Tidig eller sen hivdiagnos En studie om personer smittade i Sverige och personer födda i Sverige och smittade utomlands. En trendanalys över tidsperioden 2003 till 2010
Tidig eller sen hivdiagnos En studie om personer smittade i Sverige och personer födda i Sverige och smittade utomlands. En trendanalys över tidsperioden 2003 till 2010
Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna. Tel: 08 457 23 00, fax: 08 32 83 30 smi@smi.se, www.smittskyddsinstitutet.se. Mars 2013. Artikelnummer: 2013-101-6
Förord Det finns flera skäl till att det är viktigt att en hivdiagnos ställs tidigt i ett sjukdomsförlopp av prognostiska skäl för den enskilde individen, av folkhälsoskäl för att minska risken för smittspridning samt av samhällsekonomiska skäl för att minska sjukvårds- och behandlingskostnader. Fördröjd hivdiagnos är uppmärksammat som ett problem inom Europa. Smittskyddsinstitutet har undersökt frågan ur ett svenskt perspektiv. Här presenteras resultaten från projektet. Analysen inkluderar personer som smittats med hiv i Sverige och personer födda i Sverige men smittade med hiv utomlands. Resultat från första delen av projektet har presenterats för Socialdepartementet den 31 augusti 2011 och för Hiv-rådet den 9 september 2011 samt i en skriftlig rapport hösten 2011. I projektgruppen från SMI ingick: Rigmor Thorstensson, Hans Gaines, Annika Linde, Monica Ideström, Kajsa Aperia, Frida Hansdotter, Maria Axelsson, Gunilla Rådö, Sharon Kühlmann Berenzon och Susanne Karregård. Gruppen leddes av: Katarina Widgren, Torsten Berglund, Anna-Maria Kling och Anders Tegnell. Externa experter som bidragit i arbetet med rapporten är Jan Albert, Helena Skar och Eva C Eriksson från Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. Redaktör, Katarina Widgren, AP-E. Johan Carlson Generaldirektör Smittskyddsinstitutet Anders Tegnell Avdelningschef Smittskyddsinstitutet
Innehållsförteckning Förord... 5 Sammanfattning... 9 Bakgrund och syfte... 9 Metod... 13 Urval av prover... 13 Begränsningar... 13 Laboratoriemetoder och klassificering... 13 Statistiska metoder... 15 Resultat... 16 Trendanalys... 16 Riskfaktorer... 17 Slutsatser... 20 Diskussion... 21 Inga större förändringar över tid... 21 Gruppen sena testare bör undersökas vidare... 21 Referenser... 24
8
Sammanfattning Det är viktigt att en hivdiagnos ställs tidigt i ett sjukdomsförlopp inte bara för den enskilde individen så att behandling kan starta i rätt tid, utan även av folkhälsoskäl för att minska smittspridning och av samhällsekonomiska skäl för att minska sjukvårdskostnader. Smittskyddsinstitutet har därför undersökt om det har skett någon förändring vad gäller tiden mellan smittotillfälle och hivdiagnos under det senaste decenniet. Under början av 2000-talet fann ett flertal internationella studier att en hög andel av personer med nydiagnosticerad hivinfektion hade fått sin diagnos sent och att trenden ibland var ökande. Det saknas optimala metoder att bedöma hur lång tid som passerat mellan smittotillfälle och att en person får sin hivdiagnos. I studierna hade ett stort antal olika definitioner använts, ofta baserade på laboratorieresultat. SMI valde i den här studien att fokusera på andelen nydiagnosticerade hivpositiva personer som får sin diagnos tidigt, det vill säga mindre än ett halvår efter smittotillfället. Två validerade laboratoriemetoder användes för att i kombination klassificera tiden till hivdiagnos. Tidig diagnos definierades de ha som vid diagnos både hade ett lågt BED-värde (<0,8) som ger en indikation om smittotillfälle för mindre än ett halvår sedan och ett CD4-tal över 200, vilket talar emot sjukdomsprogress. I studien ingick 762 personer som enligt anamnesuppgift antingen var smittade i Sverige eller födda i Sverige och smittade utomlands. Samtliga diagnosticerades med hivinfektion i Sverige mellan 2003 och 2010. Fynden från Smittskyddsinstitutets studie är: den årliga andelen med tidig diagnos visade inte någon statistiskt signifikant trend över åren 2003 till 2010 bland nydiagnosticerade hivpositiva personer, vare sig i gruppen som helhet eller för respektive smittväg (heterosexuell kontakt, män som har sex med män respektive injektionsmissbruk) eller smittland (Sverige jämfört med utlandet). sammantaget hade 37 procent av de hivpositiva personerna fått sin diagnos tidigt, det vill säga inom ett halvår efter smittotillfället enligt SMI:s definition. Det betyder att en majoritet av personerna hade längre tid än så till diagnos och att sen hivdiagnos är ett betydande problem i Sverige. andelen hivpositiva personer som fått sin diagnos tidigt i Sverige stämde relativt väl med nivåerna i andra Europeiska länder. att ha smittats via heterosexuell kontakt eller injektionsmissbruk samt att tillhöra en äldre åldersgrupp, var de viktigaste riskfaktorerna för att inte få sin hivdiagnos tidigt. Det understryker vikten av att diagnosen hiv ska misstänkas även utanför de klassiska preventionsgrupperna. 9
Resultaten tydliggör vikten av: att sprida kunskap om att fördröjd hivdiagnos är ett betydande problem både inom och utanför de klassiska preventionsgrupperna i Sverige, liksom det är i andra Europeiska länder. att följa andelen hivpositiva personer som fått sin diagnos tidigt, både i hela gruppen nydiagnosticerade personer och i grupperingar efter olika smittvägar och andra riskfaktorer. Måttet kan ge tidiga signaler om förändringar i smittspridningen och testningsbeteende och kan därmed vara en indikator vid utvärdering av effekter av primär- och sekundärpreventionsinsatser i landet. att göra fördjupade studier av bakomliggande orsaker till sen hivdiagnos, så som sker i den pågående Late presenters-studien. Sådan kunskap behövs för att identifiera vilka åtgärder och insatser som kan riktas till aktuella målgrupper för hivprevention, och till hälso- och sjukvården samt andra aktörer, för att minska tiden från smittotillfälle till hivdiagnos. 10
Bakgrund och syfte Det är viktigt att en hivdiagnos ställs tidigt i sjukdomsförloppet, av prognostiska skäl för den enskilde hivpositive individen, av folkhälsoskäl för att minska risken för smittspridning samt av hälsoekonomiska skäl för att minska sjukvårds- och behandlingskostnader [1, 2]. Hivinfektion ger ofta inte symtom förrän flera år efter smittotillfället och många hivpositiva lever i ovisshet om sin infektion under en kortare eller längre tid. Antalet nydiagnosticerade och rapporterade fall ett visst år beror således inte enbart på antalet nysmittade det året eller antalet som utvecklat symptom, utan också på testningsbeteendet i befolkningen. Under början av 2000-talet genomfördes en rad studier i Europa kring trend över tid i andelen hivpatienter som fick sin diagnos sent i sjukdomsförloppet. Detta gjordes främst för att undersöka om de nya och mer effektiva behandlingsmöjligheterna hade förändrat testningsbeteendet och därmed hur lång tid som förflutit från smittotillfället till diagnos, men även för att se om preventionsinsatser hade haft effekt. I många studier fann man en ökande trend alternativt ett stabilt läge i andelen personer som diagnosticerades sent. De så kallade sena testarna återfanns främst bland immigranter samt i grupper i befolkningen som normalt inte klassificeras som riskgrupper för hiv eller som inte omfattas av rutinscreening. Till dem hör äldre personer (>40 år), heterosexuella, män (jämfört med kvinnor) och personer som har barn [3]. En tidigare svensk studie som undersökt förekomsten av sena hivdiagnoser 1996-2002, visade också att svenska män smittade på heterosexuell väg utomlands var en grupp med hög risk att diagnosticeras sent [2]. Nyare studier av trender i sen testning/hivdiagnos saknas, men en aktuell europeisk rapport beskriver en fortsatt hög andel sena testare (från 12 till 61 procent) bland nydiagnosticerade hivpatienter [1]. Definitionen för sen hivdiagnos varierar mellan studierna. I ett flertal studier användes laboratoriekriteriet CD4 < 350 celler/µl vid diagnos i andra användes definitioner baserade på tid till utvecklande av aids, antingen aids vid diagnos eller utvecklande av aids inom upp till 12 månader efter diagnos [3, 4]. Dessa definitioner är inte linjärt relaterade till tid sedan smittotillfälle, utan är snarast mått på tid för diagnos i förhållande till optimal tid för att påbörja behandling. Smittskyddsinstitutets ville kunna fånga upp tidiga signaler om förändringar i smittspridning och testningsbeteende. För denna studie valdes därför en definition som indikerar om diagnos ställts tidigare eller senare än cirka sex månader efter smittotillfället. Syftet med studien var att undersöka om det skett förändringar över tiden när det gäller tid från smitta till hivdiagnos, generellt sett och med hänsyn till smittväg och smittland. I många fall (två tredjedelar i detta material) är det inte känt när i tiden patienten blev smittad och även då informationen finns, så är den behäftad med osäkerhet. Därför användes laboratoriemetoder för att bedöma tid mellan 11
smittotillfälle och diagnos för alla i studien inkluderade personer. Två validerade laboratoriemetoder som på olika sätt ger en indikation om denna tid användes: CD4-tal respektive så kallad BED-analys. Baserat på laboratorieresultaten analyserades trender i andelen personer med tidig diagnos över tidsperioden 2003 till 2010. 12
Metod Urval av prover I Smittskyddsinstitutets studie användes blodprover från en annan studie, Nyupptäcktsstudien [5], vilken undersökte resistens bland nydiagnosticerade hivpositiva personer i Sverige. I Nyupptäcktsstudien inkluderades ungefär 1 500 (ca 50 procent) av nydiagnosticerade hivpatienter i Sverige mellan oktober 2002 och juni 2010. Studien hade etiskt tillstånd och data behandlades i avkodat skick. Patienternas geografiska spridning och fördelningen över smittvägar överensstämde relativt väl med epidemiologin i Sverige samma period. Begränsningar Vår analys begränsades till personer som bedömdes ha smittats i Sverige samt personer som var födda i Sverige, men som bedömdes ha smittats utomlands. Denna exkludering av personer som var födda utomlands och smittade utomlands (vanligen före ankomsten till Sverige) gjordes för att undvika att trenderna vad gäller tid för diagnos påverkades av migrationstrender. Att immigranter får sin diagnos sent kan ha många förklaringar. Infektionen kan vara känd, med eller utan behandling vid personens ankomst till Sverige. Infektionen kan också vara okänd sedan tidigare, men diagnosticeras snart efter ankomst till Sverige. Personen kan även ha en okänd infektion som han/hon levt en längre tid med i Sverige. Tid mellan smittotillfälle och hivdiagnos är således inte direkt relaterat till hur väl smittskyddsarbetet i Sverige fungerar, vilket var av primärt intresse i denna studie. Analysen begränsades vidare till personer som diagnosticerats mellan 2003 och 2010 och där CD4-värden samt sparade serumprov från tiden kring diagnos fanns tillgängliga. Endast personer där prov för BED-analys var taget högst 30 dagar före, alternativt senast 60 dagar efter, CD4-test inkluderades. Laboratoriemetoder och klassificering BED är en av de mest använda laboratoriemetoderna för att uppskatta incidensen av hiv i en befolkning. BED-testet (IgG-Capture Enzyme Immunoassay) är en antikroppsanalys med vilken man med relativt god säkerhet kan bedöma om en individ är nysmittad, det vill säga smittad inom det senaste halvåret eller har varit smittad en längre tid [6]. Metoden är utvecklad av Centre for Disease Control and Prevention (CDC) i USA och är kommersiellt tillgänglig (HIV-1 IgG capture BED enzyme linked immunoassay (BED-CEIA)(Calypte Biomedical Corp, Lake Oswega, OR, USA). Metoden är validerad på svenska prover (Skar et al. opubl.). Metoden har dock begränsningen att personer som har utvecklat aids kan få låga BED-värden och därmed tolkas som nysmittade [7]. För studien analyserades sparade serumprover med det kommersiella BED-testet enligt tillverkarens instruktioner och utifrån det gränsvärde för mätvärdet (ODn) som rekommenderas av tillverkaren. Sålunda indikerar ODn <0,8 smittotillfälle 13
inom de föregående sex månaderna och ODn 0,8 indikerar att smittotillfället ligger längre tillbaka i tiden. CD4 är den typ av vita blodkroppar som angrips vid hivinfektion. CD4-talet ger ett mått på graden av immunbrist och således på utveckling av sjukdomen (sjukdomsprogress). Innan CD4-talet sjunkit under 350celler/µl bör antiretroviral behandling sättas in för att förhindra fortsatt sjukdomsprogress och svår immunbrist [8]. En person som diagnosticeras efter att detta gränsvärde passerats brukar klassificeras som sen testare, enligt en ofta använd definition [1, 4, 8]. Begreppet är alltså relaterat till tid för diagnos i förhållande till behandlingsindikation. CD4-tal har även använts för att bedöma tiden sedan smittotillfället. Detta är dock inte helt oproblematiskt eftersom sjukdomsprogress inte är linjärt relaterad till tid [9]. I en stor studie hade 26 procent av patienterna CD4 < 350celler/µl och 9 procent CD4 < 200celler/µl redan ett år efter smittotillfället [10]. När CD4 sjunkit till under 200celler/µl bedöms personen ha en avancerad sjukdom. För studien användes resultatet från en koncentrationsbestämning av CD4 i blodet, utförd med flödescytometri på lokala laboratorier i samband med diagnos. Båda analysmetoderna (BED och CD4) är behäftade med viss osäkerhet när det gäller att bestämma tid sedan smittotillfälle, varför tolkningen av tid till diagnos för varje individ gjordes utifrån samstämmigheten i resultaten. Studiedeltagarna fördelades därmed i fyra kategorier (Tabell1). Dessa kategorier var: tidig infektion vid diagnos, intermediär infektion (dvs. inte tidig diagnos men heller inte sjukdomsprogress) och sen diagnos, samt en grupp med oklara fall. De oklara fallen kan ha haft en felklassificering i BED-analysen på grund av aids. Trendanalyserna i denna studie gjordes kring andelen personer som klassificerades att ha en tidig diagnos enligt båda analysmetoderna, det vill säga BED <0,8 och CD4 200celler/µl. Tabell 1. Gränsvärden och definitioner för laboratoriemetoderna CD4 och BED CD4 200 Tidig CD4 <200 Sen BED ODn <0.8 Tidig BED ODn 0.8 Sen Tidig Intermediär Oklar Sen Tidig: Nylig infektion enligt BED och utan tecken till svår sjukdomsprogress enligt CD4. Intermediär: Mer än 6 månader sedan smittotillfälle, men utan tecken till svår sjukdomsprogress. Sannolikt representerar detta en lång tidsperiod i sjukdomsförloppet. Oklar: Nylig infektion enligt BED, men svår sjukdomsprogress enligt CD4. Möjligen felklassifikation i BED beroende på aids vid diagnos. Sen: Mer än 6 månader sedan smittotillfälle och svår sjukdomsprogress. 14
Statistiska metoder Det undersöktes om det förelåg några trender i andelen personer som diagnosticerats med tidig infektion mellan åren 2003 och 2010 med en generaliserad linjär modell (s.k. GLM) med binomial fördelning och en logitlänk. Den enda oberoende variabeln i modellen var år. Därutöver gjordes separata trendanalyser inom grupper av personer med samma smittväg samt för personer smittade i Sverige respektive utomlands. Vidare gjordes en analys av riskfaktorer för att inte diagnosticeras tidigt. Faktorer som undersöktes var smittväg, smittland samt andra variabler som tidigare visat sig ha betydelse för när hivdiagnosen ställts nämligen kön, ålder och födelseland. De variabler som hade ett statistiskt signifikant inverkan på att inte få en tidig diagnos i en enkel (univarat) analys inkluderades i en multipel (multivariabel) analys. Samtliga analyser gjordes med logistisk regressionsanalys. Kön, smittland, födelseland, smittväg och åldersgrupp behandlades som kategoriska variabler. 15
Resultat I Nyupptäcktsstudien ingick 900 personer som var smittade i Sverige alternativt som var födda i Sverige, men smittade utomlands. Totalt 763 personer återstod i analysen, efter att de som inte föll inom de uppsatta begränsningarna tagits bort. Tabell 2 visar fördelningen över smittväg och smittland för studieindividerna. Samstämmighet om tidig infektion i de två laboratorieanalyserna, BED respektive CD4, förelåg för 282 personer (37 procent) (Tabell 3). Tabell 2. Fördelning över smittväg och smittland för de 762 hivpositiva personer som inkluderats i studien. Heterosexuell smitta Smitta mellan män som har sex med män Smitta vid injektionsmissbruk Övriga smittvägar Smittad i Sverige Svenskfödd 67 232 93 7 Utlandsfödd el 22 91 23 35 okänt Smittad utomlands el okänt Svenskfödd 102 74 5 11 Tabell 3. De 762 hivpositiva personerna som inkluderats i studiens laboratorieresultat enligt klassificeringen i tabell1. CD4 200 Tidig CD4 <200 Sen BED ODn <0.8 Tidig BED ODn 0.8 Sen Totalt 282 (37%) 315 (41%) 597 (78%) 30 (4%) 135 (18%) 165 (22%) Totalt 312 (41%) 450 (59%) 762 (100%) Trendanalys I laboratorieresultaten för samtliga 762 personer varierade den årliga andelen med tidig infektion enligt denna studies definition (BED <0,8 och CD4 200) mellan 25 procent (år 2004) och 51 procent (år 2005), men analysen visade ingen statistiskt signifikant trend över åttaårsperioden (p=0,836) (Figur 1). 16
Figur 1. Den årliga andelen hivpositiva personer i studien som fått sin diagnos tidigt, 2003-2010. Vid en uppdelning av fallen utifrån smittväg blev antalet nydiagnosticerade individer per år i respektive grupp litet, varför den statistiska styrkan för att påvisa svaga trender var låg. Bland de som smittats via sex mellan män, via heterosexuell kontakt respektive genom injektionsmissbruk sågs inte några trender över tid i den andel som fick en tidig diagnos. Inte heller vid analys med gruppering efter smittland (Sverige eller utomlands) kunde några statistiskt signifikanta trender påvisas under tidsperioden. Riskfaktorer Sammantaget under de åtta åren hade alltså 282 personer (37 procent) en tidig infektion enligt SMI:s definition (Tabell 3). Den smittvägsgrupp som hade störst andel personer diagnosticerade tidigt var män som smittats genom sex med män (46 procent), medan andelen var lägre för heterosexuellt smittade och personer smittade genom injektionsmissbruk (25 respektive 29 procent) (Tabell 4). Tidig diagnos var vanligare bland män än kvinnor (38 procent jämfört med 29 procent). Däremot sågs ingen statistiskt signifikant skillnad mellan könen bland personer smittade heterosexuellt. Andelen personer med tidig infektion var lägre i äldre åldersgrupper än bland unga (Tabell 4). Vid uppdelning efter smittland hade 39 procent av de som smittats i Sverige en tidig infektion vid diagnosen, medan 30 procent av de svenskfödda som smittats utomlands hade en tidig infektion (Tabell 4). I gruppen som smittats utomlands var andelen som smittats heterosexuellt större än den var i gruppen som smittats i Sverige (53 procent jämfört med 16 procent) (Figur 2). 17
Tabell 5 visar resultaten från analysen av riskfaktorer. Faktorer som i den enkla regressionsanalysen hade en statistiskt signifikant association med att inte få en tidig diagnos var smittväg, smittland, kön och åldersgrupp. Dessa inkluderades i den multipla logistiska regressionsanalysen. De faktorer som efter denna analys kvarstod som statistiskt signifikanta riskfaktorer för att inte få en tidig diagnos var smittvägarna heterosexuell kontakt och injektionsmissbruk samt äldre åldersgrupp (Tabell 5). Tabell 4. Antal och andel hivpositiva personer som fått sin diagnos tidigt (mindre än 6 månader efter smittotillfället). Tidigt till diagnos Antal Andel Smittväg MSM 183/397 46% Heterosexuellt 47/191 25% IVM 35/121 29% Annat 17/53 32% Smittland Sverige 224/570 39% Utomlands 58/192 30% Kön Man 249/647 38% Kvinna 33/115 29% Åldersgrupp - 25 år 23/42 55% 25-34 år 83/177 47% 35-44 år 91/261 35% 45-54 år 55/178 31% 55-64 år 25/82 30% 65 år - 5/22 23% Födelseland Sverige 217/591 37% Utland el okänt 65/171 38% 18
Tabell 5. Resultat från enkel och multipel analys av riskfaktorer för att inte få sin diagnos tidigt bland de 762 inkluderade hivpositiva personerna i studien. Enkel Multipel OR p-värde OR p-värde Smittväg MSM (ref) (ref) Heterosexuellt 2,62 <0,001 2,35 <0,001 IVM 2,10 0,001 2,03 0,003 Annat 1,81 0,056 1,72 0,112 Smittland Sverige (ref) 0,025 (ref) 0,450 Utomlands 1,50 1,16 Kön Man (ref) 0,046 (ref) 0,694 Kvinna 1,55 1,11 Åldersgrupp - 25 år (ref) (ref) 25-34 år 1,37 0,360 1,68 0,156 35-44 år 2,26 0,015 2,70 0,005 45-54 år 2,71 0,004 2,88 0,004 55-64 år 2,76 0,010 2,75 0,015 65 år - 4,12 0,018 4,12 0,022 Födelseland Sverige (ref) 0,758 Utland el okänt 0,95 Figur 2. Årlig fördelning över smittväg för svenskfödda hivpositiva personer som smittats utomlands och diagnosticerats mellan 2003 och 2010 19
Slutsatser Smittskyddsinstitutets studie påvisade inte någon statistiskt signifikant trend över åren 2003 till 2010 bland nydiagnosticerade hivpositiva personer i den årliga andelen med tidig diagnos, vare sig i gruppen som helhet eller för respektive smittväg (heterosexuell kontakt, män som har sex med män respektive injektionsmissbruk) eller smittland (Sverige jämfört med utlandet). indikerar att 37 procent av de hivpositiva personerna i studien hade fått sin diagnos tidigt, det vill säga inom sex månader efter smittotillfälle. Det innebär att en majoritet hade fått sin hivdiagnos senare i sjukdomsförloppet och att sen hivdiagnos är ett betydande problem i Sverige. andelen hivpositiva personer som fått sin diagnos tidigt i Sverige stämde relativt väl med nivåerna i andra Europeiska länder. att ha smittats via heterosexuell kontakt eller injektionsmissbruk samt att tillhöra en äldre åldersgrupp var de viktigaste riskfaktorerna för att inte få sin hivdiagnos tidigt, detta understryker vikten av att diagnosen hiv ska misstänkas även utanför de klassiska preventionsgrupperna. Fynden tydliggör vikten av att sprida kunskap om att fördröjd hivdiagnos är ett betydande problem i Sverige liksom i andra länder, både inom och utanför de klassiska preventionsgrupperna. att följa andelen hivpositiva personer som fått sin diagnos tidigt både i hela gruppen nydiagnosticerade personer, och i grupperingar efter olika smittvägar och andra riskfaktorer. Måttet kan ge tidiga signaler om förändringar i smittspridningen och testningsbeteende och kan därmed vara en indikator vid utvärdering av effekter av primär- och sekundärpreventionsinsatser i landet. att göra fördjupade studier av bakomliggande orsaker till sen hivdiagnos, så som sker i den pågående Late presenters-studien. Sådan kunskap behövs för att kunna identifiera vilka åtgärder och insatser som kan riktas till aktuella målgrupper för hivpreventionen, och till hälso- och sjukvården samt andra aktörer, för att minska tiden från smittotillfälle till hivdiagnos 20
Diskussion Syftet med denna studie var att undersöka om det skett förändringar över tiden 2003 till 2010 när det gäller tid från smitta till hivdiagnos, både för samtliga hivpositiva personer inkluderade i studien och per smittväg och smittland. Smittskyddsinstitutet har valt att undersöka detta genom att titta på andelen nydiagnosticerade personer som får sin hivdiagnos tidigt, det vill säga inom cirka sex månader efter smittotillfälle. Detta mått kan ge tidiga signaler om förändringar i smittspridning och testningsbeteende och kan därmed vara en indikator vid utvärdering av effekter av primär- och sekundärpreventionsinsatser i landet. En person klassificerades att ha en tidig hivdiagnos om resultaten från BED-analys samt analys av CD4-tal vid diagnos gav samstämmig indikation om detta. Enbart personer som smittats i Sverige eller som är födda i Sverige, men smittade utomlands inkluderades, då fokus var hur smittskyddsarbetet i Sverige fungerar. Inga större förändringar över tid Smittskyddsinstitutets analys av trender över åren 2003 till 2010 vad gäller andelen nydiagnosticerade personer som fått sin hivdiagnos tidigt (mindre än sex månader efter smittotillfället) baserat på laboratorieresultat med CD4 och BED-metod kunde inte påvisa någon statistisk signifikant trend över tid vare sig i gruppen som helhet eller uppdelat i respektive smittväg och smittland. Möjligheten att påvisa mindre trender, framför allt i respektive smittvägsgrupp, var begränsad på grund av det låga antalet nydiagnosticerade personer per år i studien. Detta är i sin tur en effekt av den internationellt sett låga incidensen av hiv i Sverige och att vi inte inkluderade personer smittade före ankomst till Sverige. Vi har inte undersökt årsvisa förändringar, utan enbart om det förekommit någon övergripande förändring över tidsperioden. Som tidigare beskrivits har man internationellt sett noterat en ökande trend vad gäller andelen sena testare under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet [3]. I dessa studier har ofta en CD4-baserad definition för sena testare använts. Någon trend som visar en ökande andel sena testare (CD4<350) sågs inte i detta svenska material (dessa data visas inte). Våra resultat överensstämmer också med resultatet i den enda internationella studie som vi identifierat där man använt en liknande metod för att analysera trender över tid i andelen hivpositiva personer med tidig infektion [11]. Gruppen sena testare bör undersökas vidare Sammantaget indikerar resultaten att 37 procent av de hivpositiva personerna i studien diagnosticerades inom sex månader efter smittotillfället. Således finns en stor grupp personer som lever med hivinfektion i Sverige som diagnosticeras senare i sjukdomsförloppet. Studien visar att fördröjd hivdiagnos är ett betydande problem i Sverige, liksom det är internationellt [1]. Andelen hivpositiva personer som fått sin diagnos tidigt ligger på en något högre nivå i Sverige än i andra 21
Europeiska länder, där liknande laboratoriemetoder använts för att undersöka detta [11-13]. Dock försvåras jämförelsen med andra länder av begränsningarna uppsatta i denna studie som exkluderar personer smittade före ankomst till Sverige. Att en stor grupp i Sverige fortsatt får en fördröjd hivdiagnos medför sannolikt effekter på prognosen för enskilda hivpatienter, eftersom behandling inte sätts in i optimal tid. Det har sannolikt av flera anledningar även effekt på smittspridningen, dels kan personer som är ovetande om sin smitta föra den vidare och dels är smittsamheten särskilt hög under tidig infektion på grund av höga virusnivåer. Dessutom betyder fördröjd behandling också utebliven chans till prevention, då behandling kraftigt reducerar smittsamhet [14]. Ytterligare en aspekt för vikten av tidig diagnos är samhällsekonomin, då sen diagnos leder till ökade vård- och behandlingskostnader. Den smittvägsgrupp med störst andel personer som fått sin diagnos tidigt var de som smittats via sex mellan män (MSM). Närmare hälften av dem hade fått sin diagnos inom sex månader efter smittotillfället, vilket bekräftar resultat från sexvane- och beteendestudier som visar att testningsfrekvensen är högre i denna grupp än i andra grupper i samhället [15]. Med snarlika metoder har liknande nivåer dokumenterats i både Tyskland och Frankrike och något lägre nivåer i Storbritannien bland MSM [11-13]. Dock kvarstår en inte obetydlig andel sena testare bland de nydiagnosticerade hivpositiva personerna även i de klassiska grupperna med förhöjd risk att exponeras för hiv, såsom MSM och injektionsmissbrukare. I denna studie var injektionsmissbruk en statistiskt signifikant riskfaktor för fördröjd hivdiagnos, trots att injektionsmissbrukare omfattas av riktad screening. Denna insats når uppenbarligen inte hela gruppen. Därmed behövs ytterligare informationsinsatser och förbättrade strategier, för att nå individer inom dessa grupper som inte testar sig regelbundet och de som inte testar sig efter att de blivit utsatta för risk för smitta. Den grupp med minst andel som kom tidigt till diagnos var heterosexuellt smittade. Denna smittväg kvarstod också som statistiskt signifikant riskfaktor efter justering för övriga faktorer. Detta stämmer väl med internationella studier och understryker vikten av att diagnosen hiv ska misstänkas även utanför de klassiska grupperna med förhöjd risk att smittas av hiv [3]. I denna studie undersöktes även andra faktorers effekt på att inte få sin hivdiagnos tidigt. I internationella studier har risken för sen hivdiagnos bland män varit högre än för kvinnor, sannolikt på grund av att kvinnor i många länder omfattas av screening bland gravida [3]. Vi fann i stället en högre sannolikhet för kvinnor att inte diagnosticeras tidigt. Könsskillnaden tycktes dock bero på att en majoritet av männen tillhörde MSMgruppen som oftare diagnosticerades tidigt och könsskillnaden kvarstod inte efter justering för smittväg. Liksom i internationella studier noterades en ökad sannolikhet för att inte få en tidig diagnos bland äldre åldersgrupper, en trend som tycks vara oberoende av smittväg. Däremot hade inte födelseland någon signifikant effekt på tid för hivdiagnos i denna studie, som dock bara omfattade inhemskt smittade personer eller i Sverige födda personer som smittats vid utlandsvistelse. Gruppen svenskfödda som smittats utomlands hade en högre andel personer som inte fått sin diagnos tidigt jämfört med personer smittade i Sverige. Det har också beskrivits i tidigare svenska studier [2, 16]. Justerat för smittväg hade dock inte 22
smittland någon effekt på tid för diagnos. Skillnaden mellan inhemskt och utlandssmittade visade sig bero på att den vanligaste smittvägen bland utlandssmittade var heterosexuell smittväg, vilket var en riskfaktor för fördröjd diagnos. Bland de inhemskt smittade personerna dominerade däremot MSM som smittväg. Övervikten av heterosexuellt smittade bland de utlandssmittade personerna var särskilt uttalad i början av studieperioden. Med tiden övergick det till en balans mellan antalet smittade heterosexuellt och via sex mellan män (Figur 2). En svagt stigande, om än inte statistiskt signifikant, trend i andelen personer med tidig hivdiagnos i den utlandssmittade gruppen, speglar denna förändring i smittvägar över tid i gruppen (data visas ej). Late presenters-studien, som är en nationell studie ledd från Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, använder definitionen CD4 <350 och/eller aids vid diagnos för sen hivdiagnos. I ett första delresultat från den studien var andelen sena testare 69 procent [16]. Late presenters-studien inkluderar, utöver de grupper som inkluderats i vår studie, även immigranter smittade före ankomst till Sverige. Den grupp som i internationella studier ofta innehållit störst andel sena testare, har varit just immigranter [1, 3]. I Late presenters-studien har immigrantgruppen lyfts fram som en angelägen grupp när det gäller sen hivdiagnos. Att nå denna grupp med det hivpreventiva arbetet i Sverige är också mycket viktigt. Däremot kan inte enbart värden i laboratorieanalyser, så som använts i denna studie, användas för att följa trender över tid när det gäller tiden mellan smitta och diagnos för immigranter. För att rätt kunna tolka trender över tid behövs även kompletterande bakgrundsinformation som t.ex. tid mellan ankomst till Sverige och hivdiagnos, då smittan ofta har skett före ankomst till Sverige. Slutligen, denna studie belyser inte de bakomliggande orsakerna till sen hivdiagnos. Fördjupade studier av detta, så som sker i Late presenters-studien är av stor vikt. Sådan kunskap behövs för att kunna identifiera vilka åtgärder och insatser som kan riktas till aktuella målgrupper för hivpreventionen, och till hälso- och sjukvården samt andra aktörer, för att minska tiden från smittotillfälle till hivdiagnos. 23