Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården



Relevanta dokument
Kan man vara trygg om natten?

Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden Lex Sarah

Rutin för hantering av avvikelser

Olofströms kommun. Granskning av tvångsåtgärder och bemanning inom demensboende. Revisionsrapport. KPMG AB 31 mars 2011

Riktlinje för rapportering och handläggning av missförhållanden enligt Lex Sarah

RIKTLINJE FÖR SKYDDSÅTGÄRDER FRIHETSBEGRÄNSANDE ÅTGÄRDER I SAMBAND MED VÅRD OCH OMSORG

Information om upphörande av författningar om tvångs- och skyddsåtgärder

r? Socialstyrelsen BESLUT 1(9)

Beslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd Tillsvidare

Dnr 2015/213 Svar till IVO gällande tillsyn på Tallbohovs äldreboende

SOCIALFÖRVALTNINGEN Lillemor Johansson

Tvångs- och begränsningsåtgärder samt skyddsåtgärder för personer med nedsatt beslutsförmåga

Riktlinjer Lex Sarah. Riktlinjer. Arbete och socialtjänst Vård och omsorg. Tills vidare. Socialchef

Ändringar i riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Rutin hantering av Lex Sarah

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

RIKTLINJE. Lex Sarah. Vård- och omsorgsnämnden. Antaget Tills vidare, dock längst fyra år

Sida 1(5) Rutin för rapport om missförhållanden inom socialtjänsten. Antagen av socialnämnden Reviderad

Riktlinje för rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah

Riktlinjer för missförhållanden enligt Lex Sarah. Antagen av socialnämnden Dnr: SN 2015/0132

TJÄNSTESKRIVELSE 1(4) Diarienummer 183/ Socialförvaltning Id AN LEX SARAH

Riktlinjer. Vård och omsorg, IFO. Tills vidare. Vård- och omsorgschef, IFO-chef. Dokumenttyp. Fastställd/upprättad av Kommunstyrelsen 129

Riktlinjer och rutiner för Lex Sarah i Håbo Kommun

Rutin för handläggning av missförhållande, så kallad lex Sara

Rutin för rapport och anmälan enl. Lex Sarah

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5

Bestämmelserna om lex Sarah (SOSFS 2011:5) hittar du på Socialstyrelsens hemsida.

Avvikelser och Lex Sarah. Monika Jonasson Robotycka SAS (socialt ansvarig samordnare)

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam

RIKTLINJER FÖR RAPPORTERING ENLIGT LEX SARAH

Oanmäld sommartillsyn enligt SoL och LSS 2009

Rapportering av missförhållande enl Lex Sarah (SOSFS 2011:5).

Resultat från kvalitetsuppföljning i Nytidas gruppbostäder på Furuvägen, Kärreberg och Laxvägen enligt 9 9 LSS

Hantering av lex Sarah-ärenden aaa

Utredning med anledning av rapporterad brist i omvårdnad enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Utredning med anledning av rapporterat missförhållande enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah)

Information till chefer i socialförvaltningen och biståndshandläggare inom SoL och LSS samt godkända Lov-levarantörer om lex Sarah

Denna rutin syftar till att säkra processen kring rapportering, utredning och anmälan enligt lex Sarah.

Rutiner för rapportering av Lex Sarah enligt 14 kap 3-7 SoL och 24 b-g LSS

Avvikelsehantering inom socialtjänsten rapport från Stadsrevisionen

Rutiner för tvångs- och skyddsåtgärder

Tillämpningsområde. Vård och omsorg. Besöksadress Västra Storgatan 35 Postadress Vård och omsorg Osby

Ärendet Tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga vid Sparregården i Vänersborg.

Lex Sarah-rapport: är en rapport om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande enligt 14 kap. 3 SoL respektive 24 b LSS.

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Lex Sarah. Ulrika Ekebro 1 november 2012

DOKUMENTTYP Riktlinje PUBLICERAD

KVALITETSSYSTEM. Lagrum. Socialförvaltningen

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom Vård och Omsorg i Knivsta kommun för period 2, maj aug 2012 SN-2012/321

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Avvikande händelser och risker kopplat till verksamhetens kvalitet Riktlinjer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

Omsorg nattetid. Tillsyn nattetid på 29 särskilda boenden för äldre i Malmö stad. Sociala frågor. Helén Andersson Linus Nygren

Redovisning av avvikelser januari-juni 2016

Rutin för avvikelsehantering inom hemvården och handikappomsorgen

I rutinen används begreppet missförhållande genomgående i texten men avser både missförhållande och risk för missförhållande.

Dnr SN11/68. Riktlinjer för anmälningar enligt Lex Sarah SN 11/68

Senaste version av SOSFS 2011:5. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Sarah

BESLUT. Chefsjustitieombudsmannen Elisabet Fura

Rutiner för tillämpningen av lex Sarah SOSFS 2011:5

1 Dnr 2013/ SN. Inspektion av verksamhetstillsyn inom Åkerbohemmet, enheterna för personer med demenshandikapp, IVO.

Socialtjänsten... Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Kvalitetssamordnare Eva Sjöstedt HO, HV och IFO

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Lex Sarah rapport och anmälan av missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande

Rutiner för tillämpning av lex Sarah

Utredning med anledning av rapporterad brist i omvårdnad enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah)

Hur ska man förhindra att allvarliga missförhållanden uppstår?

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Lex Sarah. Anmälan av missförhållanden inom äldreomsorg och social omsorg KUNGSHOLMENS STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORG OCH SOCIAL OMSORG

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Rutin för rapportering och handläggning av missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden inom individ och familjeomsorg (IFO)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Medicinsk ansvarig sjuksköterskas (MAS) redovisning av avvikelser inom vård och omsorg för period tre samt årssammanställning för 2010 SN-2011/32

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad

Säkerställa att genomförande och beslut dokumenteras i enlighet med socialstyrelsens förskrifter

Sammanställning av oanmäld tillsyn på nationell nivå inom äldreomsorgen med fokus på demensboende

LEX SARAH RIKTLINJE GÄLLANDE LEX SARAH ENLIGT SOL OCH LSS

Public. Tieto Forum. Lifecare Avvikelsehantering Från rapport till åtgärd

Lex Sarah, anmälningsskyldighet

Riktlinjer vid missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden lex Sarah

Ändring i äldrenämndens delegationsordning och fastställande av rutiner för 14 kap 3-7 socialtjänstlagen, lex Sarah

Vård- och omsorgsnämndens kvalitetsuppföljningsplan

Pitea kommun, Svartuddsvagen 1, Pitea, Forelaggande med stod av 13 kap. 8 socialtjanstlagen (2001:453)

Anmälan enligt lex Sarah enligt socialtjänstlagen (SoL) inom verksamhetsområde Barn och familj vid socialtjänsten i Motala kommun

Rutin för rapportering och utredning av missförhållanden enligt lex Sarah

Rutiner enligt lex Sarah

Anmälan om allvarliga missförhållanden enligt 14 kap 2 SoL, Lex Sarah, vid Magdalenagården

Utgåva 02. Fastställd

Kvalitetshandbok Fel och Brister. Bilaga 8. Dokumentansvarig Kvalitetsutvecklare. Dokumentnamn Rutin för Lex Sarah. Reviderat

Redovisning av biståndsbedömda insatser - svar på skrivelse från (V)

SOCIALFÖRVALTNINGEN MAS Annika Nilsson SAS Anne Johansson

Sektor stöd och omsorg

Rapport 2006:76. Missförhållanden och personskada i LSS-verksamhet Rutiner och riktlinjer gällande anmälan

Transkript:

Datum 2012-05-25 Handläggare Datum Beteckning Socialstyrelsen Dnr. 9.2-23687/2012 Yttrande avseende Härbret/Loftet på Norrgården Socialstyrelsen har begärt in yttrande från socialnämnden med anledning av två skrivelser som avser situationen på enheten Härbret/Loftet på Norrgården. Skrivelsen som avsåg nattbemanning och hantering av larm, se rubriken Nattarbete, är kända och utredda av socialtjänstens Kvalitetscontroller sedan tidigare. Uppgifterna i skrivelsen Anmälan Härbret/Loftet (Norrgården Piteå) är kända sedan tidigare av verksamheten och ligger till grund för upprättad handlingsplan. Vi har i detta yttrande valt att kommentera de händelser som avser nutid och de som är konkret beskrivna. Nattarbete I dokumentet Rapport av två händelser... beskrivs situationer som är att betrakta som avvikelser. Uppgiftslämnarna skriver att Härbret/Loftet betraktas som två boendeenheter vilket är felaktigt och påverkar stora delar av beskrivningen. Lämna enheten Härbret/Loftet är en enhet på två våningsplan där dörrarna ställs upp på natten för att ge en möjlig till att höra mellan våningarna. Enligt de rutiner som finns på Norrgården ska inte enheten lämnas obevakad annat än i akuta situationer. Boendechefen har i öppen dialog med nattpersonalen gått igenom de rutiner för nattbemanning som finns och alla anser att de följer dessa rutiner. Avsteg från rutinerna har förekommit, men inte på det sätt som beskrivs i skrivelsen. Dessa avsteg var av engångskaraktär. För de fall där det i framtiden framkommer uppgifter att rutinerna inte följs är det boendechefen som samtalar med aktuell personal. Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Webbadress 941 85 PITEÅ Stadshuset 0911-69 60 00 0911-69 62 67 socialtjansten@pitea.se www.pitea.se/kommun

2 Tryckt bort larmet I skrivelsen omnämns att en person tryckte bort larmet som kom från våning 2. Detta rör sig om en missuppfattning av situationen då larmen på Härbret/Loftet är kopplade till två jourtelefoner. Vi detta tillfälle hade sjuksköterskan en av de två larmtelefonerna uppe på övervåningen och tog hand om larmen där, varför den undersköterska som befann sig på undervåningen inte behövde reagera. De två extrainkallade undersköterskor blev inte tillräckligt informerade om gällande rutiner. Missförhållanden I dokumentet Anmälan Härbret/Loftet (Norrgården Piteå) beskrivs två incidenter där en man var den aktive. Även om dessa incidenter är oönskade sker liknande incidenter på alla våra boenden utan att vi omedelbart betraktar dessa som missförhållanden, utan incidenten måste sättas in sitt sammanhang. I det akuta läget är det viktigt att omedelbart avbryta skeendet, vilket också gjordes i de fall som nämns i skrivelsen. Socialnämnden är dock av den åsikten att metoden kring avledandet bör diskuteras vidare i arbetsgruppen. Upprepade incidenter Vid upprepade eller allvarliga incidenter har arbetsgruppen och arbetsledningen ett ansvar att utforma en handlingsplan för att förhindra att incidenterna ska upprepas. En handlingsplan kan handla om förändringar av metoder, bemötande, tillfällig extrabemanning eller genomgång av personens medicinska status. Då det gäller denna man så finns en handlingsplan upprättad för att minska hans oro och okontrollerade beteende. Den innehåller bland annat beskrivningar av lämpligt bemötande och tankar kring lämpligt sätt att avleda honom. Handlingsplanen är kommunicerad med arbetsgruppen och är därmed känd för alla som svarar för hans omvårdnad. Utvärdering av handlingsplanen kommer att ske före sommaren. Tillräcklig tillsyn I skrivelserna som bifogas Socialstyrelsens begäran om yttrande ifrågasätts om vår tillsynsnivå är tillräcklig. Som exempel lyfts dessa incidenter fram och i övrigt så uttrycks en oro för att missförhållande skulle kunna uppstå. Det som speciellt lyfts fram i dessa skrivelser är aktuell bemanningsnivån och möjligheten att låsa de boendes lägenhetsdörr, som faktorer som påverkar möjligheten till tillsyn och trygghet för de boende. Bemanning Även om personaltätheten är en viktig faktor så vet vi också att vår förmåga att individanpassa bemötande och planeringen av omsorgen har stor betydelse för kvalitén på vår omsorg. Därför är det viktigt att vi aktivt följer de olika individernas utveckling och arbetar på att bli ännu bättre på att individanpassa vårt bemötande och agerande och på det viset försöka förbygga oönskade händelser.

Låsning av lägenhetsdörrar Socialstyrelsen skriver i sitt beslut den 2010-12-15, Dnr: 9.1-35623/2010, följande; Inlåsning av enskilda kan ske efter samtycke av den enskilde, t.ex. om en boende inte vill bli störd av andra boende nattetid. Inlåsning utan samtycke får inte förekomma. Förutsättningar för att ett samtycke ska ha rättslig giltighet är att det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset, den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket, vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter, samtycket har lämnats frivilligt samt samtycket är allvarligt menat (prop. 1993/94:130 s 39) En konsekvens av detta är att det att det förekommer en hel del ovälkomna besök på våra boenden på grund av olåsta dörrar. Detta skapar en oro och känsla av otrygghet. Den lösning som vi arbetar för är att installera så kallade hotellås. Vi kommer under 2012 att installera detta på cirka 50 % av lägenheterna och under 2013 fortsätta installationerna. Den erfarenhet som vi har på de ställen hotellås är installerade är mycket goda. Låsen är enkla att hantera för de boende och de bidrar till ökad trygghet och minskad oro på enheterna. 3 Avvikelser & Lex Sarah Medicinskt ansvarig sjuksköterska hade tidigare ansvaret för att utreda Lex Sarah och hantera avvikelserna. Under 2011 anställdes en Kvalitetscontroller med inriktning mot kvalitetsarbete inom SoL/LSS. Under hösten 2011 övertog Kvalitetscontrollern ansvaret för utredning enligt Lex Sarah och samtidigt sjösattes en ny rutin för avvikelsehantering. Avvikelsehantering Vi valde att alla avvikelser skulle rapporteras vidare till Kvalitetscontrollern. Syftet med detta var att vi skulle få en samlad bild över de avvikelser som finns inom verksamheten och därmed få en grund för en framtida utveckling av dessa rutiner. Rapporteringen av avvikelser har kommit igång under 2012 vilket vi är mycket nöjda med, även om det varierar i omfattning mellan de olika boendena. Från övriga delar av socialtjänsten är det fortfarande mycket få rapporter. En sammanställning av avikelser kommer att lämnas till socialnämnden halvårsvis. Under hösten kommer vi att arbeta vidare med att utveckla rutinen för avvikelsehantering. En bärande tanke är att ett större ansvar ska läggas längre ut i organisationen så att avvikelserna blir en integrerad del i det löpande förbättringsarbetet. Sammanfattningsvis kan vi bara notera att vi tagit första stegen på en tålmodig resa att utveckla avvikelsehanteringen till en viktig komponent i vårt kvalitetsarbete.

4

5 Lex Sarah Ansvaret för att utreda rapporter enligt Lex Sarah har Kvalitetscontrollern. Kvalitetscontrollern är direkt underställd socialchefen och har därför en opartisk ställning. Utredningarna sker i form av en händelseanalys med syftet att tydliggöra på vilket sätt vi har brustit och vilka åtgärder som bör vidtas för att undvika att vi gör fel igen. Utredningen sker alltid i nära samarbete med företrädare verksamheten. Verksamhetsföreträdarna har också har en aktiv roll i arbetet med att undvika att missförhållanden uppstår, exempelvis genom att delta i att ta fram nya rutiner. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden har informerats skriftligt och muntligt. Denna information finns tillgängligt på vårt Intranät och ingår också som en del i introduktionen av alla nyanställda.