Så här fungerar det när en Samordnad individuell plan ska genomföras. Samordnad Individuell Plan En Samordnad Individuell Plan (SIP) ska göras när den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården och när samordning av insatser kring en enskild individ behövs. Detta anges både i 2 kap 7 Socialtjänstlagen (SoL) och i 3f Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Med socialtjänst avses insatser enligt SoL, lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS), lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Med hälso- och sjukvård menas även rehabilitering, habilitering och hjälpmedel. 1
Initiativ till SIP Behov av SIP kan initieras av alla, dvs. någon som uppmärksammar att en persons vård- och omsorgsinsatser sviktar eller kan samordnas bättre. Initiativet kan även komma från den enskilde och/eller närstående. Samtycke En SIP kan upprättas om den enskilde samtycker till det. Berörda parter Antalet mötesdeltagare ska anpassas utifrån en enskildes behov och planeringens innehåll. Den enskilde ska ha inflytande över hur samordningen ska ske och vilka som ska delta på planeringen. SIP-mötet Planeringen ska genomföras tillsammans med den enskilde. Det är hans/hennes önskemål och behov som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Om den enskilde ger samtycke men väljer att inte delta på planeringen eller på grund av sin sjukdom inte förmår delta, kan planering ändå ske. Planeringen ska om möjligt ske i den enskildes bostad. Långsiktigt och framåtsyftande Planeringen ska blicka framåt med syfte att den enskilde ska bli mer delaktig i sin vård- och omsorg och känna sig trygg med de insatser som planeras. Detta kan i sin tur leda till att onödiga förflyttningar, många olika kontaktytor och därmed oro minskar för den enskilde och närstående. 2
Genomförande och uppföljning De som deltagit på planeringen ansvarar för att utföra överenskomna insatser. Insatserna dokumenteras enligt gällande lokala dokumentationsrutiner. Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av de egna pågående insatserna. Former för uppföljning av SIP bör planeras vid den samordnade individuella planeringen. Den samordnade individuella planeringen ska delges den enskilde och för eventuella frågor och funderingar efter planeringen ska kontaktperson och kontaktuppgifter till denne anges. 3
Hur går det då till när en Samordnad individuell plan skall skapas digitalt? Vem kan skapa en Samordnad individuell plan i Mina planer Alla kan skapa en Samordnad Individuell Plan, SIP (slutenvård, primärvård och kommun) Om slutenvården ser att det finns ett behov av en SIP så kan de skapa en SIP och skriva ett administrativt meddelade för att notifiera primärvård och kommun att ett behov av en SIP finns. Därefter kan slutenvårdsdeltagaren ta bort sig som deltagare i ärendet (ny funktion i deltagarlistan). Deltagarna i ärendet pekas ut på samma sätt som tidigare med hjälp av PASiS och Lissy Se bilder sidan 11. Hur skapar man en Samordnad individuell plan i Mina planer Nytt är Skapa/sök ärende ute i högermarginalen. Användaren knappar in personnumret på aktuell patient och klickar på förstoringsglaset för att Skapa eller se om det finns några aktuella och/eller arkiverade ärenden. Bild 1. Ny funktionalitet för att skapa och söka ärenden. 4
När personnumret är ifyllt listas pågående och arkiverade planer för den enskilde Om du vill skapa en SIP klicka på Skapa ny plan Bild 2. En ny plan kan skapas. Lista över arkiv visas också i träfflistan på aktuellt personnummer. Ett nytt fönster öppnas och användaren får ett val angående vilken plan som ska väljas. Bild 3. Kommun och primärvården kan skapa SIP men inte ett SVPL ärende 5
Precis som för SVPL kan det bara finnas en aktiv SIP. Bild 4. Här visas information om att det redan finns aktiva ärenden Hur ser användaren den Samordnade individuella plan som skapats Den samordnade individuella planen skapas företrädesvis av kommun och primärvård men kan även vid behov initieras av slutenvård och eller öppen specialistvård. Slutenvården skapar en SIP Att skapa en SIP från slutenvården sker på samma sätt som då ett SVPL ärende skapas. Skapande avdelning blir automatiskt deltagare i ärendet och slagning mot PASiS och Lissy(se ovan) gör ärendet åtkomligt för primärvård och kommun. SVPL ärenden och SIP ses i samma ärendelista, se bild nedan. Bild 5. För en SIP visas endast ett processteg till skillnad från SVPLs fyra processteg. Färgmarkeringarna för de olika statusen i ärendet är desamma som för SVPL. Röd- min roll ska godkänna, Gul ärendet är pågående, någon annan roll ska godkänna, Grönt ärendet är klart eller avslutat 6
Ärenden som skapas i slutenvården hamnar därmed hos kommunen på den enhet som har en regel för SVPL, SVPL teamen. Har kommunen personnummerregel för Särskilda boende så är det den regeln som styr och ärendet hamnar på aktuellt boende. Primärvården/Öppen specialistvård skapar en SIP Den enhet som skapar en SIP blir automatiskt deltagare i ärendet för de roller som man har i sin regel för SVPL. Kommun får ärendet enligt slagningen mot PASiS och ärendet hamnar även i detta fall hos kommunens SVPL team, alternativt Särskilt boende med personnummerregel. Kommunen skapar en SIP När en SIP skapas i kommunen hamnar ärendet på den enhet som det skapats på utifrån den regel som finns i SVPL för deltagande roller. Primärvården blir deltagare i ärendet utifrån slagning mot Lissy där enheter för hälsovalet hämtas. Mer detaljer om behörigheter, roller och deltagande enheter finns nedan i avsnittet Behörighet Samordnad Individuell plan. Hur ser en Samordnad Individuell plan ut i Mina planer Bild 6. SIP är ett sammanhållet dokument i Mina planer. SIP bild 1(2) 7
Bild 7. SIP bild 2(2). Alla fält med asterix* är obligatoriska fält. 8
Behörighet Samordnad Individuell Plan Nedan beskrivs hur roller och behörigheter/ansvar sätts när en Samordnad Individuell Plan skapas beroende på om det är slutenvård, öppenvård, primärvård och kommun. Kommun SVPL-team skapar en SIP Om SVPL-teamet skapar en SIP är rollkonfigurationen densamma för teamet som för hur SVPL är konfigurerat. Normalt har SVPL-teamet följande roller konfigurerade sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och biståndshandläggare. Är roll som skapar ärendet någon annan än de konfigurerade rollerna så läggs även denna roll till som deltagare. Inom kommunen får följande roller godkänna en SIP: Sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och biståndshandläggare. Det sker en slagning mot PASiS för att hämta folkbokföringsuppgifterna. Det sker även en slagning mot Lissy för att hämta vårdcentralen där patienten är listad. Vårdcentralens rollkofiguration skall vara densamma som SVPL konfigurationen. Har man satt att det ska vara läkare, sekreterare och undersköterska för SVPL så ska det var samma i SIP. OBS! När kommunen skapar en SIP så kan inte slutenvården, de palliativa enheterna eller öppenvårdspsykiatriska läggas till per automatik, då tjänsten inte kan veta vilken deltagare det ska vara. Ej konfigurerad enhet inom kommun skapar ett ärende I kommunen så är det SVPL-teamen samt de enheter som använder personnummerregeln som har roller konfigurerade. Om en kommunanvändare står på en enhet, t.ex. ett gruppboende, som saknar någon SVPL konfiguration så ska den roll som skapar ärendet läggas till samt de roller som har rätt att godkänna en SIP i kommunen d.v.s. sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och biståndshandläggare. Exempel: Om en psykolog inom kommunen som skapar ärendet så blir följande deltagare på den enheten, psykolog, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och biståndshandläggare. De fyra senare får godkänna. De sker en slagning mot PASiS för att hämta folkbokföringsuppgifter. SVPL-teamet läggas inte till i ärendet. 9
Det sker en slagning mot Lissy för att hämta vårdcentralen där den enskilde är listad. Vårdcentralens rollkofiguration blir densamma som i SVPL konfigurationen. Har man satt att det ska vara läkare, sekreterare och undersköterska för SVPL så är det samma i SIP. Primärvården skapar en SIP (=vårdcentral/palliativ/öppenvårdpsykiatrin) När primärvården skapar en SIP görs ingen slagning mot Lissy. Enheten där användaren befinner sig läggs till i ärendet. Deltagande roller för enheten är desamma som för konfigurationen för SVPL (vårdcentraler/palliativa enheter och öppenvårdspsykiatrin skall vara konfigurerade). Skulle det vara en roll som inte är med i SVPL konfigurationen som skapar ärendet så läggs denna roll till utöver dem som finns i konfigurationen. Det sker en slagning mot PASiS för att hämta folkbokföringsuppgifter och med hjälp av kommunkoden pekas vilket SVPL-team ut som ska ha ärendet. Åter, här tittar tjänsten på hur SVPL-teamet är konfigurerad och de roller som de har konfigurerat är de som även blir deltagare i SIP:en för kommunen. Finns det en personnummerregel på den enskilde på vilket ett ärende skapas så ska den gälla. Det innebär att ärendet går direkt till den enhet som pekas ut i personnummerregeln och konfigurationen för den utpekade enheten skall gälla. OBS! När primärvård skapar en SIP så kan inte slutenvården per automatik läggas till då SVPL-tjänsten inte kan veta vilken deltagare från slutenvården det ska vara. Deltagare från slutenvården måste läggas till manuellt vilket sker i deltagarlistan (på samma sätt som deltagare läggs till i SVPL). Slutenvården skapar en SIP (fungerar precis som för SVPL) När slutenvården skapar en SIP så ska avdelningens rollkonfiguration där användaren står/är inloggad gälla, d.v.s. samma rollkonfiguration som när denna avdelning skapar ett SVPLärende. Exempel: Avd 2 på Landskrona lasarett har följande roller konfigurerade: Sjuksköterska Sjukgymnast Läkare 10
Om den roll som skapar ärendet är någon av dessa roller så blir det samma roller för SIP:en som om man skapade ett SVPL ärende. Skulle användaren som skapar ärendet ha en annan roll, t.ex. undersköterska så blir följande roller deltagare i SIP:en: Undersköterska Sjuksköterska Sjukgymnast Läkare De roller som får godkänna SIP:en inom slutenvården är legitimerad personal: Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Läkare Det innebär att i exemplet med Avd 2 att rollerna sjuksköterska, sjukgymnast och läkare får godkänna men inte rollen undersköterska. När en SIP skapas av slutenvården görs en slagning mot Lissy och den vårdcentral där den enskilde är listad läggs till i ärendet (precis som när ett SVPL-ärende skapas). Deltagande roller för vårdcentralen är desamma som för konfigurationen för SVPL. Normalt är det sekreterare och läkare men fler roller kan förekomma beroende på hur den specifika vårdcentralen valt att konfigurera enheten. Det sker även en slagning mot PASiS för att hämta folkbokföringsuppgifter samt med hjälp av kommunkoden peka ut vilket SVPL-team som ska ha ärendet. 11
Åter, här tittar tjänsten på hur SVPL-teamet är konfigurerad och de roller som de har konfigurerat är de som även blir deltagare i SIP:en (precis som när ett SVPL-ärende skapas). Om SVPL-teamet har konfigurerat rollerna undersköterska, sjuksköterska och biståndshandläggare så skall dessa vara med men endast sjuksköterska och biståndshandläggare har godkännande ansvar. De roller som får godkänna en SIP i kommunen är: Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut Biståndsbedömare/handläggare Finns det en personnummerregel på den enskilde på vilket ett ärende skapas så ska den gälla. Det innebär att ärendet går direkt till den enhet som pekas ut i personnummerregeln och konfigurationen för den utpekade enheten skall gälla. Enhet inom kommun som har personnummerregel Se Ej konfigurerad enhet inom kommun som skapar ärende. En palliativ enhet skapar en SIP Se Primärvården skapar en SIP En öppenvårdspsykiatrisk enhet skapar en SIP Se Primärvården skapar en SIP 12