Nr 1, 2007 En klaff för livet! Bertil lever med sin klaffprotes sedan 20 år Läs mer på sid 10 Samlad kompetens för att bota förmaksflimmer Läs mer på sid 4 QuickOpt utvärderas under fysiskt arbete Läs mer på sid 12 PFO skyldigt eller inte vid kryptogen stroke Läs mer på sid 14 I detta nummer 4 Bota förmaksflimmer med samlad kompetens 7 Minska kammarpacing med VIP i Victory 8 Nytt användargränssnitt för ICD i Merlin 9 Danderyd inviger nya lokaler 11 20 års uppföljning av Biocor Ny spännande tävling på sid 20! Vinn en Digitalkamera! 12 QuickOpt utvärderas under fysiskt arbete 14 PFO skyldigt till kryptogen stroke 16 Premiär för Premere i Sverige 18 Kvalitetstänkande i Kiruna
Innehåll 2 På nya uppdrag! 3 Kunskapstörstiga uppfinnare 3 Nya medarbetare 4 Två utbildningsdagar om behandling av förmaksflimmer 7 Undvik onödig kammarpacing 7 Evitastudien utvärderar minskad andel kammarstimulering 8 Merlin Patient Care System 9 Ny patientinformationsbroschyr 9 Danderyds arytmiklinik i nya lokaler 10 En klaff för livet! 11 20 års erfarenhet av biologiska klaffproteser 12 Snabbare optimering av CRT patienter QuickOpt 12 Freedom frekvent optimering av CRT-patienter 13 QuickOpt tillgänglig vid varje uppföljning 13 QuickSite Lägst dislokationsfrekvens på marknaden 14 PFO skyldigt eller inte skyldigt? juryn bör vara multidisciplinär 16 Premiär med Premere i Sverige 17 Utbildningsprogram inom elektrofysiologi 17 Safire Bi-direktionell ablationskateter 18 Kvalitetstänkande i Kiruna 19 Ny studiegrupp startad 19 Räddad av sin ICD genom en inadekvat chock 19 Ny pacemakerelektrod 20 Tävling 20 Kongressagenda 20 Utbildningar St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical är dedikerade att göra livet bättre för patienter med hjärtproblem eller neurologiska åkommor genom framstående medicinsk teknik och service. Från ICD er, pacemakers och elektrofysiologiska system till kärlförslutande instrument, hjärtklaffproteser samt neurostimulerande produkter reflekterar vår omfattande produktportfölj. St. Jude Medical i Sverige, beläget i Järfälla, rymmer pacemaker- och elektrodtillverkning med bland annat forskning- och utveckling, kvalitet och support. Med en snart 50-årig historia bildar företaget en gedigen bas. St. Jude Medical Sweden AB är koncernens säljbolag i Sverige inom samtliga produktområden. Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE-175 84 JÄRFÄLLA Tel. 08-474 40 00 Fax. 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se Ansvarig utgivare: Ulf Grape Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Media Produktion AB Ständig utveckling stimulerar Visst är det fascinerande att få arbeta med något som hela tiden utvecklas. Genom användares problemställningar eller nya upptäckter inom olika forskningsområden skapas kontinuerligt nya lösningar, för ökad livskvalitet och minskad dödlighet för dig, för mig eller för en nära vän eller släkting. Med utvecklade metoder kan patienter idag botas från förmaksflimmer. Ett intressant symposium kring förmaksflimmer arrangerades i höstas vilket engagerade thoraxkirurger och kardiologer från hela landet. Vi är mycket stolta över att se resultat i form av nya produkter eller funktioner, som till stor del kommer från vår forsknings- och utvecklingsavdelning i Sverige. Vår nya pacemakerprogrammerare, Merlin, erbjuder nu ytterligare ett nytt förenklat användargränssnitt för ICD. Med QuickOpt kan CRT-patienter testas under 90 sekunder för optimal programmering, vilket är ett sätt att minska antalet non-repsonders. Det är mycket glädjande att vi även i år kan konstatera en kraftigt ökad efterfrågan på våra produkter. Stort tack för att vi får detta förtroende. För att förstärka vår service och öka möjligheterna för vetenskapligt samarbete har vi skapat en ny skandinavisk organisation under 2007. Under året kommer vi även att integrera företaget ANS i St. Jude Medicals verksamhet. ANS är vårt nya tillskott inom området neurostimulering. Sammantaget innebär det nyanställningar hos oss och vi ser fram emot ännu ett utvecklande år. Vill härmed också passa på att önska er alla ett fortsatt gott 2007. Trevlig läsning! Ulf Grape Chef Skandinavien St. Jude Medical Tel: 08-474 41 81 E-post: ugrape@sjm.com På nya uppdrag! I januari 2007 tillträdde Anneli Wiklund sin tjänst på St. Jude Medical som marknadschef inom Cardiac Rhythm Management (CRMD) i Skandinavien. Ett av uppdragen är att fortsätta som redaktör för Kärl & Hjärta och utveckla den vidare. Därutöver ansvarar hon för de marknadsprojekt som genomförs samt vår kommunikation. Anneli har arbetat inom CRMD i Sverige sedan år 2000 som produktspecialist inom pace/icd/crt med utbildnings- och kommunikationsansvar. Med en nybildad Skandinavisk organisation kommer Göran Mathson att tillträda som utbildningsansvarig inom CRMD. Vi vill passa på att tacka Håkan Hansson som arbetat som marknadschef i BenSca-regionen som valt nya utmaningar inom annat område. Vi önskar honom lycka till i sin fortsatta karriär.
Kunskapstörstiga uppfinnare Vid forskningsavdelningen i Järfälla arbetar entusiastiska civilingenjörer med en ambition att ständigt skapa nya innovationer. Det ploppar ständigt upp nya idéer under diskussioner i gruppen eller med experter inom olika områden. Det gäller att vaska fram guldkornen, beskriver Karin Järverud. Forskningsavdelningen tillhör divisionen Cardiac Rhythm Management, men arbetar med ett betydligt bredare område än det som berör dagens produkter i form av pacemakers och ICD. Idag handlar det om att kunna utveckla produkter för patienter ur ett bredare perspektiv än att exempelvis stimulera hjärtat, berättar Karin Järverud som arbetar i forskningsgruppen. Att förstå sambandet Människan är en komplex apparat där vi måste titta på hela sjukdomstillståndet för att bättre förstå samband. Vi pratar om comorbiditet eller samsjuklighet om man skulle försöka översätta begreppet. Vilka samband har förmaksflimmer, högt blodtryck, hjärtsvikt, diabetes och övervikt för att nämna några exempel. Om man samtidigt har en apparat inopererad kanske denna kan användas för att se dessa samband med syfte att övervaka, diagnostisera och styra en behandling. Kan apparaten prediktera akuta tillstånd? Detta är vanliga frågeställningar som forskningsgruppen arbetar med. Vi ifrågasätter allt Att spegla mekaniken i hjärtat och cirkulationen kan ge oss utökade kunskaper om hur hjärtat egentligen fungerar. Vad betyder alla de signaler vi kan detektera med olika sensorer? Vet vi allt? Svaret på frågan är nej, konstaterar Karin. Vårt arbetssätt innebär att vi har för vana att ifrågasätta allt. Arbetet sker i processer. Systematiskt arbetar man fram en idé till en produkt. Ofta har vi brainstorming i gruppen efter en strukturerad metod, berättar Karin. Ibland bjuder vi in någon expert på området för att ge oss fysiologiska aspekter på ett givet problem som vi påbörjat bearbeta. Det leder många gånger till att idén utvecklas vidare eller att vi upptäcker helt nya fynd på vägen. Nya medarbetare! Idéerna flödar även under fikapausen. Från vänster Andreas Blomqvist, Karin Järverud, Anders Björling, Karin Ljungström och Nils Holmström. I första fasen av en brainstorming får idén inte kritiseras för att inte begränsa tankegångarna. Därefter tas diskussionen ner och samlas ihop för att i nästa steg gå tillbaka för kritisering. Åt vilket håll ska idén utvecklas? Vad är möjligt? Hur kan vi lösa problemet? Vidare konkretiseras problemet med dess tänkbara lösning. Idéerna förädlas ytterligare innan det sker en patentansökan och det kan bli ett patent. St. Jude Medical har en egen patentavdelning som granskar uppfinningen och undersöker vad som tidigare är gjort inom området. Vad mer finns att uppfinna Någon lär ha sagt vid 1900-talets början: Nu har allt som går att uppfinnas uppfunnits. Sedan detta uttalande så har människan uppfunnit teknik för månpromenader och implanterbara defibrillatorer. Vad ska vi då inte uppfinna 100 år från nu? Det är en alltjämt kittlande tanke, avslutar Karin Järverud. Fotnot: Omkring 380 patent har utfärdats genom de uppfinningar som har kommit från St. Jude Medical AB i Sverige och i koncernen totalt cirka 1800 patent. I september 2006 tillträdde Pia Oblack sin tjänst som CRA (Clinical Research Associate) för de nordiska länderna. Pia är sjuksköterska sedan 16 år och har tidigare arbetat på Karolinska universitetssjukhuset i Solna som forsknings/pacemakersköterska. Pia kommer att monitorera studier främst inom CRMD i Norden. Hon har familj och är bosatt i Enköping. I januari 2007 tillträdde Emil Söderqvist sin tjänst som CPL (Clinical Project Leader) för Skandinavien. Emil är teknologie doktor och disputerade i december 2006 i medicinsk teknik med inriktning på hjärtat. Emil kommer att ansvara för studier som drivs inom samtliga divisionsområden. Han har familj och är bosatt i Stockholm. Vi välkomnar Pia och Emil i vår organisation! 3
Artikeln skriven av Gabor Hont. Två utbildningsdagar om behandling av förmaksflimmer 4 Specialistläkare från hela landet samlades i mitten av november utanför Stockholm för två utbildningsdagar om behandling av förmaksflimmer. Symposiet Ending AF Together We Can, arrangerat av St. Jude Medical, presenterade de senaste forskningsrönen och teknikerna i kampen mot en sjukdom som sänker livskvaliteten för 120 000 människor i Sverige i dag. Förmaksflimmer beror på elektriska störningar som på olika sätt underhålls i hjärtat, berättade Anna Nergårdh, kardiolog från Södersjukhuset. Förmaksflimmer är en heterogen sjukdom med många bakomliggande orsaker som i sin tur ibland kan kopplas till en rad andra tillstånd hos enskilda patienter. Det gör patientpopulationen med förmaksflimmer till en heterogen grupp med olika behov av behandling. Föebygga komplikationer Patienter har i regel mer förmaksflimmer än de känner symtom av, enligt Anna Nergårdh. Men det är viktigt att hitta individer med förmaksflimmer, inte bara för att behandla eventuella symtom, utan också för att förebygga risken för tromboemboliska komplikationer i form av framför allt stroke. Det är visat i studier att flimmerpatienternas mortalitet är till stor del relaterad till stroke och hjärtsvikt. Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer har enligt nya data en dubbelt så hög förväntad mortalitet på grund av sin hjärtsjukdom. Behandlingarna av förmaksflimmer måste anpassas efter den enskilda patienten, framhöll specialisterna som ledde symposiet, professorerna Eva Berglin, thoraxkirurg Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, och Mårten Rosenquist, kardiolog vid Södersjukhuset i Stockholm. Valet av terapi för en patient med symtomgivande förmaksflimmer bör ta hänsyn till vilka hjärtsjukdomar eller andra diagnoser patienten har förutom sitt förmaksflimmer. I de flesta fall prövar man först antiarytmika, även om effekten varierar och biverkningar kan till och med inkludera ökad risk för kammararytmi. Patienterna erbjuds också antikoagulationsbehandling med Waran. Läkemedel och elkonvertering Waran används emellertid inte i den utsträckning som skulle vara befogat med tanke på den evidens som finns för preparatets nytta och kostnadseffektivitet, menade kardiologen Nils Edvardsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det är visat att Waran har en skyddande effekt, inte enbart relaterad till den nedsatta risken för stroke utan även på andra sätt. Elkonvertering mot flimmer Ett annat behandlingsalternativ mot symtomgivande flimmer är elkonvertering som på elektrisk väg försöker bryta rytmrubbningen. Denna metod blir dock besvärlig för patienten om den upprepas flera gånger vid återkommande arytmiattacker. Trenden i Västvärlden är att allt färre flimmerpatienter elkonverteras, men det råder fortfarande oklarhet kring vilka patienter som är mest betjänta av att återfå sinusrytm i hjärtat. Bra, objektiva kriterier för att hitta dessa individer saknas. Patienter som inte blir hjälpta av läkemedel och inte elkonverteras kan i dag erbjudas någon av två invasiva metoder: katerburen ablationsbehandling eller så kallad mazeoperation i öppen hjärtkirurgi. Professor Lars Rydén, berättade om de nationella och internationella guidelines som finns för behandling av förmaksflimmer. Han påpekade att den evidens som ligger till grund för användningen av såväl kateterablation som mazekirurgi fortfarande är begränsad. Det hindrar dock inte att båda metoderna används med växande framgång även i Sverige.
Kateterablationer ökar Håkan Walfridsson, invasiv kardiolog från Universitetssjukhuset i Linköping, berättade att omkring 400 kateterablationer har hittills genomförts vid de sju centra som erbjuder behandlingen: universitetssjukhusen i Stockholm, Göteborg, Lund, Uppsala, Linköping, Umeå och Örebro. Patienterna har varit personer, huvudsakligen i åldrarna 50-65 år, som haft svåra besvär av sitt förmaksflimmer, och som trots adekvat antiarytmisk läkemedelsbehandling inte lyckades återfå eller bibehålla sinusrytmen. Kateterablation av förmaksflimmer tar oftast mellan två och en halv och tre och en halv timme. Ingreppet innebär att abladören med energi i spetsen på en kateter skapar lesioner runt lungvenerna och ibland i andra områden i vänster förmak. På så sätt hoppas man förhindra uppkomst och underhåll av förmaksflimmer. Förmaksflimmerablation kan utföras på några olika sätt, men den syftar till att stänga förbindelsen mellan förmaksmyokardiet och lungvenerna. I de första studierna som gjordes med segmentell lungvensisolering blev 60-70 % av patienterna fria från flimmer efter en viss tid, enligt Håkan Walfridsson. Kateterablation är dock förknippad med risk för allvarliga komplikationer. Dessa kan uppkomma om abladören råkar göra ett hål i förmaket, eller om ärrbildning orsakar lungvensstenos. Det finns dessutom en visserligen liten, men dock risk för stroke och fistelbildning mellan vänster förmak och matstrupen i samband med extensiv ablation i vänster förmak. Risken för komplikationer är större för äldre patienter, varför personer över 70 år vanligen inte erbjuds behandlingsmetoden. Valet av metod kan gälla livet för patienten Mazekirurgi först att bota förmaksflimmer Mazeoperation i öppen hjärtkirurgi erbjuds patienter med mycket uttalade besvär som inte kan säkras normal hjärtrytm på annat sätt, eller har tromboemboliska komplikationer trots antikoagulantiabehandling. Ingreppet är också ett alternativ för dem som inte blev bättre efter kateterablation. Mazeoperationen var den första behandling som faktiskt kunde bota svår symtomgivande förmaksflimmer. Uppföljningar på dem som opererats finns sedan 1985 och Maze-metoden betraktas som en effektiv metod att behandla förmaksflimmer. Komplikationerna är få och långtidsresultaten är goda, med uppnådd och bibehållen sinusrytm hos omkring 90 % av patienterna i upp till tio år. Dessa data har dock inte bekräftats i randomiserade studier. Kirurgen skapar ett labyrintliknande gångsystem maze är engelska för labyrint i hjärtats förmak i syfte att leda elektriska impulser från sinusknutan till AV-knutan. Förmaksöronen opereras bort för att ytterligare minska risken för blodproppar. Operationen är dock omfattande, kräver hjärtlungmaskin, och inte helt lätt att utföra och har därför inte fått någon stor spridning. Intraoperativ ablation Den klassiska Maze-metoden har länge varit gyllene standard för kirurgisk behandling av förmaksflimmer, men på senare tid har intresset för de minimalinducerade teknikerna ökat förklarade Urban Lönn, medicinsk rådgivare på St. Jude Medical. forts. nästa sida 5
6 Han berättade också om en ny kirurgisk teknologi, utvecklad av St. Jude Medical, som använder ultraljud som energikälla vid ablation på slående hjärta. High intensity focused ultrasound finns i en device som läggs runt vänster förmak och underlättar för kirurgen att nå alla delar av förmaksväggen. Själva ablationen tar cirka tio minuter att utföra. Metodens effektivitet kontrollerades i en studie på 103 patienter med permanent förmaksflimmer vid fem europeiska centra. Ablationen gjordes i samband med annan hjärtkirurgi. Uppföljning i sex månader med 24- timmars EKG visade att 85 % av patienterna kunde behålla sinusrytm. Positiv inverkan på livskvaliteten Antalet studier kring kostnadseffektivitet av invasiva ingrepp vid förmaksflimmer är fortfarande begränsade. Hälsoekonomen Marcus Siebert, St. Jude Medical, berättade om två studier som visar att botande av förmaksflimmer har en påtagligt positiv inverkan på livskvaliteten hos patienterna och därmed även på resursanvändningen i sjukvårdssystemet. En studie som jämför kostnaderna för framgångsrik farmakologisk behandling av förmaksflimmer med kostnaderna för lyckade kateterablationer (Weerasoriya et al., PACE, Jan, 2003) drar slutsatsen att kateterablation är ett kostnadseffektivt alternativ för patienter som står på läkemedelsterapi i fyra år eller längre. En annan studie, genomförd i Storbritannien gällande kostnadseffektivitet visar att kirurgin är dyr som engångsinvestering men betalar sig efter fem år. Dessutom är det underförstått, menade Marcus Siebert, att om man inte gör ablation i samband med hjärtkirurgi på annan indikation så riskerar man framtida kostnader för medicinsk behandling eller kateterablation. Forskning kring behandling av förmaksflimmer Carina Blomström-Lundquist, professor i kardiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, berättade om utvecklingen av de behandlingsmetoder som tillämpas i dag mot förmaksflimmer. Hon påpekade att sjukdomens orsaker och förlopp ännu inte är helt klarlagda, och att forskningen ännu inte lyckats fastställa den ablationsmetod som entydigt kan anses vara optimal. Det finns indikationer på att lungvensisolering, med eller utan vagal denervering, är bästa endpointen för behandling, men det behövs fler randomiserade studier. Det finns för närvarande fem randomiserade studier som jämför effekten av kateterablation kontra läkemedelsbehandling av flimmerpatienter, visade Carina Blomström-Lundquist. Samtliga faller ut till ablationsmetodens fördel. Specialisterna vid respektive klinik i Sverige bör välja den invasiva tekniksom de anser sig behärska bäst. Riskerna med öppen hjärtkirurgi i samband med traditionell Mazekirurgi är högre än med kateterablation. Vilka faktorer bör vara avgörande i valet mellan kateterburen eller kirurgisk behandling av en patient med förmaksarytmi? Den frågan debatterade Per Blomström, Akademiska sjukhuset, och Jonas Schwieler, Karolinska Universitetssjukhuset. Mer vetenskapliga studier De var överens om att patienter med permanent förmaksflimmer inte bör abladeras, såvida man inte tillämpar his-ablation, som är en tillräckligt men inte fullständigt bra lösning för denna patientgrupp med 75-åringar i majoritet. Yngre patienter med permanent flimmer ska skickas till kirurgi, liksom patienter med andra typer av flimmer som redan genomgått två misslyckade kateterablationer. Patienter med annan kirurgikrävande hjärtsjukdom kan också vara aktuella för samtidig ablationsbehandling. Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer kan behandlas antingen med kateterablation eller med intraoperativ ablation. Båda metoderna har för- och nackdelar som ofta skiljer sig i det enskilda fallet. Debatten mynnade ut i en önskan att framöver ställa de båda metoderna mot varandra i en jämförande vetenskaplig studie som kan ge besked om vad som är bäst för patienten.
Faktaruta Kateterburen förmaksflimmerablation innebär att man försöker åstadkomma elektrisk isolering av lungvenerna med syfte att förhindra snabb, ektopisk aktivitet i dessa att nå förmaksmuskulaturen. Ablation sker med värme, radiofrekvens eller kyla (kryo) enligt olika metoder. Vid segmentell lungvensisolering, enligt Bordeaux-modellen, placeras en monitorerande kateter inuti lungvenen och ablation sker i övergången från lungven till förmak till dess alla elektriska förbindelser stängts. Vid cirkumferentiell flimmerablation enligt Dr Pappone, Milano, sker ablation runt lungvenerna parvis och med kraftig reduktion av potentialer innanför linjerna, men inte med bekräftad isolering som endpoint. En tredje variant är cirkumferentiell ablation med bekräftad isolering av lungvenerna. Traditionell Maze-kirurgi innebär öppen hjärtkirurgi där ingreppet sker då patienten är kopplad till hjärtlungmaskin. Snitt läggs i höger och vänster förmak enligt ett speciellt schema för att sedan sys ihop igen (cut-and-sew). På detta sätt skapas ärrbildning i ett labyrintliknande mönster som bryter den okontrollerade elektriska aktiviteten i förmaket. Ingreppet är ganska avancerat och tar cirka tre timmar att utföra. Maze = labyrint Intraoperativ ablation är en förenklad form av den traditionella Maze-kirurgin. Ingreppet utförs oftast bara på det vänstra förmaket och istället för skalpell använder man olika typer av energikällor för att skapa en ärrbildning. Exempel på energikällor är högintensivt fokuserat ultraljud (HIFU), cryo, radiofrekvens eller mikrovågor. Ingreppet kan i vissa fall utföras på slående hjärta utan hjärtlungmaskin. Ingreppet är enklare att utföra i jämförelse med traditionell Maze-kirurgi och tar cirka 10-45 minuter beroende på val av teknik. Interaktiva falldiskussioner Symposiet avslutades med interaktiva falldiskussioner där Anders Englund, Universitetssjukhuset i Örebro, berättade om några autentiska patientfall från den dagliga verksamheten vid sin klinik. Det framgick tydligt hur viktigt det är att anpassa behandlingen efter typen av arytmi och andra faktorer i varje enskilt fall, och att valet mellan läkemedelsterapi och invasiv åtgärd ibland kan gälla livet för patienten. Undvik onödig kammarpacing utan att missa ett enda slag! Premiera egen överledning till kammaren, utan att missa ett enda slag, med Ventricular Intrinsic Preference (VIP) i pacemakermodellen Victory. Ventricular Intrinsic Preference (VIP) Programmerbara sökintervall (från 30 sekunder) Programmerbara antal sökningscykler Aktivering även utanför sökningsintervall Evitastudien utvärderar minskad andel kammarstimulering Bakgrund: Många patienter med en DDD-pacemaker stimuleras mer än nödvändigt i höger kammare. Studier har visat att det kan vara ofördelaktigt att stimulera höger kammare. Det leder till ett annorlunda aktiveringsmönster i hjärtat som i sin tur kan leda till reducerad vänsterkammarfunktion och ge en väggförtjockning av vänster kammare. Syfte: Syftet med studien är att visa att algoritmen Ventricular Intrinsinc Preference (VIP) reducerar andelen onödig kammarstimulering hos patienter med intakt AV-överledning. Metod: Det är en randomiserad, multicenter, enkel blind studie, där 294 patienter kommer att inkluderas. Patienterna randomiseras en månad efter implantation. De delas in i två grupper beroende på överledningstid: AVi (PR/AR<210ms) och AVc (PR/AR>210ms). Båda dessa grupper randomiseras därefter till om VIP-funktionen ska vara AV (kontrollgrupp) eller PÅ (behandlingsgrupp). Patienterna kontrolleras därefter vid sex och tolv månader efter implantation. Utöver pacemakeruppföljning bedöms NYHAklassificering. Vid kontrollerna efter en och tolv månader görs även en ultraljudsundersökning där man bland annat utvärderar LVEF, LVEDD och LVESD. Study endpoint: Andel kammarstimulering vid sex och tolv månader efter implantation. 7
Designed by clinicians for clinicians A New Look for your ICDs and CRT-Ds Snabb uppföljningstid Enkel att använda Byggd för framtiden Enkel och metodisk uppföljning av ICD Nu lanserar St. Jude Medical en ny mjukvara till Merlin för enklare handhavande av våra ICD-produkter. Uppföljningen går snabbare med det nya användargränssnittet. En översiktsbild visar de väsentligaste data i Fast Path Summary. Mjukvaran är uppbyggd på ett pedagogiskt sätt för användaren. Man följer menyraden till höger i bild, uppifrån och ner genom hela uppföljningen. I Wrap-up avslutas uppföljningen genom att radera minnet och slutrapporter skrivs ut, se figur 1. Figur 1. Fast Path Summary ger en god överblick över den mest väsentliga informationen. 8
Ny patientinformationsbroschyr Nu kan vi erbjuda en ny informationsbroschyr till patienter och anhöriga om Att leva med pacemaker. Det är pacemakersjuksköterskan Maria Hesselstrand och kollegor vid Universitetssjukhuset i Lund som har arbetat fram materialet. Det är en broschyr i smidigt format med lättförstålig text och illustrationer. Broschyren är framtagen i samarbete med St. Jude Medical och finns nu tillgängligt för beställning via vår kundservice på telefon 08-474 4183 eller kundservice@sjm.com. Broschyren heter Att leva med pacemaker. Det finns nu även en speciell hemsida för patienter och anhöriga där informationsbroschyren och annan värdefull information finns tillgänglig. På hemsidan finns även ett forum för patienter där Öl. Thomas Fåhraeus svarar på frågor. Adressen är: www.pacemaker-info.se. Danderyds arytmiklinik i nya lokaler Arytmisektionen vid Danderyds sjukhus invigde sina nya lokaler den första december förra året. Nu finns arytmisektionen i gemensamma lokaler med HjärtKärl forskningscentrum. Vi hoppas att vi kan stärka vårt samarbete ytterligare, säger Viveka Frykman som är ansvarig för arytmisektionen. Vi har redan idag flera gemensamma forskningsprojekt. Arytmisektionen startade sin verksamhet i början av 90-talet och har utvecklats mycket sedan dess. Många i personalen är kvar sedan starten och har varit med i planeringen de nya lokalerna. Nu finns utrymme att ta emot det ökade patientantalet som tillkommit under de senaste åren. Här bedrivs en stor mottagningsverksamhet och man kan genomföra en rad noninvasiva arytmiutredningar inklusive noninvasiva elektrofysiologiska undersökningar och Tilt-tester. Vi önskar lycka till med verksamheten i de fina och trevliga lokalerna. 9
En klaff för livet! 10 Bertil Kristiansson, legendarisk Frölundaprofil, är sina 70 år till trots fortfarande djupt engagerad i föreningens väl och ve. Men allra störst vikt lägger han vid att sköta sin egen hälsa. Bertils biologiska hjärtklaffprotes sattes in redan på mitten av 80-talet, och klarar fortfarande såväl tuff styrketräning, rejäla promenader och diskussioner på jobbet. Ni läste rätt. Bertil arbetar fortfarande. Eller snarare på nytt. När jag fyllde 62 slutade jag min anställning här på Västra Frölunda IF. Jag hade tänkt ta det lugnt, spela golf och kanske till och med hinna läsa en bok. Men han blev istället kontaktad av Folkspel, som driver lotterier för föreningslivet. Jobbet där var så roligt att han stannade i sju år. Nu är han tillfälligt tillbaka på Frölundas kansli, främst för att hjälpa föreningens ekonomi på fötter igen. Mycket idrott har det varit Den som inte känner till namnet Bertil Kristiansson är troligen inte från Göteborg, och definitivt inte sportintresserad. Bertil har som spelare representerat Frölunda i fotboll, ishockey, bandy och handboll. Han har också varit fotbollstränare och klubbdirektör. Det senare i 29 år. Jag gjorde det mesta. Satt och förhandlade med Torbjörn Nilsson ena dan och med en ung invandrarpôjk nästa. Däremellan hjälpte jag till att måla om klubbhuset. Bertil har varit aktiv idrottare i hela sitt liv. För cirka 20 år sedan förstod han att något var rejält på tok. Plötsligt räckte inte kraften ens till de första 500 meterna i joggingspåret. Förstod inte allvaret Orken tog bara slut, bom stopp. Läkaren konstaterade ett blåsljud på hjärtat. Sedan gick allt ganska snabbt, jag hann knappt bli rädd. Jag förstod egentligen först senare, när jag såg en liknande hjärtklaffsoperation på TV, hur omfattande den var. Bertil tror att han har sin goda fysik att tacka för att han repade sig så otroligt fort efter operationen. Samma dag som jag kom hem från sjukhuset tog jag ut min cykel, och vad jag minns började jag jobba i stort sett omgående. Men jag såg ju på andra patienter hur illa de mådde, och hur länge de var sjukskrivna. En suck av lättnad Att Bertil följde sin läkares rekommendation att välja en grisklaff har han aldrig ångrat, eftersom han mått så bra så länge. Men varje gång de årliga ultraljudsundersökningarna visar att läckaget inte ökat drar han en lättnadens suck. Jag oroar mig inte direkt, men jag ser inte heller fram emot att behöva göra om operationen. Om det behövs ska jag i alla fall se till att ha så god kondition som möjligt. Mycket vältränad Bertil styrketränar tre gånger i veckan sedan några år tillbaka, och att börja på gym är något av det bästa han någonsin gjort för sin hälsa. Provtagningarna på företagshälsovården visar bättre och bättre värden år från år. Bieffekten, en vältränad kropp, totalt i avsaknad av gubbmage, är tydlig. Tre gånger i veckan ger han sig också ut på en rejäl långpromenad. Jag tänker så fruktansvärt bra när jag promenerar. Min fru tycker jag är tråkig som alltid går samma runda, men den är lika vacker varje dag, oavsett väder. Det enda som egentligen besvärar Bertil idag, jämfört med livet före operationen, är en bromsande biverkning från en av medicinerna. Jag spelar numera hellre golf på platta banor än på bergiga. Men förutom uppförsbackar är det bara ändlösa rader av möten på jobbet som kan trötta ut mig, skrattar Bertil. Artikeln skriven av Karin Rehn.
20 års erfarenhet av biologiska hjärtklaffar Vid Thoraxkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) i Göteborg har man gjort en unik långtidsstudie med St. Jude Medical s biologiska hjärtklaff, Biocor. Biocor har visat lågt antal klaffrelaterade komplikationer, berättar Öl. Pia Mykén som drivit studien och disputerat på området. Vid Thoraxkliniken på SU i Göteborg implanteras idag cirka 340 hjärtklaffar per år, varav 220 är biologiska proteser och 120 är mekaniska. Unikt uppföljningsprogram Sedan 1983 har man på SU uteslutande använt Biocor som biologisk hjärtklaff till sina patienter. De var en av de första klinikerna utanför Brasilien att använda denna hjärtklaff. Eftersom erfarenheterna av protesen var små startade man ett unikt uppföljningsprogram i Göteborg. Detta har drivits av Dr. Pia Mykén som också disputerade 1995 på sina studier huvudsakligen kring Biocor, men också andra hjärtklaffars funktion. Studien är unik i sitt genomförande för att den pågått under så lång tid, över tjugo år. Patienterna har följts upp regelbundet vartannat år och kontrollerats gällande eventuella komplikationer. Resultaten har visat att Biocor har en mycket låg frekvens av klaffrelaterade komplikationer. Biocor utvecklades i Brasilien Ursprungligen utvecklades den biologiska hjärtklaffen Biocor runt 1980 av Dr. Mario Vrandecic i Belo Horizonte, Brasilien. Flertalet av hans patienter hade svårt att följa den antikoagulantiabehandling som är nödvändig med mekaniska proteser. Det fanns vid den tiden få biologiska hjärtklaffproteser och många degenererade tidigt. Därför utvecklade han Biocor och startade företaget Biocor Industries. 1996 förvärvade St. Jude Medical Biocor Industries och gav samtidigt Biocor tillgång till världsomspännande distribution. Så småningom ville St. Jude Medical få ett godkännande av FDA i USA för Öl. Pia Mykén Biocor. De studier som ansökan baserade sig på var till stor del den studie som genomfördes vid SU. Detta ledde till att FDA gjorde en kvalitetsrevision på Sahlgrenska som fick med beröm godkänt både för sitt sätt att arbeta och för den genomförda Biocor-studien. Sedan 2005 är Biocor FDA godkänd och används framgångsrikt även i USA. Studiens resultat 2005 presenterades delresultat av 20 års uppföljning vid SU. Studien omfattar totalt 1832 stycken insatta Biocor proteser, varav 1518 stycken i aortaposition och 194 stycken i mitralposition. Total uppföljningstid är 8958 patientår för aortaposition och 1195 patientår för mitralposition. Medelålder vid implantation var 71 år för aortaposition och 65 år för mitralposition. Uppföljningen av dessa patienter är 99,9% komplett. Se Figur 1 och 2. Sammanfattning Biocor som är en lågtryckpreserverad protes visar jämförelsevis bättre hållbarhet än tidigare biologiska hjärtklaffar. Ytterst få reoperationer har krävts och samtliga utan allvarliga komplikationer. % 100 100 90 80 92% > 65 yrs 90 80 88% > 65 yrs 70 60 50 40 Actuarial 45% 65 yrs 70 60 50 40 Actuarial 75% 65 yrs 30 30 20 10 1227 719 222 133 10 291 222 122 43 6 20 10 115 115 18 13 8 79 60 37 18 7 0 0 5 10 15 20 Years 0 5 10 15 20 Years Figur 1. Frihet från reoperation på grund av strukturell klaffförstörelse (SVD) i Aortaposition. Figur 2. Frihet från reoperation på grund av strukturell klaffförstörelse (SVD) i mitralisposition. 11
Snabbare optimering av CRTpatienter med QuickOpt QuickOpt från St. Jude Medical är en relativt ny programmeringsbaserad metod för att optimera behandlingsresultaten hos patienter med implanterade CRT-system. Under 90 sekunder utförs tester med intrakardiella elektrogram för att optimera AV- och VV timing. Metoden är utvärderad i jämförelse med ultraljud i vila och visar jämförbara resultat. Sedan lanseringen i somras har flera kliniker i Sverige använt QuickOpt i klinisk praktik. Det pågår även intressanta studier för att ytterligare utvärdera metoden. Bland annat tittar man på optimering med hjälp av QuickOpt i jämförelse med ultraljud under fysiskt arbete vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna i ett samarbete med universitetssjukhuset i Bologna, Italien. Studiens upplägg Det är totalt 20 patienter som undersöks i studien. I vila utförs ultraljudsmätningar för att optimera AV- och VV tider vilka jämförs med QuickOpt. Patienten halvligger på en brits och cyklar för att utföra en fysisk ansträngning. Belastningen är cirka 20-30 Watt och hjärtfrekvensen skall öka med 20 slag/minut, vilket utförs i två omgångar. Patienten randomiseras till att vid första ansträngningen först utvärderas med ultraljud och vid andra ansträngningen utvärderas med QuickOpt, eller i omvänd ordning. Vi ser med spänning fram emot resultaten av studien som kommer att presenteras i samband med Europace 2007. Öl. Fredrik Gadler och Dr. Cinzia Valzania genomför studien med QuickOpt under fysiskt arbete. Öl. Maria Eriksson saknas på bild. Ny studie om frekvent optimering av CRT-patienter 12 Bakgrund Simultan biventrikulär stimulering är en effektiv behandlingsmetod för patienter med hjärtsvikt. Det är även välkänt att AV/PV-tiderna är viktiga parametrar för den hemodynamiska effekten. I dagens CRT-enheter finns det möjlighet att stimulera kamrarna sekventiellt. Studier visar att optimerade tidsintervall mellan höger och vänster kammare (VV-timing) vid biventrikulär stimulering förbättrar hjärtfunktionen jämfört mot simultan stimulering. Optimering av AV/PV och VV tider har hittills utvärderats med hjälp av ultraljud, vilket är både kostsamt och tidsödande. St. Jude Medical har utvecklat en intrakardiell elektrogrambaserad metod för optimering av AV/PV och VV tider, kallad QuickOpt. Analysen för optimerade värden tar endast 90 sekunder. Syfte Syftet med studien är att visa att frekvent optimering med QuickOpt gällande AV/PV och VV tider hos CRT-D patienter förbättrar den kliniska responsen jämfört mot sjukhusets normala procedur (t ex impirisk programmering, engångsoptimering etc). Metod Det är en internationell randomiserad dubbelblind studie, där 1500 patienter kommer att inkluderas. Patienterna inkluderas två veckor efter implantationen och randomiseras till behandlingsgrupp (QuickOpt ) eller kontrollgrupp (standardprocedur). Patienterna kontrolleras tre, sex, nio och tolv månader efter implantation. Vid dessa kontroller bedöms bland annat NYHA klassificering, livskvalitet och 6 minuters gångtest. Hos patienterna i behandlingsgruppen görs även en optimering med Quick- Opt vid dessa tillfällen. Study endpoint Primärt: Patienternas status utvärderas genom The Heart Failure Clinical Composite Response. Sekundärt: All mortalitet och morbiditet som beror på kardiovaskulär orsak eller hjärtsvikt.
tillgänglig vid varje uppföljning Den enkla metoden QuickOpt innebär att patienter kan utvärderas vid varje uppföljningsbesök för att anpassas till förändringar som CRT behandlingen syftar till, det vill säga en reverse remodelling. Funktionen finns idag tillgänglig i St. Jude Medicals ICDmodeller (DR/HF). Timing Cycle Optimization har bevisats ge en: förbättring av ejektionsfraktion med upp till 23% 1 ökning av cardiac output med upp till 27% 2 ökning av slagvolym med upp till 20% 3 minskning av antal non-responder med upp till 67% 4 1) Bordachar, et al. Echocardiographic Parameters of Ventricular Dyssynchrony Validation in Patients with Heart Failure Using Sequential Biventricular Pacing JACC 2004 Dec 7; 44 (11):2157-2165. 2) Rosanio, et al. Non-Simultaneous Pacing of the Right and Left Ventricles for Heart Failure: Is It Worth It? AHA Abstract: 1618 (2003) AHA 76th Scientific Sessions, Orlando, Nov. 9-12, 2003. 3) Mortenson, et al. Sequential Biventricular Pacing: Evaluation of Safety and Efficacy PACE 2004; 27: 339-345. 4) Vanderheyden, et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm, Volume 2, No. 10, Oct 2005 1066-1072. Lägst dislokationsfrekvens på marknaden Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) för hjärtsviktspatienter blir allt vanligare. I Sverige implanterades totalt 725 * CRT-system under 2006. Implantationsteknikerna utvecklas liksom hjälpmedel för att lokalisera sinus coronarius och placera vänsterkammarelektroden. Detta tillsammans med en ökad volym av patienter bidrar till att förkorta implantationstiden. Inte minst viktigt är att elektroden som används har en minimal risk att dislocera. Data från ett antal CRT studier har visat en dislokationsfrekvens av vänster kammarelektrod på cirka 5 %, vilket är en betydligt högre siffra än de data som visats vid användning av St. Jude Medicals familj av vänsterkammarelektroder, QuickSite. Data från en initial studie av Beau. S et. al. visade en dislokationsfrekvens på 0.4 %. QuickSite Model 1056K Lead Clinical Performance 510 patienter 52 kliniker 95.5 % lyckandefrekvens 2 dislokationer (0.4 %) Pacingtrösklar: Akut: 1.4 ± 1.0 Volt Kroniskt (vid 90 dagar) 1.6 ± 1.3 Volt Frihet från LV relaterad komplikation vid 90 dagar: 97.9 % Beau, S., et.al.; Initial Clinical Experience with the QuickSite Left Heart Lead for CRT ; Abstract # 250; 8th Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America; Sept 12 15, 2004. * Ref. Data från Svenska pacemakeroch ICD-registret. Primär CRT-P 386 st, utbyten 91 st och Primär CRT-D 198 st, utbyten 50 st. 13
PFO skyldigt eller inte skyldigt? juryn bör vara multidisciplinär Var fjärde vuxen har ett öppetstående foramen ovale (PFO) och är hos de flesta en oskyldig passagerare genom livet. Förekomsten av PFO innebär dock en möjlighet till paradoxal embolism, det vill säga att en venös emboli inte går till lungan (med kroppens bästa fibrinolytiska kapacitet) utan går direkt till systemcirkulationen och kan orsaka stroke/tia. Höger förmak PFO Vänster förmak Höger förmak ASD Vänster förmak Blodflöde Blodflöde Höger kammare Vänster kammare Höger kammare Vänster kammare 14 Även om det första gången beskrevs 1877 har paradoxal embolisering via PFO de senaste åren rönt ett ökat intresse och gett upphov till många oftast svåra kliniska frågeställningar. Orsaken till detta är att PFO diagnostiseras i högre utsträckning i takt med att fler transesophageala ultraljud görs samt att PFO-slutningar idag kan utföras kateterburet med låga risker och liten morbiditet. Studier saknas Svårigheten är dock att veta dels om en paradoxal embolism förelegat eller ej, dels igenom att prospektiva randomiserade studier mellan medicinsk behandling och kateterburen slutning saknas. Stroke är en ledande orsak till död och svåra handikapp i världen. Åttiofem procent av alla stroke är ischemiska och inträffar i största majoritet hos personer äldre än 65 år. Hos de allra flesta i denna åldersgrupp har PFO sannolikt mycket liten betydelse vilket stöds av att observationsstudier inte hittat någon klar association mellan stroke och PFO. I ca 3% av stroke insjuknandena är patienten yngre än 40 år och nästan hälften av dessa betecknas som kryptogena, det vill säga att man inte funnit någon orsak trots extensiv utredning. Hos dessa finns en klar koppling till förekomsten av PFO. Metaanalys av observationsstudier Någon validerad rekommenderad behandling för denna patientgrupp finns inte baserad på prospektiva randomiserade studier. Metaanalys av observationsstudier visar att årliga recidivrisken på medicinsk behandling är 3.12% (totalt 943 patienter med medelålder 45 år) att jämföra med kateterburen slutning av PFO som hade en årlig recidivrisk på 1.15% (totalt 1430 patienter med medelålder på 46 år). Morfologin spelar sannolikt roll Morfologin avseende PFO spelar sannolikt en roll vad gäller risken för recidiv; förekomsten av ett samtidigt förmaksseptumaneurysm gav i en studie av Mas et al en recidivrisk på 15% under en period på fyra år trots att alla var behandlade med acetylsalicylsyra. Vilken roll prominent Eustachiskt valv, Chiari network eller påvisad stor höger-vänster shunt har är däremot oklart. Flera perspektiv att belysa Sammanfattningsvis bör man vid kryptogen stroke/tia hos unga vuxna, misstänka paradoxal embolisering via PFO. Behandlingsalternativen bör belysas ur såväl neurologiskt-, antikoagulationssom kardiologiskt perspektiv. Då klara riktlinjer utifrån randomiserade studier saknas bör även patientens livsstil och preferenser vägas in. Artikeln skriven av Öl. Peter Eriksson, Östra sjukhuset i Göteborg. Ref. Patent foramen ovale and stroke. Homma S, Sacco R.L. Circulation 2005; 112;1063-1072 Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. Kizer J.R, Devereux R.B.N Eng J Med 2005;353;2361-72
PFO closure: where do we go? Intresset för att stänga ett öppetstående foramen ovale (PFO) har ökat kraftigt under året. Allt fler patienter med kryptogen stroke och en PFO har på senare tid behandlats med ett så kallat closure device. Kopplingen mellan PFO och migrän fortsätter att utredas. Neurologer och kardiologer samt interventionella kardiologer från hela Norden samlades för ett möte om PFO vid Rigshospitalet i Köpenhamn den 7 december 2006. Sammankallande till mötet var Lars Söndergaard, Rigshospitalet tillsammans med St. Jude Medical. Syfte med mötet var att: Belysa PFO och samband till kryptogen stroke och migrän Jämföra olika behandlingsstrategier i Norden mot vissa europeiska länder Diskutera hur man kan bilda ett nätverk av remitterande kardiologer och neurologer Moderator var Peter Eriksson, Östra Sjukhuset, som skickligt förde ordet runt bland alla närvarande för diskussioner och erfarenhetsutbyte. Dessutom visades två live-cases via länk från operationsrummet, som utfördes av Lars Söndergaard med St. Jude Medicals PFO closure device, Premere. Många livliga samtal fördes mellan konferensrummet och operationsrummet. Olika behandlingsstrategier i Europa Mötet gästades även av Peter Stella, Utrecht och Tierry Sluysmans från Bryssel som presenterade sina respektive verksamheter och som även kommenterade ingreppen under de två fallen som visades. Från en neurologs synvinkel redogjorde Carl Dahlöf, Göteborg, föredömligt betydelsen av PFO closure. Mötet avslutades med en round table diskussion och några slutliga budskap för den här gången. Vi på St. Jude Medical vill tacka alla som var där för ett väldigt aktivt deltagande i mötet. 15
Premiär för Premere i Sverige Vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna var man först i Sverige att implantera Premere för att stänga ett öppetstående forman ovale (PFO). Detta skedde i december 2006 av teamet Öl. Bo Sahlgren, barnkardiolog och Öl. Bertil Svane, radiolog. En relativt snabb och enkel metod som troligen kommer att öka, berättar Öl. Bo Sahlgren. Vid tre universitetssjukhus i Sverige utför man ingrepp för att stänga PFO med hjälp av så kallade PFO closure device. Det är sedan en längre tid tillbaka använt med liknande metod för att stänga en förmaksseptumdefekt, (ASD). Vid Karolinska gör man cirka 35 ingrepp per år för att stänga PFO och cirka 25 ingrepp för att stänga ASD, fördelat på vuxna och barn. Indikationer för behandlingen idag är patienter som haft kryptogen stroke, det vill säga utan att man funnit någon riskfaktor eller orsak, och där man funnit att patienten har en PFO, säger Öl. Eva Mattson som arbetar vid GUCH-mottagningen. Vi ser dock fram emot randomiserade långtidsstudier för att ytterligare utvärdera sambandet mellan PFO och stroke, liksom mellan PFO och migrän. Vid Karolinska har man valt att utföra intrakardiellt EKO under proceduren för att lokalisera och utvärdera patientens PFO före och efter stängning. Det gör att patienten kan vara vaken under ingreppet jämfört med transesofagalt EKO som är så pass besvärande att patienten normalt sövs, säger Öl. Eva Mattson. Ingreppet går relativt snabbt Punktion sker i vena femoralis på båda sidor. Den ena infarten används för ultraljudsproben som appliceras i höger förmak och den andra används för själva introducersystemet. Det senare placeras i vänster förmak genom septum via PFO n. Därefter för man in själva instrumentet, Premere, som stänger öppningen med två propellerliknande vingar. Den ena fäster på insidan av vänster förmak och den andra på insidan av höger förmak, så att de tätar PFO n. Med hjälp av intrakardiellt ultraljud verifieras därefter att det inte längre finns något läckage, se figur 1. Ökande antal ingrepp Trenden för den här typen av ingrepp visar en ökning både i Sverige och internationellt. Flera orsaker finns till detta mönster. Behandlingsmetoden är mer etablerad och känd bland neurologer och kardiologer. Patienterna har ofta önskemål att få det åtgärdat när man har konstaterat att det finns ett läckage, berättar Bo Sahlgren. En annan fördel är att patienten kan avsluta Waranbehandling sex månader efter ingreppet om inget restläckage ses. Den totala ingreppstiden tar inte mer än 30 till 45 minuter, avslutar Öl. Bo Sahlgren som konstaterar att båda implantationerna idag gav önskvärda resultat. Öl. Maria Eriksson bedömer de intrakardiella ekokardiografiska undersökningarna, här tillsammans med ST-läkaren Carl Westholm. Öl. Bertil Svane och Öl. Bo Sahlgren utför tillsammans ingreppet för att stänga en PFO med Premere. 16
Figur 1. A) Intrakardiell ekokardiografi visar en liten PFO med en 9 mm tunnel, LA left atrium, RA right atrium. B) Första delen av Premere utvecklar sig i vänster förmak, observera tunna ekon. C) Andra delen av Premere utvecklar sig i höger förmak, observera tjockare ekon. D) Slutligt resultat visar att Premere är placerad genom förmaksseptum utan kvarvarande läckage. Utbildningsprogram inom elektrofysiologi Figur A RA LA RA LA I början av december 2006 hölls den andra nationella utbildningsträffen i elektrofysiologi för biomedicinska analytiker och sjuksköterskor. Temat för utbildningen vid det här tillfället var How to approach Atrial Fibrillation?. En av föreläsarna var Öl. Stefan Lönnerholm från Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hans föreläsning handlade om mekanismer bakom förmaksflimmer, symtom och indikationer. St. Jude Medical arrangerar utbildningen som är en serie av tre delar och har en bred klinisk omfattning. Vårt mål är att bidra till en ökad kompetensnivå samt att ge personal från olika sjukhus en möjlighet att utbyta kunskaper och erfarenheter. Den tredje och sista utbildningsomgången för den här gruppen kommer att ske under 2007. Figur B Figur C RA LA RA LA Safire Bi-direktionell ablationskateter med greppvänligt handtag. Nyligen introducerade St. Jude Medical en ny familj av ablationskatetrar, Safire. Samtliga katetrar är bidirektionella och finns i flera olika kurvaturer med 4 eller 8 mm tip. Safire har ett ergonomiskt och behagligt handtag som motverkar trötthet i händer och fingrar vid långa procedurer. Användandet underlättas ytterligare av att vald kurvatur låses automatiskt, vilket reducerar antalet moment under proceduren. Safire har en mycket god lateral stabilitet och är dessutom vävd vilket ger en ökad vridbarhet. Figur D 17
Kvalitetstänkande i Kiruna Det ställs höga krav på kompetens hos kardiologer som följer upp pacemaker- och ICD/CRTpatienter idag. För mig som har trettio mil till närmaste erfarna kollega blir kontakterna sporadiska för problemlösning. Det är värdefullt att skaffa sig djupare kunskaper och även kunna bevisa det med en examen, berättar Öl. Staffan Stålnacke vid medicinkliniken i Kiruna. Sjukhuset i Kiruna är litet med 45 vårdplatser totalt varav 35 av dessa ryms under medicinkliniken. Antalet invånare i gruvstaden är cirka 23 000 fördelade på enorma 20 000 km 2. Här arbetar fem specialister inom internmedicin varav två stycken även är kardiolog-specialister. Vanligare i norr I en tidigare kartläggning av hjärtsjukdomar kunde man konstatera att hjärt/ kärlsjukdomar är betydligt vanligare hos befolkningen i den norra delen av Sverige jämfört med andra delar av landet. En av orsakerna man kunde finna var att nordbornas totalkolesterol ligger högre än riksgenomsnittet. Kanske detta är en förklaring till att man in Kiruna har förhållandevis högre implantationsfrekvens av ICD med sina 16 implanterade system, vilket innebär cirka 700 ICD/miljon invånare. Långa resvägar Staffan Stålnacke är ansvarig för mottagningsverksamheten för pacemaker- och ICD-patienter i Kiruna tillsammans med sin kollega Torbjörn Messner. De har tillsammans omkring 150 patienter. Varje år remitteras patienter för implantation av pacemaker och ICD till sjukhusen i Kalix, Sunderbyn eller Umeå. Det handlar om resvägar på minst trettio mil enkel resa för patienterna. Tidigare kontrollerades alla ICDpatienter i Umeå, vilket kunde innebära en tredagarsresa för ett mottagningsbesök som kanske tar 30 minuter. Detta var ett av motiven till att vi ville följa upp våra patienter här i Kiruna. Vi utför kontrollerna tillsammans med ICD-sköterskan Karin Granberg i Umeå genom en modemuppkoppling. Det var känslomässigt jobbigt för vissa patienter som hade byggt upp ett förtroende med personalen på det stora sjukhuset i Umeå, att lita på att de kunde få samma kontroll utförd i Kiruna. Under kommande år räknar vi med att mer självständigt utföra allt fler av kontrollerna. Värdefullt med vidarutbildning Ett sätt att kvalitetssäkra mina kunskaper var att utbilda mig vidare, vilket resulterade i att jag 2003 tog NASPExAM, berättar Staffan Stålnacke. Det är en amerikansk examen inom området pacemaker och ICD/CRTbehandling. Min bedömning är att jag lärt mig tre gånger så mycket mot vad jag hade lärt mig tidigare. Det har inte i alla avseenden gjort det enklare. Idag kan jag se problem som jag inte såg eller förstod tidigare, säger Staffan. Ibland kan det innebära att jag tar in patienten för extra besök för att kontrollera närmare. Behandlingen blir på flera sätt aktivare och man ger dessa patienter en större omsorg än tidigare. Mer avancerade produkter Staffan ser positivt på den produktutveckling som sker. Bland annat har St. Jude Medical en ny programmeringsutrustning, Merlin, som han tycker är smidig att arbeta med. Bekymret med de moderna pacemakrar som finns är inte de tester man utför, då många är automatiska, utan den omfattning av information som levereras och som sedan ska tolkas. För femton år sedan förväntades en läkare inom internmedicin på vilket sjukhus som helst kunna utföra en pacemakerkontroll. Idag är det inte ovanligt att kompetensen ligger på ett fåtal personer, även på stora sjukhus. Kvalitetssäkring efterlyses Man kan ibland fråga sig varför vissa specialkunskaper såsom pacemakeroch ICD-behandling eller exempelvis ekokardiografiska undersökningar inte kvalitetssäkras. Inom kemlabverksamheten har man kvalitetssäkringar med ackreditering för vissa undersökningar. Kanske det borde vara på samma sätt för vissa undersökningar eller behandlingar, avslutar Staffan. 18
Ny studiegrupp startad En grupp läkare och sjuksköterskor har ett gemensamt mål att ta examen i pacing- och ICD-behandling under 2007. Liksom tidigare år har St. Jude Medical arrangerat studieträffar med föreläsningar och handledning inför tentamen. Det har varit ett mycket uppskattat sätt att skaffa sig fördjupade kunskaper inom området. För läkare finns idag två alternativa examen; dels International Board Heart Rhythm Examinors (IBHRE fd.naspexam) eller European Heart Rhytm Accreditation (EHRA). För båda examen krävs att lägga ner cirka hundra timmar i studietid för att ta sig igenom ett omfattande referensmaterial. De kliniska erfarenheterna är givetvis viktiga i sammanhanget. Vi önskar den nya studiegruppen lycka till med sina studier! Räddad av sin ICD genom en inadekvat chock En 58-årig man bosatt i Canada fick uppleva sin första chock från sin ICD, sex år efter han fått sin första dosa implanterad. Orsaken till att han fick sin ICD från början var på grund av en ischemisk cardiomyopati med hjärtsvikt, NYHA II, i primärpreventivt syfte. Det var en enkammar-icd som var programmerad med en detektionszon (VF), med chockterapi vid kammarfrekvens över 188 slag/minut. Mannen som bodde i en så kallad mobile home, likt en permanent parkerad husvagn, skulle spika fast en skylt på ytterväggen. I samband med att han spikade kände han att han fick en strömstöt som gav känselbortfall i höger arm. Han satt fast med armen. Samtidigt kunde ICD n detektera en snabb frekvens i VF-zonen och laddade för chock. När väl chocken levererades fick patienten en så kraftig muskelryckning att han kastades mot marken och kunde på så vis frigöras från väggen. Han blev inte skadad av det inträffade och besökte därefter sin klinik för en sedvanlig uppföljning. Det visade sig att ledningarna till hans husvagn inte var jordade och strömmen var inte avslagen vid tillfället. Det är ett välkänt problem att en ICD kan leverera en inadekvat chock, cirka 10-20%, där de i flesta fall beror på supraventrikulära takykardier, cirka 80%. Endast en liten del, mindre än 5 %, har orsakats av elektromagnetisk interferens. I det här fallet gav ICD n en inadekvat chock som på ett adekvat sätt troligen förhindrade plötslig död. Ref. Appropriate Result from an Inappropriate ICD Shock, Darryl et al. University of Ottawa, Ontario, Canada. Pace, Vol 29, oktober 2006. Blackwell Publishing Ny pacemakerelektrod Tendril ST modell 1788 och 1782 Tendril ST är en högst avancerad pacemakerelektrod med aktiv skruv, för enkel implantation, bra tillförlitlighet med flexibla egenskaper. Enklare att implantera en av de tunnaste ger en enkel passage även i små vener. Modell 1788 passar i en 6F introducer (utan ledare). Model 1782 är en J-formad förmakselektrod som passar i en 7F introducer (utan ledare). Snabbare implantation med en aktiv mappingkrage Tröskelmätningar kan utföras innan skruven extraheras för att spara tid när man söker acceptabelt läge. Enklare att implantera med Fast-Pass coating gör att elektroden glider lättare genom introducer- och vensystemet. Tendril ST elektroden finns i längderna 46, 52, 58 och 65 cm och har ett kort tip-ring avständ på 10 mm för att undvika oversensing. 19
Mer info finner du på www.sjm.se Vinn en Digitalkamera! Svara på frågorna. Det första dragna rätta svaret vinner en digitalkamera modell Sony Cyber-shot W30-6,0 megapixel. Vi välkomnar alla våra nordiska läsare att delta i tävlingen. De rätta svaren finns att hitta i tidningen. 1. QuickOpt rekommenderar AV- och VV-tider för att optimera CRT-patienter efter ett test på 90 sekunder. Vilken metod används? 1) Invasiv tryckmätning X) Intrakardiella elektrogram 2) Tissue doppler EKO 2. St. Jude Medicals nya användarvänliga pacemaker- och ICD-programmerare heter? 1) Melody X) Miracle 2) Merlin 3. Safire är en ny ablationskateter som har en viktig egenskap, vilken? 1) Lateral stabilitet X) Irrigerad tip 2) Sex elektroder 4. Premere är ett så kallat closure device. Vad är det man syftar att försluta? 1) PFO X) ASD 2) Artärpunktioner Skicka in den rätta raden på frågorna i ett email till: tavling@sjm.com Svar senast den 23 mars 2007. Kongressagenda våren 2007 JIM (Joint Interventional Meeting) www.jim-vascular.com ACC (American College of Cardiology) www.acc.org Svenska Kardiovaskulära Vårmötet www.malmokongressbyra.se/skv AATS (American Association for Thoracic Surgery) www.aats.org Heart Rhythm 2007 (HRS) www.hrsonline.org Euro PCR www.europcr.com Heart Failure www.escardio.org/ congresses/hf/hf2007 Europace www.escardio.org/ congresses/europace/europace07 ESC 2007 www.escardio.org/congresses/ esc_congress/esc2007 Rom, Italien 15-17 februari New Orleans, USA 24-27 mars Göteborg 25-27 april Washington, USA 5-9 maj Denver, USA 9-12 maj Paris, Frankrike 22-25 maj Hamburg, Tyskland 9-12 juni Lissabon, Portugal 24-27 juni Wien, Österrike 1-5 september Utbildningar våren 2007 St. Jude Medical Sweden AB erbjuder våra kunder utbildning inom pacemaker- och ICD terapi. Egen kompetens finns i företaget vilket innebär att utbildningarna genomförs i Sverige, vanligtvis på vårt huvudkontor i Stockholm. Vi är mycket flexibla och arrangerar skräddarsydda utbildningar i överenskommelse med kunden. CRT, biventrikulär implantation... 12-13 februari Arytmisymposium SSK/BMA... 22-23 mars ICD Advance... 19-20 april Advance Pace Läkare... 24-25 maj Vi erbjuder även implantationsutbildningar nationellt och internationellt. Kontakta din säljrepresentant för ytterligare information. Våra utbildningar hittar du även på www.sjm.se. LYCKLIGA VINNARE AV EN IPOD Vi gratulerar Karim Mohktar, Sektionen för Thoraxkirurgi vid Blekingesjukhuset i Karlskrona och Tom Nilsen Hoel, Thoraxkirurgisk Avdeling, Rikshospitalet i Oslo, som vann en ipod från förra numret av Kärl & Hjärta. Grattis! St. Jude Medical stödjer svensk cardiologi St. Jude Medical Sweden AB Tel: 08-474 40 00 Fax: 08-760 38 55 infosweden@sjm.com www.sjm.se