GRANSKNING AV UPPHANDLING AV KONSULTER I LANDSTINGET I VÄRMLAND EN GRANSKNING PÅ UPPDRAG AV LANDSTINGSREVISORERNA Kontigo AB Katarinavägen 19 SE 116 45 Stockholm www.kontigo.se +46 (0)8 562 262 40
Sammanfattning Kontigo AB har på uppdrag av landstingsrevisorerna i Landstinget i Värmland genomfört en granskning av upphandling av konsulter i Landstinget. Det övergripande syftet med granskningen har varit att granska om landstingsstyrelsen har säkerställt att landstinget upphandlar och anlitar konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor) på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. Granskningen har genomförts genom dokumentstudier, granskning av genomförda upphandlingar och verksamhets- och kostnadsunderlag samt genom intervjuer med upphandlingsansvariga och verksamhetsföreträdare. Resultatet av granskningen visar att det inom landstinget finns en tydlighet i ansvars- och rollfördelningen. Det finns även riktlinjer och rutiner för anlitande av konsulter som täcker hela anskaffningsprocessen inklusive den slutliga utvärderingen av konsultinsatser. Vid de granskade verksamheterna är befintliga ramavtal i regel kända och tillämpade. Det har konstaterats att avtalstroheten inom flera områden ligger på omkring 70 %. Ramavtalen täcker, enligt uppgift, inte alla de behov för rekrytering av specialister som kan uppkomma. Vårt konstaterande är dock att ramavtal inte alltid tillämpas där sådana finns att tillgå. I de fall ett område inte täcks av ramavtal är verksamheterna hänvisade till andra lösningar. I en del fall redovisas att uteblivna leveranser och akuta situationer lett till att reglerna enligt LOU tillfälligt åsidosatts. Svårigheten att bedöma ändamålsenligheten i upphandlade ramavtal beror till stor del på att landstinget saknar mål och fördjupade analyser vad gäller avtalstroheten. Området öppenvård med specialiteten allmänmedicin ställer krav på att konsekvensbeskrivningar rörande behovet av att anlita konsulter ska göras. Detta görs också i de flesta av verksamheterna. Landstinget har avtalscontroller, vars roll bland annat är att ansvara för att följa upp konsultavtal, vilket också görs löpande och systematiskt. Vidare har konstaterats att kostnadsutvecklingen av hyrpersonal följs systematisk och att fullmäktige har fastställt tydliga besparingsmål för att minska kostnaderna och beroendet av konsulter. Vi bedömer att det finns goda förutsättningar för landstinget att hantera anlitandet av konsulter men att det behövs fortsatta ansträngningar när det gäller omställningsåtgärder för att uppnå fullmäktiges besparingsmål fram till 2018. Målet är också att minska kostnaderna för hyrpersonal med 45 mnkr innan 2016 års utgång. Uppföljningen av anlitade konsulter vid de granskade verksamheterna kan enligt vår bedömning generellt anses vara god. Den är dock uppbyggd med varierande grad av systematik och fullständighet. Någon samlad uppföljning 2
har inte redovisats inte heller resultatet av vidtagna åtgärder vid konstaterade brister. Vi anser därför att det vore önskvärt med större systematik i uppföljningen och bättre dokumenterad överblick över den samlade konsultverksamheten i landstinget. Granskningen visar att verksamheterna så långt möjligt försöker undvika att anlita konsulter genom ändrade schemaläggningar och genom att överväga alternativa lösningar innan konsulter anlitas. Under det senaste året har också konstaterats att ökningstakten i konsultkostnaderna avseende inhyrd personal har minskat. Vår granskning tyder på att rutinerna för referenstagning och behörighetskontroll vid anlitande av hyrläkare har en del svagheter. Denna funktion sköts oftast av bemanningsföretagen själva. Om referenstagning och kontroll av behörighet överlämnas till bemanningsföretagen är det, enligt vår mening, nödvändigt att landstinget säkerställer att den kontrollfunktionen är adekvat kvalitetssäkrad. Med utgångspunkt i det material vi har tagit del av bedömer vi att landstingsstyrelsen hanterar upphandlingar av konsulter på ett ändamålsenligt sätt och att den interna kontrollen över upphandlingsverksamheten är god. De brister som har konstaterats när det gäller att vidta kostnadsbesparande åtgärder rörande användandet av konsulter samt följsamheten till tecknade ramavtal bedömer vi däremot som mindre tillfredsställande och att anlitandet av konsulter i det avseendet inte är helt ändamålsenligt. Ytterligare brister som konstaterats gäller utkrävandet av viten och prisreduceringar då förutsättningar för detta föreligger. En förbättring härvidlag har dock konstaterats vad gäller nya avtal med vitesklausuler. Det har vidare framkommit att brister som uppmärksammats i landstingets egna uppföljningar av konsultanvändandet inte alltid leder till handlingsplaner och adekvata åtgärder. Utifrån granskningens resultat och vad som redovisats i form av iakttagelser ges följande rekommendationer: Att landstingsstyrelsen stärker verksamheternas arbete med att begränsa anlitandet av konsulter genom utvecklad produktionsplanering med bibehållen hög kvalitet i verksamheten. Att landstingsstyrelsen fortsätter arbetet med att utveckla den interna styrningen av konsultanvändningen samt skapar förutsättningar och åtgärder för att minska användandet av konsulter. Att landstingsstyrelsen generellt utkräver viten och prisreduceringar enligt tecknade avtal, när förutsättningar för sådana uppstår. 3
Att landstingsstyrelsen strävar efter att så tydligt som möjligt i sina upphandlingar ange volymer, som en antagen leverantör kan förvänta sig att få leverera, för att få bästa möjliga villkor i anbuden. Att landstingsstyrelsen undviker att teckna avtal med alla anbudsgivare som uppfyller ska-kraven i en upphandling, då detta begränsar själva tävlandet i anbudsgivningen, d.v.s. alla kan inte vara vinnare. Att landstingsstyrelsen snarast skapar förutsättningar för att få kontroll på att direktupphandlingar av samma slag, som sker på olika håll inom landstinget, inte tillsammans överskrider gränsbeloppet på 534 890 kr under samma räkenskapsår. Att landstingsstyrelsen säkerställer att den referenstagning och behörighetskontroll beträffande hyrläkare och specialister som görs av bemanningsföretag är adekvat kvalitetssäkrad. 4
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 5 1 Uppdraget... 7 1.1 Syfte... 7 1.2 Avgränsning... 7 1.3 Ansvarig nämnd/motsvarande... 7 1.4 Revisionsfrågor... 8 2 Genomförande och metod... 9 2.1 Revisionskriterier... 9 2.2 Jävsprövning... 10 2.3 Projektorganisation... 10 2.4 Granskningsområden och metodik... 10 2.4.1 Landstingets styrdokument för upphandling av konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor)... 10 2.4.2 Den interna kontrollen av upphandlingsprocessen och uppföljningen av avtalstrohet... 11 2.4.3 Redovisningen, konsekvensbeskrivningar, kostnadskalkyler och kvalitetsredovisningar... 11 2.5 Intervjuer... 12 2.6 Analys och bedömningar, avstämningar och rapportering... 12 3 Redovisning av iakttagelser och kommentarer... 13 3.1 Styrdokument, roller och ansvarsfördelning - följer upphandling och anlitande av konsulter LOU och övriga gällande regelverk inom området?... 13 3.1.1 Iakttagelser... 13 3.1.2 Ansvar och roller... 13 3.1.3 Granskning av genomförda upphandlingar... 14 3.1.4 Kommentarer och bedömning... 15 3.2 Rutiner och system för uppföljning finns en effektiv intern kontroll med styrning och uppfölning av konsultinsatserna?... 16 3.2.1 Iakttagelser... 16 3.2.2 Kommentarer och bedömning... 20 3.3 Konsultkostnader och fördelning mellan verksamheter... 21 3.3.1 Iakttagelser... 21 3.3.2 Kommentarer och bedömning... 23 5
3.4 För vilka arbetsuppgifter anlitas konsulter?- och görs konsekvensbeskrivningar rörande anlitande av konsulter kontra att inte anlita dem?... 23 3.4.1 Iakttagelser... 23 3.4.2 Kommentarer och bedömning... 24 3.4.3 Övriga iakttagelser och påvisade brister... 24 3.4.4 Kommentarer och bedömning... 25 4 Samlad bedömning... 27 5 Slutsatser och rekommendationer... 28 5.1 Slutsatser... 28 5.2 Rekommendationer... 30 Bilaga1... 32 Bilaga 1. Förteckning över intervjupersoner 6
1 Uppdraget I Revisionsplan 2016 har revisorerna aktualiserat en granskning avseende upphandling av konsulter såsom bl.a. hyrläkare och hyrsjuksköterskor. Landstingets revisorer har under granskningen av delårsrapporter och årsredovisning för 2014 noterat att landstinget har kraftigt ökade kostnader för konsulter, såsom bl.a. hyrläkare och hyrsjuksköterskor. Denna utveckling har fortsatt under 2015. Vid upphandling av konsulttjänster är det viktigt att upphandlingen sker enligt gällande regler och att användandet sker på ett kostnadseffektivt sätt. Den övergripande revisionsfrågan är om landstingsstyrelsen säkerställt att landstinget upphandlar och anlitar konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor) på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. Kontigo AB har mot den bakgrunden fått i uppdrag av landstingsrevisorerna i Landstinget i Värmland att genomföra en granskning av upphandlingen av konsulter inom landstingets verksamheter. 1.1 Syfte Det övergripande syftet med granskningen har varit att undersöka om landstingsstyrelsen säkerställer att landstinget upphandlar och anlitar konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor) på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt. 1.2 Avgränsning Granskningen har av uppdragsgivaren avgränsats till att omfatta de upphandlingar av konsulter som utförs av landstingets olika verksamheter med undantag för Folktandvården och de upphandlingar som rör fastigheter och underhåll. Inte heller landstingets arbete med att förebygga mutor och andra oegentligheter i upphandlingssammanhang har ingått i granskningen, då dessa områden granskas i andra pågående revisionsuppdrag. Granskningen har vidare avgränsats till upphandlingar som genomförts under åren 2015 och 2016. 1.3 Ansvarig nämnd/motsvarande Landstingsstyrelsen fungerar som ansvarig nämnd för samtliga verksamheter i Landstinget i Värmland. 7
1.4 Revisionsfrågor Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor: Vilken ekonomisk omfattning har användningen av konsulter? Hur ser fördelningen mellan olika verksamhetsområden avseende anlitandet av konsulter ut? För vilka arbetsuppgifter anlitas konsulter? Följer upphandling och anlitande av konsulter LOU och övriga gällande regelverk inom området? Finns en effektiv intern kontroll med styrning och uppföljning av konsultinsatserna? Görs konsekvensbeskrivningar rörande anlitande av konsulter kontra att inte anlita dem? Om granskningen påvisar brister, vilka rekommendationer ges? Erfarenheten av tidigare granskningar inom området visar ofta på brister i följsamheten till gällande regelverk och att avtalade villkor mellan upphandlande enhet och konsulter inte alltid följs upp på ett ändamålsenligt sätt. Vi har därför i den här granskningen även medtagit och bedömt förekomsten av köp som sker utanför ingångna avtal. 8
2 Genomförande och metod 2.1 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildat underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. För det nu aktuella uppdraget har revisionskriterierna hämtats från: Lagar: Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Lag (2007:1091)om offentlig upphandling (LOU). Patientsäkerhetslag (2010:659). Offentlighets- och sekretesslagen (OSL), (2009:400). Skattebrottslagen (1971:69), skattebrott 2 m.fl., försvårande av skattekontroll 10. Brottsbalken (BrB), 9 kap. 1 bedrägeri, 15 kap. 11 osant intygande och 11 kap. 5 bokföringsbrott). Bokföringslagen (1999:1078). Myndighetsföreskrifter: Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS (2011:9). Nationella riktlinjer och underlag: Rapport från Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården 2008-2009. Hyrläkare i primärvården, en studie ur ett patientsäkerhetsperspektiv i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, Socialstyrelsen. Konkurrensrådets riktlinjer för offentliga aktörer som bedriver konkurrensutsatt verksamhet. Interna riktlinjer och styrdokument: Gällande landstingsplan för Landstinget i Värmland. Upphandlingspolicy, riktlinjer m.m. för Landstinget i Värmland. Landstingsfullmäktiges och landstingsstyrelsens direktiv avseende upphandlings-och inköpsförfarande samt övriga riktlinjer och anvisningar avseende upphandling/inköp, projektdokumentation, intern kontroll m.m. I granskningen och bedömningen har lagar, föreskrifter och riktlinjer tillämpats som gäller för den aktuella perioden. Till grund för granskningen ligger även landstingets riktlinjer, rutinbeskrivningar, vårdprogram m.m. som har betydelse för anlitandet av konsulter. 9
I övrigt har granskningen skett i enlighet med kommunallagen och SKYREV:s riktlinjer och vägledningar vad gäller revisionsarbete, god sed etc. 2.2 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte funnits omständigheter som kunnat rubba förtroendet för granskarnas opartiskhet och självständighet. 2.3 Projektorganisation Granskningen har genomförts av Bo Anderson, certifierad kommunal revisor och uppdragsledare med Thomas Karlsson som upphandlingsexpert och Göran Hallin som senior konsult. Arbetet har kvalitetssäkrats av Ralf Jonsson, certifierad kommunal revisor. 2.4 Granskningsområden och metodik Uppdraget har genomförts genom att granska styr- och stöddokument samt genom att intervjua företrädare för upphandlingsverksamheten och företrädare för verksamheter med stor konsultanvändning. Vidare har granskats hur konsultinsatser löpande följs upp och slutligen utvärderas med avseende på tid, kostnader och kvalitet. Genomförandet av granskningen har utgått från ansvarsfrågor om: Vem har ansvar? Vad ska/bör göras; vilka är kraven? Vad blir gjort; hur möts kraven? 2.4.1 Landstingets styrdokument för upphandling av konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor) Granskningen inleddes med en kartläggning och genomgång av de styrdokument som har relevans för landstingets styrning och uppföljning av upphandlingen av konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor). Med styrdokument menas fullmäktigebeslut, reglementen, riktlinjer etc. Substansgranskning har genomförts av regelverk och riktlinjer för bl.a. Kompetens-och kunskapsförsörjning. Upphandlings-och inköpsprocessen. 10
Upphandlingar av konsulter (inkl. hyrläkare och hyrsjuksköterskor). Uppdragsdokumentation. Intern kontroll och risk-och konsekvensanalyser för upphandling av konsulter. Med utgångspunkt i dessa styrinstrument har upphandlingsprocessen kartlagts och bedömts vidare genom intervjuer med företrädare för upphandlingsverksamheten och för verksamheter med hög konsultanvändning. 2.4.2 Den interna kontrollen av upphandlingsprocessen och uppföljningen av avtalstrohet Registerhållningen av upphandlade konsulter, den interna styrningen och kontrollen samt hur genomförandet av riskanalyser gjorts vid upphandling av konsulter, har bedömts genom att granska styrdokument och intervjua berörda personer. Vidare har granskats hur landstinget följer upp avtalen och följsamheten till gällande avtalsvillkor samt om åtgärder har vidtagits och hur avvikelser har hanterats vid bristande följsamhet. 2.4.3 Redovisningen, konsekvensbeskrivningar, kostnadskalkyler och kvalitetsredovisningar Systemet för upphandlings-och uppdragsredovisningen har granskats avseende förekomsten av konsekvensbeskrivningar respektive förekomsten av analyser av behovet av att anlita konsulter eller att inte anlita dem. Landstingets upphandlingsverksamhet har granskats med avseende på roller och ansvar. Bedömningen av konsultkostnaderna baseras huvudsakligen på uppgifter från de centrala konton där utbetalningar av verksamheternas konsultkostnader har bokförts. Risken att konsultkostnader bokförs på andra konton än de som redovisas under avsnitt 3.3 längre fram i texten bedöms som liten av de verksamhetsföreträdare och ekonomiansvariga som har intervjuats. Alla verksamheter har samma konton för konsultkostnader vilka sedan aggregeras till de centrala kontona ur vilka uppgifter har hämtats för den här granskningen. Särskild uppmärksamhet har ägnats förekomsten av eventuella kostnadsökningar i form av tilläggsuppdrag eller motsvarande jämfört med ursprunglig planering. Samtidigt har granskningen inriktats mot att bedöma hur kvaliteten på levererade tjänster följs upp och dokumenteras. 11
2.5 Intervjuer Ett tiotal djupintervjuer och telefonintervjuer har genomföras med verksamhetsföreträdare och upphandlingsansvariga inom upphandlings- och avtalsenheten, ekonomistaben, HR-staben, samt områdena stöd, öppenvård samt slutenvård. Förteckning över intervjuade funktioner framgår av bilaga 1. Urvalet av intervjupersoner har skett i samråd med uppdragsgivaren vid uppstartsmötet för uppdraget. 2.6 Analys och bedömningar, avstämningar och rapportering Arbetet med granskningen har löpande stämts av med uppdragsgivaren. Detta har huvudsakligen skett genom avrapporteringar via e-post samt genom andra kontakter i samband med t.ex. upplysningar från revisionskontoret. Uppdraget inleddes med ett uppstartsmöte i Karlstad där planerna för granskningen fastställdes. Vid mötet deltog uppdragsansvarig från Kontigo och representanter från revisionskontoret. Det har även skett mittavstämningar av granskningsarbetet där preliminära resultat presenterats för yrkesrevisorerna samt en avslutande avrapportering av granskningsresultaten för de förtroendevalda revisorerna. En rapport över de iakttagelser som gjorts i granskningen har skickats för saklighetsgranskning till samtliga personer som har intervjuats och till övriga som har bidragit med underlag till granskningen. 12
3 Redovisning av iakttagelser och kommentarer I detta avsnitt redovisas resultatet av granskningen i form av iakttagelser, kommentarer och bedömning. Redovisningen har disponerats med utgångspunkt i revisionsfrågorna. 3.1 Styrdokument, roller och ansvarsfördelning - följer upphandling och anlitande av konsulter LOU och övriga gällande regelverk inom området? 3.1.1 Iakttagelser Landstinget har en upphandlingspolicy benämnd Riktlinje för inköpsprocessen fastställd av landstingsdirektören 2014-09-01. På sidan 5 finns ett stycke om direktupphandling där det står att verksamheterna själva får direktupphandla upp till ett belopp om ett prisbasbelopp för varor och två prisbasbelopp för tjänster. Det framgår däremot inte hur landstinget tillser att det ackumulerade värdet av direktupphandlingarna inom visst område under ett räkenskapsår inte överskrider gränsen för direktupphandling enligt såväl egna regler, som enligt LOU:s gräns om 534 890 kr. Överskrids denna gräns blir det i praktiken fråga om otillåtna direktupphandlingar med risk för kännbara konsekvenser som följd. Utöver denna riktlinje finns ett stort antal dokument i form av strategi- och målangivelser, policy för anlitande av hyrläkare och hyrsjuksköterskor, rutinbeskrivningar, checklistor och liknande. Under förutsättning att dessa är implementerade hos berörda medarbetare så borde de vara ett stöd i processen och bidra till att hålla en hög och likformig kvalitet i upphandlingarna. 3.1.2 Ansvar och roller För upphandling av konsulter har områdeschefen och tidigare divisionschefen (fram till 1 april 2016) det yttersta ansvaret. När det gäller allmänmedicin finns exempelvis en särskild strategi för anlitande av hyrläkare där det framgår att syftet på lång sikt är att minska beroendet av hyrläkare och på kort sikt utforma områdesgemensamma kriterier för när det är möjligt att använda hyrläkare. I strategidokumentet framgår verksamhetschefens roll och ansvar och även enhetschefernas beslutsmandat. HR-funktionen har en strategisk och stödjande roll genom att utarbeta personaloch kompetensförsörjningsplaner för verksamheterna och samordna dessa med 13
planeringen av behovet av hyrpersonal. Upphandlings- och avtalsenheten har en rådgivande och stöttande roll vid anlitandet av konsulter och även det juridiska ansvaret för upphandlingarna, genom sin medverkan vid val av konsult och avtalsteckning. Verksamheterna är involverade som kravställare och det finns en särskild funktion (avropsenheten, under personalstaben) för avrop av konsulter t.ex. hyrläkare för att minska risken för avrop från fel leverantör. I granskningen har dock vissa otydligheter noterats. Det handlar t.ex. om vem som har ansvaret för hanteringen av viten och prisavdrag vid avvikelser i leveranserna. Vem ska exempelvis se till att viten utkrävs respektive vem har mandat att medge att vite inte behöver erläggas. Om förutsättningar för vite föreligger har ingen, enligt LOU, mandat att efterskänka vite. 3.1.3 Granskning av genomförda upphandlingar Inom ramen för granskningen har två större upphandlingar substansgranskats med utgångspunkt i revisionsfrågorna. Den ena upphandlingen Läkare och sköterskor - Förfrågningsunderlag 2015-03-01 med dnr UR/140070 avser perioden 2015-03-01 2017-02-28, därefter har landstinget två optionsmöjligheter för vardera 12 månader, d.v.s. maximal avtalstid om totalt fyra år. Kontraktsvärdet bedöms till ca 360 mnkr för hela avtalstiden inklusive optionerna för förlängning. Upphandlingen resulterade i att avtal tecknades med ett stort antal rangordnade leverantörer, där ingen av leverantörerna garanterades någon viss omfattning, volym eller uppdrag. Alla avrop sker från avropsenheten, vilket väsentligt torde minska, eller rent av eliminera, risken för att avrop sker från fel leverantör. Ett problem som landstinget verkar dela med de flesta landsting är svårigheter i samband med att kontrakterade leverantörer inte alltid svarar eller levererar på avrop inom avtalet. Förklaringen är troligen att bemanningsföretagen generellt har en svag leveransförmåga, det råder helt enkelt brist på läkare och sjuksköterskor. Viss leveransplikt finns med i avtalen och regleras i punkt 10 med underpunkter: Om leverantör inte levererar enligt avrop alternativt inte svarar på avropsförfrågningar under en tidsperiod av sex (6) månader äger landstinget rätt att säga upp avtalet med omedelbar verkan. Det finns även med ett antal punkter, som speglar 11 scenarior, som ska ligga till grund för prisreducering och viten. Vid granskningen av upphandlingen av läkare och sjuksköterskor har konstaterats att: Upphandlingen av läkare och sjuksköterskor bedöms ha genomförts i enlighet med LOU. 14
Alla anbud som har uppfyllt ska-kraven har antagits med en angiven rangordning. Leveransplikten finns med i avtalet, men tillämpningen från landstingets sida är något oklar. Viten och prisreduceringar ska enligt avtalet i vissa beskrivna situationer erläggas till landstinget. Den andra upphandlingen som har granskats är Tolkförmedling Förfrågningsunderlag 2011-10-21 med dnr UE/110067 och avser perioden 2012-03-01 2014-02-28, därefter har landstinget två optionsmöjligheter för 12 månader, d.v.s. maximal avtalslängd är fyra år. Kontraktsvärdet bedöms till ca 4,5 mnkr per år. Av förfrågningsunderlaget framgår: Avtal i första hand ska tecknas med en leverantör. Om det visar sig att inkomna anbud enligt landstingets bedömning att en leverantör inte är tillräckligt för att tillgodose landstingets hela behov kan fler än en leverantör komma att antas. Av lydelsen framgår att det är oklart om det i så fall handlar om rangordnade avtal eller om en andra konkurrensutsättning. Upphandlingen resulterade i att avtal tecknades med en leverantör, dock utan någon garanti om volym. Vissa regler om prisreducering vid avvikelser från leverantörens sida finns dock med i avtalet. Vidare har konstaterats att: Upphandlingen av tolkförmedling bedöms ha genomförts i enlighet med LOU. Det blir svårt för anbudsgivare att räkna fram rätt priser om man inte vet om man blir ensam leverantör eller ska dela avtalet med andra. Prisreducering och viten finns reglerat i avtalet, och enligt uppgift krävs också dessa ut från leverantören. 3.1.4 Kommentarer och bedömning I det följande redovisas de konstateranden som har gjorts efter granskningen av styrdokumenten och efter granskningen av två större genomförda upphandlingar samt efter intervjuer med företrädare för bland annat upphandlingsverksamheten. Vår bedömning är att landstinget har en ändamålsenlig organisation och ansvarsfördelning för upphandlingsprocessen av de aktuella tjänsterna. Det finns också en tydlig riktlinje för inköpsprocessen och flera rutinbeskrivningar och checklistor som är lätt tillgängliga och väl förankrade bland berörda medarbetare. Idag saknas system för att följa upp den ackumulerade volymen direktupphandlingar, varför det inte blir möjligt att löpande säkerställa att man inte bryter vare sig mot interna regler eller mot LOU:s regler för direktupphandlingar. Ett arbete med ett breddinförande av e-handel pågår, 15
där inköpsportalen fullt implementerad ska vara ett verktyg som skapar nödvändig överblick för uppföljning även av direktupphandlingar. Upphandlingarna bedöms ha genomförts i enlighet med LOU. Det är däremot inte förenligt med LOU att avstå från att utkräva avtalade viten och prisreduceringar, då förutsättningar för sådana uppstår. Inga av de aktuella upphandlingarna har begärts överprövade. Att en upphandling inte begärs överprövad har ingenting att göra med om det blir en god affär eller inte. Landstinget visar dock genom sina styrdokument och checklistor att man är medveten om detta och har fokus på frågan, t ex ska enligt ett dokument Upphandlingens genomförande fastställt 2015-12-01 där upphandlaren inför varje upphandling bl. a ska identifiera prispåverkande faktorer (fokusera mer på pris). Landstingets upphandlingsprocess involverar verksamheterna (de interna beställarna) på ett bra sätt. Det är ibland svårt att ange exakta volymer i en upphandling, men blir detta alltför vagt så blir det också svårt för anbudsgivarna att göra relevanta kalkyler. Köptroheten till tecknade avtal är viktig, och kan vara svår att följa inom de områden som har många olika interna beställare. Köp hos fel leverantör blir juridiskt ett avtalsbrott gentemot den leverantör som skulle ha anlitats, och denne har möjlighet att stämma landstinget för avtalsbrott och har också stora möjligheter att vinna en sådan process och erhålla skadestånd. Förutom detta blir dessutom sådana köp utifrån LOU s.k. otillåtna direktupphandlingar och kan medföra utdömande av upphandlingsskadeavgifter på upp till 10 % av det upphandlade kontraktsvärdet. Leveransplikten är oklar och fungerar inte i praktiken. Leverantörerna kan ofta inte leverera och svarar inte heller på avropsförfrågningar. Däremot uppges att förekomsten av tilläggsuppdrag, som riktar sig till specifika kompetenser, inte anses vara något problem. 3.2 Rutiner och system för uppföljning finns en effektiv intern kontroll med styrning och uppfölning av konsultinsatserna? 3.2.1 Iakttagelser Styrningen och uppföljningen av den upphandlande verksamheten i landstinget har förstärkts och fått hög prioritet de senaste åren och kontinuerlig rapportering av uppföljningsarbetet sker till verksamhetsledningen och till den politiska ledningen. 16
Under granskningen har konstaterats att i hälso- och sjukvårdens tidigare handlingsplan för perioden 2011-2014 identifierades flera utvecklingsområden, bland andra områdena upphandling och materialförsörjning med målsättningen att förbättringsarbeten inom dessa områden skulle leda till minskade kostnader om 20 mnkr per år under den aktuella planperioden. I en intern uppföljningsrapport anges att med en snäv tolkning av uppdraget har dessa besparingar uppnåtts och som helhet för perioden 2012-2014 totalt med 88,3 mnkr. För att identifiera dessa besparingar togs avstamp i den sammanställning av s.k. success stories som upphandlings-och avtalsenheten tidigare gjorde efter varje avslutat verksamhetsår. Upphandlings- och avtalsenheten, som är en del av den administrativa staben, har uppdraget att samordna, kvalitetssäkra och utveckla inköpsprocessen så att den uppfyller landstingets ställda mål. Upphandlings- och avtalsenheten arbetar aktivt med att följa upp samt kvalitetssäkra avtal som tecknats genom upphandlingar gjorda av enheten. Landstingsfullmäktige har fastställt ett program för uppföljning och insyn i de verksamheter som utförs av privata utförare (LK/151233), där det framgår att landstingsstyrelsen årligen ska redovisa för fullmäktige hur arbetet med uppföljning och insyn i enlighet med detta program har bedrivits. Upphandlingsoch avtalsenheten har till uppgift att följa upp dessa avtal enligt de parametrar som anges i programmet och redovisa resultatet för landstingsstyrelsen årligen. Landstinget har idag omkring 70 avtal för hyrpersonal inom hälso-och sjukvårdsområdet, varav drygt 60 avtal med hyrläkare. Av den senaste uppföljningen under 2016 framkom att 37 icke upphandlade bolag anlitats. Avtalstroheten vid köp av hyrläkare och hyrsjuksköterskor visade sig vara i genomsnitt 72 %. Detta är, enligt vår mening, anmärkningsvärt lågt och några tydliga förklaringar till den låga avtalstroheten har inte redovisats från landstingets sida. En möjlig förklaring kan vara den bristande leveransplikten i avtalen som tidigare konstaterats samt leverantörernas oförmåga att leverera läkare. Den 1 april 2016 genomfördes en omorganisation inom landstinget då tidigare uppdelning i divisioner ersattes med en indelning i fyra områden (öppenvård, slutenvård, stöd samt tandvård). För att kunna belysa kostnadsutvecklingen av konsultinsatser och fördelningen mellan verksamheterna under tidigare år har vi därför utgått från kostnadsutfallet för de tidigare divisionerna. Tidigare division Allmänmedicin har varit den största användaren av hyrläkare och hyrsjuksköterskor till en total kostnad under år 2015 av 67,5 mnkr, där 56,1 mnkr var köp på tecknade avtal. Det motsvarar en avtalstrohet på 83 %. För tidigare division Psykiatri var motsvarande siffror 42,5 mnkr varav 31,3 mnkr på avtal, vilket innebär en avtalstrohet på 73 %. Tidigare division Opererande specialiteter hade under samma period en total kostnad för köp av hyrläkare och hyrsjuksköterskor med 23,8 mnkr, varav 14 mnkr på avtal vilket motsvarar 60 % i avtalstrohet. 17
Skillnaderna i avtalstrohet mellan de tidigare divisionerna förklaras med att framför allt psykiatrin och de opererande specialiteterna till skillnad från allmänmedicin har större behov av specialiserad personal som inte alltid funnits tillgänglig hos de upphandlade bolagen och inte heller inom landet i övrigt. En annan förklaring som lämnats bottnar i en analys som gjordes av föregående avtalsperiod där ett av resultaten var att avtalade bolag inte levererade. Detta beror också på att det till viss del handlar om en omogen marknad med många små leverantörer med svag leveransförmåga. Uteblivna svar och leveranser medförde ett ökat arbetstryck för verksamheten i form av direktupphandlingar, avtalsskrivande, fackliga processer m.m. Patientsäkerheten ansågs vara en riskfaktor när läkare inte kunde tillhandahållas. De berörda verksamheterna uppmanade därför landstinget att i nästkommande upphandling prioritera leveranssäkerheten högre. Detta anges vara en stor del av förklaringen till beslutet att teckna avtal med alla anbudslämnare som uppfyllde ska-kraven. Ett konstaterande blir därför att det är viktigt att understryka betydelsen av tydlig leveransplikt i avtalen, bättre uppskattning av volymer, korrekt utkrävande av viten osv. Av landstingets egna uppföljningar har vidare framkommit att inhyrda läkare inte alltid uppfyller kraven med att ha med sin tjänstelegitimation för fysisk och elektronisk identifiering (SITHS-kort) eller skriver journalanteckningar på ett adekvat sätt. Det har även konstaterats att hyrläkare erbjuds boende på Patienthotellet och att landstinget står för kostnaden, trots att avtalat timpris är inklusive boendekostnad. Andra problem som uppmärksammats i samband med landstingets uppföljningar är svårigheter att få exakt svar på avrop, att bolagen vill tillföra egna villkor i bekräftelseform, att bolagen/läkaren vill avtala särskilda jourvillkor och som redovisats att det sker köp utanför tecknade avtal. Uppföljningen av bemanningsavtal anges även ha ett ekonomiskt perspektiv, där prognos för framtiden bör sättas och kunskapen kring kostnaderna och användandet av avtalet kan ligga till underlag för diskussioner i olika forum. Ett annat syfte som anges är att titta på besparingspotentialen i avtalen samt områden, rutiner m.m. i avtalet som eventuellt kan förbättras till nytta både för leverantör och för landstinget. Här kan noteras att begreppen bör och kan används istället för ett kraftfullare ska-krav. Under hittillsvarande arbete med uppföljning av konsultupphandlingar har landstinget bland annat använt sig av leverantörsstatistik och faktura- och kontoanalys. Vi bedömer dock att det IT-stöd för e-handel som håller på att införas kommer att både underlätta och fördjupa arbetet med framtida uppföljningar. Riktade uppföljningar av konsultupphandlingar sker vid behov och dokumenteras vanligen i mindre rapporter, oftast bara med uppgift om landstingets kostnad fördelad per bemanningsbolag och intern verksamhet under en viss period. Det är 18
ett stort medialt intresse kring nyttjande och kostnader härledda till bemanningsföretag, vilket uppges ha medfört en ökad arbetsbelastning med att hantera detta. En större genomlysning av respektive avtal görs per halvår och årsvis. Dessa genomlysningar publiceras inte och rapporteras inte i särskilda forum men finns, enligt uppgift, tillgängliga. Efter omorganisationen, som trädde ikraft den 1 april 2016, med fyra områden istället för sju divisioner, har nya arbetssätt och team skapats som uppges kunna ge bättre förutsättningar för rapporteringar och samarbete med verksamheterna. Prisreducering och viten finns reglerade för olika typer av avvikelser. Landstinget har också utformat interna rutiner för hur problem/avvikelser ska lösas. Uppföljningsplaner, ska enligt uppgift, finnas för samtliga avtal som hanteras av upphandlings- och avtalsenheten. Uppföljningsplanerna avser löpande uppföljning av den verksamhet som bedrivs. En uppföljning som visar på stora brister följs inte regelmässigt av någon handlings- eller åtgärdsplan, men som en av intervjupersonerna sa: En plan skulle absolut kunna göras utifrån ett resultat men då i samarbete med verksamhet, ledning m fl. Handlar om tillgång till resurser. Överhuvudtaget skulle mer arbete med analys av fakta samt fakta kring landstingets inköpsmönster, kunna användas mer offensivt/proaktivt. Landstinget publicerar hyrläkarkostnad per månad på intranätet. Där finns dock ingen information om anlitade bolag, avtalstrohet eller avvikelser. Uppföljningar och det löpande arbetet med avtalsvård uppges ge ett bra underlag inför kommande upphandlingar, då det ofta framkommer områden i avtalet som behöver tydliggöras och förstärkas. De resultat som tas fram i en uppföljning är bland annat landstingets kostnad per bolag, per avropande enhet och graden av avtalstrohet. Avtalscontrollern kontrollerar att avtalade bolag sköter sina ekonomiska skyldigheter, som exempelvis innehav av F-skatt. Om F-skattebevis saknas finns bestämmelser om att avtal ska sägas upp om rättelse inte vidtagits inom 30 dagar. I annat fall kan landstinget riskera att bli betalningsskyldig till skatteverket för obetalda preliminärskatter och sociala avgifter. Flera av de intervjuade har särskilt betonat att uppföljning av konsultanvändandet leder till större förtroende och respekt mellan leverantör och landstinget, att landstinget får kontroll och kunskap och därmed också ökad möjlighet att kunna identifiera områden för besparing och kostnadseffektivisering. Av de styrdokument som framtagits av allmänmedicin inom området öppenvård framgår att en medicinsk kvalitetskontroll av inhyrda läkare ska genomföras så snart som möjligt och senast efter tre arbetsdagar. I instruktionen anges vad som särskilt ska kontrolleras. Kontrollen avser i korthet: 19
att den medicinska dokumentationen är av god kvalitet och att journalanteckningarnas medicinska innehåll är adekvat, att remisshanteringen sker enligt landstingets rutiner och är relevanta ur patientens sjukdomstillstånd samt att läkemedelsförskrivning sker enligt fastställda rutiner och med särskilt fokus på förskrivning av antibiotika och vanebildande läkemedel. Verksamheterna hanterar avvikelser då de inträffar genom att kontakta bemanningsbolaget som står för den inhyrda resursen. Mindre avvikelser, hanteras mellan den drabbade verksamheten och hyresbolaget. Då det handlar om större avvikelser som att exempelvis bemanningsbolaget inte har den kompetens som landstinget avropat och betalat för eller att bolaget har svårt med anpassning till landstingets verksamhet hanterar avtalscontrollern dessa händelser utifrån ett avtalsperspektiv och bedömer vilka punkter i avtalet som kan åberopas och beräknar eventuella prisreduceringar/viten. I granskningen har också kartlagts vilka arbetsuppgifter som konsulter anlitas för och hur kontrollen (riskbedömningar) görs vid anlitandet av legitimerad personal och personal med s.k. specialistbevis. Tas erforderliga referenser, görs relevanta kontroller i belastningsregister, hos IVO, patientnämnd eller motsvarande för att säkerställa att rätt konsult anlitas? Samtliga intervjuade verksamhetschefer anser att dessa kontroller görs på ett tillförlitligt sätt och att de känner stark tilltro till de kontroller som görs inför anlitande av hyrpersonal. Inhämtande av referenser och kontroll av behörighet är en vital funktion vid anlitande av hyrläkare. Vår granskning tyder dock på att den funktionen kan ha en del svagheter i landstinget. Om referenstagning och kontroll av behörighet överlämnas till bemanningsföretagen är det nödvändigt att landstinget säkerställer att den funktionen vid bemanningsföretagen är adekvat kvalitetssäkrad. 3.2.2 Kommentarer och bedömning Landstingets uppföljning av konsulter innefattar både tillgänglighet och kvalitetsaspekter samt kostnader för anlitad personal. Upphandlingsenheten tillhandahåller en särskild avtalscontroller för varje verksamhetsområde, som skapats efter omorganisationen i april 2016 och som svarar för att ingångna avtal löpande följs upp och att avvikelser analyseras. Uppföljningen sker i nära samarbete med ekonomienheten som svarar centralt för den ekonomiska uppföljningen av konsultkostnaderna inom landstinget. Som redovisats har den här revisionen även innefattat granskning av hur landstinget själv kontrollerar sina upphandlingar för att säkerställa att dessa skett i enlighet med gällande regelverk. Granskningen visar att det finns mallar och checklistor för olika moment i upphandlings- och anskaffningsprocessen. Upphandlingsenheten har också tagit fram tydliga strategier, beskrivningar och rutiner för uppföljning av 20
konsultinsatserna som av användarna inom landstinget anses vara tydliga och enkla att hantera. Även införandet av ett e-handelssystem förväntas förenkla själva datahämtningen. Landstinget bedöms ha en tillfredsställande och tillräcklig uppföljning och kontroll av anlitande av hyrläkare genom tydlighet i roller och ansvar, upparbetat god praxis och följsamhet till ramavtal och rutiner. Uppföljning av bemanningsföretagen görs på ett systematiskt och strukturerat sätt vilket ger verksamheterna möjlighet att få återkoppling från inhyrd personal hur de upplever att samarbetet med verksamheten fungerat. Landstinget har i sina uppföljningar kunnat påvisa att avtalstroheten ligger på omkring 70 % utan att redovisa konkreta orsaksanalyser eller åtgärder för att förbättra följsamheten till tecknade ramavtal. I ett långsiktigt perspektiv har primärvården en utmaning i hur man ska klara av rekrytering av läkare i samband med kommande pensionsavgångar. Tillgången och dimensioneringen av ST-läkare är viktig del av kompetensförsörjningen och ägnas stor uppmärksamhet men täcker inte behovet av läkare inom allmänmedicin. Enligt intervjuer med företrädare för öppenvården, görs bedömningen att det kommer att bli svårt att klara glappet som förväntas föreligga inom den närmaste femårsperioden, då många läkare kommer att pensioneras. Detta ställer allt högre krav på en väl genomarbetad personal- och kompetensförsörjningsplan som samordnas med behovet och planeringen av anlitandet av konsulter. Sammantaget anser vi att landstinget har skapat förutsättningar för en effektiv intern kontroll av anskaffningsprocessen från det att behov av konsultinsatser uppstår till utvärdering av insatserna. 3.3 Konsultkostnader och fördelning mellan verksamheter 3.3.1 Iakttagelser I rapporten avses med konsultkostnader kostnadsslagen; Verksamhetsanknutna tjänster (kontona 5569, 5593, 5595, 5596 och 5599), Inhyrd personal (kontona 5551, 5552, 5553 och 5559), Övriga tjänster (kontona 7545 och 7551) samt kostnader för övrigt köpta tjänster (bl.a. kontona 7541 och 7599). Utfallsuppgifter har hämtats från ett urval av konton inom respektive kostnadsslag och kostnadsutvecklingen har kartlagts med avseende på utfall per konto och division för åren 2013, 2014 och 2015. I granskningen har konstaterats att inom ramen för arbetet med intern kontroll följs utfall per kontogrupp på övergripande nivå upp varje månad. Vid tertial- och årsbokslut görs även en fördjupad granskning av utfall på verksamhetsnivå i samband med analys- och prognosarbetet och att eventuella fel rättas vid behov. 21
I sammanställningen nedan visas kostnadsutvecklingen för inhyrda läkare och inhyrda sjuksköterskor för de senaste tre åren (2013-2015) och med halvårsutfall för 2016 samt med helårsprognos för 2016. TABELL 3.1.KOSTNADSUTVECKLINGEN FÖR INHYRDA LÄKARE OCH SJUKSKÖTERSKOR, 2013 2015, MNKR. 2013 2014 2015 2016 (jan-juli) 2016 (prognos) Inhyrda läkare 87,7 103,6 148,2 74,8 137,1 Inhyrda sjuksköterskor 2,4 6,6 16,5 1,8 1,8 Av kostnadsredovisningen för inhyrda läkare för perioden 2013-2015 framgår att kostnaderna ökat kraftigt, men att ökningen upphört under 2016 enligt prognosen. Den totala kostnaden 2015 för hyrläkare och hyrsjuksköterskor var 165 mnkr, varav kostnaden för hyrläkare var148 mnkr och för hyrsjuksköterskor 16,5 mnkr. Det procentuella kostnadsutfallet mellan dessa personalkategorier har varit ungefär densamma under de senaste åren men har under 2016 förändrats genom beslutet om köpstopp av hyrsjuksköterskor. De tidigare divisionerna Allmänmedicin och Psykiatri står för de största kostnaderna för inhyrda läkare och inhyrda sjuksköterskor. En mer detaljerad redovisning av konsultkostnader och fördelningen av dessa under de senaste åren redovisas längre fram i texten under avsnitt 5 Slutsatser och rekommendationer. Ökningstakten av konsultkostnaderna har efter 2015 minskat till följd av de åtgärder som har vidtagits för att reducera konsultanvändandet och kostnaderna för hyrpersonal inom hälso- och sjukvården. Med anledning av de höga konsultkostnaderna fick landstingsdirektören under hösten 2015 i uppdrag av Landstingsstyrelsen att intensifiera arbetet med kostnadsreducerande åtgärder inom områdena hyrpersonal, läkemedel och konsulttjänster samt utveckling av arbetssätt och verksamhetsförändringar. Landstingsledningen identifierade åtgärder med målsättningen att sänka kostnaderna för hyrpersonal med 125 mnkr på tre års fram till 2018; med 45 mnkr de två första åren och 35 mnkr för år 2018. Målet är att vara oberoende av hyrpersonal 2019. Samtidigt har ytterligare möjligheter och åtgärder till att reducera kostnaderna för hyrpersonal utretts av den styrgrupp som tillsatts för att genomföra dessa besparingar. I en intern rapport (Förslag till åtgärder Kostnadsreducering av hyrpersonal, daterad 2016-04-07) som tagits fram inom öppenvården ges en rad förslag till kostnadsreducerande åtgärder med riskbedömningar och goda exempel. 22
Rapporten bör, enligt vår mening, kunna utgöra en god grund för det fortsatta arbetet med att minska konsultanvändandet. Landstinget införde under hösten 2015 köpstopp av hyrsjuksköterskor vilket resulterat i att kostnadsutbetalningar för denna personalgrupp helt upphört under 2016. Samtidigt kan konstateras att kostnadsökningen för konsulter har dämpats till att under juni 2016 vara i samma takt som vid motsvarande tid för år 2015. Samtidigt står landstinget inför stora pensionsavgångar under de närmaste åren vilket kan innebära ett fortsatt stort behov av hyrpersonal. 3.3.2 Kommentarer och bedömning Utifrån det material och de uppgifter, som vi har tagit del av när det gäller landstingets arbete med att minska kostnaderna för konsulter anser vi att landstinget har god kontroll över kostnaderna som bokförs på de aktuella kontona och följer kostnadsutvecklingen på ett tillfredsställande sätt. Vi har också noterat att arbetet med att följa kostnadsutvecklingen av konsulttjänster har hög prioritet hos både den politiska ledningen och på verksamhetsnivå samtidigt kan konstateras att landstinget har svårigheter att minska sitt beroende av konsulter. 3.4 För vilka arbetsuppgifter anlitas konsulter?- och görs konsekvensbeskrivningar rörande anlitande av konsulter kontra att inte anlita dem? 3.4.1 Iakttagelser Samtliga intervjuade verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården har uppgivit att det görs konsekvensbeskrivningar och optimala schemaläggningar på enhetsnivå innan beslut fattas om att använda hyrpersonal. Även alternativa lösningar övervägs innan hyrläkare anlitas. Detta är också ett krav som landstinget ställer vid anlitandet av hyrpersonal. Vidare ställs krav på att det ska göras en utvärdering enligt fastställd rutin efter varje konsultinsats. Det har framkommit att verksamheterna arbetar aktivt för att marknadsföra sig som attraktiva arbetsplatser för AT- läkarna och intressera dem för att läsa vidare med inriktning på allmänmedicin och även att få ST-läkarna att stanna kvar och fortsätta arbeta som läkare (specialister) på orten. Under dessa intervjuer har en del efterfrågat en mer långsiktig kompetensförsörjning och hårdare styrning av ST-läkarna till orter med stort behov av hyrläkare medan andra framfört 23
nödvändigheten av att AT-läkaren själv måste få bestämma valet av tjänstgöringsort. Granskningen visar att det finns utarbetade strategier, rutiner och beställningsblanketter på landstingets intranät (LiV-linan) för att hantera anlitandet av konsulter. Inom den psykiatriska verksamheten anlitas hyrpersonal i stor omfattning. Vid intervjuer har framkommit att hyrpersonal inte bara används tillfälligt vid någons frånvaro utan även som permanent resurs på grund av svårigheterna att rekrytera personal. Det gäller både läkare, sjuksköterskor och övrig personal och såväl specialister som inte specialister. På grund av personalbristen i allmänhet och bristen på specialister i synnerhet vad gäller läkare och sjuksköterskor, måste exempelvis utredningar läggas ut på externa specialister. Dessa utredningar uppges årligen kosta drygt 10 mnkr och kräver dessutom oftast skyndsam behandling och hög kompetens vilket ytterligare försvårar upphandlingen. Inom IT-området görs sällan konsekvensbedömningar vid anlitande av konsulter eftersom det främst är sådan spetskompetens som landstinget inte själv förfogar över, som upphandlas. Under 2015 var konsultkostnaden för dessa tjänster, som avses i den här granskningen, enligt uppgift cirka12 mnkr av en total omslutning på 200 mnkr, vilket motsvarar fem procent. Kostnaden för konsultarvoden har sedan 2014 minskat kraftigt och enligt prognosen för 2016 kommer även kostnaderna för IT konsulter att minska jämfört med 2015. 3.4.2 Kommentarer och bedömning Granskningen visar att konsekvensbeskrivningar vanligen görs inför anlitande av konsulter och att vägledning och rutinbeskrivningar finns att tillgå som stöd i landstingets styr- och stöddokument. Av granskningen har framgått att landstinget är i stort behov av konsulter och att dessa används såväl vid vakanser och annan frånvaro som för mer permanent bruk. Inom den öppna hälso- och sjukvården finns några orter, exempelvis Årjäng och Molkom, som har ett stort behov av hyrläkare även för permanent bruk, där andelen hyrläkare motsvarar 40 % av den totala läkartillgången. Vår bedömning är att landstinget lägger ner ett stort arbete med anlitandet av inhyrd personal, men eftersom det också är ett nationellt problem måste dessa frågor även ses i ett vidare perspektiv. Vi har konstaterat att landstinget nära följer och aktivt deltar i det arbete som SKL driver inom detta område. 3.4.3 Övriga iakttagelser och påvisade brister I granskningen har flera exempel på kostnadsreduceringar lyfts fram som resultat av besparingsarbetet. En ökad användning av mobila enheter, optimal 24
schemaläggning, telemedicin och utvecklad triagering för att styra patienter till mindre specialiserade nivåer har i samband med intervjuerna framförts som möjliga förbättringsområden. Fysioterapin anses t.ex. kunna avlasta den specialiserade ortopedin i större utsträckning än vad som för närvarande görs. För klinisk fysiologi och radiologi har positiva resultat påvisats genom deras arbete med produktionsplanering och processorientering. Under intervjuerna har framförts att det inte finns något samlat ansvar och plan för anlitandet av konsulter utan ansvaret är utspritt på många aktörer och verksamheter. Klinikerna har känt sig tvungna att upprätthålla verksamhetens omfattning och har sett hyrläkarlösningar som enda utvägen. Att vid vakanser minska produktionen genom att stänga mottagningar eller vårdavdelningar har uppfattats vara uteslutet av vårdpolitiska skäl. Man inser att en ökad användning av konsulter medför ökade kostnader för landstinget men anser att det är politikernas ansvar att peka ut vilka områden som ska prioriteras ned. Av intervjuerna med berörda verksamhetsföreträdare har framkommit att ansvaret för den upphandlande verksamheten anses vara tydligt definierat på verksamhetsnivå där det operativa ansvaret finns, men att styrningen och uppföljningen på central nivå bör stärkas genom ett mer samlat centralt ansvar för hela anskaffningsprocessen vid anlitande av konsulter. 3.4.4 Kommentarer och bedömning Inom landstinget görs inte någon systematisk uppföljning av vad specifikt hyrläkare kostar jämfört med egen personal eller när det exempelvis gäller kvalitet och kvalitetsbristkostnader. Uppföljning och genomförande av åtgärder görs utifrån information från olika kontakter och inte i samlad form. Enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:09 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har vårdgivaren ansvar för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Det ligger inom landstingsstyrelsens uppsiktsplikt att säkerställa att sådana system finns och tillämpas. Vår granskning indikerar att verksamheterna generellt genomför medicinska kvalitetskontroller och vidtar adekvata åtgärder när det upptäcks allvarliga brister i en hyrläkares kompetens eller förmåga att fungera i övrigt. Det är dock angeläget att även mindre kvalitetsbrister identifieras och åtgärdas. Hyrläkarna bör därför, enligt vår mening, så långt möjligt inordnas i ordinarie teamarbete och inte ses som isolerade och främmande inslag i verksamheten. I Socialstyrelsens rapport Hyrläkare i primärvården diskuteras också att de största riskerna för patientsäkerheten är brister i introduktion av hyrläkaren på arbetsplatsen och att hyrläkare inte ges möjlighet att närvara vid läkarmöten eller allmänna möten vid mottagningen. 25