KPP och kvalitet i nationell jämförelse

KPP och kvalitet i nationell jämförelse VÅRDPROCESSERNA - FÖRLOSSNINGAR (VAGINALA OCH KEJSARSNITT), BRÖSTCANCER, LUNGINFLAMMATION OCH PCI (BALLONGVIDGNING) KPP och kvalitet i nationell jämförelse 1

KPP och kvalitet i nationell jämförelse 2

Förord För ett par år sedan enades landstingsdirektörerna om att samtliga landsting och regioner skulle införa Kostnad Per Patient (KPP). I oktober 2014 lyftes åter frågan på ett gemensamt nätverksmöte för landstings- och ekonomidirektörer. På mötet beslöts att påskynda ett brett införande av KPP, i första hand för den somatiska vården. Man beslutade även om att utveckla analyser och göra jämförelser utifrån KPP-data på nationell nivå för respektive landsting och region, samt skapa möjligheter för att koppla ihop KPP med t ex kvalitetsindikatorer. En första arbete genomfördes år 2015 inom samtliga landsting och regioner som har KPP i den slutna somatiska vården. Analyser och jämförelser med KPP-data och kvalitetsindikatorer genomfördes för diagnoserna stroke, hjärtsvikt, höftfraktur och prostatacancer. Den här rapporten beskriver det fortsatta arbetet som bedrivits under år 2016 för diagnoserna förlossningar (vaginala och kejsarsnitt), bröstcancer, lunginflammation och för åtgärden PCI (ballongvidgning). Stockholm i januari 2017 Ekonomidirektörsnätverket genom Gustaf af Ugglas, Landstinget i Uppsala län Peter Hansson, Landstinget Dalarna Tarja Lepola, Norrbottens läns landsting KPP och kvalitet i nationell jämförelse 3

Innehåll Inledning... 7 Slutsatser från benchmarkingen... 8 Effektiv hälso- och sjukvård... 8 Förlossningar... 8 Bröstcancer... 9 Lunginflammation... 10 PCI (ballongvidgning)... 10 Kodning... 10 Vårdtjänstkostnader... 10 Medicinsk sakkunskap... 10 Närmare samarbete med kvalitetsregister... 11 Kostnad per patient (KPP)... 12 Diagnosrelaterade grupper (DRG)... 12 Kostnad per DRG-poäng... 12 Verksamhetsbeskrivning... 13 Uppdrag... 14 Organisation och deltagare... 14 Förlossningar, bröstcancer, lunginflammation och PCI (ballongvidgning)... 14 Vaginala förlossningar... 14 Kejsarsnitt... 14 Bröstcancer... 15 Lunginflammation... 15 PCI (ballongvidgning)... 15 Dataunderlag... 15 Frågeställningar... 16 Förlossningar... 17 Enkelbördsförlossningar... 17 Vaginala förlossningar... 18 Regionsjukhus... 19 Länssjukhus... 21 Länsdelssjukhus... 23 Kejsarsnitt... 25 Kodning oplanerat eller planerat kejsarsnitt... 26 Regionsjukhus... 26 Länssjukhus... 28 Länsdelssjukhus... 31 Bröstcancer... 33 Regionsjukhus... 35 Länssjukhus... 37 Länsdelssjukhus... 39 KPP och kvalitet i nationell jämförelse 4

Lunginflammation... 40 Regionsjukhus... 41 Länssjukhus... 43 Länsdelssjukhus... 46 Geriatriska sjukhus... 47 PCI (ballongvidgning)... 48 PCI i sluten vård... 48 Regionsjukhus... 49 Länssjukhus... 51 Länsdelssjukhus... 53 PCI i öppen vård... 53 Regionsjukhus... 54 Länssjukhus... 55 Bilagor... 57 Vaginala förlossningar nyckeltal per sjukhusklinik... 57 Kejsarsnitt nyckeltal per sjukhusklinik... 59 Bröstcancer nyckeltal per kirurgklinik... 62 Lunginflammation nyckeltal per infektionsklinik... 65 PCI nyckeltal per kardiologklinik... 69 Urvalet för diagnoserna och åtgärden... 75 Förlossningar... 75 Vaginala... 75 Kejsarsnitt... 76 Bröstcancer... 76 Lunginflammation... 77 PCI (ballongvidgning)... 79 Deltagare i benchmarkingarbetet 2016... 80 Landsting med KPP på sjukhusnivå 2015... 81 Regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus i KPP 2015... 82 KPP-läget november 2016... 83 KPP och kvalitet i nationell jämförelse 5

KPP och kvalitet i nationell jämförelse 6

Inledning För att kunna dra slutsatser om den vård som bedrivs är effektiv behövs information om vad som utförts i form av behandlingar, åtgärder och behandlingsresultat. Vi behöver också veta hur vårdprocesserna ser ut och vad den utförda vården kostar. Varför ser olika vårdprocesser ut som de gör och vilken kostnad har de? Vilka vårdprocesser är mer effektiva än andra? Diagnoserna som har valts är förlossningar (vaginala och kejsarsnitt), bröstcancer, lunginflammation och PCI (ballongvidgning). Rapporten behandlar i huvudsak slutenvården för de fyra diagnosgrupperna. Till diagrammen med olika nyckeltal har vi valt att låta ett par landsting/regioner själva lämna förklarande kommentarer, vilka kan ibland vara något redigerade eller förkortade. I detta nationella arbete utifrån Kostnad Per Patient (KPP) kopplat med kvalitetsdata från olika register har en ansvarig från varje landsting och region med KPP i den somatiska slutenvården hållit i arbetet på hemmaplan. KPP-ansvariga, klinik-/verksamhetschefer, medicinskt sakkunniga och controllers har varit involverade. Tillsammans med ansvariga på respektive sjukhus har analyser och jämförelser genomförts. Ekonomidirektörerna har utgjort styrgrupp för arbetet, varav tre; Gustaf af Ugglas, Landstinget Uppsala län, Peter Hansson, Landstinget Dalarna och Tarja Lepola, Norrbottens läns landsting utgjort bollplank. En övergripande arbetsgrupp med deltagare från Region Östergötland, Landstinget i Västerbotten och Västra Götalandsregionen samt deltagare från SKL har hållit ihop arbetet. Namn på landsting/regioner, sjukhus och deltagare i arbetet, se bilaga. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 7

Slutsatser från benchmarkingen Effektiv hälso- och sjukvård För att åstadkomma en mer effektiv hälso- och sjukvård måste goda exempel tas tillvara och spridas. Benchmarkingen med KPP och kvalitetsdata visar detta tydligt. Benchmarking behöver ske kontinuerligt för utveckling och förbättring. För att bedöma effektivitet analyseras och jämförs kostnader i form av KPP och kvalitetsindikatorer i ett sammanhang. Analyserna har förbättras sedan föregående år, men fortfarande saknas ibland en mer djuplodande förklaring. Vissa landsting och regioner har en pågående process där kontakterna med kliniskt verksamma sker mer kontinuerligt. Denna form av samverkan skulle behöva spridas för ett bättre resultat. KPP och kvalitetsdata tillsammans möjliggör en översyn av vårdprocessernas organisation och innehåll. Vilka processer kan bli mer kostnadseffektiva? Vad i processerna är inte kostnadseffektivt? För vissa diagnoser kan vårdprocesserna se väldigt olika ut. I bilagan finns nyckeltal sammanställda som kan förklara vissa skillnader. T ex så verkar Infektionskliniker ha skilda uppdrag, då antalet vårdtillfällen och vårdtyngd skiljer sig åt väsentligt. Jämförelserna leder till ökad kunskap kring hur vårdprocesser ser ut och vad de innehåller. På så sätt utvecklas och förbättras verksamheten. Ett resultat som framgår av benchmarkingen är att arbetet med utflyttning av sluten vård till öppenvård för vissa diagnoser/åtgärd kan öka för en mer effektiv vård. En koncentration av viss vård skulle troligen också vara mer effektiv. Förlossningar Förlossningar ska registreras som slutenvård även om vårdtiden varit kortare än 24 timmar. Medelkostnaden för en vaginal förlossning var 26 200 kronor, motsvarande för ett kejsarsnitt var 53 400 kronor. Universitetssjukhuset i Linköping har, av regionsjukhusen, den i särklass lägsta andelen kejsarsnitt av sina förlossningar. Här finns ett bra exempel på en effektiv verksamhet. Genom att Vrinnevi har det länsövergripande ansvaret för de planerade kejsarsnitten blir vården mer effektiv. Andelen kejsarsnitt av förlossningarna är trots det länsövergripande ansvaret inte exceptionellt hög på Vrinnevi. Den genomsnittliga kostnaden för ett planerat kejsarsnitt på Vrinnevi är 38 900 kronor, motsvarande kostnad i Linköping är 58 800 kronor. Sahlgrenska sticker ut av regionsjukhusen och har den mest effektiva vaginala förlossningsvården trots en något längre medelvårdtid. Sjukhuset har också den lägsta andelen vaginala förlossningar med tång eller sugklocka. Sjukhuset har också den största volymen, med över 8 000 vaginala förlossningar. En koordinator på förlossningsavdelningen (erfaren barnmorska) förbättrar möjligheterna för en effektiv förlossningsvård. Förlossningsavdelningen på Sunderby sjukhus har länge jobbat aktivt med schemaplaneringen för att säkerställa patientsäkerheten. Det finns alltid en koordinator (erfaren barnmorska) i tjänst som leder och fördelar arbetet. Sjukhuset har också en förhållandevis låg kostnad och bra värden på kvalitetsparametrarna. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 8

Västervik ligger i nivå med övriga länsdelssjukhus avseende vårdtid, DRG, instrumentella förlossningar och bristningar. Man kan således inte förklara den lägre kostnaden med detta. Mest sannolikt är förklaringen att vi arbetar i en verksamhet där förlossning och BB/gynavd arbetar som en enhet och där den totala grundbemanningen därmed blir lägre. Stockholms läns landsting har generellt en stor andel planerade kejsarsnitt. De vaginala förlossningarna har också en stor andel bristningar av grad III och IV i jämförelse med motsvarande sjukhus. Bröstcancer Kodningen av bröstcancer behöver troligtvis generellt ses över då kodningen för cancer sker på ett annat sätt än vid andra diagnoser. Särskilda regler gäller vid kodning för cytostatika- och strålbehandling vid malignitet. Det innebär att principen om den sjukdom som föranleder vårdkontakten frångås. En patient med en malign sjukdom som kommer till behandling ska enligt regelverket ha den aktuella sjukdomen som huvuddiagnos. De särskilda reglerna innebär att man i stället ska använda orsaken till kontakt med vården som huvuddiagnos i stället för sjukdomen. Sjukdomen som ska behandlas, cancern, ska kodas som bidiagnos enligt Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos, Socialstyrelsen Polikliniseringen av bröstcancerkirurgi är olika utvecklad i olika delar av landet. Här finns effektiviseringsvinster. Universitetssjukhuset i Linköping har en mer än dubbelt så hög andel dagsjukvård som riket (24,2 procent). Enbart kirurgin har en andel på 45,9 procent. De flesta patienterna opereras polikliniskt. I öppenvården blir då kostnaden per besök betydligt högre än riket, beroende på att andelen polikliniska operationer är hög. Kostnaden per vårdtillfälle och kostnaden per DRG-poäng ligger väl under riket. Det satsas på bröstcancerflödet med fokus på effektivitet, kvalitet, patientsäkerhet och ledtider. Verksamheten har genomgått en förändring sedan 2013 då fokus flyttades till att omfatta hela bröstcancerprocessen och all diagnostisering som koncentrerats till Bröstenheten/Mammografi på sjukhuset. Processen är kostnadseffektiv och sjukhuset har uppnått de nationella kvalitetsindikatormålen. För patienter som behöver slutenvård är vårdtiden kort och andelen slutenvård minskar, då allt fler opereras polikliniskt. Den onkologiska behandlingen är också kostnadseffektiv med korta vårdtider. Tillräckligt stora operationsvolymer bedöms vara minst 150 fall per år enligt Europeiska riktlinjer, då finns möjlighet att utveckla vården och vårdprocesserna. I dag uppfyller närmare hälften av de opererande enheterna den målnivån. Vissa enheter har väldigt få vårdtillfällen med diagnos bröstcancer. Det kan vara så att patienter hör till samma team men opereras på olika närliggande sjukhus och då överskrids gränsen med 150 fall per år. Till exempel i Landstinget Kalmar opereras bröstcancer i Kalmar, Västervik och ibland också i Oskarshamn. Patienterna ingår i samma bröstcentrum som har gemensam patologi och onkologi och screening. Så man ska inte bara se till hur många som opereras på ett enstaka sjukhus utan snarare hur många som ingår i ett bröstcentrum/multidisciplinärt samarbete. Andelen direktrekonstruktioner i anslutning till mastektomier (när hela bröstet tas bort) görs främst i Stockholm, men det finns en önskan från Nationellt Bröstcancerregister om att denna andel bör öka i landet, för en mer effektiv vård. Förutom i Stockholm så har de flesta andra centra i landet drivit tekniken sen rekonstruktion, vilket görs 1-2 år efter canceroperationen. Lägger man till sen rekonstruktion så är ca det 30 procent av patienterna som får en bröstrekonstruktion. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 9

Lunginflammation Lunginflammationer är stora volymer och finns på många olika typer av kliniker. Infektionsklinikerna som behandlar de svårare fallen av lunginflammationer ser ut att ha olika uppdrag och vara olika organiserade. Om patienter i behov av IVA-vård skrivs ut från infektionskliniken under IVA-tiden verkar skilja sig åt, vilket påverkar kostnaderna. Universitetssjukhuset i Umeå har den lägsta snittkostnaden på infektionskliniken och hög andel luftvägs- och blododlingar, och låg medelvårdtid. Med högt tryck på de begränsade vårdplatserna arbetar de kontinuerligt med att göra vårdprocessen så kort som möjligt. Sjukhuset arbetar aktivt med att sprida information om att blododlingar alltid ska tas innan intravenös antibiotikabehandling påbörjas. Även för luftvägsodlingar är resultaten goda, kan delvis bero på att det främst är infektionsjouren som lägger in patienter med lunginflammationer. Sahlgrenska har få vårdplatser på infektionskliniken jämfört med andra infektionskliniker 7/100 000 invånare jämfört med 10-12/100 000 invånare för andra delar i landet. En större andel är av de patienter som vårdas på infektionskliniken är provtagna innan de kommer till kliniken vilket förklarar utfallet för andel blod- och luftvägsodlingar. PCI (ballongvidgning) Inte alla sjukhus utför PCI i öppenvården som dagsjukvård. Här finns möjligheter att utnyttja resurserna bättre avseende planerade PCI som görs vid kärlförträngningar i förebyggande syfte för att undvika en hjärtinfarkt. Skånes Universitetssjukhus (SUS) har betydligt lägre medelkostnader än övriga sjukhus, vilket är resultatet av ett omfattande arbete som reducerade kostnaderna. Under det ekonomiska stålbadet 2011-2013 pressades verksamheten av krympande budgetar. För att hantera kravbild så sågs verksamheten över. Antalet vårdplatser reducerades och PCI polikliniserades och idag utför SUS flest polikliniska PCI:er i Sverige. Kodning Precis som förra året har kodningsfel upptäckts och utan benchmarking upptäcks inte dessa fel. Benchmarkingen leder också till ökad kunskap och kontinuerlig jämförelse krävs för att upprätthålla kvaliteten. Samma fel återkommer förstås i Patientregistret som Socialstyrelsen ansvarar för. Vårdtjänstkostnader Det finns önskemål om att göra jämförelser på en lägre kostnadsnivå, att jämföra innehållet i vårdtjänsten. Då det finns ganska stora skillnader hur delkostnaderna särredovisas anser inte SKL att det är lämpligt för jämförelser i nu läget. Som ex kan nämnas att anestesikostnaden kan särredovisas eller ingå i operationskostnaden och likadant för IVA-kostnaderna, etc. För de som önskar få delkostnader på lägsta nivån finns alltid möjlighet att beställa utdrag från KPP-databasen. Medicinsk sakkunskap I år har vi haft kontakter med medicinsk sakkunskap för att få till ett bättre urval. Vi har också valt att visa alla kliniker med diagnosen/åtgärden som har KPP och kvalitet i nationell jämförelse 10

10 eller fler vårdtillfällen (utifrån sekretess har vi exkluderat de med färre vårdtillfällen) så att en uppfattning om volym och förekomst på olika kliniker och i olika sjukhusgrupper framgår. För diagnosen lunginflammation visas t ex vårdtillfällen på alla kliniker och inte bara infektionsklinikerna. Närmare samarbete med kvalitetsregister Ett närmare samarbete med kvalitetsregistren skulle gagna möjligheterna till jämförelser av effektiviteten i hälso- och sjukvården. Det finns önskemål om att KPP-data och kvalitetsdata ska vara från samma år. I dagsläget är detta en omöjlighet, då olika register sammanställs vid olika tidpunkter. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 11

Kostnad per patient (KPP) KPP är en metod för att beräkna sjukvårdsproducentens kostnad för varje enskild vårdkontakt. Ungefär 73 procent av den slutna somatiska vårdens samtliga vårdtillfällen, motsvarande 1 144 000 vårdtillfällen, rapporterades in till KPPdatabasen år 2015. För att ingå i KPP-databasen krävs att kostnaden för ett vårdtillfälle har uppgått till minst 2 000 kronor per vårddag eller 4 000 kronor per vårdtillfälle, samt att de uppgifter i form av huvuddiagnos och åtgärder som behövs för gruppering enligt DRG (DiagnosRelateradeGrupper) finns rapporterade. KPP-data finns också för 55 procent av den somatiska öppenvården. För psykiatrin finns data för 40 procent av den slutna psykiatriska vården och 34 procent av den psykiatriska öppenvården. Fem landsting/regioner beräknar KPP i primärvården. KPP-databasen förvaltas och utvecklas av SKL i samverkan med landstingen, regionerna och Socialstyrelsen. Databasen innehåller information om vilken vård som har getts och vilka resurser som utnyttjats vid varje vårdtillfälle. Kostnaden redovisas i löpande priser. KPP-data utgår från sjukvårdsproduktionen hos respektive vårdgivare. Vårdkontakterna kan även slås samman och beskriva den vårdprocess som patienten gått igenom hos en vårdgivare. KPP utgör underlag för de nationella DRG-vikterna och används som underlag för utveckling av DRG-systemet. Det huvudsakliga syftet med KPP är att skapa beskrivningsunderlag för: sjukvårdsorganisationers interna analyser av förändringar över tid jämförelser mellan olika organisationers vårdproduktion och deras kostnad Allt fler landsting och regioner använder sig av KPP som analysredskap för ledning och styrning av hälso- och sjukvården. Diagnosrelaterade grupper (DRG) DRG är ett sekundärt patientklassificeringssystem som delar in vårdtillfällen med likartad diagnos och resursförbrukning i samma grupp. DRG anger vilken diagnos patienten har, t.ex. höft- och bäckenfraktur. Men DRG kan också beskriva vad som görs, t.ex. primär ledprotes för höft. Totalt finns ca 1 200 DRGgrupper. I den somatiska slutenvården används 776 DRG-grupper och i den öppna somatiska vården 427 stycken. Vid beräkning av de nationella vikterna för DRG används KPP-data. DRG-vikt är ett mått på vårdtyngd och resursförbrukning, casemix, för ett genomsnittligt vårdtillfälle i respektive DRG-grupp. Vid beräkning av DRG-vikter rensas för ytterfall (de dyraste vårdtillfällena i respektive DRG-grupp) för att inte enstaka vårdtillfällen ska få för stor inverkan. För varje DRG beräknas en kostnadsgräns för när vårdkontakten ska betraktas som ett ytterfall. Fem procent av alla vårdtillfällena i databasen trimmas bort vilket motsvarar ca 20 procent av den totala kostnaden. Kostnad per DRG-poäng Diagnosgruppernas vikter relateras till genomsnittskostnaden i databasen för samtliga vårdtillfällen/vårdkontakter för det år som beräknas. De tas fram ge- KPP och kvalitet i nationell jämförelse 12

nom att beräkna genomsnittskostnad för alla vårdtillfällen som är innerfall i respektive diagnosgrupp och sedan dividera alla gruppers genomsnittskostnad med innerfallens genomsnittskostnad i hela databasen vilket år 2015 var 46 117 kronor för vikten 1,0. Genomsnittskostnaden per DRG kan förändras över åren beroende på: förändringar i medicinsk praxis och omhändertagande (exempelvis operationer som flyttas till dagkirurgi eller nya behandlings- eller omvårdnadsmetoder) förändringar av sjukhusens uppdrag förändringar av produktiviteten förändringar i DRG-systemet, t.ex. nya DRG KPP-databasens sammansättning av sjukhus Verksamhetsbeskrivning DRG används för verksamhetsbeskrivning och visar hur resurskrävande patienterna är vid ett sjukhus i förhållande till ett annat. Resultatet kan användas i jämförelse av kostnadseffektiviteten. DRG-systemet i sig mäter inte kvaliteten på vården men genom att knyta kvalitetsmått till DRG kan effektiviteten i vården mätas. Samtliga landsting och regioner använder DRG i någon form i den somatiska slutenvården. De flesta använder sig av DRG för uppföljning av verksamheten och ersättning för utomlänsvård. Det används även som budgetinstrument och för ersättning inom det egna landstinget/regionen. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 13

Uppdrag För ett par år sedan enades landstingsdirektörerna om att samtliga landsting och regioner skulle införa KPP. I oktober 2014 lyftes åter frågan på ett gemensamt nätverksmöte för landstings- och ekonomidirektörerna. På mötet beslöts om att påskynda ett brett införande av KPP, i första hand för den somatiska vården. Man beslutade även att ta fram och utveckla analyser och göra jämförelser utifrån KPP-data på nationell nivå för respektive landsting och region, samt skapa möjligheter för att koppla ihop KPP med t ex kvalitetsregister. Organisation och deltagare Från varje landsting och region med KPP i den somatiska slutenvården finns en ansvarig kontaktperson som håller i arbetet på hemmaplan. KPP-ansvariga, medicinskt sakkunniga, klinikchefer och controllers har varit involverade i arbetet. Tillsammans har analyser och jämförelser genomförts. Ekonomidirektörerna har utgjort styrgrupp, varav tre; Gustaf af Ugglas, Uppsala läns landsting, Peter Hansson, Landstinget Dalarna och Tarja Lepola från Norrbottens läns landsting fungerat som bollplank i arbetet. En övergripande arbetsgrupp med deltagare från Region Östergötland, Landstinget i Västerbotten och Västra Götalandsregionen samt deltagare från SKL har hållit ihop arbetet. Namn på landsting/regioner, sjukhus och deltagare i arbetet, se bilaga. Förlossningar, bröstcancer, lunginflammation och PCI (ballongvidgning) Urvalet för de valda diagnoserna har tagits fram med hjälp av medicinsk sakkunskap utifrån ICD-10-SE, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, som publiceras av Socialstyrelsen. Urvalet för PCI har tagits fram utifrån åtgärdskoder, KVÅ (Klassifikation av VårdÅtgärder). Se bilaga för vilka ICD-10 koder och åtgärder som ingår i urvalet. Till respektive diagnosgrupp kopplades relevanta kvalitetsindikatorer efter kontakt med medicinskt sakkunniga. De Nationella Kvalitetsregistren innehåller individbaserade uppgifter om insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Registren byggs upp av professionella yrkesgrupper och det finns idag 96 stycken. Vi har även använt kvalitetsindikatorer ur register som Socialstyrelsen ansvarar för och KPP-databasen. Vaginala förlossningar Kejsarsnitt Bristningar av grad III och IV från Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen Andel akuta kejsarsnitt vid fullgången graviditet från Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen KPP och kvalitet i nationell jämförelse 14

Bröstcancer Andel kvinnor med invasiv (med möjlighet till spridning) bröstcancer som opererats med bröstbevarande kirurgi från Nationella Bröstcancerregistret Andel bröstrekonstruktioner av mastekotomier (borttagande av hela bröstet) från KPP-databasen Lunginflammation Prevalens blododlingar per infektionsklinik från Pneumoniregistret Prevalens luftvägsodlingar per infektionsklinik från Pneumoniregistret PCI (ballongvidgning) Dataunderlag Återförträngning av hjärtats kärl efter PCI, 1 år efter behandling från Swedeheart, Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) Dödlighet efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom från Swedeheart (SCAAR) Andel dagkirurgi från KPP datbasen Andel Stemi (med stent) och Nonstemi (utan stent) från KPP data basen Sjukhusen har delats in utifrån region-, läns- och länsdelssjukhus med tanke på olika specialiseringsgrad och uppdrag. Alla kliniker med fler än nio vårdtillfällen inom diagnosen/åtgärden redovisas. Andel ytterfall redovisas där så är relevant. Andel komplicerade DRG visas. Kostnader redovisas i form av genomsnittlig kostnad per vårdkontakt och genomsnittlig kostnad per DRG-poäng för den slutna och den öppna vården. DRG-poäng per vårdkontakt (casemix) redovisas också. I de redovisade kostnaderna ingår endast innerfall. För respektive diagnos redovisas medelvårdtid och medelålder. Kön kan också tas fram. För att spegla innehållet i vårdprocessen finns också andel inskrivna och utskrivna patienter från annan klinik eller annat sjukhus samt andel som avlidit. Referensvärden ses för nyckeltalen i form av genomsnittsvärden för regionsjukhusen, respektive läns- och länsdelssjukhusen och riksnivå. Öppenvårdsbesöken togs fram utifrån sjukhusen med vårdtillfällen inom diagnosen/åtgärden. Någon koppling kan inte göras mellan vilken öppenvårdsmottagning som hör till respektive klinik. Endast läkarbesök redovisas för öppenvården. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 15

Frågeställningar I informationsmaterialet som skickades ut inför benchmarkingen med urval, kvalitetsmått, information om KPP och DRG fanns också frågeställningar: Gör jämförelser utifrån referensvärden och nyckeltal för motsvarande kliniker inom aktuell sjukhusgrupp. Beskriv vårdprocessen och lämna förklaringar till varför det ser ut som det gör för respektive diagnos/åtgärd. Varför är kostnaden högre/lägre än snittet? Varför är medelvårdtiden längre/kortare än snittet? Varför är DRG-vikten högre än snittet? Vad beror det på att det ser ut som det gör? Vilka kan förklaringarna vara till skillnaderna? Resultaten redovisas utifrån valda diagnoser, uppdelade på regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus. Rapporten behandlar i huvudsak slutenvården för de fyra diagnosgrupperna. Till diagrammen med olika nyckeltal har vi valt att låta ett par landsting/regioners sjukhus att själv lämna förklarande kommentarer till sina egna resultat. Dessa kan ibland vara något redigerade eller förkortade. Namnen på sjukhusen är då markerade med fet stil för att förtydliga att det är egna iakttagelser som lämnats. I rapporten finns bilagor med nyckeltal sorterat på region, läns- och länsdelssjukhus för att underlätta fortsatt arbete på hemmaplan. Utifrån dessa kan jämförelser göras av vårdprocesser och deras innehåll. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 16

Förlossningar I Medicinska födelseregistret, som Socialstyrelsen ansvarar för var antalet förlossningar år 2014, 113 963 stycken. Registret innehåller uppgifter om samtliga graviditeter som lett till förlossning samt nyfödda barn. Det bygger på journaluppgifter från mödrahälsovård, förlossningsvård och nyföddhetsvård. Medelåldern för en förstföderska ligger i dag på 28,5 år men det finns stora regionala skillnader. I storstadsområdena är kvinnorna i genomsnitt äldre. Förstföderskor äldre än 35 år har ökat över tiden och ligger nu på lite drygt 12 procent. Åldern på omföderskorna har också ökat och nu är drygt 20 procent äldre än 35 år. Andelen tonårsmödrar har minskat sett över tid och uppgick till 2,4 procent. Gravida kvinnor med övervikt eller fetma har ökat och 38 procent hade ett BMI 25> vid inskrivningen hos mödrahälsovården år 2014. Rökningen har däremot gått ned och ligger nu på 5,5 procent. Andelen mödrar födda utanför Sverige har ökat och uppgick till 27 procent. Förlossningar ska registreras som slutenvård även om vårdtiden varit kortare än 24 timmar. Totalt uppgick kostnaderna för förlossningarna i KPP-databasen till drygt 2,6 miljarder. Enkelbördsförlossningar Endast enkelbördsförlossningar har tagits ur KPP, då det inte går att se om kejsarsnitten vid flerbördsförlossningar är planerade eller akuta. Det beror på hur ICD-10-SE för flerbördsförlossning är indelad. För indelning se bilagan för urval. Flerbördsförlossningar utgör ca 1 200 vårdtillfällen i KPP-databasen. I Stockholms läns landsting är förlossning ett vårdval. Målgruppen är gravida och nyförlösta kvinnor och de nyfödda barnen. En samverkan med mödravårdsmottagningar ska finnas. Vårdvalet består av planerad och akut vård dygnet runt inom öppen och sluten förvård, förlossningsvård samt öppen och sluten eftervård. Godkända vårdgivare är Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och BB Stockholm. Vårdvalet kan påverka kostnaderna i KPP. Västra Götaland har infört ett nytt system för KPP där man nu kan titta på klinikvårdtillfällen (tidigare sjukhusvårdtillfällen). Inom förlossningsvården hittades problem som påverkade kostnaderna så NU-sjukvården har strukits ur benchmarkingarbetet avseende förlossningarna. För närvarande pågår ett projekt i regionen i syfte att förbättra kalkyleringen av laboratorieverksamhet och radiologi. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 17

Vaginala förlossningar De vaginala förlossningarna (enkel börd) var drygt 70 000 i KPP-databasen. Medelvårdtiden låg på 2,1 dagar och några större skillnader i medelvårdtid ses inte. Andel förlossningar med tång eller sugklocka var i genomsnitt 7 procent. Medelåldern vid vaginala förlossningar var 30 år. Om förlossningen drar ut på tiden kan det bero på att värkarna inte är tillräckligt effektiva. Det kan också bero på att barnet ligger med ansiktet framåt istället för bakåt eller att barnet är för stort i förhållande till kvinnans bäcken. För att förstärka värkarna kan man ta hål på fosterhinnan om vattnet inte har gått och kvinnan kan även få värkförstärkande dropp. Ibland måste förlossningen avslutas med sugklocka eller tång. Ett kvalitetsmått är andelen vaginala förlossningar med tång och sugklocka som tagits från KPP-databasen. Förlossningar med bristningar i bäckenbotten delas in i fyra grader, och bristningar av grad I och II är vanliga. De läker ofta snabbt och blir sällan långsiktiga problem. Bristning av grad III är en bristning i muskler i bäckenbotten och i ändtarmens slutmuskel, grad IV är en bristning i ändtarmens slutmuskel och slemhinna (total ruptur). Grad III och IV ökar risken för inkontinens och smärtor i underlivet. Instrumentella förlossningar och stort barn är riskfaktorer för de allvarligare bristningarna. Kvalitetsmåttet är taget från Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen. Diagram 1. Andel vårdtillfällen per sjukhusgrupp för vaginala förlossningar Länsdelsjukhus 10% Regionsjukhus 40% Länssjukhus 50% Källa: KPP-databasen Kostnaderna på länsdelssjukhusen för vaginala förlossningar (enkel börd) uppgick till 209 miljoner, för länssjukhusen 881 miljoner och för regionsjukhusen 756 miljoner, totalt drygt 1,8 miljarder. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 18

Regionsjukhus De vaginala förlossningarna på regionsjukhusen uppgick till 28 200 vårdtillfällen. Diagram 2. Medelkostnad per vårdtillfälle, antalet vaginala förlossningar inom parentes, och andel förlösta med tång/sugklocka på regionsjukhusen Medelkostnad/vtf Andel tång/sugklocka Sahlgrenska ( 8 157) Linköping (2 531) Norrland (1 390) Skåne (7 289) Akademiska (3 232) Karolinska (5 599) 0 10 000 20 000 30 000 40 000 0 5 10 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för en vaginal förlossning på regionsjukhusen var 26 793 kronor och medelvårdtiden 2,1 dagar. Snittet för andel förlossningar med tång eller sugklocka var 7,3 procent. Sahlgrenska sticker ut och har den mest effektiva vaginala förlossningsvården trots en något längre medelvårdtid 2,6 dagar mot regionsjukhusens 2,1. Sjukhuset har också den lägsta andelen vaginala förlossningar med tång eller sugklocka och den största volymen av vaginala förlossningar. Västra Götaland deltog inte i benchmarkingarbetet 2015 då regionen tidigare hade ett KPP-system som byggde på sjukhusvårdtillfällen och inte klinikvårdtillfällen. Akademiska sjukhuset har den lägsta medelvårdtiden för vaginala förlossningar av regionsjukhusen. En möjlig förklaring till den relativt korta medelvårdtiden kan vara den utbyggda hemsjukvården som erbjuds nyförlösta (BB-på väg). Trots att andelen komplicerad förlossningar är lägre än snittet för regionsjukhusen är genomsnittskostnaden högre. Andelen förlösta med tång eller sugklocka på Norrlands Universitetssjukhus är lägre jämfört med snittet för regionsjukhusen och det medför färre komplicerade förlossningar, kortare medelvårdtid och lägre genomsnittskostnad. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 19

Diagram 3. Genomsnittlig kostnad per DRG-poäng och genomsnittlig andel vaginala förlossningar med bristningar av grad III och IV på regionsjukhusen 70 000 60 000 50 000 Akademiska Karolinska Skåne 40 000 30 000 Sahlgrenska Linköping Norrland 20 000 10 000 0 0 1 2 3 4 5 Källa: KPP-databasen och Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen. Den genomsnittliga kostnaden för regionsjukhusen per DRG-poäng var 48 863 kronor för vaginala förlossningar, snittet för bristningar av grad III och IV var 3,8 procent. På Norrlands Universitetssjukhus steg andelen perinealbristningar efter utbildning i kodning då måttet påverkas av hur man sätter diagnos. Akademiska sjukhuset har en låg andel bristningar av grad III och IV men en förhållandevis hög kostnad per DRG-poäng. Skånes Universitetssjukhus jobbar aktivt för att minska perinealbristningar under 2015 och 2016, vilket har gett resultat. Siffran är lägre idag. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 20

Länssjukhus På länssjukhusen var antalet vaginala förlossningar lite drygt 34 800. Diagram 4. Medelkostnad per vårdtillfälle, antalet vaginala förlossningar inom parentes, och andel förlösta med tång eller sugklocka på länssjukhusen Medelkostnad/vtf Andel tång/sugklocka Kalmar (1 396) Skaraborg (2086) Gävle (1 530) Dalarna (2 544) Sunderby (1 973) Karlstad (2 186) Halland (3 332) Sundsvall (1 327) Södra Älvsborg (2 421) Vrinnevi (1 894) Blekinge (1 232) Västmanland (2 405) Södersjukhuset (5 366) Danderyd (4 252) 0 20 000 40 000 0 5 10 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för en vaginal förlossning var 25 289 kronor och medelvårdtiden 2,1 dagar. Snittet för andel förlossningar med tång eller sugklocka var 6,6 procent. För Länssjukhuset i Kalmar var medelvårdtiden i snitt 2,2 dagar vilket är något högre än snittet för riket som är 2,1 dagar. Bland de parametrar som finns i tabellen för vaginala förlossningar ligger de flesta i paritet med snittet för länssjukhus. Det som sticker ut är att Kalmar har en högre andel förlossningar med tång eller sugklocka jämfört med riket, 7,0 jämfört mot 6,6. Någon specifik förklaring till detta har man inte. Trots en längre medelvårdtid har Hallands sjukhus inte högre kostnader per förlossning än snittet. Halland har en stor andel utomlänspatienter, 18, 4 procent och andelen ökar även under 2016. Utomlänspatienterna kvarstannar någon dag extra av praktiska skäl vilket påverkar medelvårdtiden. Under 2016 har den minskat. Kvinnokliniken på Vrinnevisjukhuset har ett ledningssystem som bygger på en modell utifrån internationell standard, ISO 9001:2008. Varje processflöde finns beskrivet i ledningssystemet. I jämförelse av nyckeltalen ligger Vrinnevisjukhuset överlag bra till, t ex har sjukhuset lägst andel bristningar av grad III och IV tillsammans med Sunderby sjukhus. Sjukhusets framgångsfaktorer för de goda resultaten är att man arbetar i team och har en koordinator (erfaren barnmorska) på varje arbetspass. Alla teamdeltagare deltar vid rapport vid nytt arbetspass och får samma information och bild av läget på avdelningen, vilket ökar KPP och kvalitet i nationell jämförelse 21

möjligheterna till snabb rådgivning och hjälp mellan teamen. Vrinnevi har en kostnadseffektiv förlossningsvård. Norrköping, (där Vrinnevi ligger) med omnejd har en stor andel invandrad befolkning vilket påverkar vårdtyngden inom graviditet- och förlossningsvården. Att hitta och skapa ett nätverk med ett länssjukhus med liknande förutsättningar och socioekonomi skulle vara ett led i att förbättra sig ytterligare. Kliniken är positivt inställd till att ta emot besök från andra landsting och göra egna studiebesök. Ett fokusområde är att hitta ytterligare förbättringar och kvalitetshöjningar för patienten i eftervården. Diagram 5. Genomsnittlig kostnad per DRG-poäng och genomsnittlig andel vaginala förlossningar med bristningar av grad III och IV på länssjukhusen 60 000 50 000 40 000 Sunderby Halland Vrinnevi Södra Älvsborg Västmanland Blekinge Sundsvall Dalarna Danderyd Södersjukhuset 30 000 Skaraborg Karlstad Gävle Kalmar 20 000 10 000 0 0 1 2 3 4 5 6 Källa: KPP-databasen och Medicinska födelseregistret Den genomsnittliga kostnaden för länssjukhusen per DRG-poäng var 44 722 kronor för vaginala förlossningar, snittet för bristningar av III och IV var 3,3 procent. Länssjukhuset i Kalmar har en något högre andel perinealbristningar än riket. Detta är något verksamhetschefen är medveten om och det har även skett en stor utbildningsinsats för förbättra detta område. Utbildningsinsatsen har skett de senaste två åren och dessa siffror är tagna från kvalitetsregistret mellan 2010 och 2014 så förhoppningsvis kan förbättringar i sifforna ses nästa gång registret uppdateras Förlossningsavdelningen på Sunderby sjukhus har länge jobbat aktivt med schemaplaneringen för att säkerställa patientsäkerheten. Det finns alltid en koordinator (erfaren barnmorska) i tjänst som leder och fördelar arbetet. Fokuserat arbete på att minska antalet stora bristningar (sphinkterrupturer) där en utbildning för samtlig personal inom obstetriken i perinealskydd omgående reducerade antalet stora bristningar. Personalen utbildas nu kontinuerligt i perinealskydd och det ingår även i introduktionsprogrammet. I samarbete med barnkliniken ändrade vi vårdtiden från 72 timmar till 48 timmar för två år sedan. BB-avdelningen omstrukturerades så att en stor del av de komplikationsfria vaginalförlösta patienterna nu väljer att bo på patienthotell, vilket kan förklara lägre medelvårdtid och kostnad. I Sunderby sjukhus siffror som avser vaginala förlossningar ingår även Gällivare sjukhus. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 22

De vaginala förlossningarna i Stockholms läns landsting har en stor andel bristningar i jämförelse med övriga sjukhus. Sundsvall tar en stor del av komplicerade graviditeter från Sollefteå och Örnsköldsvik vilket påverkar kostnaderna. Länsdelssjukhus På länsdelssjukhusen var antalet vaginala förlossningar lite drygt 7 300 stycken. Diagram 6. Medelkostnad per vårdtillfälle, antalet vaginala förlossningar inom parentes, och andel förlösta med tång/sugklocka för vaginala förlossningar på länsdelssjukhusen Medelkostnad/vtf Andel tång/sugklocka Västervik (736) BB Stockholm (2 776) Sollefteå (305) Skellefteå (680) Hudiksvall (858) Lycksele (268) Södertälje (1 198) Örnsköldsvik (518) 0 10 000 20 000 30 000 40 000 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för en vaginal förlossning var 28 426 kronor och medelvårdtiden 2,1 dagar. Snittet för andel förlossningar med tång eller sugklocka var 7,7 procent. Lycksele har den längsta medelvårdtiden av alla länsdelssjukhus i jämförelsen. Långa avstånd i inlandet är den största orsaken då patienterna vill invänta PKUtest och undersökning av barnläkare görs efter 48 timmar. Långväga patienter stannar då kvar, även långväga patienter som är i latensfas blir ofta kvar. Diagram 7. Genomsnittlig kostnad per DRG-poäng och genomsnittlig andel vaginala förlossningar med bristningar av grad III och IV på länsdelssjukhusen 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 Hudiksvall Sollefteå Örnsköldsvik Skellefteå BB Stockholm Lycksele Södertälje Västervik 0 5 10 15 0 0 1 2 3 4 5 Källa: KPP-databasen och Medicinska födelseregistret Den genomsnittliga kostnaden för länsdelssjukhusen per DRG-poäng var 50 729 kronor för vaginala förlossningar, snittet för bristningar av III och IV var 3,3 procent. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 23

Kostnaden per DRG-poäng och vårdtillfälle är högre än snittet och det kan bero på att Skellefteå och Lycksele är mindre kliniker som har en bemanning för 7- dygnsvård och en egen jourlinje. Det krävs lika mycket personal som för kliniker med fler vårdtillfällen. Vi blir intresserade av att titta på orsaker till varför siffrorna ser ut som de gör. T ex för länsdelssjukhusen så har Örnsköldsvik högst kostnad per vårdtillfälle men den kortaste medelvårdtiden. En fördjupning i hur kostnaderna ser ut, olika arbetssätt, bemanning och organisation behövs för att kunna få ut mer. Fler kvalitetsmått vore också intressant. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 24

Kejsarsnitt Kejsarsnitten (enkel börd) var knappt 15 000 stycken i KPP-databasen. Andelen oplanerade kejsarsnitt utgjorde 58 procent. Medelvårdtiden var 3,5 dagar. Medelåldern för kvinnorna som fick kejsarsnitt var 32 år. Akuta kejsarsnitt görs efter att förlossningen startat som en vaginal förlossning men t ex på grund av barnet inte mår bra beslutas om kejsarsnitt av läkare. Vid akuta snitt finns tid för förberedelser och den vanligaste bedövningen är ryggbedövning. Det finns även kejsarsnitt som kallas omedelbara där tid för förberedelser inte finns, kvinnan sövs med narkos och barnet är ute inom 10-15 minuter. Anledningen till planerade kejsarsnitt kan vara att barnet ligger i sätesbjudning och att vändningsförsök inte hjälper, havandeskapsförgiftning, flerbarnsfödsel efter komplicerad graviditet, föreliggande moderkaka, förlossningsrädsla, tidigare operationer eller skador, trångt bäcken eller stort barn. Den kvalitetsindikator som kopplas till kejsarsnitt är andel akuta kejsarsnitt av kejsarsnitten vid fullgången graviditet från Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen. Diagram 8. Andel vårdtillfällen per sjukhusgrupp för kejsarsnitt Länsdelssjukhus 10% Regionsjukhus 39% Länssjukhus 51% Källa: KPP-databasen Kostnaderna för kejsarsnitten (enkel börd) uppgick till 87 miljoner på länsdelssjukhusen, 382 miljoner på länssjukhusen och 325 miljoner på regionsjukhusen, totalt nästan 800 miljoner. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 25

Kodning oplanerat eller planerat kejsarsnitt För kejsarsnitten var det 598 vårdtillfällen där det inte framgick om det var ett akut eller planerat kejsarsnitt. Dessa vårdtillfällen är inte med i underlaget. Nedan redovisas de sjukhus med flest vårdtillfällen som har exkluderats. Sjukhus Antal vårdtillfällen BB Stockholm 222 Sahlgrenska 108 Karlstad 94 Dalarna 71 Akademiska 39 Sunderby 29 Summa 563 Regionsjukhus Antal kejsarsnitt var 5 700 på regionsjukhusen, varav 61 procent var oplanerade. Diagram 9. Andel kejsarsnitt av alla förlossningar Andel kejsarsnitt av förlossningarna Linköping Skåne Sahlgrenska Norrland Akademiska Karolinska 0 5 10 15 20 25 Källa: KPP-databasen Snittet för regionsjukhusen är 17 procent. Universitetssjukhuset i Linköping har den i särklass lägsta andelen kejsarsnitt av sina förlossningar, det beror på att Vrinnevi har ansvaret för de planerade kejsarsnitten i hela Östergötland. Norrlands Universitetssjukhus har näst högsta andelen kejsarsnitt i gruppen regionsjukhus tillsammans med ett annat sjukhus. Det sker årsvisa genomgångar av Robson statistik och vid regiondagar och länssamråd där detta diskuteras. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 26

Diagram 10. Medelkostnad per vårdtillfälle, antalet kejsarsnitt inom parentes, och andel akuta kejsarsnitt på regionsjukhus Medelkostnad/vtf Andel akuta Skåne (1 431) Sahlgrenska (1 641) Norrland (312) Linköping (183) Akademiska (729) Karolinska (1 423) 0 40 000 80 000 0 20 40 60 80 100 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för ett kejsarsnitt var 56 900 kronor och medelvårdtiden 3,7 dagar. Genomsnittskostnaden för ett akut kejsarsnitt var 62 300 kronor. Genomsnittet för andel akuta snitt var 63 procent. Universitetssjukhuset i Linköping har endast 183 vårdtillfällen med kejsarsnitt. Då Vrinnevi ansvarar för den planerade kejsarsnittsprocessen i hela Östergötland blir en stor andel akuta i Linköping. Andelen kejsarsnitt av förlossningarna är trots det länsövergripande ansvaret inte exceptionellt hög på Vrinnevi. Den genomsnittliga kostnaden för ett planerat kejsarsnitt på Vrinnevi är 38 900 kronor, motsvarande kostnad i Linköping är 58 800 kronor. Anledningen till att andelen akuta snitt är lägre än referensgruppen för Umeå Universitetssjukhus är en medveten strategi och det medför något högre snitt för de planerade, vilket medför kortare vårdtider. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 27

Diagram 11. Kostnad per DRG-poäng och andel komplicerade vårdtillfällen för kejsarsnitt på regionsjukhusen 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 Norrland Akademiska Karolinska Linköping Sahlgrenska Skåne 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden per DRG-poäng var 51 001 kronor och snittet för andel komplicerade vårdtillfällen var 49 procent. Medelvårdtiden är lägre än snittet för Norrlands Universitetssjukhus. För Umeå bidrar nog detta att andelen komplicerade och akuta är lägre än snittet, fler vårdtillfällen än genomsnittet som är utan komplikation. Vi har duktiga, utbildade kodare i länet, så det borde inte kunna bero på missad åtgärdskodning. Länssjukhus På länssjukhusen gjordes 7 600 kejsarsnitt, varav 54 procent var akuta. Diagram 12. Andel kejsarsnitt av förlossningarna Kalmar Västmanland Sunderby Södra Älvsborg Halland Sundsvall Skaraborg Dalarna Blekinge Vrinnevi Gävle Karlstad Södersjukhuset Danderyd Källa: KPP-databasen Snittet för länssjukhusen är 18 procent. Andel kejsarsnitt av förlossningarna 0 5 10 15 20 25 30 Andel patienter med kejsarsnitt är relativt låg i Halland, 14 procent. Under senare delen av 205 och under 2016 har andelen utrikesfödda ökat, vilket i sin tur har inneburit något fler kejsarsnitt och komplicerade förlossningar. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 28

Andelen kejsarsnitt av förlossningarna är trots det länsövergripande ansvaret för de planerade förlossningarna inte exceptionellt hög på Vrinnevi. Diagram 13. Medelkostnad per vårdtillfälle, antalet kejsarsnitt inom parentes, och andel akuta kejsarsnitt på länssjukhus Medelkostnad/vtf Andel akuta Kalmar (1 396) Skaraborg (2086) Gävle (1 530) Dalarna (2 544) Sunderby (1 973) Karlstad (2 186) Halland (3 332) Sundsvall (1 327) Södra Älvsborg (2 421) Vrinnevi (1 894) Blekinge (1 232) Västmanland (2 405) Södersjukhuset (5 366) Danderyd (4 252) 0 20 000 40 000 0 50 100 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för ett kejsarsnitt var 49 827 kronor och medelvårdtiden 3,4 dagar. Genomsnittskostnaden för ett akut kejsarsnitt var 56 000 kronor. Snittet för andel akuta kejsarsnitt var 57 procent. Kvalitetsdata för Vrinnevisjukhuset ligger bättre än snittet och när det gäller den viktiga parametern andel akuta kejsarsnitt av kejsarsnitten vid fullgången graviditet för förstföderskor med spontan förlossningsstart ligger Vrinnevi bäst bland länssjukhusen. Vrinnevi ansvarar för processen planerade kejsarsnitt i hela Östergötland. Snitten utförs måndag, onsdag och fredag och normalt är det 8 snitt/vecka. En av fördelarna med att ha en samlad process är att resurserna för utvecklings- och förbättringsarbete är samlade till en enhet. Vrinnevi har en kostnadseffektiv förlossningsvård. I Sunderby sjukhus siffor som avser kejsarsnitt ingår även Gällivare sjukhus. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 29

Diagram 14. Kostnad per DRG-poäng och andel komplicerade vårdtillfällen för kejsarsnitt på länssjukhusen 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 Skaraborg Sundsvall Blekinge Karlstad Sunderby Södra Älvsborg Vrinnevi Halland Danderyd Södersjukhuset Västmanland Dalarna Gävle Kalmar 10 000 0 0 10 20 30 40 50 60 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden per DRG-poäng var 43 780 kronor och snittet för andel komplicerade vårdtillfällen 43 procent. I Gävle är man billigare än riket men har också kortare vårdtid. Kostnaderna skiljer sig stort mellan våra båda sjukhus i länet där Hudiksvall är betydligt dyrare än Gävle. Till viss del förklaras det av längre vårdtider men vi kommer här att gå vidare med djupare analys vart i skillnaderna ligger. Både Gävle och Hudiksvall har dock lägre kostnader än snittet per vårdtillfälle och per DRGpoäng i sina jämförelsegrupper, läns- och länsdelssjukhus. Liksom vid vaginala förlossningar, så är kostnaden generellt högre för kejsarsnitt på länsdelssjukhus jämfört med länssjukhus. Kostnaden för kejsarsnitt i Västervik ligger klart lägre vid jämförelse med riktvärdet både för länsdelssjukhus och länssjukhus nationellt. Vårdtid och kejsarsnittsfrekvensen ligger lägre än det nationella medelvärdet och det bidrar till en lägre kostnad. DRG och kvalitetsindikatorn ligger väsentligen i nivå med övriga riket. Personalkostnaden utgör den största delen av kostnaden och förklaringen till en låg kostnad är sannolikt att vi arbetar i en verksamhet där förlossning och BB/gynavdelning arbetar som en enhet och där den totala grundbemanningen därmed blir lägre. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 30

Länsdelssjukhus På länsdelssjukhusen gjordes närmare 1 600 kejsarsnitt, varav 64 procent var akuta. Diagram 15. Andel kejsarsnitt av förlossningarna Andel kejsarsnitt av förlossningarna Sollefteå Skellefteå Örnsköldsvik Hudiksvall Västervik BB Stockholm Södertälje Lycksele 0 5 10 15 20 25 Källa: KPP-databasen Snittet för länsdelssjukhusen är 17 procent. Diagram 16. Medelkostnad per vårdtillfälle, antalet kejsarsnitt inom parentes, och andel oplanerade kejsarsnitt på länsdelssjukhus Medelkostnad/vtf Andel akuta Västervik (140) Hudiksvall (150) Skellefteå (94) BB Stockholm (705) Södertälje (296) Sollefteå (28) Örnsköldsvik (77) Lycksele (63) 0 20 000 40 000 60 000 80 000 0 20 40 60 80 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden för ett kejsarsnitt var 56 100 kronor och medelvårdtiden 3,1 dagar. Genomsnittskostnaden för ett akut kejsarsnitt var 60 500 kronor. Genomsnitt för andel akuta snitt var 57 procent. Anledningen till att medelkostnaden per vårdtillfälle är högre i Lycksele beror på längre vårdtid, liten klinik som bemannas enligt schema och egen jourlinje samt att IVA resurser utnyttjas. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 31

Diagram 17. Kostnad per DRG-poäng och andel komplicerade vårdtillfällen för kejsarsnitt på länsdelssjukhusen 70 000 60 000 50 000 40 000 Lycksele Skellefteå Örnsköldsvik Sollefteå Södertälje BB Stockholm Hudiksvall 30 000 Västervik 20 000 10 000 0 0 10 20 30 40 50 60 Källa: KPP-databasen Den genomsnittliga kostnaden per DRG-poäng var 49 239 kronor och snittet för andel komplicerade vårdtillfällen 42 procent. I Lycksele är 10 procent av vårdtillfällena ytterfall. En tänkbar förklaring till kostnaderna är längre vårdtid och att patienten vårdas på IVA. Den längre vårdtiden förklaras av långa avstånd i södra Lappland. Vi har en högre andel planerade kejsarsnitt. Det kan vara de humanitära snitten som är planerade. Under en 10-årsperiod har vi sett en ökande andel stödsamtal till blivande mammor. Andelen kejsarsnitt har också ökat. Andelen komplicerade kejsarsnitt är lägre. Vi har också fler än snittet som DRG-klassas som utan komplikation vilket säkert bidrar. Vi har duktiga, utbildade kodare i länet. Lycksele har en högre andel som DRG-klassas som mycket komplicerad men en hög andel kan bli missvisande då vi har låga antal. Vad gäller kejsarsnitt så är medelvårdtiden ungefär lika som riket för båda sjukhusen i Region Gävleborg men kostnaden skiljer sig även här mellan Gävle och Hudiksvall är dyrare. Då vi träffade en sektionsansvarig läkare i Hudiksvall när vi gick igenom siffrorna väcktes ett stort intresse att gräva djupare i siffrorna för att förstå. Man vill gärna förstå om det är skillnader som kan påverkas och är då mycket angelägna om att göra något åt det. Vi har haft viss registreringsproblematik i Hudiksvall tidigare vilket kan göra att de fördelade kostnaderna inte är riktigt rättvisande. Därför är det intressant att följa upp nästkommande år för att se om det visar annorlunda då. Vi kommer gå vidare med analyser för att se vart inom organisationen/processen som kostnaderna skiljer sig. Både Gävle och Hudiksvall har dock lägre kostnader än snittet per vårdtillfälle och per DRGpoäng i sina jämförelsegrupper, läns- och länsdelssjukhus. KPP och kvalitet i nationell jämförelse 32