LAPAROSKOPI MÖJLIG ÄVEN VID KOLEDOKUSSTEN Resultaten för 96 patienter från tre sjukhus redovisas

LAPAROSKOPI MÖJLIG ÄVEN VID KOLEDOKUSSTEN Resultaten för 96 patienter från tre sjukhus redovisas kolecystektomi är idag rutinmetod vid svenska kirurgiska kliniker. Vid 5 0 procent av dessa operationer finns samtidigt sten i ductus choledochus. Flera behandlingsalternativ kan användas för dessa patienter: endoskopisk behandling (ERCP med endoskopisk sfinkterotomi) i samma eller separat seans eller konvertering till öppen operation med koledokolitektomi. Erfarenheten i Sverige av laparoskopisk behandling av koledokussten är hittills begränsade, men metoden har på senare år blivit vanligare i många länder. Initiala erfarenheter avseende 96 patienter från tre sjukhus i Sverige redovisas. Kolecystektomi utförs idag i flertalet fall med laparoskopisk teknik vid så gott som samtliga svenska sjukhus. Övergången från öppen till laparoskopisk operationsteknik har även lett till en förskjutning mot preoperativ kartläggning av gallvägarna med intravenös kolegrafi eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) vilket inneburit en samtidig minskning av peroperativ kolangiografi. Innan laparoskopisk kolecystektomi introducerades var den vanligaste rutinen att utföra en peroperativ kolangiografi i samband med den öppna kolecystektomin. Kolangiografin hade två syften: dels att klarlägga anatomin, dels att påvisa eventuella stenar i ductus choledochus. Vid stenförekomst utfördes oftast en koledokolitektomi. Även om ERC med endoskopisk sfinkterotomi (ES) och stenextraktion utförts sedan 970-talet var det ovanligt att man elektivt kombinerade dessa metoder med kolecystektomi. Flera prospektiva randomiserade studier har heller inte påvisat någon fördel med att ersätta koledokolitektomin med endoskopisk behandling av koledokussten innan öppen kolecystektomi utförs [-3]. Författare DAG ARVIDSSON docent, överläkare, kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala EVA HAGLIND docent, biträdande chefläkare, division D, kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska, Göteborg CARL-ERIC LEIJONMARCK docent, överläkare, kirurgiska kliniken, S:t Görans sjukhus AB, Stockholm CECILIA STRÖMBERG biträdande överläkare, kirurgiska kliniken, S:t Görans sjukhus AB, Stockholm. Krävt förändring av strategin kolecystektomi har på många sjukhus inneburit en stor förändring av strategin vid behandling av koledokussten. Orsaken har främst varit att många kirurger tvekat att utföra en laparoskopisk behandling av koledokussten, då en sådan kräver en hel del teknisk utrustning samt speciella instrument, resurser som inte fanns tillgängliga under de första åren efter det att laparoskopisk kolecystektomi introducerats. Därutöver ställer den laparoskopiska operationstekniken speciella krav på färdighet avseende bl a suturteknik. Sålunda har ES fått en framträdande roll, utförd antingen preoperativt vid misstanke om sten [4-6] eller postoperativt, då man vid peroperativ kolangiografi konstaterat sten som lämnats till ERCP vid ett senare tillfälle [5, 6]. Ytterligare ett alternativ har varit att utföra ERCP samtidigt med den laparoskopiska kolecystektomin [7-9]. Vissa kirurger har haft som rutin att vid påvisad koledokussten konvertera till öppen operation med koledokolitektomi. Samtliga dessa behandlingsstrategier har för- och nackdelar. Tekniken vid laparoskopisk stenextraktion har successivt utvecklats under de senaste fem åren. Tre olika metoder har beskrivits: utspolning av små stenar efter farmakologisk dilatation av sfinkter Oddi, transcystisk stenextraktion [0-3] eller laparoskopiskt utförd koledokotomi [4, 5]. Vissa kirurger har valt teknik beroende på anatomi, stenstorlek m m [6-8]. I det följande redovisas initiala erfarenheter av laparoskopisk behandling av koledokussten från tre sjukhus i Sverige. Tabell I. Ålders- och könsfördelning samt preoperativa patientdata hos 96 patienter som genomgått försök till laparoskopisk behandling av koledokussten. Antal patienter 50 6 30 Ålder (median, variationsvidd) 4 (0 8) 35 (4 84) 46 (9 77) Kön (män/kvinnor) 0/40 3/3 /9 ASA-klass (I/II/III) 3/7/ 6/9/ /5/3 Elektiv/akut- eller semiakut 4/36 3/3 8/ Förhöjt bilirubin (>30 µmol/l) 0 Preoperativt patologiskt leverstatus 43 3 6 Anamnes på pankreatit 5 3 6 Preoperativ intravenös kolegrafi 0 0 8 Preoperativt misstänkt koledokussten 46 3 7 MATERIAL OCH METOD Under tiden september 99 till oktober 996 (för S:t Görans sjukhus från januari 994) har 96 patienter genomgått försök till stenextraktion i samband med laparoskopisk kolecystektomi, antingen via ductus cysticus eller koledokotomi. Indikationer har varit påvisad koledokussten vid peroperativ kolangiografi, tillgång till kompetent operatör och adekvat utrustning samt att patienten utan större olägenhet bedömts tolerera den förlängda operationstiden. Ålder, könsfördelning samt övriga preoperativa data framgår av Tabell I. 74 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 3 33 997

Figur. Portplaceringen vid laparoskopisk kolecystektomi vid insufflerad buk. Port är avsedd för optiken, portarna 4 är arbetsportar. Port 5 insätts vid transcystisk teknik. Observera att port inte bör placeras alltför kranialt, eftersom man då tvingas arbeta mot optiken vid eventuell suturering av koledokotomi. Således opererades 6 (64 procent) patienter i ett akut eller semiakut skede (inom det första vårdtillfället). I 90 procent av fallen fanns skäl att preoperativt misstänka koledokussten. Samtliga operationer har, som tidigare beskrivits, påbörjats med laparoskopisk kolecystektomi [9]. Verreskanyl, alternativt Hasson-teknik, användes för koldioxidinsufflation. Just Figur. Peroperativa kolangiografier. Bilden till vänster visar en obetydligt vidgad koledokus med små stenar papillnära i koledokus, ett lämpligt fall för laparoskopisk transcystisk teknik. Till höger ses en vidgad koledokus med en mindre sten i koledokus och en stor sten papillnära, ett lämpligt fall för laparoskopisk koledokotomi. nedom naveln, eller just ovan om patienten varit kraftig, har en port för optiken placerats, varefter tre ytterligare portar placerats (Figur ). Efter fridissektion av gallblåsehalsen och den gallblåsenära delen av ductus cysticus har en kolangiografi utförts via en kateter införd med en kolangiografitång genom port 4 (Figur ). Om port nr (epigastriet) skymt koledokus har porten i många fall tillfälligt avlägsnats för att erhålla optimal bildkvalitet. Kontrasten sprutas in långsamt under genomlysning med c-båge för att undvika att stenar flotterar upp i ductus hepaticus eller intrahepatiskt. Samtliga kolangiografier har utförts i genomlysning och med möjlighet att spara bilder för dokumentation. Tre metoder På grundval av kolangiografin (Figur ) har någon eller flera av följande strategier använts:. Utspolning av sten efter farmakologisk dilatation. Vid små stenar (< 4 mm) har i första hand en spolning (koksaltlösning) av gallgången, via kolangiografikatetern i ductus cysticus, utförts efter farmakologisk dilatation av sfinkter Oddi ( mg glukagon intravenöst).. Transcystisk teknik [0-3]. Efter peroperativ kolangiografi sätts med fördel en femte port (Figur ), som bör sättas så att man får tillgång till cysticus i axial riktning (oftast subkostalt vid främre axillarlinjen på patientens högra sida). Porten skall vara försedd med ett membran som kan sluta tätt runt en smal ledare men också släppa igenom ett 3 mm fiberendoskop. Den skall också ha en lång intraabdominell del så att den Dränagerutiner efter laparoskopisk koledokotomi med T-rör Peroperativt T-rör (lämplig storlek 3 3,5 mm diameter) klipps till 5 cm längd och förs helt in i bukhålan. Efter applicering i koledokus försluts koledokotomin med två till tre enstaka suturer vilka knyts intrakorporealt. Då gallblåsan lösts dras T-röret ut via port 3 och ett passivt dränage infört via port 4 läggs subhepatiskt i anslutning till gallgången. En förnyad kolangiografi kan med fördel utföras innan patienten väcks. Postoperativt T-röret stängs första postoperativa dagen och det passiva subhepatiska dränaget avlägsnas nästa dag under förutsättning att det ej läckt galla samt att patienten mår bra. Patienten kan nu skrivas hem. En sekundär kolangiografi utförs på sjunde postoperativa dagen. Undersökningen sker polikliniskt och T-röret avlägsnas under förutsättning att röntgenundersökningen är invändningsfri. Patienten observeras ett par timmar efter det att dränaget avlägsnats. Vid jämförelse med rutinerna efter laparoskopisk kolecystektomi enbart innebär detta förfarande att patienten inte behöver stanna kvar mer än något eller några dygn extra på sjukhuset. Det smala och avstängda T-röret ger föga obehag för patienten. når ned till koledokus och på så sätt stöder det smala fiberendoskopet. Ductus cysticus kanyleras med en mjuk ledare, och en dilatationsballong förs på ledaren. Ballongen får anpassas efter stenstorlek och cysticus längd, lämpligast bör den vara 4 cm lång och uppblåst ha 7 8 mm diameter. Efter dilatation under två till tre minuter förs ledaren in i arbetskanalen på ett smalt fiberendoskop (t ex Olympus URF-P ) och fiberendoskopet förs ned i troakaren och vidare ned i ductus cysticus. Beroende på innerdiametern hos ductus cysticus kan man försiktigt hjälpa till att föra ned endoskopet med en tång med gummiklädda käftar. Under ögats kontroll identifieras sten, som fångas med stenfångarkorg (t ex 3 French Gemini- eller 3 French Flat Wire-korg), varefter endoskopet backas upp. Man bör undvika att spola för mycket i arbetskanalen, då risken ökar att sten flotterar upp i ductus hepaticus eller intrahepatiskt. I vissa fall kan sten med hjälp av endoskopet puttas ned i duodenum via papillen. En alternativ metod finns om man inte har tillgång till ett smalt fiberendoskop: LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 3 33 997 75

Gallgångarna fylls med kontrast och en stenfångarkorg förs ned via ductus cysticus (om nödvändigt kan man ballongdilatera enligt ovan). Helst skall korgen vara så konstruerad att det finns möjlighet att injicera kontrast under manipulationerna. Via röntgengenomlysning identifieras stenen, som förs in i korgen och extraheras via ductus cysticus. En förnyad kolangiografi verifierar stenfrihet, varefter ductus cysticus försluts. I många fall är cysticus bred och försluts med clips eller endoloops. Figur 3. Kopplingsschema för att få bildi-bildfunktion vid laparoskopisk behandling av koledokussten. Kameran på laparoskopet samt kameran på det flexibla koledoskopet kopplas till videomixern, som i sin tur kopplas till TVmonitorn. På monitorn ses både laparoskopibilden och koledokoskopibilden. 3. Koledokotomi [4, 5]. Gallblåsehalsen fattas med tång via port 4. En vinklad optik, 30 alternativt 45, används via navelporten, och via de två övriga portarna fridissekerar operatören koledokus ventrala omfång. En längsgående tomi utförs. Hållsuturer behöver ej användas. Via porten i övre medellinjen kan nu instrument föras in i koledokus. En ballongkateter kan ofta föra stenarna till tomin, där de fångas med en tång införd via port 3. En koledokoskopi (Olympus URF-P) utförs och vid behov kan en stenfångarkorg eller ballongkateter användas via arbetskanalen. Då stenfrihet uppnåtts försluts koledokus primärt, alternativt efter det att ett T-rör (klippt till 5 cm längd) införts i bukhålan och applicerats på sedvanligt sätt. Koledokotomin försluts, vanligen med två till tre suturer (t ex 4-0 vicryl på Visiblack-nål, som är avpassad för endoskopiskt bruk då den är reflexfri). Vid sutureringen byter med fördel operatören sida (till patientens högra sida) och använder port och port 4 för nålförare och nålmottagare (intrakorporeal suturteknik). Optiken placeras i port och gallblåsehalsen sträcks uppåt med tång via port 3. Gallblåsan löses från leverbädden, varefter ett eventuellt T-rör tas ut via port 3 och ett subhepatiskt passivt drän läggs in via port 4. En kontrollröntgen utförs via T-röret innan operationen avslutas. Dränagerutinerna postoperativt beskrivs i separat ruta. Vid såväl transcystisk teknik som vid koledokotomi har vi använt en kamera applicerad på koledokoskopet. Bilden från såväl laparoskop som endoskop har via en videomixer letts till TVmonitorn, och valfri bild eller vanligast bild-i-bildfunktion har använts (Figur 3). RESULTAT Som framgår av Tabell I varierar patienternas medianålder mellan 35 och 46 år för de tre sjukhusen. Detta är ju påtagligt lägre åldrar än vad som är vanligt för patienter med koledokussten och avspeglar naturligtvis den medvetna selektion som gjorts, där vi velat erbjuda i första hand yngre patienter laparoskopisk operation medan äldre patienter oftare genomgått ERCP. I Uppsala och Göteborg opererades 49 av 66 (74 procent) av patienterna i ett akut/semiakut skede då de akuta symtomen ofta var relaterade till koledokussten. Sålunda hade 3 av 66 patienter ett preoperativt högsta bilirubinvärde på över 30 µmol/l vid operation, och 56 av 68 patienter hade patologiskt leverstatus (ASAT/ALAT > µkat/l eller ALP >8 µkat/l eller bilirubin >30 µmol/l) före operation. Vid S:t Görans sjukhus var andelen akuta/semiakuta patienter 40 procent ( av 30). Skillnaden kan förklaras av att man på S:t Görans sjukhus utför preoperativ intravenös kolegrafi inför elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Vid samtliga tre sjukhus har således ett antal patienter opererats direkt med laparoskopisk teknik utan föregående ERCP, trots stark misstanke om eller Figur 4. Flödesschema för 96 patienter som genomgått laparoskopisk operation för koledokussten. Utspolning av sten (efter glukagon intravenöst) Postoperativ ERCP (n = ) operation av koledokussten (n = 96) transcystisk teknik Stenfria (n = 8) koledokotomi Öppen operation (n = 4) 76 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 3 33 997

Tabell II. Data från 7 operationer där laparoskopisk transcystisk teknik påbörjats. Operationsresultaten avser primärt stenfria patienter. konstaterad koledokussten. Detta avspeglar förstås vår medvetna strävan att utvärdera den laparoskopiska operationsmetoden. I Tabell II redovisas data för de patienter där transcystisk teknik påbörjats. I vissa fall har den tekniken ej kunnat användas; patienten har då i stället genomgått laparoskopisk eller öppen koledokotomi. Patienter kan således förekomma i flera av Tabellerna II-IV. Det exakta flödet för patienterna vad avser olika behandlingsalternativ framgår av Figur 4. Skillnader i teknik Det finns en påtaglig skillnad i behandlingsstrategi mellan Göteborg, där man i högre grad genomfört koledokolitektomi, och S:t Görans sjukhus, där i huvudsak transcystisk teknik tillämpats (Tabell II och III). I Uppsala har båda teknikerna använts, med en trend mot allt större andel koledokolitektomier (sex av de senaste tolv operationerna). Transcystisk teknik har varit framgångsrik till 8 procent i Uppsala, till 79 procent i Stockholm. I Göteborg har man endast haft tillgång till ett 5 mm koledokoskop, en diameter som är alltför stor för transcystisk teknik, vilket förklarar skillnaden i framgång. Den postoperativa medianvårdtiden Antal påbörjade patienter 3 9 Antal stenfria patienter 6 3 3 variationsvidd) 75 (0 30) 50 (0 80) 95 (0 85) (median, variationsvidd) ( 35) ( 9) ( 3) Antal reoperationer 0 Övriga komplikationer 0 3 3 4 I ett fall dissektion av gallgångsvägg vid dilatation och reoperation med T-rör; i ett fall laparoskopisk reoperation på grund av blödning från leverbädd. Sex månader postoperativt kvarsten, ERCP med sfinkterotomi. 3 Vätska subhepatiskt (dränerat perkutant) 4 Fall galläckage (dränerat perkutant), fall transfusionskrävande postoperativ blödning, fall 3 lungemboli. Tabell III. Data från 35 operationer där laparoskopisk koledokolitektomi påbörjats. Operationsresultaten avser primärt stenfria patienter. Antal påbörjade patienter 9 3 3 Antal lyckade patienter 6 9 3 Primärsutur av koledokus 0 8 0 T-rör 6 3 variationsvidd) 95 (50 30) 65 (0 0) 0 (0 40) (median, variationsvidd) 4 ( 8) 4 ( 6) ( ) Antal reoperationer 0 0 Övriga komplikationer 3 Öppen reoperation på grund av galläckage. T-dränage glidit ut vid postoperativ röntgen, dock inget kliniskt galläckage. 3 Postoperativ feber. vid lyckad laparoskopisk teknik är fullt jämförbar med den vid enbart laparoskopisk kolecystektomi. koledokolitektomi kunde utföras framgångsrikt hos 8 av 35 patienter (80 procent). En inlärningskurva ses också vad avser det totala antalet operationer som konverterats till öppen operation. Sålunda var Uppsalas sex konverterade operationer (Tabell IV) bland de 6 första operationerna [0], och de senaste 34 har genomförts laparoskopiskt. De fyra operationer som konverterats vid S:t Görans sjukhus (från laparoskopisk transcystisk teknik till öppen koledokotomi) gjordes alla innan man utvecklat tekniken för laparoskopisk koledokotomi. Totalt har 8 av 96 patienter, 84 procent (Figur 4), framgångsrikt gjorts stenfria med laparoskopisk teknik av något slag. DISKUSSION Våra resultat, där fyra av fem patienter med koledokussten framgångsrikt kunnat behandlas laparoskopiskt, är fullt jämförbara med resultat från patientmaterial av motsvarande storlek från Frankrike, Schweiz, Italien, Spanien och Belgien []. Stenfrihet har rapporterats till 87 9 procent med transcystisk teknik [, 3]. Ännu högre frekvens stenfrihet tycks kunna erhållas med koledokolitektomi [4, 5]. Valet av teknik transcystisk stenextraktion eller koledokolitektomi baseras på en väl utförd peroperativ kolangiografi (Figur ). Den transcystiska tekniken är utmärkt då koledokus inte är påtagligt vidgad och under förutsättning att stenarna inte överstiger ca 8 mm i diameter. Ductus cysticus får inte vara för smal och slingrig och inte mynna för långt ner i koledokus. Stenarna bör ligga i koledokus, eftersom man endast undantagsvis (i ca 0 procent av fallen) kan föra koledokoskopet upp i ductus hepaticus. Om tekniken tillämpas på rätt sätt tycks den postoperativa morbiditeten vara låg i hittills publicerade patientmaterial [0-7]. Tekniken bör jämföras med andra alternativa behandlingsstrategier baserade på antingen kombinationer av laparoskopisk kolecystektomi och ES eller konvertering till öppen koledokotomi. Idag saknas tyvärr helt prospektiva randomiserade studier för en sådan utvärdering. Åtminstone en studie pågår [] där man vid misstanke om koledokussten jämför ERCP och laparoskopisk kolecystektomi med laparoskopisk kolecystektomi i kombination med even- Tabell IV. Data från 4 konverterade laparoskopiska koledokusoperationer. Antal patienter 6 4 4 Orsak konvertering: inkilad sten 3 0 sten intrahepatiskt 0 0 ej sten i korg 0 övriga orsaker 3 0 variationsvidd) 95 (85 65) 335 (00 480)) 300 (30 355) (median, variationsvidd) 7 (5 ) 7 (7 8) 7 (5 7) Antal reoperationer 0 0 0 Övriga komplikationer 0 0 Fall blödning, fall rift i ductus cysticus ned till koledokus, fall 3 oklar anatomi. Postoperativ smärta. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 3 33 997 77

tuell laparoskopisk stenextraktion i samma seans. Svårt selektera patienter Ett problem med den preoperativa ERCP-undersökningen är svårigheten att selektera fram patienter med koledokussten. I flertalet publicerade studier har man positivt fynd hos enbart 5 40 procent beroende på hur man valt selektionskriterierna (leverprov, anamnes på genomgången pankreatit eller ikterus, ultraljudsfynd mm) [3-7]. Den hittills mest tillförlitliga prediktionen av samtidig förekomst av koledokussten inför laparoskopisk kolecystektomi har redovisats av Trondsen och medarbetare [8]. De har använt en diskriminant analys baserad på en kombination av prediktiva faktorer (ålder, samt bilirubin-, ALAT- och GT-värden). Från de nordiska gallregistren kan noteras att man i Norge och Danmark utfört preoperativ ERCP på,3 respektive 0,4 procent av alla patienter som skall genomgå kolecystektomi. Endast 4 procent av patienterna genomgick ES för koledokussten [9]! I Sverige utfördes preoperativ ERCP i 7,7 procent och ES i,8 procent för patienter registrerade i Kalmarregistret [9], vilket illustrerar att preoperativ ERCP användes i betydligt mindre omfattning. Trots detta är ungefär två undersökningar av tre»onödiga». Intraoperativ endoskopisk sfinkterotomi finns beskriven, dels som en konventionell retrograd sfinkterotomi [8], dels som en endoskopiövervakad antegrad sfinkterotomi [7, 9]. Tekniken kräver mobil ERCP-utrustning. Endoskopin görs med patienten i ryggläge. Luftinsufflationen i tarmen kan dock störa det laparoskopiska ingreppet. Ytterligare data behövs för en utvärdering av denna teknik. Att lämna kvar koledokussten för att utföra ES postoperativt ställer förstås krav på stor kompetens hos endoskopisten. Även mycket vana endoskopister lyckas till»endast» 90 procent med endoskopisk stenextraktion [30]. I ett försök att kalkylera kostnad nytta ger sannolikt en postoperativ ERCP vid säkerställd sten lägre kostnader och morbiditet än preoperativ ERCP utförd på patienter med ökad risk för koledokussten [3]. Man har då emellertid inte tagit hänsyn till möjligheten att utföra laparoskopisk behandling av koledokussten direkt i anslutning till kolecystektomin, vilket möjligen kan vara ännu mer kostnadseffektivt [3]. För närvarande saknas ett tillräckligt antal bra jämförande studier för att man med säkerhet skall kunna föredra en viss strategi framför en annan. Valet torde idag avgöras av en kombination av patientens allmäntillstånd och patologi i gallvägarna och den lokala kompetens som finns där patienten behandlas. Möjligen används ERCP idag i alltför stor utsträckning som en preoperativ åtgärd. Trots allt medför även en diagnostisk ERCP en viss risk för allvarliga komplikationer, t ex pankreatit. Den laparoskopiska behandlingen av koledokussten tycks vinna terräng internationellt, förhoppningsvis så även i Sverige allteftersom fler kirurger tillägnar sig operationstekniken. I avvaktan på ytterligare jämförande studier rekommenderas metoden i utvalda fall, under förutsättning att lämplig operativ kompetens och utrustning finns till hands. Referenser. Neoptolomos JP, Carr-Locke DL, Fossard DL. Prospective randomized study of preoperative endoscopic sphincterotomy versus surgery alone for common bile duct stones. BMJ 987; 94: 470-4. 3. Stiegman GV, Goff JS, Mansour A, Pearlman N, Reveille RM, Norton L. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography, and common duct exploration. Am J Surg 99; 63: 7-30. 5. Graham SM, Flowers JL, Scott TR, Bailey RW, Scovill WA, Zucker KA et al. Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct stones. Ann Surg 993; 8: 6-7. 7. DePaula AL, Hashiba K, Bafutto M, Zago R, Manhado MM. Laparoscopic antegrade sphincterotomy. Surg Laparosc Endosc 993; 3: 57-60. 9. Curet MJ, Pitcher DE, Martin DT, Zucker KA. Laparoscopic antegrade sphincterotomy. A new technique for the management of complex choledochlithiasis. Ann Surg 995; : 49-55.. Petelin JB. Laparoscopic approach to common duct pathology. Am J Surg 993; 65: 487-9.. Phillips EH, Liberman M, Carroll BJ, Fallas M, Rosenthal RJ, Hiatt JR. Bile duct stones in the laparoscopic era: is preoperative sphincterotomy necessary? Arch Surg 995; 30: 880-6. 3. Millat B, Fingerhut A, Deleuze A, Briandet H, Marrel E, De Seguin C et al. Prospective evaluation in consecutive unselected patients undergoing laparoscopic treatment of choledocholithiasis. Br J Surg 995; 8: 66-9. 4. Franklin ME Jr, Pharand D, Rosenthal D. Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Laparosc Endosc 994; 4: 9-4. 5. Niu J, Shou NH, Forbes JF, Sun XY, Hu SY, Liu FJ. Laparoscopic exploration of intraand extrahepatic bile ducts and T-tube drainage. Aust N Z J Surg 995; 65: 89-93. 6. Lezoche E, Paganini AM. Single-stage laparoscopic treatment of gallstones and common bile duct stones in 0 unselected, consecutive patients. Surg Endosc 993; 9: 070-5. 7. Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery. Arch Surg 995; 30: 65-70. 8. Rhodes M, Nathanson L, O Rourke N, Fielding G. Laparoscopic exploration of the common bile duct: lessons learned from 9 consecutive cases. Br J Surg 995; 8: 666. 0. Arvidsson D, Berggren U, Haglund U. Early experience with laparoscopic bile duct exploration. Eur J Surg (under publ). 5. Berci G, Morgenstern L. Laparoscopic management of common bile duct stones. A multi-institutional SAGES study. Surg Endosc 994; 8: 68-75. 7. Stain SC, Masri LS, Froes ET, Sharma V, Parekh D. Laparoscopic cholecystectomy: laboratory predictors of choledocholithiasis. Am Surg 994; 60: 767-7. 8. Trondsen E, Edwin B, Reiertsen D, Fagertun H, Rosseland AR. Selection criteria for endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP) in patients with gallstone disease. World J Surg 995; 9: 85-7. 9. Nordic registries of laparoscopic cholecystectomy. ACTA-symposium in Trondheim 996. Eur J Surg (under publ). 30. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RCG, Meyers WC et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 99; 37: 383-93. 3. Berggren U, Zethraeus N, Arvidsson D, Haglund U, Jönsson B. A cost-minimization analysis of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am J Surg 996; 7: 305-0. En fullständig referensförteckning kan erhållas från docent Dag Arvidsson, Kirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, 75 85 Uppsala. Se även medicinsk kommentar i detta nummer. Summary Laparoscopic treatment of common bile duct stones. Outcome in 96 patients Dag Arvidsson, Eva Haglind, Carl-Eric Leijonmarck, Cecilia Strömberg Läkartidningen 997; 94: 74-8 At laparoscopic cholecystectomy, a procedure routinely used at Swedish surgery departments today, common bile duct stones are found to be present in 5 0 per cent of cases. During recent years, several alternative procedures have been evolved for the management of duct stones, such as operative or postoperative endoscopic sphincterotomy, or conversion to open surgery and choledochotomy. The article gives an account of laparoscopic treatment of common bile duct stones, and results obtained in 96 patients from three surgery departments in Sweden. Three different primary techniques were used: saline flushing via the cholangiography catheter, after intravenous injection of mg of glucagon (in six cases of small stones); transcystic common duct exploration (TCDE), with cholodochoscopy and a Dermia basket (68 cases); and laparoscopic choledochotomy and choledochoscopy ( cases). The success rate was 88 per cent (84/96), and mortality zero. In many cases the postoperative course was similar to that of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy alone. We recommend TCDE in cases of common bile duct stones of no more than 8 9 mm in diameter, and where the cystic duct is large. Single-stage laparoscopic treatment of bile duct stones seems to be a safe and effective method of dealing with two problems in the same setting, and is an important alternative in the management of duct stones. Correspondence: Associate Professor Dag Arvidsson, Dept of Surgery, University Hospital, S-75 85 Uppsala, Sweden 78 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 94 NR 3 33 997