Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för 2014

Stiftelsen Bräcke diakoni Göteborg - mars 2015

Innehåll 1 Sammanfattning... 2 2 Inledning... 3 3 Strategier och fokusområden 2014... 3 4 Organisation... 4 5 Systematiskt förbättringsarbete... 5 6 Riskanalyser... 6 6.1 Förebyggande arbete... 6 6.2 Vårdprevention... 6 7 Egenkontroll... 7 7.1 Interna revisioner... 7 7.2 Externa revisioner... 9 7.3 Omvärldsbevakning... 9 8 Avvikelsehantering... 10 8.1 Avvikelser... 10 8.2 Klagomål och synpunkter... 11 9 Medarbetarnas delaktighet... 11 10 Samverkan... 12 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare... 12 10.2 Samverkan med patienter, brukare och närstående... 13 11 Resultat... 14 11.1 Systematiskt förbättringsarbete... 14 11.2 Kvalitetsregister... 14 11.3 Patient-/Brukarundersökningar... 14 11.4 Delaktighet... 16 11.5 Avvikelser... 17 11.6 Vårdprevention... 18 11.7 Vård i livets slutskede... 18 11.8 BPSD... 18 11.9 Läkemedel... 19 11.10 Basala hygienrutiner... 19 12 Mål och strategier för 2015... 19 12.1 Arbetssätt... 19 12.2 Kompetens och kapacitet... 20 12.3 Stödprocesser... 20 1

1 Sammanfattning Bräcke diakonis målsättning är att inga vårdskador skall uppkomma genom att skapa en kultur av ständiga förbättringar. Under 2014 har vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete fokuserat på följande områden: Införandet av ett webbaserat system för avvikelsehantering ledde till bättre inrapportering och analys, Förbättringskraft utvecklades vidare som plattform för att bygga kompetens och kapacitet för ständiga förbättringar, patient/brukar/kundnöjdhetsmätningar görs nu i nästan alla verksamheter, egenkontroll genomförs med fokus på journal/dokumentationsgranskning samt följsamhet till riktlinjer och rutiner, ledningssystemet utvecklades med fler dokumenterade processer. En viktig del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är inrättandet av en central kvalitetsavdelning som är strategisk förankrad i Bräcke diakonis ledningsgrupp och som samtidigt stödjer verksamheterna i sitt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Med utgångspunkt av analysen i denna rapport har vi identifierad fokusområden för 2015: Arbetssätt: Se över och utveckla läkemedelshanteringen, följsamhet till basala hygienrutiner, måltidssituationen i äldreboenden samt tillgängligheten på vårdcentralerna. Fortsätta utvecklingen av personcentrerade arbetssätt. Kompetens och kapacitet: Intensifiera deltagande i Förbättringskraft, utveckla dokumentation av förbättringsarbeten samt tillgång och analys av mätningar, utveckla ledarskapet med fokus på kvalitets- och förbättringsarbete samt utbilda i händelse- och riskanalys. Stödprocesser: Utveckla kvalitetsavdelningens stöd till verksamheterna samt dokumentationen av ledningssystemet på intranätet. Fortsätta arbetet med att mäta brukar/patient/kundnöjdhet. 2

2 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värde mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete i organisationen. 3 Strategier och fokusområden 2014 Arbetet mot hög kvalitet och patientsäkerhet sker utifrån ett processorienterat arbetssätt, där vi aktivt arbetar med individen i centrum. Medarbetare och chefer har en samsyn, lär av varandra, tänker nytt och delar med sig av goda erfarenheter och skapar på detta sätt en lärande organisation genom kunskapsutveckling. För att uppnå en hög patientsäkerhet arbetar vi kontinuerligt med förebyggande av fall, undernäring och trycksår, följsamhet till de basala hygienrutinerna, läkemedelsgenomgångar och en god vård i livets slut. Bräcke diakonis arbetsätt med balanserade styrkort skapar övergripande mål och i ett processorienterat ledningssystem beskrivs roller och ansvar samt rutiner och metoder för vård- och omsorgsprocesserna. Ledningssystemet används för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Med utgångspunkt i föregående års mål, har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2014 fokuserat på följande insatser: Implementering av ett nytt webbaserat avvikelsehanteringsystem (DF Respons). Systemet är nåbart via intranätet samt den externa hemsidan. Införandet har skett bl.a. genom utbildningsoch informationsinsatser, på APT, via intranät och på introduktionsutbildningar. Bräcke diakoni bedriver ett eget program för att bygga kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete (Förbättringskraft). Arbetet med att mäta kundnöjdhet har skett genom nationella undersökningar inom primärvård och äldreomsorg samt egna undersökningar med hjälp av KUPP 1. Granskningar av journaler och socialdokumentation har utvecklats och utvidgats på flera områden och utgör idag en självklar del av vår egenkontroll. 1 KUPP Validerad patientenkät som mäter patientupplevd kvalitet, http://www.improveit.se/kupp/ 3

Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete har utvecklats. Ett viktigt fokusområde har varit processutveckling och -kartläggning. Vidare har rutinöversynen systematiserats med utgångpunkt i ändringar i lagar, föreskrifter och andra krav. Vi valde också att avvakta arbetet mot en ISOcertifiering. Under 2014 har Kvalitetsavdelningen etablerats som en central stabsfunktion. Detta skapar helt nya möjligheter för att utveckla det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet genom bättre verksamhetsstöd, bättre egenkontroll och uppbyggandet av en infrastruktur för kvalitetsmätningar. 4 Organisation Styrelsen för Stiftelsen Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Inom stiftelsen bedrivs verksamheter inom bl.a. följande lagrum: Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL), Lagen för stöd och service (LSS). Alla verksamheter har verksamhetschefer som utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av Direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefer ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög kvalitet och kostnadseffektivitet samt i gällande fall god patientsäkerhet. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal följer kontinuerligt upp det dagliga arbetet. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Under 2014 har Bräcke diakoni utvecklat och förtydligat stödet i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet genom att skapa en central kvalitetsavdelning. Kvalitetsavdelningen stödjer verksamheterna i sin omvärldsbevakning, analys- och uppföljning av kvalitet samt i hanteringen av avvikelser. Den främjar lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska utvecklingsarbetet i hela organisationen. Kvalitetsavdelningen består av Kvalitetsutvecklare, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), Socialt ansvarig samordnare (SAS), Kvalitetssamordnare inom området Hälsa & Vård, Utvecklingssjuksköterska och Utvecklingsledare. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg arbetsterapeut, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av Kvalitetschefen som ingår i Bräcke diakonis ledningsgrupp. 4

5 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med SOSFS 2011:9 2 med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker (Riskanalys), analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till andra aktörers resultat eller synpunkter (Egenkontroll), och analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheten (Avvikelser). Riskanalys, Egenkontroll och Avvikelser bildar strukturen för vårt systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt kvalitetsarbete som kallas Förbättringskraft samt deltar i branschorganisationen Famnas program Värdeforum. Utgångspunkten för detta arbete är att välfärdens värdeskapande sker i mötet mellan den som har behov och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för de vi finns till för. Under de senaste åren har över 250 medarbetare och chefer deltagit inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns över 60 förbättringscoacher med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar. Innehållet i Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna, Region Jönköpings läns utvecklingsenhet Qulturum och det bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. Förbättringskraft är också en del i ett pågående forskningssamarbete med Famna och Hälsohögskolan i Jönköping där vi undersöker hur ständiga förbättringar utvecklas i idéburna non-profit verksamheter. Förbättringskraft är upplagt kring tvärprofessionella team, s.k. Mikrosystemteam, som tydligt kopplar sina förbättringsarbeten till behoven hos de man finns till för: brukare, gäster, boende, patienter, kunder. Dessa kan ingå i teamet eller kan medverka via intervjuer. Varje team identifierar ett förbättringsarbete i den egna verksamheten, sätter mål, testar förbättringsförslag och följer upp dessa med hjälp av mätningar. Programmet är en anpassad version av Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum 3 med utgångspunkt i Förbättringsmodellen och PDSA med verktyg som fiskbensdiagram, processkartläggning, effektiva möten och SBAR. Teamet träffar andra team vid 4 heldagar under 5 månader och programmet avslutas med en konferens. I varje team utses en coach som får en egen utbildning och handledning. Coachens roll är att hålla i teamets möten, förankra med närmaste chef och vara kontaktperson till kursledningen. Resultaten redovisas i slutet av omgången på en vernissage. 2 SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 https://clinicalmicrosystem.org/knowledge-center/curriculum/ 5

6 Riskanalyser 6.1 Förebyggande arbete Bräcke diakonis systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbete präglas av strävan att synliggöra eventuella brister i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika skador i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. Medan ledningsgruppen regelbundet analyserar och följer upp risker på strategisk nivå arbetar medarbetare i vårdens och omsorgens vardag med individuella riskbedömningar tillsammans med patienter och brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker hanteras och där kunskapen om dessa bidra till att skapa säkrare beslut. 6.2 Vårdprevention Under de senaste åren har förbyggande arbetssätt inom äldreomsorgen varit i fokus. Bräcke diakoni har tillsammans med branschorganisationen Famna aktivt deltagit i den nationella satsningen på att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuk äldre. Inom ramen för denna har den vårdpreventiva processen med stöd i det nationella kvalitetsregistret Senior alert 4 varit central. Alla verksamheter inom äldreomsorgen på Bräcke diakoni jobbar aktivt med Senior alert. Användningen av kvalitetsregistret utvecklar arbetssätt som skapar lärande och förståelse för effekter av våra insatser. På ett pedagogiskt sätt kopplas riskanalyser inom områden, fall, undernäring, trycksår och munhälsa ihop med teambaserade arbetssätt och åtgärder samt stödjer uppföljningen av insatser. 6.2.1 Fall Den sköra äldre individen har till följd av biologiskt och patologiskt åldrande ökad risk för att drabbas av fall och fallskada. Bräcke diakoni arbetar med fallriskbedömning och insättande av individuellt anpassade fallpreventiva åtgärder samt utvärdering av dessa. Alla individer över 65 år som flyttar in på särskilt boende som drivs av Bräcke diakoni skall erbjudas riskbedömning. Det evidensbaserade mätinstrument som används inom våra verksamheter inom området fall är DFRI (Downton fallrisk index) som en del av Senior alert. 6.2.2 Trycksår Trycksår är rodnad eller sår på huden som uppkommit till följd av en lokal syrebrist i vävnader. Trycksår kan uppstå till följd av tryck, friktion och/eller skjuv. Det är inte ovanligt att den äldre individen med multimorbiditet blir allt med immobiliserad och magrar av till följd av sjukdom och/eller funktionsnedsättning. Detta innebär en ökad risk för individen att utveckla trycksår. Alla personer över 65 år som flyttar in på särskilt boende som drivs av Bräcke diakoni skall erbjudas 4 www.senioralert.se 6

riskbedömning gällande risk för att utveckla trycksår. Det evidensbaserade mätinstrument som används på Bräcke diakoni är den Modifierade Nortonskalan i kvalitetsregistret Senior alert. De personer som befinner sig i riskgrupp får individuellt anpassade åtgärder insatta och utvärderade. Det vårdpreventiva arbetet genomförs i team. 6.2.3 Undernäring Att få rätt näring är en förutsättning för att undvika sjukdom och förebygga hälsa. Rätt näring innebär möjligheten att få kost som är individuellt anpassad gällande såväl sammansättning av näringsämnen som konsistensanpassning. De personer över 65 år som flyttar in på särskilt boende inom Bräcke diakoni erbjuds en riskbedömning med stöd av Senior alert enligt det evidensbaserade mätinstrumentet MNA (Mini Nutritional Assessment). Samtliga personer med och utan risk för undernäring enligt MNA får en individuellt utformad omvårdandsplan gällande måltid och kost. Det är legitimerad sjuksköterska som ansvarar för bedömning, planering, uppföljning och dokumentation gällande individens näringsintag. Bräcke diakoni arbetar aktivt med mat och måltidsmiljö för de personer som bor och lever inom våra verksamheter. 6.2.4 Munhälsa Att ha en god munhälsa är en förutsättning för att kunna äta och är viktigt för välbefinnandet. När kroppen åldras biologiskt och patologiskt kan individen tappa grundläggande funktioner för att på ett adekvat vis kunna sköta sin munhåla och sina tänder. När en person flyttar in på ett särskilt boende hos Bräcke diakoni kommer han eller hon erbjudas en munhälsobedömning, de allra flesta som flyttar in på särskilt boende är relaterat till sjukdom och/eller funktionsnedsättning även berättigade till särskilt tandvårdsstöd enligt Tandvårdslagen. Sjuksköterska på enheten ansvarar för att personen blir informerad om sina rättigheter i förhållande till mun- och tandhälsa. Personen som flyttar in erbjuds en munhälsobedömning av sjuksköterska eller undersköterska enligt ROAG (Revised Oral Assessment Guide). Samtliga personer som på grund av funktionsnedsättning och/eller sjukdom inte kan sköta sin munhälsa på adekvat vis får en särskild plan som. Sjuksköterska ansvarar för att en sådan plan blir upprättad, genomförd och kontinuerligt utvärderad. ROAG ingår i Senior alert. 7 Egenkontroll 7.1 Interna revisioner Kvalitetsavdelningen genomför regelbundet interna revisioner i verksamheten med följande innehåll: Dokumentation, biståndsbeslut och genomförandeplaner Granskning av journal resp. social dokumentation Verksamhetens kompetens och bemanning Avvikelser, synpunkter och klagomål Utredningar av Lex Sarah/Lex Maria-rapporter 7

Inför besöket skickas ett underlag till respektive verksamhetschef som förberedelse inför besöket och för att identifiera förbättringsområden i verksamheten. Den interna kvalitetsgranskningen går även genom hur lagkrav/andra krav samt riktlinjer och rutiner följs samt hur vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser genomförs. Under 2014 har 12 interna kvalitetsgranskningar/egenkontroller genomförts. Revisionerna har visat brister i den sociala dokumentationen vilket resulterat i kompetensutvecklingsinsatser som kommer att fortsätta även under 2015. 7.1.1 Journal/dokumentationsgranskning Bräcke diakoni granskar och följer upp löpande socialdokumentation i samtliga verksamheter som verkställer enl. SoL och LSS. Granskningen följer Socialstyrelsens nya handbok Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten 5. Det görs även stickprov på den sociala dokumentationen och det sammanställs en åtgärdslista. 7.1.2 Hygienronder Vårdrelaterade infektioner (VRI) utgör en stor andel av skador inom vård och omsorg och är resurs- och kostnadskrävande. För den enskilt drabbade individen är det dessutom förknippat med onödigt lidande. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är därför en prioriterad patientsäkerhetsfråga. Det förebyggande arbetet innebär bl.a. att säkerställa att vården och omsorgen ska hålla en god hygienisk standard och att vårdgivare, personal, lokaler och utrustning har förutsättningar för att uppfylla det kravet. Under 2014 har det genomförts interna kvalitetsgranskningar inom Bräcke diakonis verksamheter, där bland annat följsamheten av hygienriktlinjerna på enheten följts upp. Bräcke diakoni har en nolltolerans till långärmad arbetsdräkt, smycken, klockor, ringar i det kroppsnära omvårdnadsarbetet. Frågor ställs kring hur riktlinjer följs och man tittar på vilka förutsättningar som finns i lokalerna för att följa riktlinjerna. Följsamheten till hygienrutinerna inom Bräcke diakoni har granskats i de interna kvalitetsgranskningarna, samt följts upp på enheternas APT. På några enheter har medicinskt ansvarig sjuksköterska, hygienansvarig sjuksköterska, enhetschef och hygienombud genomfört hygienrond. Inom verksamheten finns mallar och checklistor att använda vid en egenkontroll på enheten. Frågorna i mall och checklista ställs till personalen om hur de tillämpar de vårdhygieniska riktlinjerna. 5 Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten 8

7.1.3 Medicintekniska produkter I verksamheten används CE-märkt utrustning som uppfyller vedertagna krav på säkerhet och prestanda. Bräcke diakoni ansvarar för att personal som använder utrustning har erforderlig kunskap vad gäller utrustningens funktion och risker. Besiktningar och förebyggande underhåll utförs enligt krav och/eller fastställt underhållsschema av extern samarbetspartner, SAPS, i samråd med MAR. SAPS personal som utför kontrollerna har adekvat teknisk utbildning och är förtrogna med utrustningens konstruktion, användning och skötsel, samt har kunskap om vilka krav, lagar och förordningar som gäller för utrustningen. Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel, kontrolleras och följs även upp internt enligt lokala riktlinjer. 7.2 Externa revisioner Bräcke diakoni deltar aktivt i uppföljning av verksamheten genom beställande myndigheter (landsting/region, kommuner) och Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Kommuner/landsting genomför regelbundna granskningar som en del av uppföljningen av befintliga avtal och det förekommer andra granskningar av t.ex. livsmedelshantering eller systematiskt brandskyddsarbete. Resultaten från dessa omsätts direkt i verksamheterna till lämpliga åtgärder och tas inte med i denna berättelse. Under 2014 har IVO genomfört följande granskningar. Ginstgårdens äldreboende, Alingsås Egeninitierad tillsyn. Inga anmärkningar Helhetsvården Hospice, Göteborg Skogslyckans äldreboende, Uddevalla Barn- och Ungdomsboendet Östergården, Göteborg Oanmäld tillsyn efter klagomål samt en föranmäld tillsyn. Ärendet har stängts med förslag på revision av Lex Sarah rutiner 7.3 Omvärldsbevakning En aktiv omvärldsbevakning är en viktig förutsättning för att kunna förstå en verksamhets resultat och är avgörande för att kunna fatta rätt beslut. Bräcke diakoni följer löpande sina verksamheters resultat i Öppna jämförelser, Socialstyrelsens Nationella kommun- och enhetsundersökning samt brukarundersökning inom äldreomsorgen och Nationella patientenkäten inom primärvården. Vidare genomför vi själva omfattande undersökningar om brukar/patientupplevelse med hjälp KUPP som är ett vetenskapligt validerat instrument som fångar de mest betydelsefulla upplevelserna ur ett patient-/brukarperspektiv. 9

Nationella kvalitetsregister är värdefulla källor som hjälper vården och omsorgen att utveckla och förbättra sina insatser. Bräcke diakoni medverkar aktivt med att rapportera i följande kvalitetsregister: Amputation & protesregister för nedre extremiteten - SWEDAMP BOA-registret BPSD-registret Luftvägsregistren (RiksKOL+ NAR) Nationella Diabetesregistret Nationellt Register över Smärtrehabilitering Senior Alert Svenska palliativregistret Ett uppmärksammat problem är att många nationella datakällor ofta saknar möjligheten att redovisa information på enhetsnivå vilket försvårar det vardagsnära utvecklingsarbetet. Vidare har nationella undersökningar visat att det saknas kompetens hos chefer att analysera data för att skapa beslutsunderlag för framtida a utvecklingsinsatser. Bräcke diakoni har genom branschorganisationen Famna aktivt deltagit i nationella projekt som hanterar dessa viktiga utvecklingsfrågor. 8 Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna kalgomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man öppen och tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare får fortlöpande information och förväntas ha kunskap om de rutiner för rapportering av avvikelser som finns inom Bräcke Diakoni. Varje avvikelse, anmälningsärende eller synpunkt genererar en systematisk analys av bakomliggande orsaker som leder till en åtgärdsplan och förbättringsförslag. Behov av systemändringar lyfts fram även när de avser en annan nivå eller huvduman. All personal har en skyldighet att rapportera till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Vid allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tar enhetschef/verksamhetschef kontakt med Kvalitetsavdelningen för diskussion kring lämplig hantering av ärendet. Vid allvarlig risk för personskada och vid allvarlig personskada gör verksamhetschefen en interutredning som lämnas till Kvalitetsavdelningen som vid behov anmäler till IVO (Lex Maria, Lex Sarah) och/eller beställande myndighet. På varje enhet analyseras, åtgärdas och följs avvikelserapporterna upp i syfte att dra lärdom och på så vis kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. 10

På enheter inom verksamhetsområdet Äldreomsorg & Hospice finns tvärprofessionella kvalitetsteam bestående av sjuksköterska, enhetschef, stödpedagog och kvalitetsombud. Kvalitetsteamet träffas regelbundet på kvalitetsmöten och behandlar inkomna avvikelser (fall, läkemedel, hot och våld, livsmedel, synpunkter och klagomål). Utifrån dessa görs händelseanalys, upprättas handlingsplan, planeras uppföljning och allt dokumenteras. Arbetssättet är mycket viktigt och grundläggande för att kunna säkerställa kvaliteten i verksamheten. Som stöd för avvikelshanteringen använder Bräcke diakoni ett webbaserat avvikelshanteringssystem (DF Respons) 6. Vissa verksamheter använder utöver vårt eget system även kommunens/regionens system i enlighet med gällande avtalskrav. Med DF Respons kan vi löpande analysera avvikelser i ett större sammanhang och över tid. Kvalitetsavdelningen sammanställer statistik från systemet och hjälper verksamheterna att initiera utvecklingsinstaser för att minska fel och brister. Under 2014 har DF Respons implementerats i stora delar av organisationen. 8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelshantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker som finns tillgänglig i samtliga verksamheter Den enskilde pratar direkt med personalen Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Säg vad du tycker Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med den enskilde och dennes närstående. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. 9 Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare informeras om deras skyldighet att rapporterar fel och brister. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att fånga upp dessa. Som en del i att utveckla patientsäkerhetskulturen erbjuder Bräcke diakoni omfattande kompetensutveckling inom området: Introduktionsutbildning för alla medarbetare På introduktionsutbildningen får alla nya medarbetare under två heldagar, ta del av Bräcke 6 http://www.digitalfox.se/df-respons 11

diakonis historia, värdegrund, policys/ledningssystem mm. Utöver denna utbildning erbjuds riktade insatser tex utbildning i social dokumentation, ledningssystem, avvikelseregistrering/hantering. 58 medarbetare gick utbildningen under 2014. Introduktionsutbildning för chefer Inom ramen för kompetensutveckling för chefer, finns en modul som handlar om Ledningssystem, Lagstiftning och Balanserade styrkort. Där får cheferna kunskap om de lagar och andra krav som reglerar verksamheten samt relaterade processer. 13 chefer gick på modul 3 (Ledningssystem och Balanserat styrkort). Social dokumentation Under 2014 har vi fortsätt med att utbilda all baspersonal i social dokumentation. Vidare har vi inom verksamheterna psykiatri, barn- och ungdom utbildat dokumentationsstödjare för att utveckla arbetet med genomförandeplaner. Sammanlagt har ca 300 medarbetare genomgått utbildning i socialdokumentation under 2014 Förbättringskraft Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under det gångna året har ett 20-tal förbättringsprojekt genomförts både inom Förbättringskraft och som utvecklingsprojekt i verksamheten. 10 Samverkan 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Debatten kring brister i vården och omsorgen visade hur övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver sina egna verksamhetsgränser. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system med största allvar. Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen, eller för barn med funktionshinder som rör sig mellan boenden, skola och det egna hemmet. Andra samverkanspartner är Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommuner, assistansbolag, hemhabiliteringar, regionhabilitering, brukarstödcenter, apoteken m.fl. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukar- och patientorganisationer. Personcentrerad vård och omsorg är utgångspunkten för vårt arbete. Detta återspeglas bl.a. i genomförandeplanerna eller i ansträngningarna att uppmärksamma och åtgärda systemfel även när det berör andra aktörer eller myndigheter. Arbetet organiseras i team där relevanta professioner 12

samlas. Beroende på behoven kan följande kompetenser ingå: läkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast samt externa aktörer som specialistmottagningar, sjukhus etc. 10.2 Samverkan med patienter, brukare och närstående Bräcke diakoni bedriver ett omfattande arbete med att samverka med andra samhällsaktörer, enskilda individer och organisationer på nationell och internationell nivå. Nedan kommer ett axplock från dessa sammanhang: Mottagit besök samt besökt och hållit föredrag för verksamheter som: BRO (Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation), Amazona (Bröstcancerföreningen i Sthlm), ProLiv (Prostatacancer), Gynsam, Johanna (Bröstcancerföreningen i Göteborg), Victoria (Bröstcancerföreningen i Jönköping), Svenska Lymfödemförbundet, Reumatikerförbundet Bräcke Diakoni har representanter i demensnätverket genom Linköping kommun samt samverkar kring BPSD. Rehabcenter Sfären, Protesverksamheten, samverkar i patientarbetet med Neurosedynföreningen som även hyr sin föreningslokal på enheten. Samverkan med CancerRehabFonden för rehab av cancerpatienter Patientföreningen för lymfpatienter i Stockholm har en representant som kommer till verksamheten varannan vecka och håller en särskild "lymfgympa" för lymfpatienter. Vi anordnar regelbundet anhörigträffar i våra verksamheter. Ett exempel är anhörigdagar för MMR-patienter (multimodal smärtrehabilitering) på Rehabcenter Mösseberg: Efter halva rehabtiden välkomnas anhöriga till rehabcentret där vi bl.a. erbjuder aktiviteter och föreläsningar samt information om rehabcentrets och Bräcke diakonis arbete. Alla som flyttar in i något av våra särskilda boenden eller sökt hemtjänst hos oss erbjuds ett ankomstsamtal. Alzheimers café i Alingsås På cafét träffas vi som känner någon eller som själva har drabbats av en demenssjukdom. Vi fikar, lyssnar på musik, skrattar och tar till vara på livet. Tillsammans. Fokusgrupper, bla inom rehab, där patienterna bjuds in för erfarenhetsutbyte Bräcke diakoni är medlem i Eurodiaconia, ett nätverk för diakoniorganisationer i Europa. Bräcke diakoni är också representerad i styrelsen och har varit värd för en av nätverkets konferenser. Organisatör av ett antal seminarium under politikerveckan i Almedalen. Deltagande i styrgruppen för vårdsamverkan i Skaraborg som arbetar för ökad samverkan mellan kommun, länssjukvård och primärvård. Delaktiga i Närsjukvården östra och västra Skaraborg. Mottagit kundbesök från bl.a. VGR (Västra Götalandsregionen), Jönköpings län samt Stockholms läns lansting. 13

11 Resultat 11.1 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni jobbar kontinuerligt med att skapa kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare och chefer bygger kunskap och färdigheter för att fånga upp problem, analysera orsaker och åtgärda dessa direkt i verksamheten. Samtidigt som vi medvetandegör att avvikelser är en värdefull källa för förbättringar så skiftar vi successivt fokus mot det förebyggande arbetet med hjälp av riskanalyser. Bräcke diakoni har under de senaste åren i samarbete med bl.a. Famna utvecklat Förbättringskraft som är en plattform för systematiskt förbättringsarbete. Här möts multiprofessionella team för att utveckla och förbättra verksamheten med utgångspunkt i våra boendes, brukares eller patienters behov. Under 2014 har drygt 20 förbättringsarbeten genomförts och dokumenterats. I samband med utvecklingen av Kvalitetsavdelningens arbete kommer under 2015 arbetet med Förbättringskraft intensifieras. Vi ser också behov för att skapa stöd för dokumentationen av förbättringarna så att de lättar kan spridas i hela organisationen. 11.2 Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister är en självklar del av vårt arbete att säkra och utveckla vårdens och omsorgens kvalitet. Bräcke diakoni registrerar i följande register: Amputations- & protesregister för nedre extremiteten (Swedeamp) BOA-registret BPSD-registret Luftvägsregistren (RiksKOL+ NAR) Nationella Diabetesregistret Nationellt Register över Smärtrehabilitering Senior alert Svenska palliativregistret Även om registren används till viss del verksamhetsutveckling finns det behov att öka användningen även inom patientsäkerhetsarbetet. En kartläggning visade att det finns ett kompetensutvecklingsbehov bland chefer för analys av data från kvalitetsregiser och andra nationella datakällor. Detta komma vara ett fokusområde under 2015. 11.3 Patient-/Brukarundersökningar Patient- och brukarunderökningar utgör ett viktigt bidrag i vårt kvalitetsarbete. Bräcke diakoni deltar i de nationella undersökningarna som genomförs av Socialstyrelsen och SKL och genomför egna undersökningar där det saknas nationella. 14

11.3.1 Primärvård Inom primärvården visar medelvårdet av våra sex vårdcentraler högre resultat än rikssnittet inom alla indikatorer förutom indikatorn Tillgänglighet (Figur 1). Andel positiva svar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Hela BD Hela Sverige Figur 1. Resultat i Nationell Patientenkät primärvård 2013 (publicerad mars 2014). Medelvärden av Bräcke diakonis sex vårdcentraler jämfört med medelvärdet för hela landet. Källa och mer information om indikatorerna: npe.skl.se Fem av Bräcke diakonis vårdcentraler var dessutom bättre än genomsnittet i sina respektive regioner, tre var bland de bästa 25 % och en har varit bäst i en region som är bland de bästa i Sverige. Tillgängligheten till våra vårdcentraler var lägre än rikssnittet och behöver utvecklas framöver. 11.3.2 Äldreomsorg Socialstyrelsen genomför varje år en brukarundersökning bland Sveriges äldre och deras anhöriga. Medelvärdet av Bräcke diakonis 12 särskilda boenden visar genomgående högre resultat i brukarnas omdömen (Figur 2). Den enda indikatorn som är lägre än rikssnittet berör hur brukare upplever maten och måltidssituationen. Måltidssituationen kommer vara ett av fokusområden under 2015. 15

Andel positiva svar 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Helhetssyn Bemötande Hänsyn till åsikter och önskemål Trygghet Tillräckligt med tid Förtroende för personalen Information om förändringar Delaktighet genomförandeplan Aktuell vårdplan Aktuell läkemedelsgenomgång Aktiviteter Sociala aktiviteter Maten Måltidsmiljö Möjligheten att komma utomhus Hela BD Hela Sverige Figur 2. Resultat i Socialstyreslens Nationella Brukarundersökning - Äldre 2014. Medelvärden av Bräcke diakonis särskilda boenden (n= 12) jämfört med rikssnittet. Källa och mer information om indikatorerna: Socialstyrelsen - Äldres uppfattning om äldreomsorgen 11.3.3 Övriga verksamheter Inom verksamhetsområdet Rehabilitering & Funktionshinder har vi under 2014 genomfört brukarundersökningar med en anpassad version av KUPP i 12 verksamheter. Verksamheterna inom området är inte jämförbara eftersom de har olika inriktningar. Sammanlagt har drygt 400 brukare och 100 närstående svarat på enkäterna. Resultaten visar att 84% av alla som svarade gav ett positivt helhetsbetyg och 95% upplevde ett positivt bemötande. Under 2015 kommer arbetet med utveckla brukarundersökningarna fortsätta. 11.4 Delaktighet Bräcke diakoni jobbar aktivt med att involvera boende, brukare patienter i sin egen vård och omsorg. Detta systematiseras i personcentrerade genomförandplaner och ett systematiskt förbättringsarbete med utgångspunkt i behoven hos dem vården och omsorgen finns till för. Våra brukare och patienter är delaktiga i patientsäkerhetsarbetet genom t.ex. individuella riskbedömningar, läkemedelsgenomgångar och ett personcentrerad bemötande som bl.a. skapar trygghet och förtroende, vilket också återspeglas i de nationella undersökningarna ovan. 16

11.5 Avvikelser Under 2014 registrerades totalt 1669 avvikelser samt 139 synpunkter och klagomål. Tre avvikelser anmäldes till IVO som Lex Maria-ärenden och fyra som Lex Sarah-ärenden, se Tabell 1. Två Lex Maria ärenden är avslutade utan anmärkningar. Tabell 1. Antal avvikelser, synpunkter och klagomål per år Avvikelser 2011 2012 2013 2014 Läkemedelsavvikelser 366 275 274 723 Falltillbud 477 713 511 449 Övriga avvikelser i.u. 105 246 497 Summa avvikelser 843 1093 1031 1669 varav Lex Maria 1 2 2 3 varav Lex Sarah 8 6 4 4 Synpunkter och klagomål i.u. 68 95 139 Antalet registrerade avvikelser har ökat igen under 2014 (Figur 3) vilket är mycket positivt. Den tydliga ökningen från 2013 är ett resultat av att avvikelsehanteringen var ett fokusområde under 2014 med riktade kompetensutvecklingsinsatser och införandet av ett webbaserat avvikelsehanteringssystem. 1800 1600 1400 Antal avvikelser 1200 1000 800 600 Övriga avvikelser Falltillbud Läkemedelsavvikelse 400 200 0 2011 2012 2013 2014 Figur 3. Antal avvikelser och typ av avvikelser per år. 17

11.6 Vårdprevention Arbetet med förbyggande av fall, undernäring, trycksår och munhälsa har under året delvis följts i kvalitetsregistret Senior alert. De flesta verksamheter registrerar sina riskbedömningar men täckningsgraden för registreringen av teambaserade utredningar och åtgärder har varit låg vilket medför att det är svårt att dra säkra slutsatser. Användningen av kvalitetsregister för uppföljning och utvecklingen av verksamheten är ett fokusområde för 2015. 11.7 Vård i livets slutskede Vårt hospice Helhetsvården har varit ansluten till Svenska Palliativregistret 7 registret sedan 2005. Inom äldreomsorgen pågår införandet successivt men det finns inom de flesta verksamheterna i dagsläge för få registreringar för att kunna använda resultaten i uppföljningssyfte. I den palliativa vårdutbildningen ingår Palliativregistret för att sprida kunskap om registret och syftet med användandet. Ansvaret för registret ligger på sjuksköterskan men registreringen sker i samverkan undersköterska och/eller stödpedagog som genomfört omvårdnaden under vårdtagarens sista tid i livet. Under 2014 fortsatte de löpande utbildningsinsatserna på äldreboenden i Skogslyckan, Riddarstensgården samt Ginstgården. Användningen av Palliativregistret är ett utvecklingsområde för kommande år. 11.8 BPSD Alla boendeverksamheter med demensinriktning inom området Äldreomsorg & Hospice på Bräcke diakoni använder BPSD-registret 8 för att systematiskt förbättra bemötande och insatser för människor med BPSD-symptom. I BPSD-registret identifieras vilka och till vilken grad en person drabbats av BPSD-symptom. Därefter utarbetas en åtgärdsplan där det är enkel att följa upp resultatet över tid. Arbetet har lett till minskade BPSD-symptom, ett mer multiprofessionellt arbete och en högre livskvalitet för de boende. All relevanta verksamheter har utbildade administratörer som påbörjat registreringen i BPSD-registret. En analys av data från BPSD-registret visar stora variationer på bl.a. antal registreringar per boende mellan våra verksamheter. Under 2015 kommer vi fokusera på att verksamheterna utbyter erfarenheter av användningen av BPSD-registret för att optimera insatserna för boende med BPSDsymptom. 7 www.palliativ.se 8 www.bpsd.se 18

11.9 Läkemedel Samtliga personer som vårdas enligt HSL inom Bräcke diakoni får i samband med inflyttning en läkarkontakt och minst en gång per år en enkel läkemedelsgenomgång. Vid behov genomförs även fördjupad läkemedelsgenomgång (SOSFS 2012:9) 9. För att vidareutveckla läkemedelshanteringen inom Bräcke diakoni har vi under 2014 initierat ett samarbete med Apoteket AB. Under 2015 kommer man att genomföra en extern granskning av vår läkemedelshantering. Analysen av avvikelser visar (se Figur 1) att läkemedelsavvikelser är efter fallincidenter de mest förekommande avvikelserna. Under 2015 kommer vi fokusera på att utveckla läkemedelshanteringen inom alla våra verksamheter. 11.10 Basala hygienrutiner Följsamhet till basala hygienrutiner vid patientnära arbete följs upp kontinuerligt genom verksamhetsgranskningar som fokuserar på följsamhet till basala hygienrutiner eller observationsstudier där varje person i patientnära arbete observeras utifrån basala hygienrutiner. Under året har det på 33 enheter genomförts 37 hygienronder. Enheter/områden har aktivt arbetat för en nolltolerans av ringar och klockor vid det kroppsnära omvårdnadsarbetet. Följsamheten till hygienrutiner är inte 100 % visade de interna kvalitetsgranskningarna vilket gör att utvecklingsarbetet med de basala hygienrutinerna kommer att fortgå under 2015. 12 Mål och strategier för 2015 Med utgångspunkt av slutsatserna i denna rapport kommer vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2015 fokusera på följande områden: 12.1 Arbetssätt Se över och utveckla läkemedelshanteringen Se över och utveckla följsamhet till basala hygienrutiner Se över och utveckla måltidssituationen i äldreboenden Se över och utveckla tillgängligheten på vårdcentralerna Fortsätta utvecklingen av personcentrerade arbetssätt 9 SOSFS 2012:9 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälsooch sjukvården 19

12.2 Kompetens och kapacitet Intensifiera deltagande i Förbättringskraft Utveckla dokumentation av förbättringsarbeten Utveckla tillgång och analys av mätningar, t.ex. från kvalitetsregister för utveckling och styrning av verksamheten utifrån ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv Utveckla ledarutvecklingen med fokus på kvalitets- och förbättringsarbete Utbilda i händelse- och riskanalys 12.3 Stödprocesser Utveckla kvalitetsavdelningens stöd till verksamheterna Utveckla dokumentation av ledningssystemet på intranätet Fortsätta arbetet med att mäta brukar/patient/kundnöjdhet 20

21

22