DET HÄLSOFRÄMJANDE MÖTET: PRIMÄRVÅRDENS VIKTIGASTE VERKTYG I FOLKHÄLSOARBETET

DET HÄLSOFRÄMJANDE MÖTET: PRIMÄRVÅRDENS VIKTIGASTE VERKTYG I FOLKHÄLSOARBETET En rapport framtagen i samarbete med Medicinskt programarbete primärvård Stockholms läns landsting 2004-10-24 Ingrid Eckerman Distriktsläkare, specialist i allmänmedicin, Master of Public Health (MPH) Folkhälsoenheten i Nacka Boo vårdcentral, Edövägen 2 132 30 Saltsjö-Boo 08-747 57 39 ingrid.eckerman@sll.se www.slso.sll.se/nackafolkhalsa 1

Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING...4 1.1 Bakgrund... 4 1.2 Strategiförslag... 4 2 INLEDNING...5 2.1 Nationella prioriteringar och rekommendationer... 5 2.2 Målområde 6: En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 5 2.3 Livsstilsfaktorers betydelse för hälsan... 6 2.4 Livsstilsförändringar bör vara försthandsalternativ... 6 2.5 Hälsofrämjande samtal centralt verktyg för hälsoarbetet... 7 2.6 Genusperspektiv... 7 2.7 Utgångspunkter... 7 2.8 Målgrupp... 7 2.9 Syfte... 7 2.10 Författare... 8 2.11 Förankring... 8 3 BEGREPP OCH DEFINITIONER...8 4 PROBLEMBESKRIVNING...10 4.1 Prevention för vem?... 10 4.2 Uppföljning och utvärdering... 10 4.3 Oklara definitioner och begrepp... 11 4.4 Medikalisering av livsstilsrelaterad ohälsa... 11 4.5 Vad är evidensbaserat?... 12 4.6 Hur mäter vi hälsa?... 13 4.7 Varierande utformning av beställningarna... 14 4.8 Primärvården möter många människor... 15 4.9 Har vi samma mål som patienten?... 15 4.10 Vad är egenvård?... 16 4.11 Varför gruppverksamheter?... 16 4.12 Varför komplementär medicin?... 17 4.13 Lokalt hälsoarbete en omöjlig uppgift för primärvården i dag?... 17 4.14 Långsiktighet en förutsättning... 18 5 MÖJLIGHETER...18 5.1 Primärvårdens ansvar... 18 5.2 Hälsoarbete utgår från mötet... 18 5.3 Folkhälsoarbete riktar sig till befolkningen... 24 5.4 Beställarens ansvar... 25 6 STRATEGIFÖRSLAG...25 6.1 Policy för landstinget... 25 6.2 Producenternas verktyg... 26 6.3 Utformning av beställning... 27 6.4 Kvalitetsmått för hälsoarbete... 28 6.5 Organisatoriska aspekter... 29 6.6 Framtida möjligheter... 29 6.7 Forsknings- och utvecklingsarbete... 31 7 KONSEKVENSANALYS...31 7.1 Organisatoriska konsekvenser... 31 7.2 Ekonomiska konsekvenser... 31 8 FÖRTECKNING ÖVER BILAGOR...32 9 REFERENSER...33 2

BILAGA 1: Nackamodellen för förebyggande arbete i primärvården. En beskrivning av Folkhälsoenheten i Nacka. BILAGA 2: SÖSOs beställning av folkhälsoarbete i primärvården 2003 BILAGA 3: BKVs beställning av folkhälsoarbete i primärvården 2004 BILAGA 4: Exempel på styrkort för en husläkarmottagnings hälsoarbete 3

1 SAMMANFATTNING 1.1 Bakgrund Regeringens målområde 6 för folkhälsoarbetet är en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård som genomsyras av ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Metoder ska utvecklas så att preventiva insatser samt hälsofrämjande metoder och förhållningssätt naturligt integreras i vårdkedjan. En stor del av sjukdomsbördan har samband med påverkbara levnadsvanor (tobak, alkohol och andra droger, motion, kost och stress). Trots nationella riktlinjer för prioriteringar har man idag inte funnit arbetsformer i sjukvården för att arbeta med levnadsvanor på ett systematiskt sätt. Ofta är arbetet beroende av individuellt engagemang, det sker rapsodiskt utan dokumentation och utvärdering. Dagens kunskapsläge är dock entydigt: livsstilsförändringar bör var den grundläggande interventionen för att förebygga de stora folksjukdomarna. Det finns idag väldokumenterade metoder för arbete med patienternas levnadsvanor. Patient empowerment (egenmakt) är en av förutsättningarna för att lyckas. Ett hälsofrämjande samtal stärker patienten att ta ställning och utifrån detta fatta sitt eget beslut. 1.2 Strategiförslag Den stora potentialen i primärvårdens hälsoarbete finns i mötet med många människor. Ett strukturerat diagnosobundet hälsoarbete, som bygger på samtalet, dokumentationen, hälsoprogrammet och uppföljningen, kan förväntas leda till att fler patienter, oavsett hur sjuka eller friska de är, ändrar levnadsvanor i en för hälsan positiv riktning. Till producenternas verktyg hör kvalitetsuppföljningssystem, t.ex. Balanserad verksamhetsstyrning (BVS), och utarbetande av hälsoprogram. Beställaren har goda möjligheter att stimulera hälsoarbetet: Uppdragen förmedla ett hälsofrämjande synsätt och i patientkontakterna stödja hälsosamma levnadsvanor kan ingå i alla beställningar av all sorts sjukvård. Måluppfyllelseplan för hälsoarbete kan utformas enligt modellen struktur process resultat. Beställning av befolkningsinriktat folkhälsoarbete tydliggörs i vårdöverenskommelser och avtal samt finansieras separat. En policy för hälsofrämjande sjukvård ökar möjligheterna för utveckling och kvalitetsuppföljning av hälsoarbetet. Stödresurser för utveckling av det lokala folkhälso- och hälsoarbetet bör utvecklas. 4

2 INLEDNING 2.1 Nationella prioriteringar och rekommendationer Folkhälsoarbete och prevention har av hävd varit ett viktigt uppdrag för primärvården. Provinsialläkarsystemet gav läkarna ansvar för såväl sjukvårdande som förebyggande insatser inom ett geografiskt område. I HS 90 förutsattes primärvården spela en viktig roll för att förbättra befolkningens hälsa och motverka skillnader i hälsotillstånd mellan olika befolkningsgrupper. I sitt förebyggande arbete skulle den därför ha både ett befolkningsperspektiv och ett individperspektiv. I samband med husläkarreformens listningssystem 1994 upphörde det tydliga befolkningsansvaret. Riksdagen har förklarat att preventivt arbete bör ges tämligen hög prioritet inom hälso- och sjukvården. I prioriteringsutredningen [1] ligger det i prioritetsgrupp 2. Ett av de nyligen antagna målen för folkhälsan är en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (se 2.2). Trots dessa prioriteringar och riktlinjer har sjukvården med enstaka undantag inte utvecklat arbetsformer för att arbeta med levnadsvanor på ett systematiskt sätt. Där så förekommer är arbetet som regel beroende av individuellt engagemang och dessutom ofta rapsodiskt utan dokumentation och utvärdering. Inom SLL har tagits fram vårdprogram beträffande folksjukdomar som diabetes, astma mm. Dessa innefattar ofta kartläggning och råd beträffande levnadsvanor. Däremot finns sällan några strukturerade program eller vårdkedjor som utgår från levnadsvanor, läkemedelsanvändning eller empowerment (egenmakt), oberoende av diagnos. Vi vet att när patienterna tar kontakt med primärvården är det inte mer än ca 20 % som gör det utifrån en klar diagnos [2, 3]. Om samtalen om levnadsvanor skall gälla endast patienter med vissa diagnoser så missar man möjligheten att stödja patienter innan de blivit sjuka. 2.2 Målområde 6: En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Regeringen antog 2003 ett antal målområden för folkhälsoarbetet. Målområde 6 är en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård som genomsyras av ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv. Primärvården anses ha en viktig roll. Förslag till huvudindikator är förekomst av hälsobokslut som förutom ekonomisk årsredovisning också redovisar hälsoeffekter på patient- och befolkningsnivån av verksamhetens insatser. För föreslaget mål 1, främja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper, är den organisatoriska nivån verksamhetsnivå och vårdenhet, förutom sjukvårdshuvudman. Metoder ska utvecklas så att preventiva insatser samt hälsofrämjande metoder och förhållningssätt naturligt integreras i vårdkedjan. Man föreslår redovisning på sjukdomsgrupper där så är relevant. Delmål 1A är enligt förslaget att utveckla sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården [4]. Detta innebär att bedriva sjukdomsförebyggande insatser på individ- och gruppnivå, hos dem som redan har utvecklat sjukdom men också hos individer som uppvisar 5

riskfaktorer för sjukdom men ännu ej insjuknat. Här förväntar man sig strukturerade preventiva program för att tidigt motverka etablerade riskmarkörer för sjukdom. Delmål 1B föreslås vara att utveckla hälsofrämjande insatser i hälso- och sjukvården, dvs. att utöver effektiv behandling av sjukdom också stödja den kroniskt sjuke patientens möjlighet att leva ett bra liv. Det hälsofrämjande förhållningssättet innebär att ta tillvara och stödja patientens egen kraft och kunskap, och stödja deras förmåga att själva hantera sina hälsoproblem. Det fokuserar patientens psykosociala och funktionella välbefinnande, på patientupplevd nytta och innebär att patientens syn på sitt hälsotillstånd tydligare värderas. Här vill man ha rutinmässig användning av hälsorelaterade resultatmått i klinisk verksamhet. 2.3 Livsstilsfaktorers betydelse för hälsan Rökning, hög alkoholkonsumtion, olämpliga kostvanor och bristande fysisk aktivitet bidrar till en mängd olika sjukdomstillstånd. Som exempel på kostnader kan nämnas att en rökare under sitt liv kostar skattebetalarna omkring 830 000 kronor mer än en ickerökare [2]. Kostnader relaterade till fetma och följdsjukdomar uppskattas utgöra omkring 2 % av totala utgifterna för hälso- och sjukvård [5]. Kostnaderna för alkoholrelaterade sjukdomar beräknas nu öka i takt med den ökande alkoholkonsumtionen. Till detta kommer kostnader för barn som växer upp i familjer med alkoholproblem. Stressrelaterad ohälsa idag är den största orsaken till långvarig sjukskrivning. Stress kan komma inifrån, beroende på tidigare upplevelser i livet, eller utifrån, beroende på t.ex. det uppdrivna tempot i vårt samhälle. Många invandrare kan antas lida av posttraumatiskt stressyndrom [6]. Stress bidrar till bland annat högt blodtryck, förhöjt blodsocker, bukfetma och andra komponenter i det metabola syndromet (som förknippas med hjärt- och kärlsjukdomar) [7]. Stress kan också försvåra eller omöjliggöra förändring av levnadsvanor. Dåliga vanor förekommer ofta tillsammans i kombinationer som förstärker effekterna ytterligare. Den som röker mycket dricker ofta för mycket och rör sig för lite. Om en person utsätts för stress påverkar det ofta levnadsvanorna negativt. En människa som känner sig ha styrka och kraft klarar en stressituation bättre än den som känner maktlöshet. Empowerment är ett ord som innehåller både styrka och kraft. Patient empowerment är en förutsättning för att patienten ska kunna fatta rationella och kloka beslut, kunna genomföra besluten och värdera resultaten [8, 9]. Kan sjukvården arbeta med att öka empowerment hos patienterna så hjälper vi dem att tackla sina besvär och sjukdomar på ett bättre sätt [10]. 2.4 Livsstilsförändringar bör vara försthandsalternativ Dagens kunskapsläge visar entydigt att livsstilsförändringar bör vara den grundläggande interventionen för att förebygga de stora folksjukdomarna och deras komplikationer. Det är därför viktigt att nå medborgarna tidigt. Vi har inte heller idag möjlighet att förutsäga vilka individer som verkligen kommer att utveckla sjukdomar och komplikationer. Det är därför lika viktigt att nå dem som idag inte har några riskfaktorer för sjukdom (t.ex. högt blodtryck, högt blodsocker) som dem som har riskfaktorer men ännu inte utvecklat komplikationer. 6

2.5 Hälsofrämjande samtal centralt verktyg för hälsoarbetet Det finns idag väldokumenterade metoder för arbete som syftar till att förändra patienternas levnadsvanor. Arenan för hälsoarbetet är mötet med patienten. Här är det hälsofrämjande samtalet det viktigaste verktyget. Har patientmötaren samma mål för mötet som patienten? Talar man förbi varandra? Detta är ett fält där mycket återstår att utveckla och förbättra. 2.6 Genusperspektiv I diskussioner kring ohälsa och dess orsaker bör man inbegripa ett genusperspektiv. Kvinnor är mer lyhörda för hälsoinformation och mer förändringsbenägna. Deras kunskaper sprider sig till familjen. När det gäller hälsoarbete som utgår från mötet med individen så anpassas detta till individen och dennas förutsättningar, dvs även till kön. Erfarenheter tyder på att kvinnor för att påbörja förändringsarbete behöver bolla sina tankar med andra, medan män har lättare att lyda order. Ett förhållningssätt som utgår från det hälsofrämjande samtalet bör därför gynna kvinnor och deras behov. 2.7 Utgångspunkter I denna rapport har utgångspunkten varit alla patienter som söker på husläkarmottagningarna, oavsett kontaktorsak eller diagnos. Med patientmötare menas den person som möter patienten i ett förtroendefullt samtal, oavsett profession. Erfarenheterna från utvecklingsarbete i Folkhälsoenheten i Nacka (bilaga 1) och f.d. Sydöstra Sjukvårdsområdet (SÖSO), där man på 90-talet valde att fördela ut folkhälsoanslaget till primärvård och kommuner, ligger till grund för rapporten [11, 12]. Dessutom har en stor mängd litteratur studerats. En kompletterande referenslista finns i författarens opublicerade material [13]. Goda exempel finns naturligtvis även på andra håll. Dagens splittrade organisation av primärvården och den nyligen genomförda omorganisationen av beställarorganisationen gör det dock svårt att hitta fram till dessa. De enda vårdcentraler som 2003 hade ett folkhälsouppdrag i sin vårdöverenskommelse/avtal var de i f.d. SÖSO (bilaga 2). I Södertälje och Botkyrka finns hälsoplanerare inom primärvården vars uppdrag successivt har anpassats till uppdragen inom f.d. SÖSO. Först med början 2005 kommer ett gemensamt folkhälsouppdrag införas i alla vårdöverenskommelser/avtal i SLL (bilaga 3). 2.8 Målgrupp Målgrupper för denna rapport är i första hand beställare, såväl politiker som tjänstemän, samt i andra hand verksamhetschefer, kvalitetsansvariga och vårdgivare inom primärvården. 2.9 Syfte Syftet är att rapporten ska utgöra ett kunskaps- och diskussionsunderlag för beställare som stöd vid utveckling av beställningar och för uppföljning av kunskapsbaserat och systematiskt hälsoarbete. Förhoppningen är att även verksamhetschefer och vårdpersonal i primärvård och 7

akutsjukvård skall kunna finna inspiration och exempel som underlättar eget hälsoarbete. Därför innehåller rapporten en hel del bakgrundsmaterial. Den tänkta arenan för hälsoarbetet är i första hand husläkarmottagningarna. Rapporten fokuserar på individpreventivt hälsoarbete. Målet är att fler patienter, oavsett kontaktorsak eller diagnos, ändrar levnadsvanor i en för hälsan positiv riktning. Metoden är dels att ge producenterna verktyg för att utveckla kvaliteten av det förebyggande arbetet, dels att utforma beställningar och uppföljningar på ett sätt som stimulerar hälsoarbetet. 2.10 Författare Författare är Ingrid Eckerman, Folkhälsoenheten i Nacka. Hon är distriktsläkare och har avlagt Master of Public Health. Rapporten har granskats av Peter Henriksson. 2.11 Förankring Tankemodellen har sedan 1997 utvecklats av Folkhälsoenheten i Nacka och legat till grund för arbetet med att stödja Nackas vårdcentraler, där den tagits emot väl [11, 12]. Den har förankrats i folkhälsonätverket i dåvarande SLPO. Presentation av tankemodell och arbetssätt har gjorts i olika sammanhang inom SLL, nationellt och internationellt, och då fått gehör framför allt från vårdpersonal i primärvården. Att mötet är kärnan i sjukvårdens folkhälsoarbete har anammats av Landstingsförbundet och Folkhälsoinstitutet i deras arbete med hälsofrämjande sjukvård (målområde 6). Rapporten i sin helhet är förankrad i Medicinska programråden för primärvård respektive folkhälsa och prevention samt inom Centrum för Allmänmedicin. Tankemodellen och rapportutkastet har påverkat dels tidigare beställningar från f.d. SÖSO och Beställarkontor vård (BKV) syd, dels den vårdöverenskommelse BKV börjar tillämpa över hela landstinget 2005. Denna rapport och den rapport om prevention i vården som är under utarbetande inom prevention och folkhälsa kommer att komplettera varandra. Health is not bought with a chemist s pills Nor saved by the surgeon s knife. Health is not only the absence of ills, But the fight for fullness of life. Piet Hein, vid WHOs 40-årsjubileum 1988 3 BEGREPP OCH DEFINITIONER Folkhälsoarbetet har tre hörnpelare: Att försvåra dåliga val. Detta innefattar bl.a. lagstiftning och samhällsplanering. Att skapa förutsättningar för goda val. Hit hör tillgänglighet till hälsovård och utbildning, kunskapsförmedling till allmänheten, stödjande miljöer och samhällsplanering. Att stimulera till goda val, dvs. individcentrerat hälsoarbete. 8

Folkhälsa definieras av beställarkontorets termdatabank Eva Termina [14] som det allmänna hälsotillståndet i en befolkning eller i ett område. Folkhälsoarbete är planerade och systematiska insatser för att främja hälsa och förebygga sjukdom [15]. Det primära målet är befolkningsgrupper, organisationer, kommuner, länder. Hälsoarbete bör det folkhälsoarbete kallas som bedrivs inom sjukvården [15]. Individen är det primära målet, och hälsoarbetaren lär sig förhållningssätt och tekniker för att närma sig individen och medverka i dennas hälsoarbete. Preventionsnivåer definieras olika i olika verksamheter. Eva Termina [14] innehåller för närvarande inga preventionsbegrepp. Inom den medicinska vetenskapen används vanligen två nivåer när det gäller prevention. Med primärprevention menas i allmänhet tidig upptäckt av sjukdom men också att behandla riskfaktorer. Med sekundärprevention menas att förebygga komplikationer vid sjukdom. Inom folkhälsovetenskapen och utbildning av distriktssköterskor använder man sig av fyra preventionsnivåer; hälsofrämjande insatser på samhällsnivå, primärprevention som den generella information som riktar sig mot (del av) befolkningen, sekundärprevention som tidig upptäckt och tertiärprevention som att förebygga komplikationer. Modellen ger större möjligheter att diskutera olika åtgärder och ansvarsområden. Landstingsförbundet försöker förena dessa synsätt genom att för sjukvårdens arbete använda de tre nivåerna hälsofrämjande, primärprevention och sekundärprevention [16]. I denna rapport används begreppen enligt tabellen, där de tre modellerna bakats samman. Rapporten fokuserar på hälsofrämjande arbete i sjukvården. I hälsoarbetet är det hälsofrämjande samtalet det viktigaste verktyget. Detta begrepp beskrivs i kapitel 6.2.2. Preventionsnivå Hälsofrämjande på samhällsnivå Hälsofrämjande sjukvård Primärprevention Sekundärprevention Innebörd Målgrupp Mål för sjukvården Att skapa Befolkning, Bidra till förutsättningar beslutsfattare stödjande för goda val miljöer Att uppmuntra goda val Tidig upptäckt av ohälsa och sjukdom Lindra effekterna av sjukdom Del av befolkning: friska och sjuka patienter 1 Del av patientpopulationen: riskgrupper Del av patientpopulationen: de som har sjukdomsdiagnoser Stimulera och stödja goda val Hitta somatisk och psykisk ohälsa Lindra somatisk (och psykisk) ohälsa Verktyg för sjukvården Kunskapsförmedling Kunskapsförmedling Det hälsofrämjande samtalet Kunskapsförmedling Det hälsofrämjande samtalet Undersökning, provtagning Kunskapsförmedling Det hälsofrämjande samtalet Undersökning, behandling, kontroll 1 Patient = person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (Spri 1997). Häri ingår alltså även friska personer, t.ex. inom ungdoms-, mödra- och barnhälsovård. 9

De hälsofaktorer som i rapporten valts ut som mest betydelsefulla för primärvårdens individbaserade hälsoarbete är: Levnadsvanor: tobaksanvändning, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet, kost och stress Empowerment (maktmobilisering, självförstärkning, vardagsmakt) Läkemedelsanvändning 4 PROBLEMBESKRIVNING 4.1 Prevention för vem? Inom sjukvården har man hittills inriktat sig dels på primärprevention (t.ex. screening för diabetes), dels på sekundärprevention (t.ex. diabetes- och astmaprogram). Diskussionerna beträffande nyttan av tidig upptäckt och förebyggande behandling pågår för fullt inom den medicinska världen, och enighet saknas [17]. Vi vet också att det har större effekt på befolkningens hälsa om många förändrar lite, än om få förändrar mycket. Men sjukvårdens uppgift är att i första hand ta hand om det lilla antal personer som är mycket sjuka. Att inrikta sitt förebyggande arbete på dessa redan sjuka ger kanske livskvalitetsvinster för individerna men det förebygger inte att andra insjuknar på samma sätt. En kombination av samhälls- och individbaserat hälsoprogram kan däremot vara effektivt [18]. Att nå alla som tar kontakt, även de friska eller mindre sjuka, med budskap om hälsofrämjande levnadssätt, och att identifiera dem som behöver extra stöd, måste vara mer effektivt när det gäller att förebygga insjuknande. 4.2 Uppföljning och utvärdering Mycket av det förebyggande arbetet har bedrivits av eldsjälar. Dokumentation och utvärdering saknas ofta [19]. När eldsjälen försvinner så dör arbetet ut, trots att det kanske varit av hög kvalitet. Ett exempel är de överviktsgrupper som tidigare bedrivits här och var på vårdcentralerna. En utvärdering hade ökat chansen för att metoden införlivats i verksamheten, alternativt hade prövats i förändrad form. Att mäta effekterna av folkhälsoarbete och hälsoarbete är svårt [19, 20]. Ofta får man använda surrogatmått t.ex. antalet personer som slutat röka i stället för antalet personer som inte fick hjärtinfarkt. När det gäller sjukvårdens hälsoarbete så ger det knappast mätbara avtryck på befolkningsnivå [15]. Det är i stort sett omöjligt att skilja ut påverkan från andra delar i samhället från påverkan från sjukvården. Att t.ex. sluta röka är en process som tar många år. Under den perioden samlar man information från många olika håll. Patientmötarens råd är i bästa fall droppen som får bägaren att rinna över. Därför får man i vården använda surrogatmått för surrogatmåttet: antal rökare som vi diskuterat rökning med i stället för antal personer som slutat röka. 10

4.3 Oklara definitioner och begrepp En svårighet i diskussionerna om hälso- och sjukvårdens del av folkhälsoarbetet är att man inte enats om definitionerna och innehållet i begrepp och funktioner. Ett exempel är hälsoriskbevakning som ingick i SÖSOs beställning till primärvården. Hur ska detta gå till? Hälsorisker för vem? Vad är det för uppgifter man förväntar sig att primärvården kan stå till tjänst med? Det saknas en gemensam definition av hälsa är det patientens upplevda hälsa vi menar, eller är det sjukvården som ska definiera vad hälsa är? I så fall har sjukvården enats om en definition? Ofta glöms det bort att primärvårdens ansvar har omdefinierats från geografiskt område till listade invånare, och att detta även gäller distriktssköterskornas arbete. Det står heller inte alltid klart att det individcentrerade patientarbetet skiljer sig från det befolkningsorienterade folkhälsoarbetet. De kräver olika kunskaper och olika angreppssätt. Att olika innebörd läggs i begreppen primär-, sekundär- och tertiärprevention gör att parter kan tala förbi varandra. I hälsofrämjande arbete utgår man från hälsan. Detta kräver ett annat tankesätt än man idag har inom sjukvården, där man utgår från sjukdom. 4.4 Medikalisering av livsstilsrelaterad ohälsa Det finns idag en stark tendens till medikalisering av livsstilsrelaterad ohälsa. Patienterna söker sjukvård vid sjukdom eller symptom och förväntar sig i första hand att få hjälp som har direkta hälsoeffekter. Botande sjukvård upplevs ha högre status såväl bland vårdgivare som allmänheten, trots att en stor andel av patienterna antingen skulle blivit friska utan sjukvård eller har kroniska åkommor. I en arbetssituation som upplevs som stressig prioriterar läkare och annan vårdpersonal behandling av redan etablerad ohälsa. Utbildning och yrkestraditioner kan göra att det för läkaren kan kännas enklare och mer naturligt att fokusera på sådant förebyggande arbete som kräver mätutrustning eller medicinsk kompetens (högt blodtryck, höga blodfetter, förhöjt blodsocker). Trycket på läkare att använda läkemedel är stort, liksom deras egna förväntningar på läkemedlens positiva effekt. Felaktig läkemedelsanvändning och bristande concordance (samsyn mellan ordinatör och mottagare) är en dock viktig orsak till ohälsa och är hos äldre även en vanlig orsak till sjukhusvård. Idag är det många experter som ifrågasätter behandling med förebyggande läkemedel mot riskfaktorer som måttligt förhöjt blodtryck eller förhöjda blodfetter [17]. Dessa behandlingar har viss effekt på befolkningsnivå. Men antalet som kräver behandling för att en inte ska drabbas (number to treat) är ofta högt det är många som kommer att behandlas i onödan. Och när det kommer till den enskilda individen vet vi aldrig om denna person hör till dem som kommer att få nytta av läkemedlet. Människor som motvilligt följer läkarens eller 11

sköterskans ordination kan dessutom få en negativ stresseffekt som förtar läkemedlets positiva hälsoeffekt. Läkemedel som hämtats ut från apoteket men ej intagits blir en onödig kostnad för landstinget och en onödig belastning för miljön. Läkemedel måste ibland användas som ett komplement Icke-medikamentella behandlingar är nästa steg Levnadsvanorna är basen Bild 1. Att arbeta med livsstilsrelaterade ohälsa 4.5 Vad är evidensbaserat? Många av våra vanliga sjukdomar orsakas av eller förvärras av olämpliga levnadsvanor. Många av dem som har sunda levnadsvanor är friskare än de som har osunda. Men ärftlighet är en viktig faktor. Trots ett sunt leverne kan en person utveckla t.ex. diabetes eller hjärt-kärlsjukdomar. Därför kan vi i den individuella rådgivningen aldrig uttala oss om ökade chanser för hälsa om personen ändrar levnadsvanor. Prevention är ett lotteri där vinnarna förblir okända även för sig själva. Vågerö påpekar att många glömmer samspelet mellan arvet och miljön, inbegripet de sociala faktorerna [21]. Genetiken kan till exempel inte förklara varför svenskarnas medellivslängd har ökat så enormt under 1900-talet. Det förebyggande hälsoarbetet blir ineffektivt om det riktas enbart mot hälsoskadligt beteende. Man kan knappast förmå folk att ändra sitt beteende om man bortser från den sociala situation och livsstil som kanske orsakar eller åtminstone främjar beteendet. Vi vet också allt för lite om hur hälsan hos en som redan är sjuk förbättras av förändrade levnadsvanor. Skall vi bedriva hälsoarbete inom primärvården är det därför viktigt att vi kommer in tidigt, innan en rökande patient utvecklat t.ex. KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) eller diabetes. Screening och hälsokontroller har ofta mycket låg evidens, framför allt när man kommer ner på individnivå [22-24]. Vi vet alltför lite om de negativa effekterna, t.ex. stress pga. oro, biverkningar av behandling mm. Samtidigt förväntar sig ofta både befolkning, politiker, tjänstemän och läkare inom andra specialiteter att screening skall genomföras i primärvården, i syfte att tidigt upptäcka ohälsofaktorer. Sigurdsson m.fl. [25] ifrågasätter om opportunistisk eller vild screening (i samband med läkarbesök för något annat) är acceptabel ur etisk synvinkel: Antalet möjliga preventiva 12

åtgärder har ökat kraftigt. En adekvat diskussion om för- och nackdelar tar tid och kan komma att rikta dialogen mellan läkare och patient bort från sociala faktorer, viktiga för patientens hälsa. Erfarenheterna från screening med cervixcytologi i de nordiska länderna tyder dessutom på att opportunistisk screening inte ger effekt på befolkningsnivå, jämfört med befolkningsorienterade program [26]. De individuella undersökningar som görs på en vårdenhet utifrån från patientens symtom eller specificerade oro är ofta inte heller evidensbaserade, men lättare att försvara. 4.6 Hur mäter vi hälsa? Det finns en mängd olika definitioner av hälsa. Ett par återfinns i början av denna rapport. Nationella folkhälsogruppen 1991 definierade hälsa som en resurs för den enskilde i livet. Må bra, ha hälsan Sjuk, sjukdomsdiagnos (disease) Frisk, avsaknad av sjukdomsdiagnos Må dåligt, vara sjuk (illness) Bild 2. Hälsokorset En definition av hälsovinst är en förändring av hälsotillståndet utifrån en kombination av traditionell professionell bedömning och patientens självrapportering [27]. För att kunna mäta hälsa måste man ha definierat dels vad hälsa är, dels vad målet för arbetet är. Tyvärr är detta otillfredsställande studerat. Några generellt användbara modeller finns inte. En tänkbar modell är att använda begreppen objektiv och subjektiv hälsa. Den objektiva hälsan eller den professionellt upplevda hälsan är den lättaste att mäta. Här kan vi mäta hur många i en population som inte har sjukdomsdiagnoser eller riskfaktorer, liksom hur många som har definierade frisk- eller skyddsfaktorer. Målet för sjukvårdens hälsoarbete kan vara att sänka medelvärdet för ett visst laboratorievärde på mottagningen, att levnadsvanor finns dokumenterade eller att alla patienter får information om levnadsvanors betydelse. Den subjektiva hälsan, dvs. den av patienten upplevda hälsan, är svårare att mäta, framför allt om den ska relateras till den objektiva hälsan och/eller de åtgärder som gjorts från sjukvårdens sida. Upplevelsen av hälsa påverkas av samhällets utformning och förväntningar på sina medborgare. Även här finns det dock grader: det är lättare att identifiera och mäta 13

smärtfrihet än t.ex. lycka (ex vid förälskelse). Det bör betonas att den självuppskattade hälsan har ett mycket gott prognostiskt värde. Målet för sjukvårdens arbete med den subjektiva hälsan kan vara tillfredsställande smärtstillning, inga upplevda biverkningar av läkemedel, att behandling och åtgärder upplevs adekvata ur patientens perspektiv eller att patienten känner sig styrkt i att ta ansvar för sin hälsa. Metoden för mätning är enkäter och intervjuer. 4.7 Varierande utformning av beställningarna Hittills har de olika sjukvårdsområdena har haft helt olika strategi när det gäller att beställa och följa upp förebyggande arbete hos producenterna. Det har heller inte alltid funnits samstämmighet mellan t.ex. lokal folkhälsostrategi och beställningen till primärvården. Endast SÖSO har haft en tydlig beställning och uppföljningsplan (bilaga 2). Det är angeläget att utveckla gemensamma riktlinjer för utformningen av beställningarna. Otydliga prioriteringar kan medföra att hälsoarbetet får stå tillbaka. Likaså bör folkhälsostrategier, t.ex. samarbete med kommunerna, anpassas till gällande uppdrag och ersättning till primärvården. Från och med 2005 kommer en gemensam beställning av primärvård för hela SLL, för privat såväl som landstingsdriven vård (bilaga 3). När detta skrivs är måluppfyllelseplanen ännu ej utformad. Boende i området Listade på vårdcentralen Besöker vårdcentralen (70%) Livsstilsrelaterade besvär (60%) Vill tala om levnadsvanor Vill förändra Bild 3: Arbetar primärvården med befolkningen? 14

4.8 Primärvården möter många människor Vi vet att större delen av befolkningen (ca 70 %) har kontakt med primärvården under en treårsperiod. Av dessa har cirka 60 % åkommor som påverkas av levnadsvanor (Hans Gilljam, personligt meddelande). Vi vet ingenting om dem som inte besöker primärvården. Hur sjuka eller friska är de? Hur tar de hand om sin egen hälsa/ohälsa? Ofta brukar det vara så att de med de största behoven, dem når man inte. Ett exempel är de hemlösa. Ofta antas slentrianmässigt att husläkarmottagningen arbetar med befolkningen. Som framgår av bild 3 är det endast en mindre del av befolkningen (största rutan) som under en given tid är intresserad av att få stöd från respektive vårdcentral att ändra vanor. (Vi vet ingenting om storleken på de två minsta rutorna.) Men personalen på husläkarmottagningen möter många människor. Här finns möjligheten att öka storleken på rutorna vill tala och vill förändra. Hur kan vi utnyttja denna potential? Patienterna söker av en viss orsak är det så säkert att de just då är intresserade av att diskutera levnadsvanor (bild 4)? Hur ska vi nå dem så att de talar om det verkliga problemet för oss, det som kanske ligger i vägen för att ändra levnadsvanorna? Kronisk sjukdom Akut behov Oro för egna hälsan Tillfälliga besvär Barnhälsa Primärvården träffar en stor del av befolkningen Förebyggande M.m. Kvinnohälsa Individprevention Många ändrar livsstil i en för hälsan positiv riktning? Bild 4. Vill patienterna tala om levnadsvanor? 4.9 Har vi samma mål som patienten? Ibland sammanfaller individens och samhällets intressen och mål, men det är inget man på förhand kan förutsätta [15]. Samhället kan ha som prioriterade mål att minska frekvensen av stora folksjukdomar. För enskilda individer finns det mål att prioritera som inte nödvändigtvis 15

gäller att förebygga utbrott av sjukdom. Jerzy Einhorn brukade uttrycka det som: Livets mål är inte att förebygga cancer. Dilemmat belyses med en insändare i Times av en 14-åring [28]: Bäste redaktör. Jag har läst i er tidning att motion är nyttigt och att man lever längre, två år i genomsnitt, om man joggar varje dag. Jag har nu räknat ut att om jag från femton års ålder joggar 10 miles dagligen tills jag blir 75 år så har jag tillbringat sju år i joggingspåret och vunnit två år. Tycker ni att det är en bra idé? Ett annat område där vi kan ha olika mål är vård i livets slutskede. Varken vi eller anhöriga har haft de samtal om existentiella frågor som ger oss möjligheten att förstå hur just denna människa vill ha det. Detta kan medföra inte bara brist på respekt för individen och en kanske inhuman vård där människor mot sitt önskemål hålls vid liv, utan också onödiga kostnader. 4.10 Vad är egenvård? Ofta försöker man skilja ut egenvård från sjukvård och hälsovård. Men det finns ingen skarp gräns mellan sjukvård, hälsovård och egenvård. Enligt Socialstyrelsen [29] räknas som egenvård de uppgifter som ansvarig läkare eller sjuksköterska normalt lämnar till patient eller anhöriga att sköta om. Alla patienter med egen autonomi, dvs. som har möjligheten, tar ansvar för sin egen hälsa och vårdar sig själva, oavsett hur mycket eller litet sjuka de är. Däremot söker de information och stöd på olika håll, alltifrån hälsokosttidningar till sjukvårdsupplysning och akutmottagningar. Sjukvårdspersonalen har en viktig roll i egenvården, som snarast kan kallas vägledare. Deras uppgift är att förmedla kunskap till patienterna och ge dem adekvata råd. Detta är en grannlaga uppgift som fordrar god kompetens. 4.11 Varför gruppverksamheter? Gruppverksamhet anses vara ett bra sätt för primärvården att bedriva hälsoarbete. Evidensen för att detta långsiktigt är bättre än individuellt arbete saknas dock. När det gäller tobaksavvänjning finns det inte visat någon ökad effektivitet med grupp jämfört med individuellt stöd [30]. Möjligen kan det vara ekonomiskt mer fördelaktigt, men där finns ingen säker evidens. Samtidigt visar erfarenheterna att det krävs stora patientunderlag för att få ihop en grupp patienter som samtidigt är i samma motivationsfas. Många mindre vårdcentraler torde inte ha möjlighet att åstadkomma gruppverksamhet. Enligt Socialstyrelsen skall sådan gruppverksamhet som kräver hälso- och sjukvårdens kompetens bedrivas i primärvården [2]. Men det finns ingen sådan tydlig gräns. Den viktigaste insatsen när det gäller förändring av levnadsvanor är motivationsarbetet. Här kanske sjukvårdspersonalens kompetens inte är nödvändig, men det kan vara denna personal som har störst förutsättningar att lyckas motivera den enskilda patienten. I motivationsarbetet kan ingå komma-igång-grupper av olika slag. 16

Många verksamheter som arbetar med självhjälp eller beteendeförändringar, t.ex. AA (Anonyma Alkoholister) och Värkstaden, arbetar med grupper och anser att grupperna har en positiv effekt i sig. Det finns också goda erfarenheter av gruppverksamhet inom stresshantering mm [7, 31]. 4.12 Varför komplementär medicin? Allt fler människor söker sig till komplementär (alternativ) medicin. Med detta menas en hel rad olika verksamheter, alltifrån metoder som akupunktur och kiropraktik som redan idag utgör en del av den etablerade behandlingen inom sjukvården, till rosenterapi och homeopati som ligger långt ifrån den västerländska medicinen. Den komplementära medicinen uppfattas ofta som ofarlig och biverkningsfri. Positiva fallbeskrivningar tas som bevis för att den är effektiv. De som använder komplementär medicin har ofta kroniska eller svårbehandlade besvär. Från politiskt håll diskuteras om mer av komplementära metoder bör ingå i sjukvårdsutbudet. En enkät har nyligen gått ut till allmänläkare i SLL om deras inställning till komplementär medicin. De studier som gjorts av alternativmedicinska metoder är ofta av undermålig kvalitet och säger ingenting om den utvärderingsbara effekten. På senare år har alltmer uppmärksammats de biverkningar och interaktioner som s.k. hälsokostpreparat kan ge upphov till. Om ytterligare icke evidensbaserade metoder skall införlivas i sjukvården uppstår ett antal problem. Om det uppstår missnöje bland patienterna kommer förtroendet för hela sjukvården att utarmas. Vid biverkningar av behandlingar kommer det att väckas skadeanspråk på landstinget. Att sjukvården ska ta till sig det inom komplementärmedicinen som är bra och evidensbaserat är en självklarhet: patientcentreringen, empatin, lyssnandet, beröringen, förmedlandet av hopp. De metoder som efter ytterligare forskning visar sig ha god objektiv effekt ska naturligtvis införlivas i reguljär verksamhet. 4.13 Lokalt hälsoarbete en omöjlig uppgift för primärvården i dag? På grund av den allt mer ökande arbetsbördan arbetar många inom sjukvården på randen av sin förmåga. Inom primärvården ökar vårdtyngden, i takt med att allt fler svårt sjuka patienter hänvisas dit från sjukhusen. Om personalen uppfattar hälsoarbete som en extra arbetsuppgift kommer de att ha svårt att utföra det, trots att de kan anse det befogat. Samtidigt önskar t.ex. distriktssköterskorna att åter få en möjlighet att arbeta med förebyggande verksamhet, vilken nästan ströps i samband med tidigare besparingar i landstinget [32]. Nuvarande ekonomiska ersättningssystem till primärvården bygger på kapitering för listade invånare samt prestationsersättning för dem som tar kontakt med primärvården. Detta kompletteras med områdesansvar som inbegriper dels sjukvård för dem som inte alls är listade, dels akuta åtgärder för dem som befinner sig i området. Därtill kan varje mottagning ha tilläggsåtagande, t.ex. hemsjukvård eller kurator. Detta system premierar inte befolkningsinriktat arbete och inte heller samarbete inom folkhälsoområdet med kommunen/stadsdelen. Tvärtom kan sådant arbete innebära inkomstbortfall för enheten, dvs. förlorade patientintäkter. 17

4.14 Långsiktighet en förutsättning Folkhälsoarbete handlar om attityder och värderingar. Sjukvårdspersonalens attityder bör förskjutas i riktning mot hälsofrämjande perspektiv, lite bort från det sjukdomsinriktade. Men detta tar tid. Erfarenheterna från Nacka talar för att det tar många år innan man börjar skymta en förändring. Med politiska förändringar följer förändrade prioriteringar och förändrade synsätt, och som en följd av detta organisatoriska förändringar. Det ges inte tid att utvärdera organisationsmodeller och insatser. En långsiktigt hållbar struktur för folkhälso- och hälsoarbetet behöver byggas upp inom landstinget. 5 MÖJLIGHETER 5.1 Primärvårdens ansvar Primärvårdens ansvar när det gäller hälsoarbetet utgår från mötet med en patient som själv tagit kontakt. Hälsoarbetet måste utformas utifrån patientens behov, verksamhetens behov och kvalitet. Primärvårdens ansvar Att strukturera, förbättra och synliggöra det man redan gör i mötet med (den listade) patienten är en självklar del av primärvårdens uppgift. Att ha god kvalitet i mötet, och att i mötet stimulera människan att göra goda val, ska självklart ingå i primärvårdens arbetssätt. Arbetssätt och metoder, t.ex. gruppverksamhet och hälsoundersökningar, skall utgå från de aktiva patienternas och verksamhetens behov. Nya metoder skall vara evidensbaserade. Beställda verksamheter skall finansieras med särskilda pengar, utanför kapiteringen. Hit hör t.ex. gruppverksamhet och screening. 5.2 Hälsoarbete utgår från mötet 5.2.1 Basprogram för hälsoarbete Hälsoarbete har alltid utförts inom vården. Bäst utvecklat är det inom mödra- och barnhälsovården, där det finns struktur och utvärdering. Inom övrig sjukvård har det ofta varit ostrukturerat och dåligt dokumenterat. Önskemål från beställaren (f.d. SÖSO) har varit att ha ett basprogram för husläkarverksamhet på samma sätt som inom mödra- och barnhälsovård. Dessa basprogram utgår från när talar vi om vad? Man har definierat ett antal vad-frågor, t.ex. kost, olycksfallsförebyggande, tandhälsa. När är barnets olika åldrar. På en husläkarmottagning kan man ställa samma fråga: När talar vi om vad? I ett strukturerat arbete kan vad-frågorna då vara levnadsvanor (tobaksanvändning, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet, kost och stress) och läkemedelsanvändning. När-frågan 18

kan vara att definiera vissa patientgrupper, t.ex. alla nybesök eller alla med vissa kontaktorsaker. Alkohol anses allmänt vara en känslig fråga att diskutera med sina patienter. Det är troligt att det är lättare om frågan vävs in i ett mer allmänt livsstilsperspektiv [33]. Ett strukturerat arbetssätt kan innebära att man kartlägger flera levnadsvanor samtidigt. Att röra sig ute Endorfiner Stresshormoner psyket klimakteriet värk Kondition metabolism balans brosk muskler Solljus skelett Stimulans mentalt sinnena Bild 5. En enda livsstilsfaktor bidrar till hälsa på många sätt. Fördelar med diagnosobundet hälsoarbete Man når även dem som ännu ej blivit sjuka av sin levnadsvana. Var och en av de fem livsstilsfaktorerna bidrar till ett stort antal ohälsotillstånd. Det är en bättre pedagogik att utgå från enkla råd om levnadsvanor än komplicerade samband sjukdom levnadsvanor. Att relatera levnadsvanan till allmänt hälsotillstånd och patientens symtom i stället för en speciell sjukdom minskar risken att man inger falska förhoppningar ingen kan lova att en patient som slutar röka inte får lungcancer! Det går att upprätta mål som snabbt är möjliga att nå för patienten t.ex. 30 minuters promenad i stället för HbA1c mindre än. De flesta som ändrar levnadsvanor upplever en snar subjektiv förbättring: ökad kondition, mindre trötthet, förbättrad sömn, mindre värk mm (bild 5). Detta underlättar motivationen, jämfört med minskad risk att insjukna om 20 år. 5.2.2 Det hälsofrämjande samtalet En genomgående fråga när man arbetar med patienter är: Varför gör de inte som vi säger? Under de senaste årtiondena har detta problem studerats intensivt. Man har kommit fram till att ett visst sätt att samtala har bättre resultat än de traditionella pekpinnarna. Denna samtalsmetodik har fått många namn trots att de bygger på samma grund: Det motiverande samtalet, det goda samtalet, vägledande samspel, reflekterande samtal, förebyggande samtal. Här kommer benämningen det hälsofrämjande samtalet att användas. Mötet, konsultationen, med den enskilda patienten är kärnan i den allmänmedicinska verksamheten [34, 35]. Allmänläkare som använder ett patientorienterat arbetssätt och som är 19

restriktiva med undersökningar, konsultationer och ospecifika mediciner har friskare patienter som tar mer ansvar för sin vård än patienter till läkare med andra arbetssätt [36]. Bättre kommunikation mellan läkare och patient kan bidra till att minska onödig antibiotikaförskrivning utan att detta minskar patienternas tillfredsställelse med läkarbesöket [37]. Sjukskrivningstiden är kortare vid täta läkarkontakter [38]. Oavsett om patienten kontaktar hälso- och sjukvården personligen, per telefon, via en frågespalt eller en hemsida, och oavsett vad kontaktorsaken är, så är det en form av möte. Hälsoarbetet måste alltså utgå från mötet, på samma sätt som sjukdomsarbetet. Ett dåligt möte kan t.o.m. ha motsatt effekt mot den eftertraktade patienten reagerar med trots mot patientmötarens rekommendationer. Samtalsmetodik och konsultation i grundutbildningarna har förbättrats under senare år, men detta är något där man aldrig blir fullärd. Den röda tråden i patientbesöket kan formuleras som samtal (anamnes), dokumentation, åtgärd eller hänvisning samt uppföljning. Ibland får man gå flera varv runt. Samma röda tråd gäller för det individpreventiva arbetet: samtal, dokumentation (patientens och vårdens), hälsoprogram och uppföljning (bild 6). Även här kan man få lov att gå många varv runt. Dokumentation MÖTET Samtalskvalitet Hälsoprogram Uppföljning Bild 6. Den röda tråden i individpreventionen Ett hälsofrämjande patientsamtal utgår från det problem som patienten presenterar [39]. Det är utifrån detta problem som samtalet ska ledas vidare, längs vägar som känns relevanta för patienten. Att tala om levnadsvanor eller läkemedelsanvändning är kanske inte relevant för en patient som befinner sig i en krissituation. Däremot kan det finnas anledning att ha ett kognitivt förhållningssätt och att tänka empowerment. Detta kan liknas vid att hjälpa patienten att lära sig simma, i stället för att kasta ut en livboj när hon eller han håller på att drunkna. Ett hälsofrämjande samtal ger patienten möjlighet att presentera sina värderingar, sin livssyn. Detta kan leda till bättre överensstämmelse mellan patientmötaren och patienten (concordance). Det ökar läkarens möjligheter att bara skriva ut de läkemedel som patienten faktiskt kommer att ta, och också att ge endast den behandling som patienten vill ha, både i tidigt skede och i livets slutskede. Det kan också ge patienten bättre möjligheter att acceptera sina besvär, att leva med sin sjukdom [40]. 20

Förändrat fokus i samtalet Har patientmötaren samma vision som patienten? Har vi samma mål för patientens liv? Vilka värderingar ligger till grund för patientens vision? Vad uppfattar patienten som friskfaktorer för sig själv? Vad behöver jag veta om just den här patientens vision och mål för att ge adekvat behandling och råd? 5.2.3 Att tala om levnadsvanor Levnadsvanorna är dock en viktig del av hälsoarbetet. Det finns ofta anledning att diskutera dem i samband med patientkontakten. Det är visat att ett kort råd från läkare om rökstopp har 2-3 % effektivitet, väl i klass med många läkemedel [30]. Effektiviteten beträffande råd om minskad alkoholkonsumtion är högre: här räcker det att ge råd till ett tiotal högkonsumenter för att en ska minska konsumtionen till icke skadlig nivå [41, 42]. Svårigheten är att identifiera högkonsumenterna här krävs en speciell frågeteknik som tar en viss tid [33]. När det gäller motion är kunskapen begränsad om vilka effekter som rådgivning har på lång sikt [19]. Framgångsfaktorer för arbetet med fysisk aktivitet på recept är bland annat ett patientorienterat arbetssätt, utbildad personal, att råd och skriftliga recept kombineras, uppföljning och att patienten sätter upp egna mål. Förebyggande arbete beträffande kost är utvärderat huvudsakligen när det gäller diabetespatienter. I en finsk undersökning fann man att diabetespatienter som upplevde sig stärkta i sin självkänsla av läkarsamtalet också hade den bästa metabola kontrollen [43]. Rökande patienter vill att läkaren tar upp deras rökning till diskussion [44]. Patienter i allmänhet tycker att det är viktigt att läkare frågar efter levnadsvanor, inklusive alkoholkonsumtion [45]. Personal kan dock ha ett motstånd mot att tala om levnadsvanor. Att fråga om alkoholvanor anses allmänt vara mycket känsligt. En patientmötare som själv röker eller är överviktig tycker det är svårt att ta upp dessa frågor med patienterna. Att lära sig en god samtalsteknik för att sedan bättre kunna skilja på sitt eget ansvar för sig själv och patientens ansvar för sitt liv, kan minska dessa upplevda hinder. Frågeformulär kan utgöra en grund för samtalet och på så sätt vara ett stöd för personalen och kvalitetsarbetet. För riskkonsumtion av alkohol finns väl utvärderade frågeformulär, där patienten besvarar ett antal frågor. Även tobaksvanor, motionsvanor, matvanor och samt upplevelse av stress eller brist på känsla av sammanhang (KASAM) kan bedömas genom att patienten lämnar uppgifter genom frågeformulär. Enklare foldrar finns, där svaren lätt kan läggas in i datajournalen för senare uppföljning tillsammans med patienten [46]. Biologiska mätvärden, t.ex. BMI, blodtryck och blodsocker kan vara andra hjälpmedel i samtalet. 21

5.2.4 Hur uppnås beteendeförändring? Det är patientens uppgift, inte läkarens, att formulera och hitta en lösning på sin ambivalenta inställning. "Den motiverende samtale", Danska allmänläkarföreningen, 1999 I strukturerat arbete med beteendeförändringar används utbildningsprogram som grundar sig på en modell framtagen av Prochaska och Di Clemente (bild 7) [47]. Sådana program har tagits fram bl.a. på LUCD (Landstingets utbildningscentral för diabetes), Överviktsenheten vid Huddinge sjukhus och Centrum för tobaksprevention, Samhällsmedicin. Dessa enheter erbjuder också utbildning i programmen. Elisabeth Arborrelius utbildningsmaterial Varför gör dom inte som vi säger? är vida spritt i primärvården [47]. Den motivationshöjande samtalstekniken innehåller två delar [33]. Den första delen är bedömningen av patientens beredskap till förändring. Den andra delen utgörs av ett samtal som är anpassat till patientens förändringsberedskap. Det är av stor vikt att korrekt identifiera i vilket stadium av förändringsprocessen en person befinner sig, då de olika stadierna ställer olika krav på behandlaren. INGEN HANDLING Övervägande HANDLING Inget övervägande Vidmakthållande ÅTERFALL OPTIMALT BEFÄST FÖRÄNDRING Bild 7: Förändringsprocessen Ett framgångsrikt preventivt arbete kännetecknas av Att man etablerar ett jämlikt förhållande med patienten där livsstilsfrågor diskuteras mellan två jämbördiga parter. Att man diskuterar hur eventuella förändringar i patientens livsstil kan integreras i hans/hennes totala livssituation. Att man tar reda på patientens funderingar och föreställningar kring sin livsstil. Att man respekterar patientens självständighet och beslutsfattande oavsett vilket detta är. Elisabeth Arborrelius [47] 22

Det finns anledning att tillsammans med patienten återkomma till levnadsvanorna, att följa upp eventuella överenskommelser. För detta krävs god dokumentation i journalen. Att patienten har sin egen dokumentation ökar möjligheten för hans/hennes ansvarstagande och medverkan. Här kan användas olika foldrar framtagna av Samhällsmedicin, Folkhälsoenheten i Nacka och andra instanser. Att samla information på ett strukturerat sätt har prövats i Nacka [48]. 5.2.5 Lokala hälsoprogram För sjukdomar tas fram vårdprogram, centrala och lokala. Många vårdcentraler har ett strukturerat diabetes- och/eller astmaarbete, där man vet vem som gör vad och när. Man vet när det är dags att konsultera andra experter utanför vårdcentralen. Detta kan göras även när det gäller hälsoarbetet. Varje vårdcentral kan ha ett hälsoprogram för var och en av de definierade levnadsvanorna. Individprevention utgår från det individuella mötet. Gruppverksamhet bygger på mötet med individer och bör ses som ett av flera verktyg att bedriva individprevention. Det måste vara verksamheten som bedömer om och för vilka gruppverksamhet ska bedrivas. Ett strukturerat hälsoarbete kan börja med alla besökare på vårdcentralen [5]. Här kan man använda ett befolkningsorienterat arbetssätt. Att i väntrummet ge besökarna möjlighet att värdera sina egna levnadsvanor och att hämta information ger möjlighet att verkligen arbeta förebyggande, dvs. att nå dem som ännu bara är i riskzonen för att bli överviktiga, högkonsumenter av alkohol etc. Goda exempel från primärvården Väntrumsutställningar har tagits fram bl.a. i Nacka. Utbildning i det motiverande samtalet sker i Södertälje, Värmdö, Haninge och Nacka. Ett sätt att dokumentera levnadsvanor i journalsystemet ProfDoc liksom en livsstilslista har tagits fram och spritts. Med hjälp av utdataprogrammet Rave kan folkhälsorapporter tas fram ur datajournalen ProfDoc. En folder 4 frågor om Din hälsa har tagits fram. Livsstilsfaktorerna är direkt överförbara till journalen i ProfDoc. Foldern kan också utgöra patientens egen dokumentation. Utställningen Tag första steget mot ett friskare liv! Gör Din egen hälsoprofil har tagits fram i Nacka. Systematiserat hälsoarbete pågår på många vårdcentraler, beroende på beställning och uppföljning. 23