Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Oxelösunds kommun, Vård och omsorgsnämnden År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-17 Ingela Mindemark, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2
Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 6 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 11 Samverkan för att förebygga vårdskador 12 Riskanalys 13 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 13 Hantering av klagomål och synpunkter 14 Samverkan med patienter och närstående 14 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 22 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 3
Sammanfattning Vårdgivaren Oxelösunds kommun är enligt 3 kap. Patientsäkerhetslagen (PSL) skyldig att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. Hög patientsäkerhet är ett grundläggande krav och en kvalitetsfråga. En person som har kontakt med kommunens representanter ska känna sig trygg och säker. En anställd ska kunna utföra sitt arbete med rätt förutsättningar och metoder så att en säker vård och omsorg kan ges. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Registrering i kvalitetsregister, registrering av vårdrelaterade infektioner, kvalitetsgranskning av läkemedelshantering, hygienrond. Läkemedelsgenomgångar. Patientsäkerhetsronder. Kontroll av korrekt utförd handhygien. Införande av SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) för säkrare kommunikation. Tillsyn av hälso- och sjukvård i bostäder med särskild service inom funktionsstöd (LSS). Läkemedelsgenomgångar. Utbildning inom dokumentation enligt ICF för legitimerad personal. Återinförande av teamträffar. Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll Rapportering på varje nämndsammanträde om hur resultaten ser ut gällande målen för patientsäkerhetsarbetet. Internkontrollplan med kontrollpunkt gällande kvalitetsgranskning av läkemedelshantering. Kontroll av handdesinfektion. Mätning av patientsäkerhetskultur. Egenkontroll av hälso- och sjukvård. Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats Avvikelserapportering även på risker. Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Avvikelserapporter tas upp på varje arbetsplatsträff, diskuteras och åtgärdas. Ett exempel är bristande informationsöverföring och dokumentation som resulterat i införande av SBAR för säkrare kommunikation. De viktigaste resultaten som uppnåtts: Kvalitetsarbetet med riskbedömningar för undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen har inte prioriterats. Antalet riskbedömningar har inte motsvarat behovet. Teamarbetet har ökat, medan åtgärder och uppföljningar ligger kvar på samma nivå som 2013. Kvaliteten på vården i livets slut har ökat något gällande läkarinformation till patienten, minskat vad gäller bedömning och dokumentation av munhälsa, övriga kvalitetsindikatorer var oförändrade sedan 2013 men lägre än 2012. I hemsjukvård och korttidsboende uppnås högre kvalitet än på särskilt boende. Arbetet med registrering i BPSD-registret (Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) har startat. Avvikelserapporteringen fungerar och enhetschefer har tagit sitt ansvar för att åtgärda fel och brister. Antalet avvikelserapporter har minskat sedan 2013. Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen visar god kvalitet. Antalet vårdrelaterade infektioner har minskat. Mätning av säkerhetskultur visar hög kvalitet. Många patienter har fått en enkel läkemedelsgenomgång. Andelen som har olämpliga läkemedel har minskat. 4
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Kommunmål: Trygg och värdig ålderdom Vård och omsorgsnämndens mål Förebyggande arbete för att minska risk för undernäring, fall trycksår och ohälsa i munnen: Mått: 1. Resultat i Senior alert av andel med insatta åtgärder för personer med konstaterad risk, ökning med 10% jämfört med 2013 2. Resultat i Senior alert av andel med uppföljning av insatta åtgärder vid konstaterad risk, ökning med 10% jämfört med 2013. 3. Resultat i Senior alert av teamsamverkan, ökning med 10% jämfört med 2013 God vård vid demenssjukdom: Mått: 1. Antal brukare/patienter med demenssjukdom som registrerats i BPSD-registret (Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) God läkemedelsbehandling av äldre: Mått: 1. Antal brukare/patienter i särskilt boende som fått en förenklad läkemedelsgenomgång 2. Antal brukare/patienter inskrivna i hemsjukvård som fått en förenklad läkemedelsgenomgång God vård i livets slut: Mått: 1. Avliden i ensamhet. Målvärde 0% 2. Läkarinformation till patient och/eller närstående. Målvärde 75% 3. Smärtskattning. Målvärde 75% 4. Bedömning och dokumentation av munhälsa. Målvärde 90% 5. Ordination av vidbehovsläkemedel i injektionsform mot ångest. Målvärde 100% Vårdrelaterade infektioner ska minska: Mått: 1. Antal vårdrelaterade infektioner. Minskning med 10% jämfört med 2013 Strategier: Fortsatt arbetet med implementering av ledningssystem för kvalitet Fortsatt arbete med patientsäkerhetsronder (1 gång/år av Mas på alla arbetsplatsträffar) Ta fram organisation, ansvarsfördelning och rutiner för hygienarbetet Utbildning/workshop i Senior alert för områdes- och enhetschefer 5
Ta fram handlingsplan/enhet för det förebyggande arbetet i Senior alert Workshops för all vårdpersonal inom äldreomsorgen om trycksår, munhälsa och smärtskattning Utbildningsinsatser för att kunna registrera i BPSD-registret Börja registrera i BPSD-registret för att öka kvaliteten i demensvården Ta fram rutiner för inkontinensarbetet, utse ansvarig Ta fram rutiner för läkemedelsgenomgångar i samverkan med vårdcentralen Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vård- och omsorgsnämnden är ansvarig vårdgivare enligt HSL och socialchefen är ansvarig verksamhetschef. Ansvaret innebär att en god och säker hälso- och sjukvård bedrivs. Nämnd och verksamhetschef ska också tillse att riktlinjer och rutiner finns, är kända i hela verksamheten och att dessa tillämpas. Enhetscheferna i verksamheten är ansvariga för att en god och säker hälso- och sjukvård bedrivs inom sin respektive enhet och områdescheferna har ansvaret för att leda och fördela enhetschefernas arbete, samordna, följa upp och initiera förändringar. I vård- och omsorgsförvaltningens ledning ingår förvaltningschef, områdeschefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Förvaltningsledningen träffas regelbundet flera gånger per månad och varje område har ledningsgrupper där enhetschefer och områdeschef ingår. Verksamhetschef 29 HSL, svarar för verksamheten och har det samlade ansvaret för hälso- och sjukvården. I verksamhetschefens ansvar ingår inte de uppgifter som medicinskt ansvarig sjuksköterska har. I Oxelösund är socialchefen verksamhetschef för hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har ett särskilt medicinskt ansvar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde samt att utfärda riktlinjer och rutiner och se till att dessa efterlevs. MAS rapporterar avvikelser en gång om året till Vård och omsorgsnämnden. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Fortlöpande redovisning av mål, mått och aktuellt resultat på varje sammanträde med vård och omsorgsnämnden. Mål och mått redovisas i delårsbokslut och årsredovisning för Vård- och omsorgsnämnden. 6
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Övergripande: Kompetensutveckling: Fortbildning för sjuksköterskor inom läkemedelsområdet: Läkemedel vi palliativ vård och diabetes typ 2. Work-shops för vårdpersonal om bedömning av munhälsa. Dokumentationsutbildning enligt ICF (Internationell klassifikation av funktionstillstånd) för legitimerad personal. Sårutbildning för en sjuksköterska. Hjärtsviktsutbildninng för en sjuksköterska. Kontinensutbildning för kontinensombud. Omsorgsmåltider. Äldreomsorgens nationella värdegrund. Psykisk ohälsa. Utbildning om demenssjukdom och beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Läkemedelshantering: Åtgärdsplaner framtagna efter extern kvalitetsgranskning av läkemedelshantering på alla enheter. Planerade åtgärder är utförda. Läkemedelsgenomgångar: Förenklad läkemedelsgenomgång har utförts på 78 personer i särskilt boende och hemsjukvård. Vård i livets slut: Samtliga dödsfall är registrerade i Svenska palliativregistret. Kvaliteten är hög inom hemsjukvården och korttidsvård för äldre. Inom särskilt boende är kvaliteten lägre. Förebyggande arbete mot undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen: Samtliga boendeenheter inom äldreomsorgen registrerar riskbedömningar i Senior alert. Hemvården har kommit igång i mindre skala. Teamsamverkan (teamet kan bestå av sjuksköterska, vårdpersonal, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef) har kommit igång på särskilt boende och i hemsjukvården i form av teamträffar där man tar upp riskbedömningar, planerar åtgärder och gör uppföljningar Hygien: Hygienombudsträffar har anordnats två gånger av Smittskydd/Vårdhygien. Hygienrond på gruppbostad inom funktionsstöd. Fokus på basala hygienrutiner. Webbutbildning i hygien för nyanställda i samband med delegering. All vårdpersonal ska skriva under att de känner till att de har ett personligt hygienansvar och tillämpar Basala hygienrutiner och klädregler. Kontroll av korrekt utförd handdesinfektion. Avvikelser: Avvikelserapporteringen fungerar. Även risker för allvarliga händelser rapporteras. Under året har många avvikelserapporter inkommit gällande bristande ifyllnad av signeringslistor. Ingen allvarlig avvikelse har anmälts till Socialstyrelsen enligt lex Maria under 2014. Framtagande av nya rutiner: Lokala rutiner för läkemedelshantering. Åtgärder vid dödsfall. Bårbilshämtning av avliden. Hur och när sjuksköterska, läkare ska kontaktas. Förskrivning av spolvätskor i Pascal. Samtycke i Nationell patientöversikt (NPÖ). Lokala rutiner för läkemedelsgenomgångar (LMG). Hantering av smittförande/skärande/stickande avfall. Utprovning av kompressionsstrumpor. Åtgärder vid fall. Personlyftar och lyftselar. Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Riktlinjer för palliativ vård och vård i livets slut. 7
Hemtjänst: Nya vikarier blir delegerade av dsk/ssk. Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshantering har gjorts i samtliga grupper inom hemvården. Handlingsplan finns upprättad. I varje hemtjänstgrupp pågår teamträffar varannan vecka. Då träffas omvårdnadspersonal, arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och oftast även chef/ samordnare för att diskutera våra kunder för att säkerställa insatserna de är beviljade. Dsk/ssk är delaktiga vid varje arbetsplatsträff då vi bland annat går igenom igenom avvikelser som har kommit in men även annat uppkommet som någon synpunkt eller fråga från brukare. Varje dag stämmer dsk/ssk av med sin grupp och ökar känslan av det gemensamma arbetet mot brukare. Ökad trygghet för personal. Inom demensteamet finns nu 2 personal med utbildning i BPSD registrering. Även chef gick utbildningen. Ytterligare en personal går i mars, så att det sedan finns 3 registratorer. Alla våra kunder finns med i Treserva där personalen dokumenterar om det sker något avvikande som vi behöver hålla koll på. Social dokumentation inkl. genomförandeplaner: där finns fortfarande stora utvecklingsområden. Samtlig personal har fått SITHS-kort där de visar sin legitimation till kunder att de är anställda i Oxelösunds kommun. Dsk/ssk har påbörjat det förebyggande arbetet runt fallolyckor och nutrition i Senior alert. Mas genomförde under hösten patientsäkerhetsrond i samtliga ht grupper, med skiftande resultat. Svar skickad till verksamheten att diskutera vidare och göra nödvändiga förbättringar. Särskilt boende: Sjötången: Det har genomförts läkemedelsgranskning från apoteket och under året har vi arbetat med åtgärdsplaner ifrån denna genomgång. Vi har under året arbetat med HSL avvikelser, detta fortsätter under 2015. SOL avvikelser har ökat något i antal under 2014. Det har främst handlat om bemötande och allmän omvårdnad. Enhetschef behandlar avvikelsen, riskbedömer, analyserar och sammanställer och återkopplar till berörd personal. Social dokumentation inkl. genomförandeplaner: Stort utvecklingsområde. Särkerhets och arbetsmiljörond har genomförts. Inför ronden har personal samt skyddsombud från verksamheten varit delaktiga med att göra en riskbedömning samt åtgärd. 8
Efter inspektion av miljö och hälsa 2014 reviderades egenkontrollprogrammet för livsmedelshygien. Utbildningsinsatser: - kontinensombuden har gått utbildning om individanpassad kontinenshjälpmedel. - utbildning om läget i multiresistenta bakterier för hygienombud och chefer. - utbildning i omsorgsmåltider för samtlig personal inom Säbo, där vikt läggs vid näringsintag och social samvaro. - all personal har genomfört webbutbildning i social dokumentation. - munvårdsutbildning i form av workshop för personal. - utbildning Äldreomsorgens nationella värdegrund Socialstyrelsen, heldag webb och reflektion och diskussion i grupp. (pilotgrupp representanter från samtliga arbetsgrupper inom ÄO) På särskilt boende har vi utarbetat rutiner för teamträffar, vi startade träffarna hösten 2014. Omstart av Senior Alert under hösten. Nattfastemätning gjordes v42, återrapportering under våren 2015. Ingen registrering i BPSD registret ännu då utbildning ej genomförts. Utbildning ska ske under 2015 då ny enhetschef tillträder. Björntorp: På Björntorp har det genomförts läkemedelsgranskning från apoteket och under året har vi arbetat med åtgärdsplaner ifrån denna genomgång. Under året gjordes patientsäkerhetsrond av MAS, där mättes patientsäkerhetskulturen. Samtliga enheter på Björntorp är godkända. Vi har under året arbetat med HSL avvikelser, detta fortsätter under 2015. Vi ser att mycket få SOL avvikelser har inkommit, fortsatt arbete behövs. Tillsyn av Lex Sarah har gjorts under året. All fast anställd personal har under året genomgått brandutbildning om hur vi agerar vid brand på plats. Gällande brandsäkerhet har under året två allvarliga tillbud inträffat. Vid skarpt brandlarm har räddningstjänsten åkt till fel adress. Interna rutiner fungerade ej tillfredsställande. Åtgärd: Möte med räddningstjänst och uppdaterade interna rutiner. Fortsatt arbete i dokumentationssystemet Treserva, samtliga sektioner har under året haft repetitionsutbildning i systemet. Social dokumentation inkl. genomförandeplaner: där finns fortfarande stora utvecklingsområden. Särkerhets och arbetsmiljörond genomfördes på Björntorp under året. Inför ronden har all personal varit delaktiga med att göra en riskinventering. Efter inspektion av miljö och hälsa 2014 reviderades egenkontrollprogrammet för livsmedelshygien. Implementeringen kvarstår. 9
Utbildningsinsatser: -kontinensombuden har gått utbildning om individanpassad kontinenshjälpmedel. -utbildning om läget i multiresistenta bakterier för hygienombud och chefer. -utbildning i omsorgsmåltider för samtlig personal inom Säbo, där vikt läggs vid näringsintag och social samvaro. -Sektion AB har genomgått webbutbildning psykisk ohälsa. -all personal har genomfört webbutbildning i social dokumentation. -munvårdsutbildning i form av workshop för samtlig personal. På särskilt boende har vi utarbetat rutiner för teamträffar, vi startade träffarna hösten 2014. BPSD utbildning för chefer, sjuksköterskor och administratörer har genomförts på samtliga demensenheter. Efter utbildning har administratörerna utbildat övrig personal på enheten. Omstart av Senior Alert under hösten. Vi har vid ett flertal tillfällen under året utarbetat individuella handlingsplaner för boende på Björntorp, detta för att öka patientsäkerheten. Nattfastemätning gjordes v42, återrapportering under våren 2015. Bostäder med särskild service: Patientsäkerhetsronder genomfördes i samtliga verksamheter i bostäder med särskild service. Vi diskuterade även hygienföreskrifter för att dessa ska vara kända och efterföljas. Samtliga medarbetare har mottagit skriftlig och muntlig information och basala hygienrutiner och personligt hygienansvar. Detta kommer att ske fortlöpande i samband med introduktion för nya medarbetare och vikarier. I verksamheterna har även egenkontroll av HSL genomförts samt MAS har även genomfört tillsyn i området. Delegering Nya vikarier får information om att de ska ta kontakt med ssk som ombesörjer delegeringar. Meddelande kommer till chef att medarbetaren har genomgått delegering vilken skrivs under och sedan skickas till MAS. Kvalitetsgranskning av läkemedel Kvalitetssäkring skedde 2014 i samtliga verksamheter tillsammans med medarbetare, apotekare, EC samt ssk. I år var anmärkningarna få samtliga. Klar förbättring har gjorts sedan förra granskningen. Loggkontroll patientsäkerhet treserva Loggar som vi får från systemansvarig ssk Mattias granskas varje månad. Gällande genomförande plan diskuteras dessa på APT. Ev även på teamträffar i fortsättningen. Avvikelser Avvikelser som skrivs av medarbetare skickas till ssk, därefter skickar ssk den till EC som skickar vidare till MAS. Avvikelser diskuteras på APT där vi beslutar om åtgärder. I år har medarbetarna skrivit flera avvikelser. Detta beror förmodligen inte på att det begås mer misstag utan att detta har varit ett uppmärksammat ämne under året samt att EC uppmanar till att skriva avvikelser. 10
Teamträffar Vår ssk deltar inte på våra APT. Däremot kan vi lyfta frågor på teamträffar där representant från arbetsgruppen, ssk, sjukgymnast, arbetsterapeut och EC ska medverka. Frågor som lyfts på teamträffar är risk för undernäring, socialsituation, fysiskt och psykiskt mående, fallrisk/ rörelseförmåga, hur hjälpmedel fungerar alt. behov av hjälpmedel, risk för sår samt hur munhälsa är. Teamträffar har skett regelbundet under året en gång per månad med undantag för sommaruppehåll juli-aug. Tyvärr har inte ssk deltagit mer än vid fåtal tillfällen. Då hon inte tar för vana att lämna återbud enligt ök är det svårt att analysera vad frånvaron står för. Boendestöd och personlig assistans: Patientsäkerhetsronder är genomförda i alla verksamheter under 2014. Vid ronderna med MAS får personalen information om vart de ska söka information kring hälso- och sjukvårdsfrågor. I samband med ronden har MAS gått igenom de basala hygienrutinerna. Hygienrutiner tas regelbundet upp på APT samt av hygienombuden som finns i verksamheten så att föreskrifter är kända och efterföljs av samtliga. Delegering Ny personal/vikarier får information om att de ska ta kontakt med ssk som ombesörjer delegeringar. Då får de samtidigt genomgång av de basala hygienrutinerna. Kvalitetsgranskning läkemedelshantering Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshantering har genomförts av Apoteket på Boendestöd. Kvalitetssäkring görs kontinuerligt. Det innebär att vi får feedback på hur vi hanterar läkemedel och att vi kan förbättra våra rutiner. Boende-stöd har haft kvalitetsgranskning av Apoteket under 2014, med uppföljning i januari 2015. Loggkontroll patientsäkerhet Treserva Loggar som vi får från systemansvarig granskas varje månad. Gällan-de genomförandeplan diskuteras dessa på APT. Avvikelser Avvikelser diskuteras på APT. Där bestämmer vi vilka åtgärder som är aktuella. Vid behov tas kontakt med ssk, MAS eller annan aktör. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Vård- och omsorgsnämndens internkontrollplan fastställer att efter extern kvalitetsgranskning av läkemedelshantering i särskilt boende, bostäder med särskild service, boendestöd och hemvård ska en åtgärdsplan upprättas. MAS kontrollerar sedan att planerade åtgärder utförts. MAS följer regelbundet resultaten i kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret och återför till verksamheten. Patientnämndsärenden utreds och besvaras av MAS och verksamhetschef. Resultatet delges Vård- och omsorgsnämndens arbetsutskott samt ledningsgruppen 11
för Vård och omsorgsförvaltningen. Områdeschefs ansvar: Leda, planera, kontrollera, följa upp och utvärdera kvalitets- och säkerhetsarbetet utifrån resultat och förväntade effekter. Systematiskt arbetsmiljöarbete. Enhetschefs ansvar: Leda, planera, kontrollera, följa upp och utvärdera kvalitets- och säkerhetsarbetet utifrån resultat och förväntade effekter. Sytematisk arbetsmiljöarbete. Verksamhetschefs ansvar (HSL): Leda, planera, kontrollera och utvärdera kvalitets- och säkerhetsarbetet utifrån patientsäkerheten. Säkerställa att lokala rutiner finns i enlighet med lagstiftning, MAS riktlinjer för hälso- och sjukvård och att dessa efterlevs. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar: Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Upprätta riktlinjer gällande medicintekniska produkter (MTP) och förbrukningsmaterial vid vissa inkontinenstillstånd Analys av loggkontroller i verksamhetssystemet Treserva och NPÖ. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Avtal om läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård med landstinget Sörmland. Läkarmedverkan innefattar telefonkontakter, patientadministration, besök, handledning av personal, läkemedelsgenomgångar och akuta insatser. På medicinska grunder görs hembesök i ordinärt och särskilt boende av läkare. Tillgång till läkarmedverkan ska finnas dygnet runt. Dygnet runt finns också tillgång till tjänstgörande sjuksköterska på särskilt boende och i hemsjukvård. Avtal med Smittskydd/Vårdhygien. Två kommunala hygiensjuksköterskor delas med de andra kommunerna i Sörmland. Avtal med Tandvårdenheten i landstinget Sörmland om munhälsobedömning av tandhygienist och utbildning om munvård för personal Avtal med Apoteket AB om kvalitetsgranskning av läkemedelshantering i särskilt boende, hemvård och boendestöd samt fortbildning för sjuksköterskor om nyheter inom läkemedelsområdet. Särskild överenskommelse gällande läkemedelsöverlämning och delegering i samband med socialtjänstinsatsen boendestöd. Överenskommelsen ska stödja en säker läkemedelshantering för personer med förskrivna läkemedel från psykiatriska kliniken i Nyköping och har slutits mellan Psykiatriska kliniken, Nyköpings lasarett, Landstinget Sörmland och Oxelösunds kommun. Samarbete mellan Akutklinken, Nyköpings lasarett och primärvården/kommunerna i södra länsdelen gällande rutiner för vårdplanering och informationsöverföring. Inom Oxelösunds kommun tillämpas Länsövergripande riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienterna i slutenvården i Sörmland. Informationsöverföring och upprättande av samordnad plan, enligt SOSFS 2005: 27 reviderad 2011. 12
Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet och för varje sådan händelse: Uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar. Bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Områdeschefs ansvar: Kartläggning av det som kan komma att uppstå i verksamheten, kartläggning av verksamheternas viktigaste processer, bedömning av risk och sannolikhet för att processerna inte kan fullföljas. Enhetschefs ansvar: Kartläggning av det som kan komma att uppstå vid framtida planerade händelser i verksamheten, kartläggning av verksamheternas viktigaste processer, bedömning av risk och sannolikhet för att processerna inte kan fullföljas. Behörighetstilldelning i verksamhetssystem och NPÖ. Verksamhetschefs ansvar (HSL): Riskanalys genom att kontinuerlig identifiera, analysera och bedöma risker i verksamheten så att patientsäkerheten kan tillgodoses. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar: Riskanalys genom att kontinuerlig identifiera, analysera och bedöma risker i verksamheten så att patientsäkerheten kan tillgodoses. Riskanalys har genomförts gällande tilldelning av behörigheter i verksamhetssystemet Treserva och inför omorganisation av förvaltningen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser En avvikelse ska rapporteras av den som upptäcker avvikelsen, denna skyldighet har alla oavsett yrkeskategori. Det kan exempelvis gälla läkemedel, fallskador, omvårdnad och informationsöverföring. Lokal rutin finns Riktlinjer för anmälningsskyldighet till Socialstyrelsen enligt lex Maria och avvikelserapportering. Respektive enhetschef har ansvar för att följa upp och avsluta alla avvikelser. Medicinskt ansvarig sjuksköterska utreder och sammanställer avvikelserapporterna samt anmäler allvarliga avvikelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). 13
Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål som inkommer från patienter och anhöriga besvaras av enhetschef. Klagomål som inkommer via patientnämnd eller Inspektionen för vård och omsorg besvaras av verksamhetschef och MAS. En utredning av händelsen påbörjas snarast och återkopplas till den enhet som berörs. Patient, anhöriga, patientnämnden eller Inspektionen för vård och omsorg får återkoppling/analys efter utredning. Medicinskt ansvarig sjuksköterska rapporterar till Vård och omsorgsnämndens arbetsutskott. Inspektionen för vård och omsorg har under 2013 begärt in yttrande i två ärenden gällande enskildas klagomål. Ett klagomål till Patientnämnden har besvarats under 2013. Områdeschefs ansvar: Säkerställa att det finns rutiner för att hantera synpunkter och klagomål. Säkerställa att det finns rutiner för att hantera avvikelser enligt SoL och HSL, missförhållanden eller risk för missförhållanden. Säkerställa att det finns rutiner för att hantera händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Enhetschefs ansvar: Hantering av synpunkter, klagomål och avvikelser enligt Sol, LSS och HSL. Verksamhetschefs ansvar (HSL): Händelseanalys Avvikelsehantering enligt HSL. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvar: Händelseanalys Avvikelsehantering enligt HSL. Hantering av händelser som medfört eller hade kunnat medföra allvarlig vårdskada. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid ankomstsamtal och individuell vårdplanering inbjuds patient/brukare och i många fall även närstående att delta i att planera omvårdnaden. För att förebygga vårdskador informeras om kvalitetssäkringsarbetet i kvalitetsregister Senior alert och hur vi tillsammans kan förebygga fall, undernäring, trycksår, ohälsa i munnen samt vårdrelaterade infektioner. 14
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Bedömning av måluppfyllelse 2014 Bra Utrymme för förbättring Stort utrymme för förbättring Uppåtgående trend Ingen förändring Nedåtgående trend Kommunmål: Trygg och värdig ålderdom Vård och omsorgsnämndens mål: Förebyggande arbete för att minska risk för undernäring, fall trycksår och ohälsa i munnen: Mått: 1. Resultat i Senior alert av andel med insatta åtgärder för personer med konstaterad risk, ökning med 10%. Målet är inte uppnått. 2. Resultat i Senior alert av andel med uppföljning av insatta åtgärder vid konstaterad risk, ökning med 10%. Målet är inte uppnått. 3. Resultat i Senior alert av teamsamverkan, ökning med 10%. Målet är uppnått. Under året har särskilt boende haft minskad bemanning av sjuksköterskor. Då har det förebyggande arbetet nedprioriterats. Hemsjukvården har kommit igång med registreringar i Senior alert. Teamarbetet har ökat. Antalet riskbedömningar motsvarar inte behovet. Alla som bor i särskilt boende, vistas på korttidsboende eller är inskrivna i hemsjukvården ska få en risbedömning minst två gångar årligen, med insatta åtgärder och uppföljning. 15
God vård vid demenssjukdom: Mått: 1. Antal brukare/patienter med demenssjukdom som registrerats i BPSD-registret (Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom). Antal registrerade var 22. God läkemedelsbehandling av äldre: Mått: 1. Antal brukare/patienter i särskilt boende som fått en förenklad läkemedelsgenomgång. 69 brukare/patienter har fått en förenklad läkemedelsgenomgång 2. Antal brukare/patienter inskrivna i hemsjukvård som fått en förenklad läkemedelsgenomgång. 9 brukare/patienter har fått en förenklad läkemedelsgenomgång Enligt SOSFS 2012:9 skall vårdgivaren erbjuda LMG till patienter 75 år och äldre som är ordinerade minst fem läkemedel. LMG delas upp i två former, enkel och fördjupad. Enligt riktlinjer för läkemedelsgenomgångar utanför sjukhus i Sörmland ska alla patienter som flyttar in på särskilt boende eller blir inskrivna i hemsjukvård erbjudas en förenklad läkemedelsgenomgång med årlig uppföljning. Syftet med en enkel LMG är att skapa en fullständig och korrekt läkemedelslista och att lösa uppenbara läkemedelsrelaterade problem (LRP). En enkel LMG ligger till grund för bedömning om det krävs en fördjupad LMG. God vård i livets slut: 16
Mått: 1. Avliden i ensamhet. Målvärde 0%. Målet är uppnått (2 personer avled i ensamhet, var inte väntade dödsfall). 2. Läkarinformation till patient och/eller närstående. Målvärde 75%. Målet är inte uppnått. 3. Smärtskattning. Målvärde 75%. Målet är inte uppnått. 4. Bedömning och dokumentation av munhälsa. Målvärde 90%. Målet är inte uppnått. 5. Ordination av vidbehovsläkemedel i injektionsform mot ångest. Målvärde 100%. Målet är uppnått (2 personer har inte fått ordination, men är felregistrerade som väntade dödsfall). 2014 avled 73 personer som bodde på särskilt boende, vistades på korttidsboende eller var inskriva i hemsjukvård i Oxelösunds kommun. Av dessa avled 59 personer inom verksamheten, övriga på sjukhus eller annan plats. 51 personer avled en av vården förväntad död, då man borde kunnat planera för och genomföra en god vård i livets slut. 17
Kvalitetsspindel från www.palliativ.se Gröna områden visar uppfyllda målvärden, röda ej uppfyllda. Kvaliteten varierar mellan olika enheter. Korttidsboende och hemsjukvård har uppnått en högre kvalitet än särskilt boende. God hygien: Vårdrelaterade infektioner i särskilt boende ska minska. Målnivå 10% minskning. Målet är uppnått, minskat med 13% 250 200 169 Vårdrelaterade infektioner i särskilt boende Mål: Minska med 10% 211 213 216 187 150 100 50 138 140 124 117 87 52 73 73 92 100 2010 2011 2012 2013 2014 0 Totalt Urinvägsinfektioner Övriga (lunginfl. sårinf. hudoch mjukdelsinf.) 18
Under året har särskilt boende deltagit i Svenska HALT, punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Resultatet visar att andelen urinvägsinfektioner i Oxelösunds kommun (47%) är högre än rikssnittet (ca 30%). Tre sektioner/avdelningar på särskild boende har högre antal infektioner än övriga. Närmare analys krävs av orsaker till detta. Patientsäkerhetsronder 2014 har haft tema hygien. Samtliga anställda har fått skriva under att de har ett personligt hygienansvar, följer basala hygienrutiner och klädregler. Personalen har också kontrollerats vad gäller korrekt utförande av handdesinfektion med handcheck. Resultatet blev att endast 15 personer (6%) klarade kontrollen. Övriga resultat: Patientsäkerhetskultur På patientsäkerhetsronderna har personalen fyllt i en enkät om säkerhetkulturen på arbetsplatsen. Man bedömer dels det egna ansvaret, dels chefens ansvar. På alla enheter finns en god kännedom om att säkerheten är viktig. Det saknas svar på några frågor, därav inte helt godkända resultat på vissa enheter. I stort sett all personal vet hur man rapporterar avvikelser, de flesta är villiga att rapportera avvikelser även om ingen skada uppstått, riskerar inte att bli negativt bemötta om de tar upp avvikelser eller diskuterar tillbud/risker, känner till hur många avvikelser som finns på arbetsplatsen och anser att man har mötesforum där man tillsammans går igenom och lär av avvikelser. 19
Avvikelser 900 800 Avvikelser Hälso- och sjukvård 845 795 700 600 500 400 300 200 468 430 338 282 173 180 140 377 365 265 179 461 212 218 221 603 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 100 39 38 81 0 Särskilt boende Ordinärt boende Totalt Antalet avvikelserapporter inom hälso- och sjukvård har minskat sedan 2013. 84% av rapporterna gäller brister i läkemedelshantering. Den största andelen utgörs av utebliven läkemedelsdos. Många rapporter gäller avsaknad av signatur på signeringslista. Där har patienten fått sina läkemedel, men ingen signatur finns som styrker detta. Detta kan utgöra en risk för patienten att få en överdos av läkemedel. Risk/incident i läkemedelshantering kan vara ej låsta läkemedelsskåp, utgånget datum på läkemedel. Inom omvårdnad rapporteras utebliven provtagning, utebliven eller felaktig sårvård, brister i hantering av rörelselarm. Ingen avvikelse har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Antalet avvikelserapporter till annan vårdgivare har varit 12. 20
350 300 250 200 319 Avvikelser hälso- och sjukvård 2014 150 100 107 69 50 0 11 1 29 9 11 24 9 4 5 5 Tillsyn av hälso- och sjukvård i bostäder med särskild service enligt LSS Medicinskt ansvarig sjuksköterska har gjort en tillsyn av hälso- och sjukvård i bostäder med särskild service enligt LSS. I det stora hela fungerar verksamheten bra. Ledarskapet är tydligt. Personal vet vart de ska vända sig och var de hittar rutiner och riktlinjer. Avvikelser hanteras enligt riktlinjer. Det största förbättringsområdet är teamträffarna. Verksamheten måste skapa en bättre struktur och rutiner för samverkan och vårdplanering mellan relevanta parter inom hälso- och sjukvård. Planer måste finnas för aktuella hälsooch sjukvårdsbehov, åtgärder och uppföljning. Personal måste få information via uppdrag i planer i Treserva med relevant information. Egenkontroll Hälso- och sjukvård Enhetschefer inom vård och omsorg i de verksamheter där vård och omsorgsnamnden har hälso- och sjukvårdsansvar har gjort en egenkontroll av hälso- och sjukvård genom att fylla i en enkät. Frågorna har berört de områden där chef har ansvar för att verksamheten följer de lagar, föreskrifter, riktlinjer och rutiner som finns och syftar till att enhetschefen förstår sitt ansvar. Uppföljning planeras till hösten. 21
Övergripande mål och strategier för kommande år Nämndens mål Patientsäkerhet - säker vård med god kvalitet Förebyggande arbetssätt Patientsäkerhet säker vård med god kvalitet God vård i livet slut Patientsäkerhet säker vård med god kvalitet God hygien Mått till nämndens mål Antal riskbedömningar av risk för undernäring, fall, trycksår och ohälsa i munnen och andel med måluppfyllelse (åtgärder vid risk och uppföljning) Andel med brytpunktssamtal till patient och närstående, smärtskattning, bedömning av munhälsa, ordination av läkemedel mot ångest och ej avliden i ensamhet (medelvärde) Vårdrelaterade infektioner och korrekt utförd handdesinfektion hos personal 2015 250 75% 80% Minska 10% 50% Strategier: Fortsatt arbete med implementering av ledningssystem för kvalitet Fortsatt arbete med patientsäkerhetsronder (1 gång/år av Mas på alla arbetsplatsträffar). Tema trycksår och hygien. Fortsatt mätning av patientsäkerhetskulturen Utbildning om trycksår för all berörd personal Ta fram organisation, ansvarsfördelning och rutiner för hygienarbetet Fortsatta kontroller av korrekt utförd handdesinfektion Analys av orsak till vårdrelaterade infektioner på de avdelningar/sektioner på särskilt boende med högt antal Utbildning/workshop i Senior alert för berörd personal Workshops för all vårdpersonal inom äldreomsorgen om smärtskattning Fortsatta utbildningsinsatser för att kunna registrera i BPSD-registret Fortsätta registrera i BPSD-registret för att öka kvaliteten i demensvården Ta fram rutiner för kontinensarbetet, utse ansvarig Arbeta enligt rutiner för läkemedelsgenomgångar i samverkan med vårdcentralen Minska avtalet avvikelser gällande avsaknad av signatur på signeringslista Fortsatt implementering av kommunikation enligt SBAR Tydligare och tätare redovisning av resultat för alla berörda 22
23