling av vård och omsorg för äldre

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-013-8 Artikelnr 2013-1-6 Publicerad www.socialstyrelsen.se, januari 2013 2

Förord Från en situation där kommunerna både organiserade och utförde all vård och omsorg för äldre som ligger utanför landstingens ansvar ser vi nu hur antalet enskilda utförare av omsorg och privata vårdgivare ökar kontinuerligt. Denna utveckling ställer nya krav på organisation och kompetens i kommunerna. Socialstyrelsen har med anledning av detta fått regeringens uppdrag att utarbeta en vägledning om upphandling av vård och omsorg för äldre och uppföljning av denna verksamhet. Upphandling av välfärdstjänster är en komplex process, bland annat på grund av att ett stort antal regelverk behöver hanteras inom den. Det ställs krav utifrån lagar och regelverk på själva upphandlingen och krav utifrån lagar och regelverk på vården och omsorgen. Dessa krav behöver identifieras och synliggöras. Kommunerna behöver på ett systematiskt sätt utgå från socialtjänstlagens och hälso- och sjukvårdslagens krav i sitt upphandlingsarbete, så att processerna för behovsanalys, kvalitetskartläggning, kravformulering och uppföljning av ställda krav blir synliga delprocesser. Den här vägledningen vänder sig till beslutsfattare, verksamhetschefer, kvalitetsutvecklare och beställare av vård och omsorg för äldre personer. Vägledningen kan användas som ett stöd i upphandlingsprocessens behovsanalys för att identifiera och beskriva vilken vård och omsorg det är aktuellt att upphandla. Vidare kan den användas som ett stöd för att tydliggöra på vilka kvalitetsområden det behöver ställas krav i förfrågningsunderlaget. Materialet innehåller även en orientering kring uppföljning av upphandlingar och förslag på metoder för detta på olika systemnivåer. Projektledare för uppdraget är Ann-Christin Sultan. I projektgruppen har Malin Ahrne, Eva Entelius Melin och Ylva Ehn ingått från Socialstyrelsen. Ia Magnusson från upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet och Lena Svensson från Sveriges Kommuner och Landsting har medverkat. Ansvarig enhetschef är Mary Nilsson. Taina Bäckström ställföreträdande myndighetschef 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Som man frågar får man svar 8 Avgränsning 8 Offentliga och enskilda utförare samt privata vårdgivare 9 Genomförande 9 Läsanvisningar 10 Att styra genom att identifiera kvalitetskrav och följa upp ställda krav 11 Behovsanalys 12 Tjänster för stöd i den dagliga livsföringen 13 Tjänster för att tillgodose behov av hemsjukvård 14 Modell för att identifiera kvalitetsfaktorer 16 Riskbedömning 17 Uppföljningsprocessen 18 Professionens uppföljning på individnivå 19 Att bestämma sig för vad som ska följas upp 19 Åtgärder vid bristande kvalitet 22 Att häva avtal 22 Tjänstekvalitet 24 Tjänstekvalitet 24 Skillnader mellan kvalitet på varor och tjänster 25 Kundbegreppet 25 Kvalitet och kundbehov 25 Grunden till ett kvalitetsledningssystem 27 Fokusgrupper och kvalitetskartor 28 Viktiga kvalitetsområden 30 Säkerställ den enskildes rätt till självbestämmande 30 Verksamhetsledningens kompetens och resurser 31 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 31 Sekretess och tystnadsplikt 33 Dokumentation av vård och omsorg 33 Information till den enskilde och medborgarna 34 Samordning och samverkan 34 Personalens kompetens och bemanning 35 Boendemiljö i särskilt boende 36 Trygghetslarm 37 Att använda sig av nationella indikatorer 38 Användarnas syn på kvalitet 41 Vård och omsorg för äldre är ett kommunalt ansvar 44 Välfärdstjänster på en marknad 44 Kommunallagens krav på kommunen 44 Organisation och kompetens för att upphandla välfärdstjänster 45 Rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen 45 Skyldighet att följa upp beslut om bistånd 46 5

Tillräcklig läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård 48 Kommunala kvalitetsdeklarationer och garantier 48 Det krävs tillstånd för vissa att bedriva verksamhet 49 Kvalitet i vård och omsorg för äldre 50 Kvalitet i det offentligas tjänst 50 Ledningssystem för kvalitetsarbete 50 Socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet 51 Evidensbaserad praktik 52 God vård inom hälso- och sjukvården 53 Öppna jämförelser och nationella indikatorer kvalitetsmått för vård och omsorg 54 Nationell tillsyn av vård och omsorg 54 En behovsorienterad vård och omsorg 55 Ett gemensamt språk är en kvalitetsfaktor 55 Nationella mål för vård och omsorg om äldre 57 Vård och omsorg för äldre ska utgå från den nationella värdegrunden 58 Särskilda bestämmelser för äldre 59 Referenser 60 Bilaga 1 Bedömningskriterier Omsorgens innehåll 65 6

Sammanfattning Kvalitet i vård och omsorg för äldre kräver ett systematiskt arbetssätt där alla aktörer är överens om vilka tjänster som ska levereras och med vilken kvalitet. Kvalitet i vård och omsorg beskrivs i nationella mål och regleras i lagar och föreskrifter. Kommunerna får självfallet ställa högre krav på kvalitet om de så önskar. Socialstyrelsen definierar kvalitet i relation till målen och kraven för aktuell lagstiftning. Tjänsterna ska svara mot målen i gällande lagar, förordningar och föreskrifter. Målen ska också nås utifrån ett medborgarperspektiv. Ett budskap i den här vägledningen är att kvalitetsnivån på den vård och den omsorg som levereras ytterst är kommunens ansvar. Kommunen och den ansvariga nämnden har även ansvar för kontinuerlig uppföljning av beställda tjänster. Uppföljning utförs i flera olika processer av både kommunen och de verksamheter som utför vård och omsorg. Här följer några centrala exempel: Handläggaren följer upp de individuella biståndsbesluten på nämndens uppdrag. Avtalsuppföljning av enskilda utförare och privata vårdgivare är ett kommunalt ansvar som utgår från förfrågningsunderlagets krav och från en uppföljningsplan som tas fram i samband med kravställandet i upphandlingsprocessen. Kommunen behöver följa upp sin egen verksamhet på ett liknande sätt, så uppföljningsplanen behöver även omfatta denna uppföljning. Kommunala och enskilda verksamheter samt privata vårdgivare som utför vård och omsorg ska ha en egen ändamålsenlig verksamhetsuppföljning. I denna vägledning redovisar Socialstyrelsen processer för behovsanalys, kvalitetskartläggning, riskanalys och uppföljning några viktiga områden att förhålla sig till i den kommunala kvalitetskartläggningen kommunens ansvar för att vård och omsorg håller god kvalitet nationella mål för vård och omsorg för äldre 7

Inledning Antalet enskilda utförare och privata vårdgivare ökar kontinuerligt i den offentligt finansierade välfärden. Utvecklingen ställer ökade krav på kompetens när det gäller upphandling och uppföljning av äldreomsorg. Kommunerna har enligt lag alltid ansvar för att den utförda vården och omsorgen är av god kvalitet, oavsett om den utförs av en enskild utförare eller av kommunen. Mot denna bakgrund har Socialstyrelsen fått i uppdrag att ta fram ett vägledande material för upphandling och uppföljning. Upphandling i kommunerna sker enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling och enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Denna vägledning vänder sig till beslutsfattare, verksamhetschefer, kvalitetsutvecklare och beställare inom vård och omsorg för äldre. Som man frågar får man svar Syftet med denna vägledning är för det första att uppmärksamma den ansvariga nämnden på sitt ansvar för att insatser inom vård och omsorg är av god kvalitet. God kvalitet ska levereras oavsett om verksamheten bedrivs i kommunal eller enskild regi. Ett centralt verktyg för att få önskad kvalitet i en upphandling är förfrågningsunderlaget. Den upphandlande myndigheten behöver där beskriva den tjänst som ska utföras och de resultat som ska uppnås. Den beskrivningen i kombination med de krav och mål som lagstiftningen ställer på den aktuella verksamheten anger kvalitetskraven på de tjänster som ska levereras. Utöver att lyfta fram ansvarsfrågan ska denna vägledning ge stöd för hur kvalitetskrav kan identifieras och ställas, samt ge förslag på metoder för att följa upp sådana krav. Redan i förfrågningsunderlaget behöver det framgå på vilket sätt avtalsuppföljning och kontroll kommer att göras, eftersom det är viktigt att det sker en noggrann uppföljning av levererade tjänster. Avgränsning Kvalitetskrav som kan härledas till den lagstiftning som styr vård och omsorg för äldre personer är centralt för denna vägledning. Processer som utgår från socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, kan beskrivas som kärnprocesser för verksamheter som utför vård och omsorg för äldre. Den hälso- och sjukvård som avses i denna vägledning är den hemsjukvård som kommunen är ansvarig för. Krav som ställs på verksamheterna från annan lagstiftning påverkar också verksamhetens kvalitet men ryms inte inom detta uppdrag. För vägledning i att ställa krav på systematiskt arbetsmiljöarbete, livsmedelskontroll och brandsäkerhet och så vidare hänvisas till respektive myndighet. För vägledande material kring upphandlingsprocessens olika delar hänvisas till 8

upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet, Konkurrensverket och Miljöstyrningsrådet. Socialstyrelsen har i detta arbete inte berört hur ersättningssystem och ersättningsmodeller påverkar kvaliteten. Offentliga och enskilda utförare samt privata vårdgivare Omsorg för äldre kan utföras i offentlig eller enskild regi. Begreppet enskild regi används i denna vägledning som samlingsnamn för bolag, föreningar, samfälligheter, stiftelser eller enskilda näringsidkare som med offentlig finansiering bedriver omsorgsverksamhet. Hälso- och sjukvård bedrivs av offentliga eller privata vårdgivare. Genomförande Inför arbetet med denna vägledning har Socialstyrelsen gått igenom mål och krav som är aktuella för vård och omsorg för äldre. En genomgång har gjorts av Socialstyrelsens rapporter, vägledningar och riktlinjer rörande vård och omsorg för äldre personer. Vidare har vägledningar med fokus på upphandling och uppföljning från andra relevanta myndigheter och organisationer ingått i genomgången. I arbetet har även ingått att få en generell orientering kring begreppet tjänstekvalitet och hur det området är relaterat till kvalitet i vård och omsorg för äldre. Socialstyrelsen har genomfört en kartläggning av vilka krav som kommunerna ställer i sina förfrågningsunderlag och som publiceras på Socialstyrelsens webbplats i anslutning till denna vägledning. Socialstyrelsen har gjort en litteratursökning kring vad äldre själva tycker är god kvalitet inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen har inte gjort någon kvalitetsvärdering av studierna utan redovisar forskarnas syn på resultaten. Litteratursökningarna avgränsades till att omfatta enbart kvalitativa intervjustudier med äldre om kvalitet. Studier som enbart tittade på demensvård uteslöts, eftersom de ofta inte tillfrågar de äldre själva direkt, utan via ombud. Inte heller studier som syftade till att ta fram indikatorer eller testa olika typer av instrument inkluderades. Några studier belyser delvis hur personliga egenskaper hos olika individer kan påverka hur man klarar av att åldras, förlora förmågor och närma sig livets slut. Utöver personliga egenskaper har faktorer som socialt nätverk och relationer med familj och släkt betydelse. Studier som endast tar upp personfaktorer har uteslutits. Vi har valt att fördjupa oss i studier som även beaktar omgivningsfaktorer med betydelse för vård och omsorg. Sökningarna gjordes i följande databaser: PubMed, Cinahl, Ageline, Swemed och Diva. De söktermer som användes var olika kombinationer av äldre, intervju, kvalitet, vård, omsorg osv. Termerna är fritt översatta från engelska. Ingen systematisk översikt eller kontrollerad randomiserad studie ingår i materialet. De artiklar som inkluderades var de som undersökte äldres uppfattning om kvalitet i vården och omsorgen, med tyngdpunkt på omsorg. I sammanställningen ingår både personer som bor hemma och 9

personer som bor på ett äldreboende. Både studier från de nordiska länderna, Europa, USA och Kanada ingår, samt ett par studier från andra länder, som Kina och Turkiet 1. Ett samverkansmöte med beställare och ett samverkansmöte med utförare av vård och omsorg har genomförts inom ramen för uppdraget. Vid de mötena diskuterades frågor med anknytning till behovsanalys, kvalitetsområden och krav på kvalitet samt uppföljning. Socialstyrelsen har under 2012 dessutom reviderat de nationella bedömningskriterierna för kvalitet och rättssäkerhet inom socialtjänstens omsorg om äldre. De nationella bedömningskriterierna innehåller en samling av mål och krav samt förslag på metoder för uppföljning av socialtjänstens omsorg om äldre. De mål och krav som finns beskrivna kan förändras om befintlig lagstiftning ändras eller ny lagstiftning tillkommer. Ett exempel på bedömningskriterier biläggs i denna vägledning som ett stöd för kommunerna i sitt arbete med att utveckla uppföljning och kontroll av verksamheter. Övriga bedömningskriterier finns tillgängliga på Socialstyrelsen webbplats 2. Läsanvisningar Vägledningen börjar med att presentera en beskrivning av hur processen för behovsanalys, kvalitetskartläggning, riskanalys och uppföljning kan utformas. Därefter kommer ett avsnitt om tjänstekvalitet generellt. Socialstyrelsen redovisar i efterföljande kapitel några viktiga kvalitetsområden som kan fungera som stöd när man ska starta en kvalitetskartläggning. Därefter tydliggörs kommunens ansvar för vård och omsorg om äldre personer. Nästa avsnitt redovisar nationella mål för svensk äldrepolitik. I bilaga 1 finns ett exempel ur de nationella bedömningskriterierna för äldreomsorgen (ansvarsområde: omsorgens innehåll) redovisat. 1 Sammanlagt har 529 abstrakt granskats, varav 48 artiklar har granskats i fulltext. Av dessa ingår 19 artiklar i sammanfattningen i texten. 2 20130102 http://www.socialstyrelsen.se/tillsyn/omtillsyn/nationellabedomningskriterier/bedomningsk riterierfortillsyn 10

Att styra genom att identifiera kvalitetskrav och följa upp ställda krav För att veta vad som ska följas upp vid en upphandling behöver man först veta vilka behov den upphandlade tjänsten ska tillgodose, för att därefter identifiera kvalitetsområden och kvalitetsfaktorer med kännetecken och göra en riskanalys. Vid upphandling av vård och omsorg kan det vara lämpligt att tydliggöra denna delprocess för att säkerställa att de kvalitetskrav som ställs i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen samt tillhörande reglering systematiskt säkras på alla nivåer i systemet. Figur 1. Delprocess för att analysera behov, kartlägga kvalitet, identifiera riskområden samt följa upp ställda krav. Behovsanalys Kvalitetskartläggning Riskanalys Uppföljning Uppföljning är vanligtvis en intern aktivitet som utförs löpande enligt fasta rutiner. Utvärdering däremot utförs vid särskilda tillfällen och innebär mer av värdering, jämförelse och djupare analys. Denna utförs många gånger av extern expertis [1]. Kvalitets- och resultatmätning kan användas i båda fallen. Kommunen har enligt kommunallagen (1991:900), KL, ansvar att följa upp all verksamhet inom sitt ansvarsområde, oavsett om den utförs i egen regi eller av annan utförare. Utföraren har också ansvar för att följa upp den egna verksamheten. Uppföljning av den externa verksamheten utgår i huvudsak från förfrågningsunderlag, avtal och godkännanden. Även den verksamhet som kommunen driver i egen regi behöver följas upp på ett likvärdigt sätt. Kommunen behöver kommunicera och informera berörda parter och intressenter om vilka kvalitetskrav som ställs på tjänster i utförandet av äldreomsorg och vad uppföljning av utförda tjänster säger om kvaliteten i verksamheterna. Grupper som behöver ha insyn i krav, förutsättningar och resultat kan vara brukare, leverantörer, ansvariga politiker och medborgare. 11

Behovsanalys Ett av de inledande stegen i upphandlingsprocessen är att göra en behovsanalys av vilka behov de upphandlade tjänsterna ska tillgodose. Behovsanalysen vid upphandling av vård och omsorg för äldre omfattar långt fler områden som upphandlaren behöver ta hänsyn till än vad som tas upp i denna vägledning. Socialstyrelsen har i denna vägledning utgått från de krav som ställs i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Behovsanalysen görs vanligtvis innan de individer som är mottagare av tjänsterna är identifierade, och blir således en analys på gruppnivå. Den behöver utformas så att både beställare och utförare är överens om vad som ska utföras. Den slutliga beställningen kommer med en handläggares beslut om insatser enligt socialtjänstlagen, och om upphandlingen även avser hemsjukvård, med att legitimerad personal löpande identifierar de hälso- och sjukvårdsbehov som behöver tillgodoses enligt hälso- och sjukvårdslagen. För att lyckas med att stödja personer som har svårighet att fungera i vardagen krävs att alla aktörer kan kommunicera med varandra på ett gemensamt språk. För att vara säker på att den enskilde får det som beställts i en upphandling och utifrån beslut om bistånd behöver beställaren och leverantören vara överens om vilka tjänster som ingår i upphandlingen och vilka behov tjänsterna ska tillgodose. För att följa upp vad som levererats på individnivå krävs en dokumentation som beskriver behov och mål, med ett språk som är gemensamt, strukturerat och som kan ge svar på grad av måluppfyllelse. En möjlig väg att uppnå detta är att använda sig av ICF, en internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa som Världshälsoorganisationen, WHO, har utvecklat och som Socialstyrelsen från och med 2013 erbjuder kommunerna stöd kring att implementera inom äldreomsorgen [2, 3]. ICF är även en modell som utgår från ett biopsykosocialt synsätt, vilket underlättar kommunikation mellan de olika professioner som är nödvändiga för en helhetssyn på äldres behov inom vård och omsorg för äldre personer. ICF beskriver hälsotillstånd och hälsorelaterade tillstånd som hänger samman med olika hälsobetingelser. Socialstyrelsen gör bedömningen att ICF kan vara till stöd redan i upphandlingens inledande arbete med behovsanalysen, för att identifiera de behov som tjänsterna ska tillgodose. I de fall där även nämndens beslut om bistånd utgår från ett gemensamt och strukturerat språk i enlighet med ICF så ökar förutsättningarna för att den enskildes behov tillgodoses med de upphandlade tjänsterna. 12

Tabell 1. Inom vilka livsområden ska de upphandlade tjänsterna tillgodose den enskildes behov? Livsområden 1 Lärande och att tillämpa kunskap 2 Allmänna uppgifter och krav 3 Kommunikation 4 Förflyttning 5 Personlig vård 6 Hemliv 7 Viktiga livsområden 8 Mellanmänskliga interaktioner och relationer 9 Samhällsgemenskap, medborgerligt liv och socialt liv I förfrågningsunderlaget formuleras de krav som sedan ska följas upp. Detta innebär att mål och andra politiska viljeyttringar måste omformuleras till krav i förfrågningsunderlaget. I förfrågningsunderlaget behöver det även framgå hur kraven ska följas upp. Kommunen behöver göra en analys av vilken verksamhet som ska upphandlas, vilka kvalitetskrav som gäller den aktuella verksamheten, vilka krav som ska ställas i förfrågningsunderlaget och hur dessa krav ska följas upp. En utgångspunkt när kvalitetskraven formuleras kan vara att de ska bygga på politiska mål, lagar, föreskrifter, allmänna råd och bästa tillgängliga kunskap. Tjänster för stöd i den dagliga livsföringen För att ställa krav på vilka tjänster som ska levereras behöver kommunen identifiera vilka behov som tjänsterna ska tillgodose. Det innebär bland annat att använda sig av en enhetlig 3 och entydig 4 terminologi i förfrågningsunderlaget, för både behovsbeskrivning och de tjänster som ska ge stöd till den enskilde. För att utföra omsorgstjänster inom insatsen hemtjänst behöver utföraren ha resurser och kompetens för att stödja den enskilde inom de livsområden som beskrivs i ICF [2]. De behov som identifieras i biståndsbeslutet avgör på vilka livsområden det blir aktuellt för verksamheten att stödja individen. Vidare ska mål för stödet konkretiseras och följas upp. Även för beslut om särskilt boende är det viktigt att biståndsbeslutet identifierar vilka behov som ska tillgodoses med hemtjänst utifrån dessa livsområden och att besluten följs upp. Genomförandeplanen struktureras utifrån de livsområden som ska tillgodoses och tydliggör när och hur tjänsterna ska ges och hur de ska utföras. Grunden för god vård och omsorg på alla nivåer är ett behovsorienterat synsätt vilket innebär att det är individens behov som ska identifieras och tillgodoses. 3 Utbredd och allmänt använd i hela landet 4 Entydig kan ställas mot mångtydig, och i den jämförelsen blir entydig i kommunikation av information en kvalitetsaspekt 13

Förslag på hur en kravformulering kan utformas: Utföraren förbinder sig att tillhandahålla socialtjänstverksamhet av god kvalitet enlig SoL, som kan stödja den enskilde i den dagliga livsföringen inom följande livsområden (enligt WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa): X Verksamheten redovisar kvalitetsledningssystem med aktivitets- och rutinbeskrivningar, metodbeskrivningar samt aktuella kompetensbeskrivningar. För aktuella livsområden redovisas även personalbudget och personalförsörjningsplan. Tjänster för att tillgodose behov av hemsjukvård Hemsjukvård omfattar medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14). Med hälso- och sjukvårdspersonal avses också den som biträder en legitimerad yrkesutövare. Definitionen av termen hemsjukvård i lagstiftningen är hälso- och sjukvård i hemmet. Därmed menas dock inte all hälso- och sjukvård som är möjlig att bedriva i ett hem. Lagens förarbeten begränsar hemsjukvård i ordinärt boende till den del av primärvården som utför hälso- och sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet. Av förarbetena framgår vidare att hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det är dock inget krav att patienter ska ha behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst för att de ska kunna få hemsjukvård. Insatser av tillfällig karaktär som hälso- och sjukvårdspersonal utför i hemmet räknas inte som hemsjukvård utan som öppen hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens termbank definierar hemsjukvård som hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tiden. Åtgärder och insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som i särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Hemsjukvården ska skiljas från öppen vård. I Socialstyrelsens uppgiftsinsamling för äldreomsorg och insatser till personer med funktionsnedsättning används benämningen hälso- och sjukvård som kommunen ansvarar för enligt 18 hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Rehabilitering Socialstyrelsens termbank definierar rehabilitering som insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. 14

Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Habilitering Socialstyrelsens termbank definierar habilitering som insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Habilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Omvårdnad Omvårdnad går som en röd tråd genom all vård. Omvårdnad innebär att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa, minska lidande samt ge möjlighet till en värdig död. Med omvårdnad inom hälso- och sjukvården avses stöd och hjälp för kortare eller längre tid till personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte själva klarar att planera eller genomföra handlingar som hör till deras dagliga liv [4]. Förslag på hur en kravformulering vid upphandling av hemsjukvårdstjänster kan utformas: Utföraren förbinder sig att tillhandahålla hälsooch sjukvård av god kvalitet i form av hemsjukvård, rehabilitering, habilitering och omvårdnad i enlighet med HSL, PSL och PDL. Utföraren garanterar att det finns en verksamhetschef enligt 29 HSL som leder och ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet. Verksamheten redovisar kvalitetsledningssystem med aktivitets- och rutinbeskrivningar, metodbeskrivningar samt aktuella kompetensbeskrivningar. för att identifiera Personalbudget kvalitetsfaktorer och personalförsörjningsplan behöver Modell även ingå i underlaget. 15

Modell för att identifiera kvalitetsfaktorer Eftersom kvalitet är ett svårfångat begrepp måste beställaren bestämma sig för vad som ska mätas. Det vill säga att bestämma sig för vilka egenskaper en verksamhet ska ha för att anses ha god kvalitet, vilka aspekter av dessa egenskaper man ska mäta samt hur aspekterna ifråga ska redovisas. Figur 2. Systemmodell för styrning av kvalitet och resultat (inspirerad av Lena Lindgren) [1]. Inflöden Ledningsnivå Ledningsnivå Krav (t.ex. lagkrav, politiska mål, kravspecifikation osv.) Resurser (t.ex. ekonomi, personal, lokaler och utrustning) Processer Verksamhetsnivå Verksamhetsnivå Vad som görs för att åtgärda ett givet problem (utförande av vård- och omsorgshandlingar, tillämpning av evidensbaserade metoder) Prestationer Effekter Verksamhetsnivå Verksamhetsnivå Direkta produkter av processerna (produkterna av olika vård- och omsorgshandlingar, t.ex.antal besök, registrering av risker, avvikelser och klagomål) Individnivå Individnivå Den skillnad som processer/prestationer gör för den enskilde (Konsekvensen av vad som görs. Effekterna kan vara kortsiktiga, mellanliggande och långsiktiga) Inflöden är de krav och resurser som verksamheten förfogar över. Det kan vara pengar, personal eller utrustning. Inflödet omvandlas av personalen till olika slags processer och aktiviteter. I vård och omsorg för äldre personer är det bland annat stöd till den enskilde inom olika livsområden som utgör processer och aktiviteter. Med prestationer avses de produkter eller tjänster som produceras av verksamheten. Det kan vara antal genomförda hemtjänstbesök, ledsagningstillfällen, upprättade vård- och genomförandeplaner och så vidare. Effekter är den skillnad eller det värde som aktiviteterna och prestationerna har för den enskilde. Kvalitetsområden och kvalitetsfaktorer med kännetecken Kommunens styrmedel skiljer sig åt beroende på om verksamheten bedrivs i egen eller enskild regi. I egen regi kan kommunen formulera sina mål och beskriva hur de ska följas upp. För upphandlad verksamhet behöver målen även formuleras om till krav i förfrågningsunderlaget. Oavsett driftsform 16

ska verksamheterna följa mål, lagar och föreskrifter för vård och omsorg för äldre. Vilka egenskaper ska då en verksamhet som tillhandahåller vård och omsorg för äldre ha, för att anses ha god kvalitet? Den frågan behöver besvaras av kommunen som är ytterst ansvarig för att den enskilde får god vård och omsorg och som upphandlar verksamhet som tillhandahåller dessa tjänster för äldre personer. Socialstyrelsen har funnit att den modell med fokusgrupper och kvalitetskartor som beskrivs i litteraturen [5, 6] skulle kunna utvecklas genom att den ansvariga kommunen på egen hand, i nätverk eller i samverkan med utförare och intresseorganisationer kartlägger valda kvalitetsområden och deras betydelse på olika systemnivåer (figur 2 respektive figur 7). Kvalitetsområden och kvalitetsfaktorer kan vara olika för olika typer av verksamhet och beroende på vilka tjänster det är aktuellt att upphandla. Ett sådant kartläggningsarbete kan vara ett sätt att tydliggöra kvalitetskraven i samband med upphandling och uppföljning av vård och omsorg för äldre. Olika kvalitetsområdens kvalitetsfaktorer med kännetecken kan rangordnas efter betydelse och även betygsättas i samband med avtalsvärdering. Vid uppföljning och kontroll kan frågor ställas om hur väl verksamheten lyckas med att leva upp till de valda kvalitetsfaktorerna. Även ersättningsformer skulle kunna kopplas till detta redskap utifrån det värde som rangordnats och betygsattas. Dokumentationen av kartläggningsarbetet med identifikation av kvalitetsfaktorer och deras kännetecken kan därefter bilda underlag för kvalitetsledningssystem, förfrågningsunderlag, uppföljningsplaner och som information till olika målgrupper. När avtalet upphör att gälla eller vid annan lämplig tidpunkt bör man utvärdera huruvida de valda kvalitetsfaktorerna och deras känntecken har varit en garanti för god kvalitet i verksamheten. Att följa upp, utvärdera och förbättra formuleringen av kvalitetskrav och uppföljningsmetoder i upphandlingsarbetet bidrar på så sätt till kontinuerliga förbättringar. Riskbedömning Uppföljningsplanen för avtalsuppföljning bör bygga på att en riskbedömning görs utifrån kvalitetskartläggningen och de krav på kvalitet som ställts i förfrågningsunderlaget. Riskbedömningen för vård och omsorg bör ta sin utgångspunkt i hur allvarliga konsekvenserna kan bli för den enskilde vid bristande kvalitet och hur stor sannolikheten är för att brister i kvaliteten kan uppstå. 17

Figur 3. Uppföljning utifrån en riskanalys [7]. stora konsekvenser Följa upp Begränsad uppföljning Följa upp noga Följa upp liten/små sannolikhet stor Uppföljningsprocessen Uppföljning inom upphandlingsområdet kan ses ur huvudsakligen två perspektiv. Det första perspektivet är kommunens uppföljning av sina egna aktiviteter, det vill säga hur upphandlingar görs. Det andra perspektivet som beskrivs nedan är kommunens uppföljning av upphandlade verksamheter [8]. Har kommunen även egna utförare som levererar liknande tjänster behöver även den uppföljningen ingå i uppföljningsplaneringen. Nedan redovisas en något modifierad systematisk uppföljningsprocess som beskrivits i sin helhet av upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet [8]. Identifiera vad som ska följas upp: vad som ska följas upp växer fram i takt med kraven i förfrågningsunderlaget. Välj uppföljningstyp: i detta steg bestäms hur omfattande uppföljningen behöver vara. En riskbedömning kan göras utifrån den risk och det värde som upphandlingen omfattar. För välfärdstjänster behöver riskbedömningen utgå från många olika intressenters perspektiv och aktuellt regelverk. Ta fram en uppföljningsplan: parallellt med förfrågningsunderlaget och kravspecifikationen kan man utforma en preliminär uppföljningsplan. Den bör kunna svara på vad som ska följas upp och hur det ska följas upp. Fastställ uppföljningsplan: den slutliga planen ska specificera när och hur ofta uppföljning ska ske samt vem som ska göra uppföljningsaktiviteterna. Genomföra uppföljning: själva genomförandet av uppföljningen kan ses som en egen delprocess i uppföljningsprocessen. Det är en delprocess som pågår så länge som avtalet gäller i enlighet med uppföljningsplanen. Genomföra uppföljningsaktiviteter: Uppföljning genomförs via de uppföljningsaktiviteter och tidpunkter som fastställts i uppföljningsplanen. Aktiviteterna genomförs av den som definierats som ansvarig i uppföljningsplanen. 18

Hantera avvikelser: löpande under genomförandet av de olika uppföljningsaktiviteterna behöver man hantera eventuella avvikelser från vad som avtalats. I avtalsvillkoren bör det regleras hur uteblivna eller felaktigt utförda tjänster ska hanteras. Dokumentera uppföljningen: en tydlig dokumentation är avgörande för att man ska kunna identifiera och styrka eventuella avvikelser i utförandet av upphandlade tjänster i förhållande till vad som avtalats. Dokumentationen behövs även för återrapportering inom kommunen men även gentemot medborgarna. Analysera och rapportera uppföljning: uppföljningsresultaten redovisas enligt vad som fastställts i uppföljningsplanen. Avslutsuppföljning: när ett avtal avslutas är det lämpligt att göra en utvärdering av upphandlingen. Professionens uppföljning på individnivå Människor som söker stöd eller behandling ska erbjudas bästa möjliga hjälp. Det är en etisk princip i allt människovårdande arbete och en princip som förutsätter någon form av uppföljning och utvärdering av den egna praktiken. Bland professionella som är verksamma inom socialtjänst och hälso- och sjukvård ökar intresset för att följa upp den egna praktiken. Den professionelle behöver ta reda på om insatserna ger det förväntade resultatet, om den enskildes problem minskar eller om den enskildes välbefinnande ökar. Både kommunen och den verksamhet som verkställer ett beslut om insats har ansvar för att följa upp att beviljade insatser verkställs med avsedd kvalitet. Socialstyrelsen har i boken Med målet i sikte presenterat en metod för målinriktad och systematisk utvärdering av insatser för enskilda personer [9]. Att bestämma sig för vad som ska följas upp Uppföljning är ett ansvar för både den kommunala beställaren och för den utförande verksamheten. I det kommunala ansvaret ingår att kontrollera att beställda tjänster levereras med avsedd kvalitet och med avsedd effekt för den enskilde. Uppföljning på olika systemnivåer svarar på olika frågor (figur 2). Det är viktigt att tydliggöra vad var och en ska följa upp och hur det ska dokumenteras och redovisas. Vidare vad syftet med uppföljningen är för medborgarna, den enskilde, beställaren och utförarna av vård och omsorgsverksamhet. Termen resultat används på olika sätt inom olika verksamhetsområden. I affärsvärlden är resultat ofta synonymt med att generera vinst som ger avkastning till ägarna och säkrar företagets överlevnad. I den offentliga sektorn är innebörden av resultat en annan här handlar det inte om vinst utan om vad som görs i termer av tjänster och produkter, till exempel att tillhandahålla äldreomsorg. Det handlar också om vad tjänsterna och produkterna i sin tur leder till, exempelvis att äldre kan leva ett tryggare liv [1]. Resultatmätning innebär en regelmässig och fortlöpande insamling av huvudsakligen kvantitativ information om en verksamhets prestationer och effekter. Effekter är den skillnad som aktiviteterna och prestationerna har 19

för ett målobjekt. Målobjektet kan vara en person, population, organisation eller ett samhälle. Det är viktigt att göra skillnad på prestationer och effekter [1]. Kvalitetsmätning handlar om insamling av i huvudsak kvalitativa mått som regelbundet mäter olika egenskaper av en organisations verksamhet. Enligt tjänsteforskningen är det vanligtvis kunden eller slutanvändaren som sätts i centrum. Här ur ett vård- och omsorgsperspektiv blir det den enskildes upplevda kvalitet. Inom vård och omsorg kan man notera en skillnad mellan resultat- respektive kvalitetsmätning. I Socialstyrelsens tolkning av kvalitet fokuseras kvalitetsmätning på alla led i modellen för styrning av kvalitet och resultat (inflöden, processer, prestationer och effekter, se figur 2). Kvalitet inbegriper nationella mål för vård och omsorg, rättssäkerhet, bemötande och värdighet. Resultatmätning däremot kan sägas ingå som en del i kvalitetsmätning. Kvalitetsmätning är alltså enligt detta synsätt en mer omfattande aktivitet än resultatmätning [1]. På den kommunala nivån tillkommer ytterligare lokala politiska mål och garantier som behöver konkretiseras för uppföljning av kvalitet på lokal nivå. Metoder för uppföljning på olika systemnivåer Uppföljning på individnivå kan utgå från beslutets mål och hur väl uppfyllda de är. I detta sammanhang är den enskildes egen uppfattning viktig. Uppföljning av beslut och hur väl målen i dem uppfyllts är en uppgift för handläggaren. Kommunen behöver ha system som fångar upp handläggarens iakttagelser så att även de iakttagelser handläggaren gör kan ingå i avtalsuppföljningen. Professionen använder yrkesspecifika uppföljningsmodeller. Beställaren kan följa upp på individnivå genom att kontrollera om genomförandeplaner har följts samt genom intervjuer och brukarenkäter. Det är dock viktigt att vara uppmärksam på eventuella sekretessbestämmelser. Utföraren av vård och omsorg följer upp den egna verksamhetens arbete. Det kan ske i form av genomgång av genomförandeplaner, vårdplaner och den enskildes upplevelse av kvaliteten på de levererade tjänsterna. Uppföljning av prestationer kan exempelvis vara antal genomförandeplaner, antal registreringar, antal utredda avvikelser och förbättringsåtgärder. Prestationer kan mätas vid besök i verksamheten, genom att verksamheten rapporterar till beställaren osv. Uppföljning av processer kan omfatta granskning av hur väl verksamheten arbetar enligt process-, rutin- och metodbeskrivningar samt klagomåls- och avvikelsehantering. Hur väl verksamheten följer fastslagna rutiner kan studeras genom observationsstudier, intervju med personal och den enskilde samt genom att granska avvikelser och klagomål. Både kommunen och verksamheten följer upp och dokumenterar enligt överenskommelse. Uppföljning på ledningsnivå kan gälla tillgängliga lednings- och kvalitetssystem, resurser, bemanning och kompetens. Granskning av dokument och budget, intervju, rapportering osv. Redan i avtals- och kontraktssituationen 20

behöver dessa dokument kontrolleras och värderas. När det senare blir aktuellt med uppföljning behöver de kontrolleras på nytt. Är kompetensnivån som tidigare? Har de ekonomiska förutsättningarna ändrats? och så vidare. 21

Åtgärder vid bristande kvalitet Om det framkommer kvalitetsbrister i en verksamhet behöver kvalitetsarbetet i verksamheten ses över och uppföljningen från kommunen öka. Vid avtalsuppföljning och kontroll av verksamheten är det mycket viktigt att både bristerna och vilka åtgärder som vidtas dokumenteras. Att ha en god systematik i arbetet med att följa upp avtalen är en förutsättning för att kunna hävda att de vidtagna åtgärderna inte är tillräckliga. Enligt Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet behöver en åtgärdsplan utarbetas när avvikelser och brister i kvaliteten identifierats. I deras vägledning förordas en så kallad sanktionstrappa som är indelad i fyra steg enligt nedan: 1. dialog 2. prisavdrag 3. uppsägning av avtal 4. hävning av avtalet [10] Att häva avtal I avtalet bör anges på vilka grunder det kan hävas. Om steg ett till tre i sanktionstrappan ovan inte har avsedd effekt och det föreligger ett avtalsbrott som är väsentligt kan kommunen ha rätt att häva avtalet. Kommunen måste redovisa vilka omständigheter som ligger till grund för hävning. Om motparten inte accepterar att hävningsgrund finns, kan kommunen vända sig till allmän domstol. Kommunen måste således kunna bevisa att det finns grund för att häva avtalet. Ett väsentligt avtalsbrott kan till exempel vara brott mot ett centralt åtagande i avtalet. Om en part vid upprepade tillfällen bryter mot avtalet kan det vara att betrakta som väsentligt. Ett avtalsbrott som skadar den drabbades förtroende för motparten kan anses vara väsentligt. Att ett avtalsbrott skett med avsikt kan också påverka väsentlighetsbedömningen. Det är således många olika omständigheter som kan påverka bedömningen av om ett avtalsbrott är att anse som väsentligt eller inte. 5 Här exemplifieras några omständigheter som kan vara av betydelse i en väsentlighetsbedömning: att äldre åsamkas allvarliga kroppsskador att äldre utsätts för tvångsåtgärder 5 20121210. http://www.sklkommentus.se/inkopscentral/supportsidor_1/nyheter_1/kronikor/vara_kronik or/hava_avtal. 22

att äldre utsätts för kränkande behandling, till exempel genom att deras rätt till självbestämmande eller integritet inskränks att äldre inte får sina beviljade insatser att verksamheten inte bedriver ett systematiskt förbättringsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för kvalitet att de äldres behov av hälso- och sjukvård inte uppmärksammas och att sådan vård inte tillhandahålls att den förda dokumentationen inom socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården inte är tillräcklig för att det ska gå att följa upp de beviljade insatserna att hanteringen av personuppgifter inte sker på ett integritetssäkert sätt. 23

Tjänstekvalitet Tjänstekvalitet Ordet kvalitet kommer från latinets qualitas som betyder beskaffenhet. Det användes redan under antiken; Cicero (106 43 f Kr) anses vara den som först använt ordet. Begreppet kvalitet har i modern tid fått en betydligt bredare betydelse än under antiken. Intresset för tjänster, utformning av tjänster och tjänstekvalitet har ökat under senare år i takt med samhällets övergång till ett så kallat tjänstesamhälle och det är först på senare tid som ämnet har fått fotfäste i den akademiska världen [11]. Forskning pekar på att begreppet kvalitet är ett luddigt begrepp, även begreppet tjänst är ett svårfångat fenomen, således blir tjänstekvalitet problematiskt att definiera. Kvalitetsbegreppet är lika svårfångat oavsett verksamhetsinriktning och kanske extra svårt när det gäller offentliga tjänster [6]. Fem perspektiv på kvalitetsbegreppet brukar framhållas i litteraturen, men det har riktats kritik mot dessa då de troligen inte täcker alla aspekter på kvalitet och att tjänstekvalitet endast berörs marginellt. En slutsats som kan dras är dock att en organisation inte kan ha endast en syn på kvalitetsbegreppet utan att olika synsätt behövs i olika delar av organisationen. Figur 4. Kvalitetsbegreppets fem perspektiv enligt Garvin (1984.) Transcendent Produktionsbaserad Användarbaserad Produktbaserad Värdebaserad Transcendent: Kvalitet ses som inneboende egenskaper. Kvalitet som personlig uppfattning och svårbestämbar, exempelvis hos en konstnärlig produkt. Produktbaserad: Kvalitet är produktbaserad och har mätbara egenskaper. En expertorienterad syn som innebär att kvalitet kan beskrivas med hjälp av specifikationer. Värdebaserad: Kvalitet är värde i relation till pris. Konsumentens egen personliga bedömning av vad denne får i relation till priset. 24

Produktionsbaserad: Kvalitet är tillverkningsbaserad och har mätbara egenskaper. Denna typ av definition innebär att man fastställer krav på en produkt och att kvalitet är att uppfylla dessa krav. Användarbaserad: Kvalitet är en upplevelse hos kunden. Definitionen innebär att kvalitet är det som ger användaren tillfredställelse. Denna kvalitetssyn kan stå i motsats till den produktbaserade eftersom den är individuell och delvis subjektiv. Att fastställa dess inneboende egenskaper handlar till stora delar om att försöka fånga individuella och subjektiva upplevelser. Denna definition är vanligt förekommande inom kvalitetsforskningen [6, 11]. Skillnader mellan kvalitet på varor och tjänster Skillnaden mellan varor och tjänster är glidande. Några skillnader som brukar framhävas är följande [11]: Tjänster är inte lika konkreta som varor och det kan därför vara svårt att förklara, specificera och mäta innehållet i en tjänst. Kunden deltar ofta själv aktivt i att skapa tjänsten. Tjänsten konsumeras ofta samtidigt med att den skapas vilket innebär att tjänsten inte kan lagras eller transporteras. Kunden blir inte ägare av någonting efter att tjänsten levererats. Tjänsten består av aktiviteter och processer och kan därför inte testas eller prövas innan köpet. Tjänster består ofta av ett system av deltjänster. Kunden värderar dock helheten och inte de enskilda deltjänsterna. Kundbegreppet Begreppet kund är centralt när begreppet kvalitet ska definieras. Kund kan ses som de personer eller organisationer som verksamheten är till för eller de som organisationen vill skapa värde för [11]. Inom vissa verksamheter känns det ovant att använda begreppet kund. Det gäller framför allt inom den offentliga sektorn, där någon helt annan betalar för tjänsten än den som tjänsten ska skapa värde åt. I de allra flesta verksamheter ska värde skapas för flera olika grupper av människor. Inom vård och omsorg kan man se det som att kunden är den vars behov ska tillgodoses, och både de uttalade och underförstådda behoven ska stå i centrum för verksamheten. Kund är även den som inte kan efterfråga, som inte kan uttrycka sina behov eller ställa krav [6]. Den person som är mottagare av vård och omsorg har inte fullt ut samma ställning som en kund på en vanlig marknad. När det finns olika kundkategorier sammanfaller inte heller alltid gruppernas behov och förväntningar. Kvalitet och kundbehov Kvaliteten på en tjänst är dess förmåga att tillfredsställa och helst överträffa kundens behov och förväntningar. Enligt den definitionen antyds att det inte alltid är tillräckligt att uppfylla kundens förväntningar. Verksamheten 25

behöver sträva efter att förväntningarna överträffas. Det finns ytterligare tolkningar av begreppet kvalitet som ofta har en klar kundorientering [11]. Det är viktigt att förstå att människor har olika typer av behov och förväntningar och att alla reagerar på olika sätt beroende på om dessa uppfylls eller inte uppfylls. Det är även viktigt att förstå att människor har behov de själva inte är medvetna om. Nedan redovisas de olika kundbehov som behöver tillfredställas för att kundnöjdhet ska kunna uppnås. Beskrivningen av de tre grupper av kundbehov som redovisas bygger på Kanomodellen [11]. Figur 5. Olika kategorier av kundbehov Basbehov Uttalade behov Omedvetna behov Basbehov: Om inte dessa behov tillfredställs blir kunden missnöjd. Däremot kan man inte åstadkomma nöjda kunder genom att enbart uppfylla dessa behov. Basbehoven är dessutom så självklara för kunden att man ofta inte kan få reda på något om dessa genom att fråga. Uttalade behov: Dessa behov svarar mot vad kunden förväntar sig att få och upplever som viktigt. Genom att vara skickligare än konkurrenterna kan ett företag vinna kunder. Det är dessa behov man ofta tänker på som kundbehov. Omedvetna behov: Kunden är inte alltid medveten om vilka behov den har eller vad som kan erbjudas för att dess omedvetna behov ska kunna tillgodoses. Dessa behov kan kunden ofta inte heller beskriva även om man frågar. Det kan vara behov som är så självklara att de därför inte uttrycks vid förfrågan eller behov som kunden inte är medveten om. Det kan alltså handla om både basbehov och andra omedvetna behov. Genom att identifiera sådana behov och se till att de tillfredställs kan man ge tjänsten och organisationen ett attraktivt värde och den enskilde kan uppleva välbefinnande. Genom att tillfredsställa basbehov skapas nödvändig kvalitet och genom att uppfylla uttalade behov skapas förväntad kvalitet. Genom att identifiera och tillfredsställa omedvetna behov skapas vad som kan kallas attraktiv kvalitet. Det är viktigt att komma ihåg att kundens behov och förväntningar förändras över tid och påverkas av samhällets utveckling. 26

Grunden till ett kvalitetsledningssystem Kvalitetsarbete är ett ständigt pågående arbete och det handlar om att utveckla produkter och processer. Allt fler företag och organisationer i såväl privat som offentlig verksamhet ser kvalitetsfrågorna som en integrerad del av verksamheten. På engelska kallas detta förhållningssätt för Total Quality Management, TQM. Ett motsvarande svenskt begrepp som används är offensiv kvalitetsutveckling. Ordet offensiv vill markera att det handlar om att aktivt förebygga, förändra och förbättra verksamheten. Ordet utveckling markerar dels att kvalitetsarbete är ett ständigt pågående arbete och inte ett speciellt projekt, dels att det handlar om att utveckla produkter och processer. Offensiv kvalitetsutveckling kan beskrivas som en helhet där värderingar, arbetssätt och verktyg samverkar för att nå högre kundtillfredsställelse med mindre resursåtgång. Denna helhet kan uppfattas som grunden till ett kvalitetsledningssystem [11]. För vård och omsorg finns krav på ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), detta beskrivs mer ingående på annan plast i vägledningen [12]. Figur 6. Hörnstenar för offensiv kvalitetsutveckling [11]. Arbeta med processer Arbeta med ständiga förbättringar Sätt kunden i centrum Basera beslut på fakta Skapa förutsättningar för delaktighet Engagerat ledarskap Nedan följer en beskrivning av hörnstenarna i modellen [11]. Att sätta kunden i centrum innebär att aktivt ta reda på vad kunden vill ha och sedan systematiskt under utveckling och tillverkning av varor och tjänster försöka uppfylla eller överträffa dessa behov och förväntningar. Att basera beslut på fakta är att se till att beslut är väl underbyggda och inte låta slumpen få en avgörande betydelse. För att fatta väl underbyggda beslut måste man ha fakta att analysera. Det behövs med andra ord tillgång till strukturerad information. Uppföljningar och mätresultat används för att värdera och förbättra processer. En process kan förklaras som ett nätverk av aktiviteter som upprepas och vars syfte är att skapa värde åt någon extern eller intern kund [11]. 27

Processer handlar till stor del om överenskommelser mellan individer som samverkar och om dessa individers kompetens. Processer handlar mer om lagarbete än om löpande band. Från processen genereras information om hur väl processen fungerar. De vanligaste som brukar beskrivas är huvudprocesser, stödprocesser och ledningsprocesser. I arbetet med att tydliggöra organisationens processer för att strukturera verksamheten får man inte glömma bort att de olika processerna bildar ett system och att ett långsiktigt systemtänkande är nödvändigt för framgång. Systemtänkande, eller förmågan att se helheter och hur olika delar i helheten påverkar varandra, är en viktig del av den offensiva kvalitetsutvecklingen [13]. Att arbeta med ständiga förbättringar är en viktig hörnsten inom offensiv kvalitetsutveckling. Den som slutar att bli bättre slutar snart att vara bra. Förbättringscykeln planera göra studera lära är symbolen för verksamheter som arbetar med att ständigt förbättra sina processer och arbetsmetoder. För ett framgångsrikt kvalitetsarbete fodras att det skapas förutsättningar för delaktighet i arbetet med att tillfredsställa kunden med en ständigt förbättrad kvalitet. Det gäller att underlätta för alla medarbetare att vara delaktiga och aktivt få påverka beslut samt delta i förbättringsarbetet. Begreppet engagerat ledarskap handlar om både engagemang och ledarskap. Det finns mycket forskning som visar hur väsentligt det är för medarbetarnas engagemang och delaktighet att ledare på olika nivåer är trovärdiga, tydliga och skickliga i sin kommunikation och fungerar som föredömen. Fokusgrupper och kvalitetskartor För både kommunens och verksamheternas kvalitetsarbete lokalt är fokusgrupper och kvalitetskartor en metod och ett redskap som kan användas för att få brukarnas syn på kvalitet. Kvalitetskartor för just en viss verksamhets behov kan tas fram i samverkan med användarna. Betydelse och betyg kan rangordnas med till exempel siffervärden mellan ett och fem. Kvalitetskartorna kan användas både som verktyg för att identifiera kvalitetsfaktorer och vid uppföljning lokalt. När man närmare ska specificera vad som menas med kvalitet när man ställer krav måste man nämligen för det aktuella kvalitetsområdet formulera kvalitetsfaktorer och deras kännetecken. Varje organisation måste identifiera vilka kvalitetsfaktorer som påverkar hur just deras mottagare av tjänsterna upplever kvalitet [5]. Socialstyrelsen kan konstatera att flera kommuner arbetar med denna form av brukarmedverkan. Resultatet sammanställs och publiceras på kommunens webbplats, vilket då inte bara är ett sätt att följa upp verksamheten, utan även bidrar till ökad information och insyn. 28

Figur 7. Exempel på hur kvalitetsfaktorer och kännetecken kan se ut i en kvalitetskarta utifrån brukarmedverkan [6]. Kvalitetsfaktor Kännetecken Betydelse Betyg Personal Engagerad Kunnig Intresserar sig Initiativrik Bra bemötande 29

Viktiga kvalitetsområden För att kunna ställa krav på verksamheter som levererar vård och omsorg till äldre behöver kommunen identifiera kvalitetsområden och ta ställning till vilka kvalitetskrav som ska ställas på leverantörer av vård och omsorg för äldre. Processen med att identifiera kvalitetsområden lokalt, och att fastställa kriterier för uppföljning, är även en del i upphandlingsarbetet. Processen omfattar bland annat en behovsanalys och kartläggning av kvalitetsområden, detta beskrivs mer utförligt i avsnittet Att styra genom att identifiera kvalitetskrav och följa upp ställda krav. I detta avsnitt vill Socialstyrelsen belysa några områden som är viktiga för vård- och omsorgskvalitet. Nedan identifierade kvalitetsområden är på intet sätt heltäckande för vård och omsorg för äldre personer utan ska ses som ett stöd för kommunens kvalitetskartläggningsarbete. De nedan valda områdena används bland annat i öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre [14] och i Socialstyrelsens brukarundersökning för äldreomsorgen [15]. De överlappar även de kvalitetsområden som tillsynen utgår från när de tillsynar äldreomsorg, Nationella bedömningskriterier för kvalitet och rättssäkerhet inom socialtjänstens omsorg om äldre 6. Säkerställ den enskildes rätt till självbestämmande Både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet, 1 kap. 1 SoL samt 2 a HSL. Detta innebär att åtgärder inte kan vidtas mot en enskild persons vilja. Varje medborgare har dessutom ett grundlagsskydd i förhållande till det allmänna mot bland annat påtvingade kroppsliga ingrepp och mot frihetsberövande. Bestämmelserna finns i Regeringsformen, RF. (2 kap. 6 och 8 RF). Inom vård och omsorg för äldre personer förekommer fortfarande att den enskildes självbestämmande inskränks och att metoder som kan vara skadliga för den enskilde används. Åtgärder som har iakttagits vid tillsynsbesök är till exempel inlåsning, grindar och att den enskilde spänts fast i sin stol. Kommunen behöver uppmärksamma sitt ansvar för att säkerställa den enskildes rätt till självbestämmande i den vård och omsorg som bedrivs på kommunens uppdrag, oavsett utförare. 6 20130102 http://www.socialstyrelsen.se/tillsyn/omtillsyn/nationellabedomningskriterier/bedomningsk riterierfortillsyn 30

Verksamhetsledningens kompetens och resurser För att bedriva verksamhet inom ett så komplext område som vård och omsorg för äldre krävs det att den som leder och styr verksamheten har nödvändig kompetens inom området. Vidare behöver det vara säkerställt att verksamheten har nödvändiga resurser för sitt åtagande. Grunden för granskning av leverantören bör finnas som villkor i avtalen. Kommunen behöver sedan ta ställning till vilken faktainhämtning som ska göras i uppföljningen [16]. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Vård och omsorg är en verksamhet där det krävs ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande kunna utveckla och säkra kvaliteten. Ledningssystemet är till för att fastställa principer för ledning av verksamheten. Att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete innebär att arbeta utifrån ett systemperspektiv där fokus läggs på att skapa strukturer för verksamhetens ledning och styrning samt på att bedriva ett kontinuerligt arbete för att förbättra dessa strukturer. Krav på ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9). Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamhet ska med stöd av ledningssystemet [12] planera leda kontrollera följa upp utvärdera förbättra verksamheten. Ledningssystemet gör det möjligt för ledningen att styra verksamheten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Ledningssystemet möjliggör ordning och reda i verksamheten så att händelser som kan leda till vårdskada, missförhållanden eller andra avvikelser från de mål och krav som gäller för verksamheten enligt lag och föreskrifter kan förebyggas. Socialstyrelsens handbok Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete [12] ger vägledning för hur ett ledningssystem kan utarbetas. De kommuner som har ett kvalitetsledningssystem som tagits fram enligt den process som beskrivs i Socialstyrelsens handbok har sannolikt en god grund för vilka kvalitetskrav som ska ställas på upphandlad verksamhet. Föreskriften om ledningssystem har inte fastställt vilka processer och rutiner som ska finnas, utan det är upp till kommunen och verksamheten att bestämma vilken verksamhet som ska bedrivas samt fastställa vad som är god kvalitet för den verksamheten. De kvalitetsområden som redovisas i detta avsnitt är inte heltäckande eller kan ersätta att huvudmännen och verksamheterna gör sina 31

egna behovsanalyser, beskriver sina kvalitetsområden och deras kännetecken samt gör tillhörande riskbedömningar. Systematiskt förbättringsarbete Att arbeta med ständiga förbättringar är en viktig hörnsten inom all kvalitetsutveckling. När det gäller äldre personers trygghet och säkerhet inom vård och omsorg behöver verksamheterna bedriva ett systematiskt förbättringsarbete som lägger vikt på förebyggande åtgärder. Verksamheterna behöver göra risk- och sårbarhetsanalyser för att förhindra vårdskador, missförhållanden och andra avvikelser [12]. Ett systematiskt förbättringsarbete omfattar riskanalyser egenkontroll utredning av avvikelser förbättrande åtgärder förbättringar av processerna och rutinerna. Det systematiska förbättringsarbetet ska vara beskrivet i verksamhetens ledningssystem (SOSFS 2011:9). Kommunen behöver vid upphandling ta ställning till hur processer och rutiner överensstämmer med gällande lagstiftning och kommunens ansvar för vård och omsorg för äldre personer. Kommunen behöver också redovisa på vilket sätt, av vem och hur uppföljning och rapportering till nämnden ska ske. Vid upphandling av vård och omsorg är det kommunens ansvar att se till att de utförande verksamheterna har ett förbättringsarbete som förbättrar och utvecklar tjänsternas kvalitet. Klagomål och synpunkter Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9). Rapportering av vårdskador och missförhållanden I lagstiftningen finns bestämmelser som reglerar skyldigheter att rapportera vårdskador och risker för vårdskador samt skyldighet att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden inom socialtjänsten. Hälso- och sjukvårdspersonal är enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, skyldiga att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten har enligt 14 kap. 3 SoL skyldighet att rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande som rör den som får socialtjänst. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst ska kunna 32

se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9). Sekretess och tystnadsplikt I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, finns sekretessbestämmelser som gäller när myndigheter och kommunala företag handlägger ärenden eller genomför insatser i socialtjänst eller hälso- och sjukvård. För privata verksamheter gäller de bestämmelser om tystnadsplikt som regleras i socialtjänstlagen. För privata vårdgivare finns bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. I Socialstyrelsens vägledning om sekretess- och tystnadspliktsgränser informerar myndigheten om de rättsliga förutsättningarna för att socialtjänst och hälso- och sjukvård ska kunna utbyta information [17]. Kommunen behöver vara säker på att sekretessbestämmelserna är kända och tillämpas även i verksamheter som drivs i annan regi än den kommunala. Dokumentation av vård och omsorg Av 11 kap. 5 SoL framgår det att genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling som rör enskilda ska dokumenteras. Dokumentationen ska omfatta beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör en enskilds personliga förhållanden ska förvaras på så sätt att obehöriga inte får tillgång till dem. Dokumentationsskyldigheten gäller även enskilt utförd socialtjänst som står under Socialstyrelsens tillsyn. Socialstyrelsen har även tagit fram föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:5) om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården måste vara utformad så att kraven på god kvalitet och hög patientsäkerhet tillgodoses. I patientdatalagen (2008:335), PDL, och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) tydliggörs vårdgivarens, verksamhetschefens, hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares ansvar när det gäller informationshantering och journalföring. Vårdgivaren ansvarar för att det i ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet finns en dokumenterad informationssäkerhetspolicy och för att det finns rutiner för bland annat hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Genomförandeplan Socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde (3 kap. 5 SoL). I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:5) om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS finns allmänna råd om genomförandeplaner. Där sägs bland annat att det bör dokumenteras i en genomförandeplan hur en beslutad insats praktiskt ska genomföras, såvida det inte framgår av någon annan plan eller är uppenbart onödigt. Syftet med en genomförandeplan är att skapa en 33

tydlig struktur för det praktiska genomförandet och uppföljningen av en beslutad insats [18]. Av den kartläggningen som Socialstyrelsen genomfört med anledning av detta arbete framgår att samtliga förfrågningsunderlag innehåller krav på att det ska upprättas en genomförandeplan för den enskilde. Krav ställs också på att planen ska följas upp. Stödsystem för dokumentation och administration För att säkerställa god kvalitet och säkerhet i dokumentation av uppgifter om den enskilde behöver beställaren ta ställning till vilka krav som ska ställas på it-lösningar. Information till den enskilde och medborgarna För att den enskilde ska ha ett reellt val behöver det finnas saklig och jämförbar information. Själva valfrihetssystemet bygger på att den enskilde ska ges möjlighet att välja den utförare som passar bäst utifrån de egna behoven. Kommunen har ett långtgående ansvar för att informera medborgarna och användarna av de offentligt finansierade tjänsterna. Likaså har utförarna ett ansvar att förutom direkt information till den enskilde även informera kommunen så att de krav som ställs på en myndighet kring informationsskyldighet och insyn kan uppfyllas. Vidare behöver den information som tjänsteföretaget använder för sin marknadsföring vara korrekt och uppföljningsbar. Det är kommunen eller landstinget som ansvarar för att brukaren eller patienten får fullödig information om samtliga leverantörer som de kan välja mellan. Ett antal granskningar och uppföljningar som har gjorts, främst av landstingens information kring vårdval, visar på att det finns brister i informationen [19-21]. Socialstyrelsen handbok Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig [22] vänder sig till vårdgivare, chefer, hälso- och sjukvårdspersonal samt till andra som ansvarar för och arbetar med information och kommunikation till patienter och närstående. De bestämmelser som behandlas i handboken gäller all hälso- och sjukvård samt tandvård, oberoende av huvudman om inget annat anges. Samordning och samverkan Kommunens utökade ansvar för vård och omsorg om äldre som tillkom i samband med Ädelreformen (prop. 1990/91:14) medförde att kommunens arbete med att samordna och planera blev mer omfattande. I kommuner med flera utförare av äldreomsorg behöver samverkansansvaret beskrivas och en riskanalys genomföras så att samverkansfrågorna hanteras i enlighet med lagens intentioner. För att kunna ställa tydliga krav på samverkan behöver kommunen tydligt beskriva hur olika aktörer och verksamheter ska samverka, om det inte redan har gjorts. Kraven blir tydligare om det finns en ansvarig funktion för dessa frågor på olika nivåer i organisationen. De typer av samverkan som behöver förtydligas är bland annat 34

samverkan mellan kommunen och verksamheter som utför vård och omsorg samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården samverkan mellan kommunen och landstinget samverkan mellan verksamheter som utför vård och omsorg. Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses (20 a HSL). Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen även utse en fast vårdkontakt för patienten [23]. Landstingen och kommunerna ska i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information enligt 2 kap. 3 SOSFS 2005:27. Rutinerna ska dokumenteras och de ska vara enhetligt utformade för ett län eller en region. Av en vårdplan ska det tydligt framgå vilka insatser som behövs efter att patienten skrivits ut, för att uppfylla kravet på en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet. Patienten ska informeras skriftligt och vid behov även på annat sätt. Information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska, om det inte finns hinder för detta enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL, eller patientdatalagen (2008:355), PDL, överföras mellan berörda enheter inom den slutna vården och den öppna vården samt socialtjänsten [17]. Kommuner som har externa utförare av äldreomsorg behöver uppmärksamma detta förhållande när de utarbetar rutiner. Speciellt informationsöverföring behöver uppmärksammas och kan behöva hanteras enligt en särskild ordning. I vårdprocesser där flera kompetenser, vårdnivåer, vårdgivare och både kommunal och landstingskommunal hälso- och sjukvård är inblandad är det särskilt viktigt att uppmärksamma nedanstående ansvarsområden: vårdgivarens ansvar för kontinuitet och samordning verksamhetschefens ansvar för kontinuitet och samordning fast vårdkontakt för patienter med livshotande tillstånd hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar för kontinuitet och samordning samverkan vid in- och utskrivning överföring av information vid in- och utskrivning samordning av individuell plan samordning av habilitering och rehabilitering [23]. Personalens kompetens och bemanning De flesta tjänster uppstår i mötet mellan tjänsteproducenten och den enskilde. Verksamhetens medarbetare blir då en viktig kvalitetsfaktor. Deras agerande och beteende blir avgörande för hur kvaliteten uppfattas i mötet [6]. Kommunen behöver ta ställning till vilka krav på kompetens som ska ställas på olika befattningshavare som utför vård och omsorg. Även hur 35

dessa krav ska styrkas när avtal och kontrakt skrivs och följs upp behöver ingå i detta ställningstagande. En metod som redovisats i kartläggningen var granskning av introduktionsprogram, arbetstidscheman och personalbudget. Även information om sjukfrånvaro, vikarierutiner och budget kan vara värdefull för att kontrollera och följa upp kraven på bemanning. Att i granskningen jämföra de äldres behov av stöd mot bemanning under dygnets alla timmar ger både kommunen och verksamheten underlag för planering och förbättringsåtgärder utifrån den enskildes behov. Kompetens och kompetensutveckling Socialstyrelsen har i föreskrifter, allmänna råd, riktlinjer, vägledningar och utbildningsmaterial beskrivit kompetenskrav för olika personalgrupper som utför vård- och omsorgsuppgifter. Vård och omsorg av äldre är ett komplext område där flera olika kunskapsområden möts. Kompetens inom en lång rad ämnesområden är nödvändig för verksamhetens kvalitet. I kompetens begreppet ingår även förmågan att i samverkan med andra bidra till att den enskildes behov blir tillgodosedda utifrån ett helhetsperspektiv. Kommunen behöver även ta ställning till om ansvaret för personalens kompetensutveckling helt ska ligga på den privata utföraren eller om privata utförares personal ska delta i kommunens kompetensutveckling. Under begreppet kompetens behöver även handledning till personal innefattas. Handledning är en vanlig metod för att stärka personal och vidmakthålla kompetens inom socialtjänstens verksamhetsområde. Att tydligt kunna redovisa kompetensnivån i verksamheterna gör det enklare för den enskilde att göra val. Krav på bemanning för vissa verksamheter Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen sett över kraven för bemanning i särskilda boenden där personer med demenssjukdom bor. Detta har lett fram till en föreskrift om bemanning som träder i kraft den 1 januari 2014. En utökning av grunduppdraget har gjorts så att en översyn av krav på bemanning för alla särskilda boenden kommer att ske. Enligt föreskriften ska socialnämnden säkerställa att varje särskilt boende där en person med demenssjukdom bor är bemannat på ett sådant sätt att personen får de hemtjänstinsatser som har beviljats och att hemtjänstinsatserna genomförs enligt den genomförandeplan som ska ha upprättats. Socialnämnden ska vidare säkerställa att ett särskilt boende där personer med demenssjukdom bor är bemannat dygnet runt så att personal snabbt kan uppmärksamma om en person med demenssjukdom behöver hjälp och utan dröjsmål kan ge honom eller henne sådant stöd och sådan hjälp som är till skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa (SOSFS 2012:12). I kommunens analys av kvalitetskrav är bemanningsfrågan en del som behöver belysas. Boendemiljö i särskilt boende Beslut om bostad i särskilt boende är ett bistånd av materiell karaktär, eftersom boendet är den enskildes hem [24]. Vanligtvis har den boende ett 36

hyreskontrakt på sin bostad (SOU 2007:103). För särskilda boendeformer för äldre (bostäder enligt 5 kap. 5 andra stycket SoL) gäller reglerna för bostäder i Boverkets Byggregler, BBR, även denna bostadstyp, samt de generella kraven på utformning av bostäder och tillgänglighetskraven på bostäder. Det betyder att de enskilda bostadslägenheterna i särskilda boendeformer för äldre är bostäder och ska uppfylla samma krav som andra bostäder. Det finns dock en särskild föreskrift som medger att den enskilda bostadslägenheten kan göras mindre än vad som annars hade varit fallet. Den mindre arean ska då kompenseras med gemensamma utrymmen för matlagning, måltider och samvaro. De gemensamma utrymmena ska vara så stora och väl utrustade så att de på ett fullgott sätt kompenserar för inskränkningarna i de enskilda bostadslägenheterna. De gemensamma utrymmena ska dessutom ligga i anslutning till de enskilda lägenheterna. Gruppbostäder för personer med demens behöver dock inte ha inredning och utrustning för matlagning i de enskilda lägenheterna, men nödvändiga installationer ska vara förberedda. En fullvärdig boendemiljö är viktig för att bevara funktionsförmåga och för social samvaro med anhöriga och vänner [24]. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 rekommenderas att socialtjänsten bör [25] erbjuda småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom tillhandahålla en fysisk miljö som är personligt utformad, berikad och hemlik säkerställa en lugn ljudmiljö erbjuda möjlighet till utevistelse färgsätta och utforma den fysiska miljön så att den underlättar möjligheterna att orientera sig. Trygghetslarm Huvudsyftet med larm är att ge trygghet. I ordet trygghet ligger en förväntan om att det alltid ska fungera. För att leva upp till detta behöver kommunen ha tillgång till larm av god kvalitet och personal som kan installera och sköta larmen när det uppstår problem. Det ingår i kommunens kvalitetsarbete att på ett planerat och systematiskt sätt utveckla och säkra alla delar av sin verksamhet, alltså även trygghetslarm [26]. Vid upphandling är det viktigt att noggrant precisera sina önskemål så att det säkerställs att det som upphandlas motsvarar den kvalitet som den enskilde har rätt att förvänta sig. Upphandling av trygghetslarm kan innehålla både en teknisk del och en omsorgsdel. Omsorgsdelen innehåller åtgärder som ska vidtas när den enskilde har larmat och behöver någon form av hjälp. Sveriges Kommuner och Landsting har gjort en gemensam upphandling kring larm baserade på digital teknik. 37

Att använda sig av nationella indikatorer Beroende på vilka tjänster som ska upphandlas kan kommunen använda sig av öppna jämförelser och aktuella kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvård när de utformar förfrågningsunderlaget och när de följer upp tecknade avtal [8]. Nedanstående kvalitetsområden används bland annat i öppna jämförelser för vård och omsorg om äldre och i Socialstyrelsens brukarundersökning för vård och omsorg om äldre [15]. Dessa områden berör delvis samma aspekter på kvalitet. Information Information om verksamheten är ett viktigt kvalitetsområde. Enligt socialtjänstlagen ska de ansvariga inom socialtjänsten informera om verksamhet som berör äldre. Det är ett sätt att göra verksamheten tillgänglig. En fungerande information och kommunikation mellan de äldre och personalen är viktig och förbättrar den dagliga verksamheten. De äldre har också rätt att få information om den hjälp de får, både vad de får hjälp med och i vilken omfattning [15]. Genom valfrihetsreformen har informationsskyldigheten för kommunerna ökat. Kommunen ska ge sådan information som gör det möjligt för den enskilde att välja verksamhet. Informationen behöver också vara tillgänglig och kunna förstås av de som berörs. Bemötande och inflytande Bemötande är en viktig kvalitetsfaktor för hur de äldre upplever äldreomsorgens tjänster. Hur bemötandet upplevs har i hög grad att göra med samspelet med personalen. Ett förtroendefullt bemötande från socialtjänstens sida har stor betydelse för kvaliteten på tjänsten. I sitt bemötande ska personalen visa lyhördhet och empati. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken står det att de äldre ska ha inflytande över sin vardag och kunna åldras med bibehållet oberoende, samt bemötas med respekt. Flera utredningar [27-29] betonar också vikten av att bemöta äldre med respekt och värdighet. Bemötande har, eller förväntas ha, ett direkt samband med de äldres inflytande och självbestämmande i vården och omsorgen. Delaktighet och inflytande Vården och omsorgen om äldre ska bygga på respekt för de enskilda personernas självbestämmande och integritet. Det betyder bland annat att äldre ska ha möjlighet att vara delaktiga i och ha inflytande över beslut och planering av den vård och omsorg de får och hur vården och omsorgen utförs. Kvalitetsfaktorn kan innehålla ytterligare aspekter av inflytande. En viktig aspekt som lyfts fram av brukarna själva i Socialstyrelsens brukarundersökning är individens möjlighet att påverka innehållet i sin vård och omsorg. Det är kommunens ansvar att försäkra sig om att myndigheten och verksamheterna tar hänsyn till individens önskemål och åsikter när hjälpen utformas och ges. Så långt det är möjligt ska verksamheten anpassas efter den äldre personens önskemål och behov. Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken [30] liksom flera utredningar [27-29] framhåller att äldre 38

ska ha inflytande över sin vardag och kunna åldras med bibehållet oberoende och bemötas med respekt. Trygghet och säkerhet För människors hälsa och välbefinnande är det viktigt att kunna leva och bo under trygga förhållanden, oavsett om de bor i särskilt boende eller i ett ordinärt boende med stöd från hemtjänsten. Trygghet är därmed ett centralt område för god vård och omsorg. Det finns många faktorer som kan påverka känslan av trygghet. Säkerheten i boendemiljön är en faktor, liksom tillgången till fungerande trygghetslarm [14]. Med kvalitetsfaktorn trygghet menas även personalkontinuitet. I vilken mån hjälpen ges av samma personer har betydelse för äldres sociala trygghet liksom att veta vem som kommer. Tjänsterna ska dessutom präglas av rättssäkerhet i myndighetsutövningen. Den enskilde individen ska inte löpa någon risk att drabbas på ett negativt sätt [15]. Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken betonar också vikten av att äldre ska kunna åldras i trygghet och ha tillgång till god vård och omsorg [30]. Mat och aktivitet Mat och måltidsmiljö respektive social och fysisk aktivitet är områden som har mycket stor betydelse för alla människors hälsa. Särskilt i högre åldrar är dessa områden viktiga för att förebygga och/eller bromsa sjukdom och ohälsa. För att åstadkomma god vård och omsorg för de äldre är det därför väsentligt att kommunerna och verksamheterna har en väl fungerande måltidsverksamhet, stimulerar till fysisk aktivitet, gör utemiljöer tillgängliga för de äldre samt skapar möjlighet till social gemenskap. Kvalitetsfaktorer som mat och måltidsmiljö samt utevistelse och aktivitet är beroende av hur väl dessa behov uppmärksammas och tillgodoses inom både biståndshandläggningen och av den utförande verksamheten [14]. Förebyggande åtgärder och riskbedömning Arbetet med att förebygga fall, undernäring och trycksår är en viktig del i en säker vård och omsorg för äldre. Äldre personer med sviktande hälsa och nedsatt rörelseförmåga drabbas oftare av fallskador, nutritionsproblem och trycksår som orsakar ytterligare ohälsa och smärta samt gör dem mer beroende av hjälp och stöd. Det förebyggande arbetet innefattar flera olika yrkeskategorier samt en mängd olika delaspekter och arbetsmoment [14]. Goda resultat av arbetet förutsätter samverkan mellan olika yrkesgrupper och verksamheter både lokalt och regionalt. Stöd i särskilda situationer Många äldre har stora medicinska behov. I öppna jämförelser redovisas indikatorer för rehabilitering efter stroke och vård i livets slutskede. Vid upphandling av vård och omsorg behöver kommunen identifiera vilka behov som lokalt behöver specificeras i förfrågningsunderlaget. Socialstyrelsens nationella riktlinjer kring olika sjukdomstillstånd kan här vara ett stöd. 39

Läkemedel Läkemedel är den vanligaste medicinska behandlingsformen för äldre personer. Många behandlas med flera läkemedel samtidigt, vilket beror på att många i hög ålder har flera sjukdomar samtidigt [14]. Risken för oönskade effekter ökar med stigande ålder, och därför är regelbundna läkemedelsgenomgångar en viktig kvalitetsfaktor för god vård för äldre 7. Personalkontinuitet och utbildning Få och välkända ansikten bland personalen kan bidra till äldres trygghet och ökar deras möjlighet att påverka hur tjänsterna utförs. Om många olika personer ska utföra omsorgen finns det risk för att kvaliteten blir lidande [14]. Personalen behöver vara utbildad, kunnig och erfaren för att kunna bedriva en bra vård och omsorg om äldre. Utbildningsnivån är därför ett mått på förutsättningarna för att nå bra resultat och hög kvalitet inom äldreomsorgen [14]. Insatsernas utförande God kvalitet i vården och omsorgen innebär att de tjänster som ingår i insatserna utförs på ett tryggt och ändamålsenligt sätt. Insatserna ska utföras med stor hänsyn till de äldres behov, önskemål och förväntningar, samt med hänsyn till deras personliga integritet. 7 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2012:9). 40

Användarnas syn på kvalitet I Socialstyrelsens kunskapsgenomgång kring äldres syn på kvalitet i vård och omsorg valdes studier där den enskilde har lämnat uppgifter. I några av studierna har man fokuserat på att undersöka livskvaliteten generellt hos personer som bor på särskilt boende. Då berörs mer personliga egenskaper hos de olika individerna, men också frågor som handlar om att tappa vitala förmågor, förlora sig själv, att närma sig livets slut och att försonas med sig själv och sina närstående [31-33]. En del av dessa aspekter ingår i kvalitetsområden som tas upp här. I en persons totala livskvalitet ingår naturligtvis alla aspekter av en människas liv, såsom hur man känner sig och har det fysiskt, psykiskt, socialt, andligt osv. Ibland tar studierna upp hur verksamma inom vård och omsorg med gott bemötande och tydlig information kan motverka en hel del missnöje, eftersom en negativ upplevelse av en vård- och omsorgsinsats kan bero på vilka förväntningar man hade innan. Dimensioner på kvalitet ur ett användarperspektiv Finns det kvalitetsområden som är viktigare än andra för de äldre själva? I ett fåtal studier har man försökt identifiera prioriterade kvalitetsområden. Forskarna bakom en amerikansk studie har tittat på vad som upplevs som allra viktigast för äldre som bor på särskilt boende. Utifrån elva olika identifierade kvalitetsområden tyckte de äldre i den studien att det viktigaste var att behandlas med värdighet, upplevelsen av andligt välbefinnande samt måltiderna och maten [34]. I en brittisk studie försökte man också identifiera de viktigaste kvalitetsområdena för äldre i särskilt boende, och fann att det var meningsfulla aktiviteter, relationer/socialt liv och upplevelse av självständighet [35]. Socialt innehåll, relationer och meningsfulla aktiviteter En till synes enkel aktivitet som att prata och umgås kan vara mycket viktig att lyfta fram som kvalitetsbärande när det gäller äldre som bor i ett särskilt boende [36-40]. Detta kan utryckas på lite olika sätt, t.ex. att man ska känna sig betydelsefull, betyda något för någon annan, att man har en roll, att man finns i ett sammanhang [41, 42]. Andra meningsfulla aktiviteter nämns också i flera studier [43]. Möjligheten att få vistas utomhus är också något som äldre själva nämner som en kvalitetsfaktor [37]. Delaktighet, inflytande, information Upprätthållandet av känslan av det egna jaget, alltså av integritet, självbestämmande och delaktighet är återkommande teman i flera studier [36, 37, 43]. I en norsk studie har man försökt titta på om de äldre känner sig som hemma på det särskilda boende där de bor. Känslan av att känna sig 41

som hemma har då indirekt fått innebörden av att det utrycker god kvalitet. En fråga som kom upp där var krocken mellan personliga vanor och institutionens rutiner, vilket påverkar känslan negativt [44]. Den fysiska miljön Utformningen av den fysiska miljön är viktig för känslan av välbefinnande [37]. En studie tar upp storleken på det särskilda boendet som betydelsefullt [40]. Utevistelse tas upp i flera studier, och möjligheten till utevistelse hänger delvis samman med den fysiska miljön. Måltidens betydelse Maten och måltiderna tas upp som en viktig kvalitetsfaktor i flera studier, framförallt när det gäller särskilt boende [34, 40, 45-48]. Måltiderna är viktiga ur flera aspekter, både som social företeelse, som en aktivitet och ur näringssynpunkt. Känsla av kontroll och inflytande i olika boendeformer Det är väldigt svårt att säga om det innebär högre kvalitet att bo i ordinärt boende än att bo på ett särskilt boende, eftersom det i så hög grad har att göra med funktionstillståndet och de individuella förutsättningarna. I en irländsk studie har man försökt jämföra känslan av kontroll och inflytande hos personer som bor kvar i sitt eget hem och hos personer som har flyttat till särskilt boende och funnit att det inte automatiskt är så att man upplever att man har mer kontroll över sin situation och känner sig mer delaktig bara för att man bor kvar i sin egen bostad [49]. Det går inte att dra några slutssatser om svenska förhållanden utifrån denna enda studie. När det gäller den enskildes uppfattning om kvalitet i ordinärt boende och särskilt boende hänvisas också till Socialstyrelsen rapport Vad tycker de äldre om äldreomsorgen 8. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen i Sverige? Socialstyrelsens undersöker regelbundet äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänsten och i särskilt boende [15]. De flesta äldre är i huvudsak nöjda med hemtjänsten och med särskilt boende. En grupp som skiljer ut sig är äldre som uppger att deras hälsotillstånd är dåligt. De är mindre nöjda med hemtjänst och särskilt boende än de som uppger ett gott hälsotillstånd. Ett kvalitetsområde som skiljer ut sig i de äldres omdömen är social samvaro och aktiviteter, som återkommande får lågt omdöme. När det gäller hemtjänst är de äldre mindre nöjda med områdena information, inflytande samt social samvaro och aktiviteter. Information om olika förändringar, som när det kommer ny personal, när tiderna för hemtjänstbesöken ändras eller information om sjukhusbesök. 8 20130102 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-12-24 42

Bristande information påverkar känslan av inflytande negativt, och är ett område som får lägre omdöme. Äldre vill ha möjlighet att göra sådant som de trivs med, eller få en pratstund med personalen. De vill också kunna komma ut när de vill, eller erbjudas olika sociala aktiviteter. De högsta omdömena får trygghet i hemmet respektive bemötande. De äldre känner sig trygga med att bo hemma med stöd av hemtjänsten och anser att personalen bemöter dem med respekt [15]. En stor majoritet av svaren för äldre i särskilt boende har lämnats av anhöriga. Resultatet kan därför sägas återspegla både de äldres och deras anhörigas uppfattning. Äldre i särskilt boenden och deras anhöriga är betydligt mindre nöjda med kvalitetsområdena information, inflytande, maten samt socialsamvaro och aktiviteter. De är även mindre nöjda med hur personalen tar hänsyn till deras åsikter och önskemål. Möjligheten att få en pratstund med personalen samt information om när man kommer att få hjälp är andra områden som får lägre omdöme. Informationen om när sjukhusbesök ska ske och möjligheterna att få komma ut är ytterligare områden som också får lägre omdöme. De äldre är även mindre nöjda med hur maten smakar, möjligheten att få den mat de vill ha osv. Social samvaro och aktiviteter får också ett lågt omdöme. 43

Vård och omsorg för äldre är ett kommunalt ansvar Omsorgstjänster för äldre personer tillhandahålls utifrån biståndsbeslut. Vårdinsatser däremot tillhandahålls utifrån att legitimerad personal löpande tar ställning till om ett hälsoproblem behöver åtgärdas. Biståndsbeslut och den legitimerade personalens avgöranden är ytterst centrala för att den enskilde får sina behov identifierade och tillgodosedda i verkställigheten. Att besluta om bistånd kan inte nämnden överlåta till någon annan. Ytterst ansvarig för att den enskilde får beslutade insatser av god kvalitet, i enlighet med vad mål, lagar och föreskrifter stipulerar för äldre, är den ansvariga kommunala nämnden. För hälso- och sjukvådsinsatser är verksamhetschefen den som är ansvarig för att det finns rutiner som säkerställer att bedömningar och åtgärder är av god kvalitet. Kommunen är trots det senare ytterst ansvarig för att även denna del av vården och omsorgen om den enskilde är av god kvalitet. Välfärdstjänster på en marknad Offentliga tjänster har mycket gemensamt med privata tjänster som produceras på en normal konkurrensutsatt marknad. Trots det är det nödvändigt att vara medveten om att det även finns skillnader. För att bli en användare av omsorgstjänster inom äldreomsorgen krävs det att ett behov av bistånd har identifierats och att ett beslut om att bevilja bistånd fattats. När det gäller beslut om hälso- och sjukvårdstjänster krävs att legitimerad personal finner ett hälsotillstånd som behöver någon form av åtgärd. Äldre personer i behov av vård och omsorg utgör ingen stark kundgrupp som kan ställa krav utan kan i själva verket ha stora problem med att ta tillvara sina egna intressen. Vidare finansieras dessa välfärdstjänster i huvudsak med offentliga medel. Hur marknaden för välfärdstjänster skiljer sig från en vanlig marknad har beskrivits inom välfärdsforskningen och uppmärksammats i analys av den svenska välfärdens utveckling [50]. Den teori som refereras till benämns kvasimarknadsteorin och beskriver en situation där ett offentligt monopol ersätts av konkurrerande leverantörer. Det uppstår visserligen en kommersiell marknad, men inte en normal marknad [50]. Kommunallagens krav på kommunen Kommunerna kan enligt kommunallagen (3 kap. 16 ), KL, lämna över en kommunal uppgift till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Även socialtjänstlagen (2 kap. 5 ) ger kommunen rätt att sluta avtal med en annan aktör för att utföra socialtjänst. Kommunen ska säkerställa att det 44

finns möjlighet att kontrollera och följa upp verksamhet som har lagts ut på någon annan aktör, samt att det finns information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur verksamheten bedrivs (3 kap.19,19a KL). Kommunallagen ställer följande krav på ansvariga nämnder (6 kap.7 ): att verksamheten bedrivs enligt de mål och riktlinjer som fullmäktige bestämt och de föreskrifter som gäller för verksamheten att den interna kontrollen är tillräcklig att verksamheten i övrigt bedrivs på ett tillfredsställande sätt. För att leva upp till de krav som ställs i kommunallagen måste kommunerna styra och följa upp verksamheten. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har tagit fram ett it-baserat instrument för egenutvärdering på ledningsnivå. Instrumentet innehåller sex områden som utgår från kommunallagens krav och även syftar till att förebygga ekonomiska oegentligheter, så att de offentliga medlen används kostnadseffektivt. SKL har även publicerat ett antal vägledningar inom ramen för deras regeringsuppdrag Kvalitetssäkrad välfärd. Instrumentet och vägledningarna finns tillgängliga på SKL:s webbplats. Organisation och kompetens för att upphandla välfärdstjänster Vill kommunen ha valfrihetsmodeller och en mångfald av utförare av välfärdstjänster kräver det en annan organisation och kompetens hos kommunen än tidigare för att säkerställa sitt uppdrag. Först och främst behöver upphandlingskompetens i form av upphandlare med kontroll på själva upphandlingsprocessen ingå i upphandlingsprojektet. Vidare behövs kompetens kring andra frågor som kommunen vill inkludera, till exempel allmänna miljöfrågor, arbetsmiljö och andra etiska frågeställningar. Ämneskompetens och metodkunskap i vård- och socialtjänstfrågor för äldre är en annan självklar kompetens som är nödvändig i upphandlingsarbetet. Biståndshandläggare och medicinskt ansvarig sjuksköterska är två funktioner som behöver vara representerade i processen med att utarbeta förfrågningsunderlag och uppföljningsplan. De förändrade kraven på uppföljning och kontroll kräver även kompetens kring uppföljning och utvärdering av vård och omsorgsverksamhet som inte följer gängse förvaltningsmodeller. SKL arbetar för närvarande med nätverk som behandlar dessa frågor inom uppdraget Kvalitetssäkrad välfärd. Rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen En person som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 första stycket SoL). Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv (4 kap. 1 tredje stycket SoL). 45

Det är kommunen som fattar beslut om bistånd. Denna uppgift kan inte överlåtas till någon annan (2 kap. 5 SoL). Vilken kompetens som biståndshandläggaren bör ha beskrivs i Socialstyrelsens allmänna råd om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer (SOSFS 2007:17). För att verkligen utreda behov måste man förstå vad som är problemet för den sökande just nu och hur mycket det begränsar det dagliga livet. Att bedöma det kräver en beskrivning av den enskildes situation och svårigheter. I utredningen behöver handläggaren gå igenom den äldre personens eget genomförande av olika aktiviteter, till exempel att planera för matlagning eller inköp, handla, hantera pengar, ta sig till och från affären, lyfta och bära, tillaga mat, duka fram och plocka undan, diska eller att äta. En sådan utredning är behovsstyrd och leder till flera olika handlingsalternativ, men också till att otillfredsställda behov blir synliggjorda. Biståndsbeslutet är den slutgiltiga beställningen till utföraren och det är utifrån det tjänsten ska levereras. En förutsättning för att den som levererar tjänsterna ska kunna leverera tjänster av god kvalitet är att den får ett uppdrag som grundar sig på en utredning enligt ovan. För att säkerställa att den enskildes behov tillgodoses och att målet med biståndet uppnås behöver beslutet följas upp regelbundet. När fler aktörer utför tjänster inom det kommunala ansvarsområdet ökar behovet av regelbunden uppföljning på individnivå. Skyldighet att följa upp beslut om bistånd Regeringen har i propositionen Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre (prop.2005/06:115 s. 118) konstaterat att det är vanligt att kommunerna brister i uppföljning av beslut om beviljat bistånd. Följande citat är hämtat ur motiveringen till de bestämmelser som reglerar nämndens skyldighet att rapportera ej verkställda beslut enligt 4 kap. 1 SoL: Regeringen vill i detta sammanhang understryka att det alltid är den beslutande nämnden som har ansvaret för att den enskilde verkligen får det bistånd som har beviljats, oavsett vem den beslutande nämnden själv, en annan nämnd eller en enskild verksamhet som verkställer det beslutade biståndet. Med detta ansvar följer en skyldighet att dokumentera att beslutet har verkställts samt att följa upp det beviljade biståndet. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar Kommunerna har sedan Ädelreformen 1992 (prop.1990/91:14) ansvar för viss hälso- och sjukvård. Det gäller långvarig vård av äldre och personer med funktionsnedsättning. Ädelreformen hade som främsta syfte att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällets vård och omsorg. En av tankarna i Ädelreformen var att de insatser som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen i kommunerna skulle integreras. 46

Genom Ädelreformen fick kommunerna ett hälso- och sjukvårdsansvar inom kunskapsområdena omvårdnad, rehabilitering och habilitering. Den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal som utför den hälso- och sjukvård som ingår i det kommunala ansvaret är sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Kommunerna ansvarar också för att tillhandahålla hjälpmedel inklusive förbrukningsartiklar. I och med Ädelreformen infördes också bestämmelser om kommunernas betalningsansvar för vård av personer i sluten vård under vissa förutsättningar. Hur samverkan ska gå till vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård förtydligas i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar omfattar däremot inte läkarinsatser och inte heller sådan öppen vård som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser, dvs. den specialiserade somatiska respektive psykiatriska hemsjukvården [4]. Verksamhetschef Enligt 29 första stycket HSL ska det inom hälso- och sjukvård finnas någon som svarar för verksamheten, en verksamhetschef. Verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta, eftersom sådana beslut har omedelbar betydelse för patienternas liv och hälsa. Vilket ansvar verksamhetschefen har regleras bland annat i 29 a HSL där det anges att verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården tillgodoses. Kravet på att det ska finnas en verksamhetschef gäller oavsett den medicinska risknivån för enheten eller om verksamheten är offentlig eller privat. Det gäller även för den hemsjukvård som kommunen ansvarar för [4]. Socialstyrelsen har också ett allmänt råd (SOSFS 1997:8) om kravet på verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Förhållandena i kommunerna skiljer sig från dem inom landstingen eftersom kommunens ansvar enligt HSL inte omfattar läkarinsatser. Oavsett detta har lagstiftaren gett uttryck för att det också finns uppgifter i den kommunala organisationen som inte kan anförtros någon annan än den som har en viss kvalificerad medicinsk kompetens. Enligt 24 HSL ska det inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), som svarar för att det finns rutiner så att kontakt kan tas med läkare eller annan hälsooch sjukvårdspersonal när patientens tillstånd så kräver att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienten att anmälan görs till den ansvariga nämnden om en patient i samband med vård eller behandling har drabbats av eller har utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. 47

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ansvarar också för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde, att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen (2008:355), att patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare ordinerat, samt att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande, enligt 7 kap. 3 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan kan ha en roll i kommunen när kvalitetsledningssystem för verksamhetens hälso- och sjukvård utarbetas och följs upp. Vidare kan det vara lämpligt att MAS är med och utarbetar förfrågningsunderlaget när hälso- och sjukvård upphandlas och följs upp. Socialstyrelsen har också ett allmänt råd (SOSFS 1997:10) om kravet på medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård. Tillräcklig läkarmedverkan i kommunal hemsjukvård Det är de regionala sjukvårdshuvudmännen som har ansvar för att tillhandahålla läkare i den kommunala hemsjukvården. Läkarmedverkan regleras i avtal mellan landstinget och kommunen enligt 26, HSL. Läkaren har en viktig roll när det gäller hemsjukvård. Brister i läkarmedverkan kan försvåra för den enskilde att få en trygg och säker vård i bostaden. Med god läkarmedverkan kan man lättare undvika onödiga sjukhusbesök som kan medföra påfrestningar för den enskilde. Åtgärder som regelbundna läkemedelsgenomgångar och uppföljning av samordnade individuella vård- och omsorgsplaner kräver också läkarmedverkan. Vårdval i primärvården har ändrat förutsättningarna för olika typer av hemsjukvård, och kartan över aktörer ser i dag annorlunda ut än för bara några år sedan. Kommunen behöver förvissa sig om att läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården är tillräcklig och att de aktuella avtalen är anpassade till de verksamheter som utför hemsjukvård på kommunens uppdrag. Av den genomförda kartläggningen kan Socialstyrelsen se att vissa avtal (så kallade Ädelavtal) inte har följts upp eller omförhandlats på flera år, trots att allt mer hälso- och sjukvård utförs i den enskildes hem och att antalet vårdplatser i den slutna hälso- och sjukvården har minskat. Kommunala kvalitetsdeklarationer och garantier De kommuner som har valt att införa lokala värdighetsgarantier för vård och omsorg för äldre personer behöver beakta dessa i en upphandlingssituation. Enligt Socialstyrelsens vägledning om hur lokala värdighetsgarantier inom äldreomsorgen ska utformas, ska de enbart innehålla sådant som innebär icke lagstadgat mervärde [51]. Kommunen behöver ta ställning till hur dessa garantier ska hanteras i vård och omsorg som utförs av enskilda aktörer. 48

Det krävs tillstånd för vissa att bedriva verksamhet I socialtjänstlagen (7 kap. 1 ) ställs krav på tillstånd för vissa verksamheter som bedriver vård, boende och omsorg samt anmälningsplikt av sådan verksamhet. En ansökan till Socialstyrelsen om tillstånd för att bedriva enskild verksamhet ska vara skriftlig och ange vilken verksamhet som ska bedrivas vem som ska bedriva verksamheten hur verksamheten ska bedrivas och dess omfattning för vilka grupper verksamheten är avsedd hur verksamheten ska finansieras vem som ska förestå verksamheten uppgifter om utbildning och erfarenhet hos personalen. Ritningar över verksamhetens lokaler ska bifogas samt uppgifter om hur brandskyddet är ordnat. En anmälan om verksamhet till Socialstyrelsen ska i huvudsak innehålla samma uppgifter. Ansöknings- och anmälningsblanketter finns på Socialstyrelsens webbplats 9. Socialstyrelsen ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har utfärdats samt hålla register över beviljade tillstånd och anmälda verksamheter. Vissa typer av verksamheter är för närvarande inte tillståndspliktiga, exempelvis äldreboenden på entreprenad och hemtjänst. För dessa typer av verksamheter är det särskilt viktigt att kommunens förfrågningsunderlag och uppföljningsverksamhet säkrar en god kvalitet. Det är kommunen som genom sin upphandling ger dessa aktörer tillstånd att bedriva verksamhet inom det kommunala ansvarsområdet. 9 2012-2-28 http://www.socialstyrelsen.se/tillstand 49

Kvalitet i vård och omsorg för äldre En hög kvalitet i vård och omsorg för äldre förutsätter att det finns lagstiftning och definitioner att utgå från, att kommunerna ställer tydliga krav när de upphandlar, att det finns metoder och strukturer för kontinuerligt kvalitetsarbete och att man mäter och följer upp den vård och omsorg som levereras. Den vård och omsorg som avses här är den vård och omsorg för äldre personer som kommunen är ansvarig för. Den nedre gränsen för kvaliteten styrs av lagstiftningen, men varje kommun har rätt att inom kommunallagens ramar utifrån egna politiska beslut utlova högre kvalitet än den lag-reglerade. De principer och indikatorer som redovisas i den här delen av rapporten kan vara till vägledning när kommuner utformar sina kvalitetskriterier. Kvalitet i det offentligas tjänst Kvalitet är ett svårfångat begrepp och vad som är god kvalitet låter sig inte förklaras på ett enkelt och entydigt sätt. Människors förväntningar och behov påverkar deras syn på vad som är god kvalitet. Vad som är kvalitet i en tjänst blir ännu mer svårfångat då kvaliteten uppstår samtidigt som tjänsten utförs och där mottagaren vanligtvis även är medproducent [6]. Socialstyrelsen definierar kvalitet i relation till målen och kraven för socialtjänsten. Tjänsterna ska svara mot målen i gällande lagar, förordningar och föreskrifter [52]. Målen ska också nås utifrån ett medborgarperspektiv. Problemet med definitionerna är att de är ganska allmänna. Begreppet kvalitet liksom olika aspekter av kvalitet behöver därför preciseras. Det delas därför upp i struktur-, process- och resultatkvalitet [15]. De här tre aspekterna på kvalitet har haft stort inflytande på sättet att mäta kvaliteten i sjukvården och delar av socialtjänsten. De utgör också ramen för Socialstyrelsens arbete med öppna jämförelser inom vården och omsorgen om äldre [15]. Det finns forskning om tjänstekvalitet som kan bidra med metoder och arbetssätt som är relevanta för vård och omsorg samt metoder för att styra och följa upp kvalitet. En del av dessa metoder och arbetssätt berörs i denna rapport (avsnittet om Tjänstekvalitet). Ledningssystem för kvalitetsarbete Socialstyrelsen har föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9), föreskrifterna reviderades år 2011. De delar av kommunernas och verksamheternas ledningssystem som tagits fram enligt de tidigare föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2005:12 och SOSFS 2006:11) är delar som fortfarande ingår och kan bilda en grund när kvalitetsledningssystemet revideras [12]. Observera att 50

nuvarande föreskrifter (SOSFS 2011:9) ställer mer omfattande krav på ledningssystemet än de tidigare föreskrifterna och handböckerna. Ledningssystemföreskrifterna omfattar både socialtjänst och hälso- och sjukvård, och både kommunalt och enskilt drivna verksamheter är skyldiga att följa den. För att underlätta för verksamheterna har myndigheten också tagit fram en handbok för tillämpning av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete [22]. Om kommunen har ett kvalitetsledningssystem som tydligt anger krav och mål för den verksamhet som bedrivs underlättar det för kommunen att ställa tydliga krav i förfrågningsunderlaget. Socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet Socialtjänstens verksamhet för äldre ska präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Det förutsätter att den enskildes behov av stöd har identifierats, att dessa behöver tillgodoses för att tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå och att ett beslut om bistånd fattats för att tillgodose dessa behov. Kravet på god kvalitet gäller vidare även genomförandet av det beviljade biståndet inom både enskild och offentlig verksamhet som tillhandahåller tjänster på socialnämndens uppdrag. I kvalitetsparagrafen (3 kap. 3 SoL) anges att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvalitet i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt Socialstyrelsen innebär god kvalitet i socialtjänsten bland annat följande [52]: Insatserna bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet. Det är viktigt att genomförda insatser utgår från och bidrar till att den enskilde både kan och vill styra sitt eget liv. Detta gäller inte minst i de fall då insatserna innebär ett mått av tvång. I och med att socialtjänstens insatser många gånger på ett genomgripande sätt påverkar den enskildes livsvillkor är det också väsentligt att insatserna utformas med respekt för den enskildes integritet. Insatserna utgår från en helhetssyn, är samordnade och präglas av kontinuitet. Den enskildes samlade livssituation utgör utgångspunkten. I detta ligger också att se till hur olika insatser på bästa sätt kan verka förebyggande. I den mån den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksamheter och av olika utförare är det viktigt att dessa olika tjänster är samordnade på ett bra sätt och präglade av kontinuitet. Insatserna är kunskapsbaserade och effektivt utförda. Insatserna ska baseras på bästa tillgängliga kunskap om utformning, innebörd och förväntade resultat. Detta innebär att de, så långt det är möjligt, bör bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. De sociala tjänsterna bör också vara effektiva. Insatserna är tillgängliga och fördelade efter behov. Det ska vara lätt att få information om vilka tjänster socialtjänsten kan bistå den enskilde med och det ska även vara lätt att, vid behov, ta kontakt med socialtjänsten och få del av dessa tjänster. 51

Myndighetsutövningen präglas av rättssäkerhet. Rättstillämpningen ska grunda sig på lagstiftningen samt vara tydlig och förutsägbar. Evidensbaserad praktik För att den enskilde ska få tillgång till bästa möjliga vård och omsorg fodras att verksamheten byggs på bästa tillgängliga kunskap. Begreppet evidensbaserad praktik är starkt förknippat med kvalitetsutveckling inom vård och omsorg. Både de beslut som fattas och de handlingar som utförs dagligen inom vård och omsorg ska vila på bästa tillgängliga kunskap. Med andra ord handlar det om att göra rätt saker och att utföra arbetsuppgifterna på föreskrivet sätt. Detta är den huvudsakliga uppgiften för att säkra en god kvalitet. I förarbetena till kvalitetsparagrafen som nämns ovan, Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124 s. 52), beskrivs att socialtjänsten ska använda sig av ett genomtänkt arbetssätt och att det är en del av kvaliteten, vilket understryker behovet av uppföljning och utvärdering av olika insatser. En evidensbaserad praktik definieras som den professionelles förmåga att i sitt arbete integrera bästa tillgängliga kunskap, den enskildes erfarenhet och önskemål samt den egna expertisen [53, 54]. Området vård och omsorg för äldre är komplext och består i praktiken av flera kunskapsområden där socialt arbete, omvårdnad, geriatrik, gerontologi, socialpedagogik och psykologi är några av de mest framträdande. Även ingående kunskap om mål, lagar och krav för ansvariga och verksamheten är en viktig del i en kunskapsbaserad vård och omsorg för äldre personer. Det yttersta ansvaret för att socialtjänst och hälso- och sjukvård erbjuds och bedrivs utifrån bästa tillgängliga kunskap och enligt gällande regelverk vilar på kommuner, landsting och regioner. De verksamheter som verkar inom detta område behöver därför kunna redovisa för kommunen, landstinget eller regionen hur de på ett systematiskt sätt säkerställer att verksamheten bedrivs enligt bästa tillgängliga kunskap och gällande regelverk, hur de följer upp och redovisar effekter samt hur de arbetar med ständiga förbättringar. Evidensbaserad vård och omsorg stöds nationellt bland annat genom Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd, riktlinjer, handböcker, vägledningar och stöd till implementering av evidensbaserade metoder. 52

Figur 1. Delarna i den evidensbaserade beslutsprocessen [54]. Hur informationen från de olika kunskapskällorna vägs samman bestäms av det nationella och lokala sammanhanget, till exempel lagstiftning, riktlinjer och tillgängliga insatser. God vård inom hälso- och sjukvården 10 Målen för god vård är bland annat följande enligt Socialstyrelsen [52]: Patientfokuserad vård: Vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar och dessa vägs in i de kliniska besluten. Hälso- och sjukvård i rimlig tid: Ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon behöver. Säker hälso- och sjukvård: Vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård: Vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Jämlik hälso- och sjukvård: Vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Effektiv hälso- och sjukvård: Tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Det innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer, baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. 10 Kvalitetskrav ställs även på den hälso- och sjukvård som kommunen är ansvarig för. Med hälso- och sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 HSL). Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård (2 HSL). Även tandvårdslagen (1985:215), TL, ställer krav på god vård. I 3 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, finns bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (2 e HSL). 53