Ett komplext samarbete med patienten i centrum

Ett komplext samarbete med patienten i centrum En intervjustudie om vad som utmärker det perioperativa teamarbetet A complex collaboration with the patient in the center - An interview study on the characteristics of perioperative teamwork Marie Kiland Stina Mattsson Mårn Fakultet Hälsa, natur- och teknikvetenskap Specialistsjuksköterskeutbildningen inom operationssjukvård Examensarbete i omvårdnad, avancerad nivå 15 hp Handledare Maria Henricson Examinerande lärare Inger Johansson 2016-05-22

SAMMANFATTNING Titel: Engelsk titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Ett komplext samarbete med patienten i centrum - En intervjustudie om vad som utmärker teamarbetet på operationssalen A complex collaboration with the patient in the center - An interview study on the characteristics of perioperative teamwork Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Marie Kiland & Stina Mattsson Mårn Maria Henricson Examinerande lärare: Inger Johansson Examinator: Marie-Louise Hall-Lord Sidor: 32 Datum för examination: 2016-05-09 Svenska nyckelord: Teamarbete, Omvårdnad vid operation, Patientsäkerhet, Fokusgrupper, Operationssjuksköterskor Introduktion: Samverkan i team ingår som en av kärnkompetenserna inom hälso- och sjukvården. Inom operationssjukvården är teamarbete en förutsättning för att kunna utföra ett arbete med patientens bästa i fokus. En effektiv och patientsäker vård bygger på ett samspel mellan de olika professionerna inom operationsteamet. Teamarbete och patientsäkerhet är direkt kopplade till varandra och därför är det viktigt att uppmärksamma vad som utmärker teamarbete. en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet Ne Syfte: Syftet var att beskriva upplevelser av vad som utmärker det perioperativa teamarbetet. Metod: Studien utformades som en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Datainsamlingen gjordes genom semistrukturerade intervjuer i tre fokusgrupper bestående av operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor. Varje yrkeskategori bildade en enskild fokusgrupp. Sammanlagt deltog 14 individer i studien som utfördes på en operationsavdelning i södra Sverige. Data analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Bearbetning av data resulterade i en huvudkategori: Ett komplext samarbete med patienten i centrum, samt tre generiska kategorier: Förutsättningar för säker vård, Samspel mellan kollegor och Planering och struktur. Kategorierna sammanfattar upplevelserna av teamarbetet på operationssalen och vad som var viktigt för att kunna utföra ett effektivt och patientsäkert arbete. Konklusion: Resultatet visar att teamarbete bygger på planering och struktur i arbetet, samspel mellan kollegor och en säker och patientcentrerad vård. Alla behövs i teamet för ett effektivt och patientsäkert arbete. Ytterligare studier behövs för att belysa teamarbetet ur ett bredare perspektiv exempelvis hur samarbetsproblem löses i teamet.

ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: A complex collaboration with the patient in the center - An interview study on the characteristics of perioperative teamwork Health, Science and Technology Degree project - nursing, 15 ECTS Marie Kiland & Stina Mattsson Mårn Maria Henricson Inger Johansson Marie-Louise Hall-Lord Pages: 32 Date for the examination: 2016-05-09 Key words: Teamwork, Operating room nursing, Patient safety, Focus groups, Operating theatre nurses. Introduction: Collaboration in teams is included as one of the core competencies of health care. Within surgical care teamwork is essential for the ability to work with the patient's best interests in focus. An effective and safe patient care based on the interaction between the different professions within the surgical team. Teamwork and patient safety are directly linked to each other and there fore it is important to pay attention to what teamwork is all about. Aim: The aim of the study was to describe experiences of what characterizes perioperative teamwork. Method: The study was designed as a qualitative interview study with an inductive approach. Data were collected through semi-structured interviews in three focus groups consisting of theatre nurses, anesthesia nurses and assistant nurses. Each profession formed a single focus group. In total 14 individuals participated in the study performed at a surgical department in southern Sweden. Data were analyzed using qualitative content analysis. Result: The analysis resulted in a main category: A complex collaboration with the patient in the center, and three generic categories: Condition for safe care, Interaction between colleagues and Planning and structure. The categories summarize the experiences of teamwork in the operating room and what was important for carrying out an effective and patient-safe work. Conclusion: The results shows that cooperation is based on planning and structure of the work, the interaction between colleagues and a safe and patient-centered care. All are needed in the team for an efficient and patient-safe work. Further studies are needed to shed light on teamwork from a broader perspective for example how cooperation problems are solved within the team.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 5 Teamarbete... 5 Det perioperativa teamet... 5 Teamarbete och patientsäkerhet... 7 Problemformulering... 7 Syfte och frågeställningar... 8 METOD... 9 Design... 9 Undersökningsgrupp... 9 Datainsamling... 9 Dataanalys... 10 Forskningsetiska överväganden... 11 RESULTAT... 13 Förutsättningar för säker vård... 13 Samspel mellan kollegor... 14 Planering och struktur... 16 DISKUSSION... 19 Resultatdiskussion... 19 Förutsättningar för säker vård... 19 Samspel mellan kollegor... 20 Planering och struktur... 21 Kliniska implikationer... 22 Metoddiskussion... 22 KONKLUSION... 24 REFERENSER... 25 Bilaga 1 Informationsbrev till vårdenhetsschef Bilaga 2 Informationsbrev till deltagare Bilaga 3 Intervjufrågor Bilaga 4 Tillstånd för genomförande av examensarbete

INTRODUKTION Samverkan i team ingår som en av kärnkompetenserna inom hälso- och sjukvården. Det innebär att alla vårdprofessioner måste inneha denna kompetens för att kunna utföra en god och säker vård (SSF & Svenska Läkaresällskapet 2013). Inom operationssjukvården är teamarbete en förutsättning för att kunna utföra ett arbete med patientens bästa i fokus där en effektiv och patientsäker vård bygger på ett samspel mellan kirurger, specialistsjuksköterskor, undersköterskor, anestesiologer och övriga professioner inom operationsteamet (Gillespie et al. 2010). Teamarbete och patientsäkerhet är direkt kopplade till varandra och därför är det viktigt att uppmärksamma vad som utmärker teamarbete. Teamarbete Teamarbete är något som inom hälso- och sjukvården blivit allt vanligare. Det är mer eller mindre en självklarhet för såväl specialistsjuksköterskan som för övrig vårdpersonal att i sitt yrkesutövande samarbeta med andra professioner. Detta innebär att det i teamet ingår medlemmar med olika kompetens och professionell bakgrund som gemensamt arbetar med patientens bästa i fokus (Carlström et al. 2013). Teamarbete mellan vårdens olika professioner har visats ge bättre kontinuitet i vården och ökad patientsäkerhet (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2010). Att samverka i team ingår som en av kärnkompetenserna inom hälso- och sjukvården, dvs. en kompetens nödvändig hos alla vårdprofessioner för att kunna utföra en god och säker vård (SSF & Svenska Läkaresällskapet 2013). Det perioperativa teamet På operationsavdelningen sker den perioperativa omvårdnaden i team och innefattar den vård patienten får pre, intra och postoperativt (Riksföreningen för operationssjukvård & SSF 2011). Enligt en studie av Blomberg et al. (2015) handlar det om att följa patienten genom hela den perioperativa fasen och där kunna säkra kontinuiteten, ansvara för och hålla ett vakande öga över patienten. Operationssjuksköterskan, anestesisjuksköterskan och undersköterskan Operationssjuksköterskan ansvarar under en operation för instrumentering, handhavande av medicinteknisk utrustning, aseptik, att förebygga infektioner samt att kunna samarbeta med andra professioner i operationsteamet (Riksföreningen för operationssjukvård & SSF 2011). Ett gott samarbete med operatören leder till ett bra operationsresultat för patienten. Genom att inneha kunskaper om kroppens anatomi, kunna använda avancerad teknisk utrustning och besitta kunskaper om olika operationsmetoder kan samarbetet utföras säkert för alla inblandade (Mitchell et al. 2011). Anestesisjuksköterskan ansvarar för anestesi och ventilation, tar hänsyn till cirkulation och elimination, samt skyddar patientens integritet (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & SSF 2012). Anestesisjuksköterskan ansvarar också för att minska risken för nerv- och tryckskador samt nedkylning av patienten (Nilsson 2013). Under operationen kommunicerar anestesisjuksköterskan med 5

operationssjuksköterskan om patientens tillstånd, hur patienten ligger på operationsbordet samt om vätskeförluster. Efter operationen rapporteras patienten över till postoperativ avdelning av båda parter. För att ett ingrepp ska ske säkert och professionellt krävs ett gott samarbete med bra kommunikation i operationsteamet (Catchpole & Wiegmann 2012). Undersköterskan fungerar som en salsresurs som bl.a. hjälper till att kontrollera patientens positionering under operationen. Salsresursen servar även operationssjuksköterskan och anestesisjuksköterskan under operationen och hanterar kommunikationen med andra personer som inte befinner sig på operationssalen (Åkesdotter Gustafsson 2014). Arbetsklimatet i teamet En effektiv och patientsäker vård bygger på ett fungerande samspel mellan kirurger, specialistsjuksköterskor, anestesiologer, undersköterskor och övriga professioner inom operationsteamet (Gillespie et al. 2010). Vikten av en öppen kommunikation, dvs. där det finns utrymme för alla teammedlemmar att få ställa frågor och delge sina åsikter finns beskrivet i flera studier. Wade (2014) beskriver utifrån tidigare litteraturstudier fyra olika faktorer som har betydelse för ett fungerande samarbete i teamet. Det krävs kommunikation, förtroende, en vilja att delta i samarbetet samt en ömsesidig respekt och förståelse för varandra inom teamet. Gillespie et al. (2013) visar i sin studie en signifikant betydelse i att teammedlemmarna visar förståelse och uppskattning för varandras kompetenser och uppgifter. Sjuksköterskor och läkare i studien menar att det är genom kommunikation och en öppen dialog som teamet kan komma fram till en gemensam handlingsplan inför varje patientkontakt. Detta är extra viktigt när teammedlemmarna inte tidigare har arbetat tillsammans (Gillespie et al. 2013). Genom att samarbeta i multiprofessionella team ökar förståelsen för såväl det egna som övriga professioners områden vilket gäller för teamarbete generellt och inte endast inom operationssjukvård (Karlsson et al. 2008). Tillsammans arbetar teamet för att patienten ska få en bra och säker vård. Att känna glädje och meningsfullhet i arbetet inspirerar individerna till att göra sitt bästa för att teamet skall kunna skapa en säker vård (Lucian Leape Institute [LLI] 2013). Enligt en studie av Arakelian et al. (2010) menade operationsteamet och chefer att ett arbete som känns stimulerande och roligt kan öka teamets effektivitet och uthållighet. Edmonds et al. (2005) granskade två avvikelser i samband med operationsförberedelser vilket visade att bristande kommunikation i operationsteamet kan leda till skada hos patienten men också för individen i arbetslaget. Utan ömsesidig respekt mellan teammedlemmarna är det svårt att upprätthålla ett välfungerande teamarbete. Ett icke fungerande teamarbete utan respekt för kollegor fråntar arbetsglädjen och har en negativ påverkan på såväl patienter som vårdare. Det är inte bara medlemmarna inom teamet som påverkar arbetsmiljön utan även pressen på teamet att producera (LLI 2013). Ökade krav på produktiviteten skapar förväntningar på operationsteamet att prestera mer under kortare tid. Stressen som då uppkommer kan leda till att sjuksköterskan inte hinner inhämta den information som är nödvändig för att skapa förståelse för patienten, vilket betyder att fokus på patienten lätt förskjuts till kravet att prestera mera (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2008; Lindwall & von Post 2008). 6

Teamarbete och patientsäkerhet Med patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som utgångspunkt skall hälso- och sjukvårdspersonal utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet utföra sitt arbete med patienten i fokus. I den mån det är möjligt skall vården planeras och utföras i samråd med patienten. Lagens syfte är att främja hög patientsäkerhet. Crew resource management (CRM) är en metod som kom till inom flygindustrin efter att flertalet allvarliga flygolyckor inträffat. Utredningar visade att den mänskliga faktorn, i form av otydligt ledarskap, bristande kommunikation och beslutsfattandet var orsaken till olyckorna. Utifrån det skapades en träningsmetod där fokus läggs på teamet istället för individen (Helmreich 2010). Metoden uppmuntrar till ett klimat i teamet där alla ges samma möjlighet att ställa frågor och påpeka felaktigheter. Genom en öppen attityd främjas teamarbetet och minskar därmed risken för misstag (Powell & Hill 2006). Första gången CRM användes inom vården var i mitten av 90- talet, då inom anestesisjukvård (Gaba 2010). Idag används CRM främst inom operation-, intensiv- och förlossningssjukvård. Rapporter har visat att metoden bland annat har lett till färre vårdavvikelser och komplikationer samt förbättrad arbetsmiljö i teamen (Powell & Hill 2006). World Health Organisations (WHO) checklista för säker kirurgi skapades i syfte att förbättra patientsäkerheten inom kirurgi (World Health Organisation [WHO] 2009a). Checklistan bygger på 19 punkter, uppdelade i förberedelse före anestesi, timeout före ingrepp och avslutning innan patienten lämnar operationssalen. Syftet är att öka kommunikationen och stärka teamarbetet på operationssalen (WHO 2009a, 2009b). Det har också visat sig att införandet av checklistan för säker kirurgi har förbättrat kommunikationen och samarbetet inom teamet och därigenom skapat den patientsäkerhetskultur som finns idag (Wade 2014). Majoriteten av operationsavdelningar världen över använder sig idag av checklistan, vilket har visat en signifikant minskning av skador och dödsfall (WHO 2009a). Arbetet på operationsavdelningar är ofta krävande och tidspressat. Personalen förväntas hantera flera avancerade uppgifter samtidigt utan att äventyra kvaliteten på vården (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2008; Lindwall & von Post 2008; Silén- Lipponen et al. 2005). Detta leder till stress, svårigheter att hålla koncentrationen uppe och rädsla att begå misstag, vilket ses som ett hot mot patientsäkerheten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2008; Silén-Lipponen et al. 2005). När arbetsbelastningen är för hög och förmågan att behålla kontrollen över situationen brister ökar risken för misstag. Det är därför av yttersta vikt att det finns tydliga rutiner för arbetet och att dessa följs. För att säkerställa en god patientsäkerhet kräver dagens moderna sjukvård ett välfungerande teamarbete. Kunskap, erfarenhet och preventivt tänkande med stöd i ett bra teamarbete framhålls som några av de viktigaste faktorerna för att öka patientsäkerheten inom operationssjukvården. Samtidigt har ledningen också en viktig uppgift i att skapa balans i teamen med avseende på kompetens och erfarenhet (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2008). Problemformulering Teamarbete och patientsäkerhet har direkt koppling till varandra. I operationsteamet samarbetar flera professioner i en högteknologisk miljö. Forskning visar på att 7

kommunikationen och kulturen inom teamet påverkar vårdkvalitén och därigenom patientsäkerheten. Det finns tidigare forskning inom området som till största del beskriver läkare och specialistsjuksköterskors upplevelser men få studier belyser även undersköterskans erfarenheter av teamarbetet. Den del av teamet som arbetar med omvårdnaden genom hela den perioperativa fasen består av operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor. Kring samarbetet inom detta "omvårdnadsteam" saknas forskning. Alla i teamet har utifrån sin roll och kompetens ett ansvar att arbeta patientsäkert och främja ett gott samarbete. Därför är det betydelsefullt att alla medlemmar är medvetna om och förstår vad teamarbete innebär för att främja ett gott samarbete i teamet. Syfte och frågeställningar Syftet var att beskriva upplevelser av vad som utmärker det perioperativa teamarbetet. 8

METOD Design Studien har utformats som en kvalitativ studie där intervjuer har utförts i fokusgrupper. Utifrån syftet valdes en kvalitativ design då detta är att föredra när forskningen riktar sig till att studera ett fenomen utifrån personers levda erfarenheter (Polit & Beck 2012). Analysarbetet har skett utifrån en induktiv ansats eftersom tanken var att granska fenomenet objektivt utifrån deltagarnas beskrivna upplevelser (Elo & Kyngäs 2008). Undersökningsgrupp Operationsavdelningar vid två olika sjukhus tillfrågades om tillstånd att genomföra studien. Ett av sjukhusen tackade nej på grund av hög arbetsbelastning. En operationsavdelning vid ett länssjukhus i södra Sverige tackade ja. I studien inkluderades yrkesverksamma operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor anställda vid aktuell klinik. Dessa yrkesgrupper har gemensamt operationsavdelningen som sin huvudsakliga arbetsplats samt en utbildning med fokus på omvårdnad. Läkare exkluderades ur studien pga. att de genom sitt yrke är knutna till flera olika verksamheter samt att omvårdnad inte är deras huvudinriktning. Ett lämplighetsurval gjordes för att hitta deltagare till studien. Lämplighetsurval är att föredra då deltagarna rekryteras från samma kliniska verksamhet (Polit & Beck 2012) och då studien avser att undersöka enhetliga grupper (Patton 2002). Efter telefonkontakt med vårdenhetschef på aktuell operationsavdelning skickades informationsbrev angående studien (Bilaga 1 och 2) till vårdenhetschefen. Utifrån dessa informerades personalen på avdelningen om studien under ett morgonmöte. De som var intresserade av att delta i studien fick därefter anmäla sitt intresse till vårdenhetschefen. Sammanlagt 13 undersköterskor, 10 operationssjuksköterskor och 17 anestesisjuksköterskor tillfrågades. Storleken på fokusgrupperna begränsades till 4-6 deltagare vilket Wibeck (2010) menar är ett lämpligt antal för att öka förutsättningarna för en bra gruppdiskussion. Totalt anmälde 14 personer sitt intresse att delta. Eftersom det inte var fler än fem personer från någon av professionerna som anmälde intresse kunde alla som ville få möjlighet att delta i studien. Tid och plats för intervjuerna bestämdes tillsammans med vårdenhetschefen som också var den som informerade deltagarna. Intervjuerna planerades utifrån när arbetet tillät. Deltagarna i de tre olika yrkeskategorierna delades efter profession in i tre fokusgrupper. Totalt deltog fyra undersköterskor (fokusgrupp 1), fem operationssjuksköterskor (fokusgrupp 2) och fem anestesisjuksköterskor (fokusgrupp 3). I studien deltog en man och 13 kvinnor med mellan 2 42 års erfarenhet av arbete inom operationssjukvård. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes under januari månad 2016 med hjälp av semistrukturerade intervjuer i tre fokusgrupper där varje grupp representerade en profession. Fokusgrupper är lämpligt att använda sig av för att studera olika gruppers upplevelser och erfarenheter (Wibeck 2012). Metoden går ut på att deltagarna i grupp, utifrån givna frågor, får diskutera fritt (Albrecht et al. 1993). I semistrukturerade intervjuer är moderatorns roll att inleda och tydliggöra strukturen 9

på samtalet och därefter inta en tillbakadragen roll (Wibeck 2012). Om observatör finns med är hens roll att dokumentera och att se till att inget i samtalet går förlorat. Genom att använda sig av fokusgrupper fanns det en förhoppning att diskussioner skulle uppstå mellan deltagarna och frambringa mer information (Polit & Beck 2012). Intervjuguiden (Bilaga 3) bestod av öppna frågor som bearbetades tillsammans med handledaren och handledningsgruppen innan intervjuerna genomfördes. På grund av svårigheter för verksamheten att samtidigt kunna få loss flera personer ur samma profession fanns ingen möjlighet att utföra en provintervju. Intervjuerna fick utföras när verksamheten tillät varför de två första fokusgruppsintervjuerna (fokusgrupp 1 och 2) utfördes samtidigt. Det innebar att endast en av studiens författare kunde delta som moderator. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum i anslutning till operationsavdelningen. Den tredje intervjun (fokusgrupp 3) ägde rum i en lokal utanför operationsavdelningen. Vid detta tillfälle deltog båda författarna, där den ena agerade moderator och den andra var observatör och lyssnade men kunde ställa kompletterande frågor när det behövdes. Alla intervjuer inleddes med att moderatorn förklarade upplägget på samtalet för att sedan starta en diskussion utifrån intervjufrågorna. Medan diskussionen pågick försökte moderatorn att hålla en mer tillbakadragen roll. Intervjuerna pågick mellan 15 20 minuter. Dataanalys Det fanns en förförståelse om att det inom teamet kunde finnas olika uppfattningar om vad som var viktigt för att få teamarbetet att fungera. Denna förförståelse utvecklades utifrån personliga erfarenheter samt genom att studera tidigare forskning inom ämnet. Under analysarbetet fanns en medvetenhet om förförståelsen och hur den kunde påverka analysen. För analys av data användes kvalitativ innehållsanalys utifrån Elo och Kyngäs (2008) analysprocess som består av tre faser, förberedelse-, organisering- och redovisningsfasen. De inspelade intervjuerna transkriberades först av den som utfört intervjun. I förberedelsefasen lästes materialet igenom av båda författarna var för sig ett flertal gånger för att enligt Elo och Kyngäs (2008) skapa en känsla av helheten. Därefter markerades de textstycken eller meningar som ansågs meningsbärande utifrån studiens syfte. Detta gjordes till att börja med av båda författarna på var sitt håll för att försöka få ut så mycket som möjligt ur innehållet. I organiseringsfasen arbetades gemensamt med kodning och kategorisering av data. Till att börja med gjordes en öppen kodning av materialet vilket innebar att anteckningar gjordes i texten under tiden som den bearbetades för att tydliggöra innehållet i de meningsbärande enheterna. Anteckningarna diskuterades sedan gemensamt och komprimerades till kortare rubriker eller koder. Koderna överfördes till ett separat dokument och utifrån likheter och skillnader grupperades materialet först i olika underkategorier. I denna fas av analysen bearbetades materialet genom att flertalet gånger gå tillbaka och kontrollera innehållet i den öppna kodningen. Underkategorierna grupperades sedan in i generiska kategorier som namngavs utifrån dess innehåll. Slutligen bildades en huvudkategori som gav en övergripande bild av intervjuernas innehåll. Exempel på analysförfarandet redovisas i Tabell 1. 10

I redovisningsfasen presenteras resultatet av analysen genom en beskrivning av de kategorier som framkommit. Analysen resulterade i sju underkategorier, tre generiska kategorier samt en huvudkategori. Tabell 1. Exempel ur analysförfarandet Meningsbärande enhet Vi har ju bara en patient i taget så att den är ju verkligen i centrum. Men det är viktigt med de här incheckningarna å att man tillsammans som team vad har vi gjort? liksom bockar av det som är viktigt. man behöver inte ens prata med varandra allt bara sker utan att man behöver prata med varandra. Sen kan det ju vara lite granna att sammansättningen, vi är för olika, ibland är det ju perfekt sammansättningar, att vi är synkade med varandra men det kan ju också vara så att det skiljer lite ibland. Det finns ju mycket man kan hjälpas åt med. Att man inte bara nu är jag klar med mitt. Att man försöker tänka lite. Öppen kodning Patienten i centrum Gemensam incheckning Tyst kommunikation Att fungera tillsammans med olika personer Att hjälpa varandra Underkategori Att arbeta patientcentrerat Att förebygga skada Att kommunicera med varandra Att arbeta i olika teamkonstellationer Att hjälpas åt Generisk kategori Förutsättningar för säker vård Förutsättningar för säker vård Samspel mellan kollegor Samspel mellan kollegor Samspel mellan kollegor Att man hänger med i svängarna lite granna så det inte stoppar upp någonstans Uppmärksamhet Att ligga steget före Planering och struktur Ibland kan det ju också vara viktigt att ha klara liksom ansvarsområden kan jag tycka, fast att man hjälps åt ändå att det finns klara ansvarsområden Viktigt med klara ansvarsområden Att ha en tydlig arbetsfördelning Planering och struktur Forskningsetiska överväganden För att skydda människor som deltar i forskning skapades Helsingforsdeklarationen. Enligt den har forskaren skyldighet att inskaffa informerat samtycke från deltagaren, skydda integritet hos studiens deltagare samt att personuppgifter behandlas konfidentiellt (World Medical Association [WMA] 2013). Detta styrks även i Personuppgiftslagen (SFS 1998:204) vars syfte är att skydda människor från kränkning av integriteten vid behandling av personuppgifter. Deltagandet i studien ska vara frivilligt och kunna avbrytas när som helst utan att ange anledning (WMA 2013). Enligt SFS (2003:460) lag om etikprövning av forskning som avser människor, krävdes ingen etikprövning för att utföra denna studie. Under forskningsetiska överväganden har även SSNs etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning beaktats. Vilka innefattar de fyra etiska principerna om 11

autonomi, att göra gott, att inte skada och rättviseprincipen (Sykepleiernes Samarbeid i Norden [SSN] 13/03/15). Informationsbrevet (Bilaga 1) som skickades ut till deltagarna innehöll information om studiens syfte och utförande. Deltagarna fick både skriftlig och muntlig information om studien, samt att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst utan motivering. Allt material behandlades konfidentiellt och förvarades under arbetets gång otillgängligt för obehöriga. De inspelade intervjuerna raderades då examensarbetet blivit färdigställt och godkänt av examinator. 12

RESULTAT Genom analysarbetet framkom huvudkategorin: "Ett komplext samarbete med patienten i centrum" vilket förtydligar upplevelserna av teamarbete i den perioperativa vården. Under huvudkategorin presenteras tre generiska kategorier och sju underkategorier. Där beskrivs de delar som framkom viktiga för ett fungerande samarbetet. Resultatet presenteras i löpande text samt citat. En översikt av kategorierna presenteras i figur 1. Att arbeta patientcentrerat Att förebygga skada Förutsättningar för säker vård Att kommunicera med varandra Att arbeta i olika teamkonstellationer Att hjälpas åt Samspel mellan kollegor Ett komplext samarbete med patienten i centrum Att ligga steget före Att ha en tydlig arbetsfördelning Planering och struktur Figur 1. Presentation av huvudkategori med underliggande generiska kategorier och underkategorier. Dessa beskriver deltagarnas upplevelse av vad som är utmärkande för teamarbetet i den perioperativa vården. Förutsättningar för säker vård Under kategorin förutsättningar för säker vård presenteras hur teamet arbetade med patienten i centrum. Vad som upplevdes viktigt för att bevara patientsäkerheten men även problem som kunde påverka arbetet. Att arbeta patientcentrerat Gemensamt för yrkeskategorierna var upplevelsen av att det i teamarbetet var viktigt att utgå från patienten. Det var patienten som var i centrum och som utgjorde fokus för hela teamets arbetsuppgifter. På operationssalen handlar det om att vårda en patient i taget vilket sågs som en fördel gentemot andra vårdavdelningar. Det är en nödvändighet för att kunna utföra ett bra arbete för den enskilde individen i den speciella miljö som operationsavdelningen utgör. Patienten får hela teamets uppmärksamhet och alla arbetar gemensamt för att hen ska ha det bra. 13

Du har ju en patient... så hjälps man åt med syftet att det ska bli så bra som möjligt för den. (fokusgrupp 3) En av yrkeskategorierna tog upp bemötandet av patienten. De menade att det var betydelsefullt att göra patienten medveten om att teamet fanns där genom den hela perioperativa fasen för att göra det bästa för hen. De beskrev en ökad glädje och meningsfullhet i arbetet när patienten postoperativt gav positiv respons om omhändertagandet. Att förebygga skada Det ansågs viktigt att det fanns rutiner för hur säkerheten kontrolleras. WHO:s checklista upplevdes vara en hjälp för hela teamet att stanna upp och kontrollera att allt är gjort och att ingenting missas. Framför allt talades det om incheckningens betydelse innan operationsstart, ett moment som upplevdes med tiden ha fått större värde också bland operatörerna. Det är viktigt med de här incheckningarna å att man tillsammans som team..har vi gjort?.. liksom bockar av det som är viktigt. (fokusgrupp 3). Säkerhetsmässigt upplevdes det vara en fördel att arbeta i team då det alltid är flera personer som ser patienten. Allting dubbelkollas för patientens säkerhet både vad gäller läkemedel men också för att positioneringen ska bli rätt. Deltagarna var eniga om att det i teamet fanns ett gemensamt ansvar för att patienten inte skulle komma till skada. Det framkom dock att det fanns oklarheter kring ansvarsfördelningen av positioneringen. Det är ett gemensamt ansvar i teamet men det förekom situationer där enskilda individer upplevde att de tvingades ta hela ansvaret för positioneringen. Det fanns en oro för att själv stå ansvarig om skador hos patienten skulle uppstå. Samtidigt talade andra deltagare om svårigheter att avväga när det var lämpligt att stötta eller styra upp situationen. Man ser ju mycket vi som står, när vi är sterilklädda och klara så ser vi ju så mycket som händer. Det är svårt ibland hur mycket man ska lägga sig i. (fokusgrupp 2) Det upplevdes samtidigt frustrerande att stå bredvid och se det som behöver åtgärdas utan att handgripligen kunna göra något åt det. Samspel mellan kollegor Under kategorin samspel mellan kollegor presenteras interaktionen mellan teammedlemmarna. Vad som upplevdes viktigt för ett fungerande arbetsklimat inom teamet samt vilka svårigheter som kunde uppstå. Att kommunicera med varandra Vikten av en fungerande kommunikation var något som kom upp flertalet gånger under intervjuerna. Det ansågs betydande att det fanns en fortlöpande dialog teammedlemmarna emellan för att kunna ligga i fas med varandra och undvika att arbetet stoppades upp. Redan på morgonen hade teamet ett s.k. "stubbmöte" för genomgång av dagens operationsprogram. Under detta möte kunde teamet informera 14

varandra om det var något speciellt rörande patienternas operationer eller anestesi och utifrån detta planera dagen. En tydlig kommunikation var särskilt betydelsefull i stressiga situationer. Det kunde vara lätt att bara slänga ur sig att något exempelvis behövde fyllas på istället för att be någon specifikt att göra uppgiften. Risken var då att det inte åtgärdades till nästa operation. För egen del kan jag känna att du måste titta på någon och be kan du gå och göra det?.. å så måste den liksom säga ja, jag gör det. Annars blir det ofta inte gjort. (fokusgrupp 3) I andra situationer kunde det trots försök till att vara tydlig uppstå problem med att förstå varandra. "Man kan se frustrationen när man försöker kommunicera och ingen fattar något.. Man tror att man drar åt rätt håll och det blir fel ändå" (fokusgrupp 3). Det var dock inte alltid som kommunikationen behövde vara verbal. I ett väl inarbetat team fanns ofta en tyst kommunikation där arbetet kunde flyta på utan att medlemmarna behövde prata med varandra. Det kunde uppstå när teammedlemmarna fått arbeta tillsammans under en längre tid och hunnit lära känna varandra. Att arbeta i olika teamkonstellationer Att arbeta i ett operationsteam innebär en ständig omväxling av teammedlemmar. Det upplevdes vara en fördel att få arbeta med samma personer under en längre tid för att hinna lära känna varandra och kunna bli ett inarbetat team. I ett väl inarbetat team känner teammedlemmarna till varandras kunskaper vilket underlättar arbetet. Beroende på hur sammansättningen såg ut kunde teamet behöva ett par patienter innan det blev ett bra samspel. Ibland krävdes det att enskilda individer tog ett större ansvar i teamet, särskilt när det fanns nya teammedlemmar som behövde backas upp av mer erfaren personal. Det tar ju längre tid när man är ny innan man kommer in i allting å då får man ju göra mer för att det ska flyta på. (fokusgrupp 1). Det upplevdes dock inte alltid vara erfarenhet som styrde hur väl teamet fungerade tillsammans. Olika personligheter måste också kunna arbeta ihop för att det ska fungera. Sen kan det ju vara lite granna att sammansättningen, vi är för olika, ibland är det ju perfekt sammansättningar att vi är synkade med varandra men det kan ju också vara så att det skiljer lite ibland. (fokusgrupp 2) För ett fungerande teamarbete ansågs det viktigt att ha respekt för varandras personligheter så väl som för roller och arbetsuppgifter inom teamet. 15

Inom två yrkeskategorier upplevdes svårigheter att komma fram till vem som gjorde vad då teamsammansättningen ibland förändrades på det sätt att en undersköterska ersattes av en sjuksköterska som då fick en roll i teamet som hen inte var van vid. Detta kunde leda till att arbetet försvårades och uppgifter glömdes bort. Teamet fungerade bäst då rätt person var på rätt plats. Att hjälpas åt Strävan efter att nå ett gemensamt mål framkom som karaktäristiskt för teamarbetet. Det huvudsakliga målet var att hinna med operationsprogrammet för dagen, vilket ansågs gynna både patienter och teamet. För att uppnå målet var det viktigt att kunna hjälpas åt vilket också upplevdes stärka teamkänslan. Det uppskattades av kollegorna i teamet när någon kunde arbeta över gränserna och inte bara låsa sig fast vid sina specifika uppgifter. Att exempelvis operationssjuksköterskan var sterilklädd behövde inte vara ett hinder utan det hände att hen ändå kunde hjälpa till där det behövdes för att sedan steriltvätta och klä sig igen. Det framkom att det genom åren skett stora förändringar i attityden kring de olika arbetsuppgifterna och vem som ska utföra dem. När alla kunde hjälpas åt ökade arbetsglädjen. Idag hjälps alla åt och det är jättekul. Det blir mycket roligare att jobba. Det blir mer lättarbetat och det är en teamkänsla i det också på ett annat sätt. (fokusgrupp 1). Samarbete mellan olika operationsteam var något som togs upp. För att hinna med operationsprogrammet kunde teamen hjälpa varandra genom att patienter flyttades från planerad sal till en sal som hunnit bli färdiga. Det framkom också att en positiv anda i teamet smittade av sig och i sin tur effektiviserade arbetet. Man är väl ett team som.. alla måste vara med på samma vagn. Det smittar ju även läkarna.. det är en sådan häftig grej. Det finns läkare som: men gå ut med den patienten så att vi får in nästa, jag svabbar av golvet här så länge. (fokusgrupp 3) Arbetet upplevdes också bli mycket mer effektivt om operatören själv till exempel var med och hjälpte till vid avancerade uppläggningar. Många gånger fördröjdes operationsstarten på grund av att operatören inte varit helt nöjd med positioneringen. Då operatören sällan var med genom hela processen kunde det uppstå en känsla av att inte vara ett helt team. Planering och struktur Under kategorin planering och struktur presenteras arbetets upplägg, dvs. vad som upplevdes viktigt för att få ett flyt och en effektivitet i arbetet, men även vad som kunde upplevas som hinder i arbetet. Att ligga steget före Utmärkande för ett fungerande teamarbete upplevdes vara att det fanns ett flyt i arbetet. Det kändes lätt och roligt att arbeta då operations- och anestesipersonalen under förberedelserna arbetade parallellt med sina uppgifter. Det framkom upplevelser av att trots lång arbetserfarenhet fortfarande kunna förvånas över hur arbetet plötsligt var färdigt. För att få arbetet att flyta på under operationen krävdes 16

full uppmärksamhet av alla teammedlemmar som då kunde vara beredda på nästa steg och därmed undvika att arbetet bromsades upp. Det kunde exempelvis visa sig då undersköterskan var redo med rätt material innan operationssjuksköterskan hunnit be om det. Det som främst sågs som ett hinder var när det saknades medlemmar i teamet. Om man är för få på salen då fattas det ju någon länk. Det kanske bara är en undersköterska och då måste de ju hjälpa narkosen med. Oftast får vi ju ihop det ändå men det blir ju inte riktigt det där flytet. (fokusgrupp 2) Vikten av att vara väl förberedd inför den operation som skulle utföras poängterades. Arbetsbeskrivningar uppskattades framför allt när det gällde något ingrepp som teammedlemmarna inte exponerats för så ofta. När det fattades personal upplevdes det extra viktigt att vara noggrant förberedd och att se till att allt material fanns på plats då möjligheten för någon att gå ifrån salen under operationen var begränsad. Svårigheter upplevdes även när någon var ny i sin profession och inte hade kommit in i att tänka på nästa steg. Fokus lades på arbetet här och nu och den bristande förmågan att tänka framåt gjorde att arbetet haltade. Någon nämnde sin egen upplevelse av att ha varit ny och beskrev det som att ha ett tunnelseende. Med erfarenheten förbättrades förmågan att se och tänka framåt. Att ha en tydlig arbetsfördelning I teamarbetet ansågs det viktigt att i grunden ha tydligt avgränsade arbetsuppgifter. Det upplevdes vara en trygghet att veta att alla har sin plats i teamet och att alla vet vad som förväntas av dem. I ett fungerande team där alla arbetade utifrån sina specifika uppgifter upplevdes att det fanns en tillit mellan kollegorna som underlättade arbetet. Detta påverkades också av erfarenhet och tidigare samarbete i teamet. När teammedlemmarna kunde lita på varandras kompetens i olika arbetsuppgifter uppstod en trygghet i teamet där onödigt tjat kunde undvikas. I händelse av akuta situationer beskrevs det som avgörande att det sedan tidigare var klarlagt vem som gjorde vad. Något som underlättade detta var att teamet kontinuerligt fick träning i att hantera olika scenarier. "Då har vi ju var sin uppgift och händer det någonting så vet man vem som ska göra vad och det tränar vi ju på." (fokusgrupp 2) Deltagarna beskrev att en teammedlem måste kunna vara behjälplig i olika uppgifter men att utgångspunkten var att främst få färdigt sina egna specifika uppgifter. Det är som nyckeln.. det här och det här ingår och sen kan jag erbjuda mina tjänster när jag får tid över. (fokusgrupp 3) Det framkom att arbetssättet har förändrats och att det idag arbetas mycket utanför det primära ansvarsområdet. Risker beskrevs med att tänja på gränserna och gå in på varandras arbetsområden. Dels kunde det vara svårt att veta vem som gjort vad vilket kunde resultera i att något missades. Dessutom nämndes också risken att komma in på områden som låg utanför det egna kompetensområdet. 17

Den övergripande upplevelsen av att ingå i ett operationsteam var att det var ett roligt sätt att arbeta. Genom sina olika professioner och specifika kunskaper hade alla en plats i teamet. En positiv känsla grundades i att alla behövdes för ett bra slutresultat. 18

DISKUSSION Syftet var att beskriva upplevelser av vad som utmärker teamarbetet på operationssalen. Utifrån detta framkom tre huvudsakliga områden. Förutsättningar för säker vård för patienten innebar ett patientcentrerat arbete där teamet utgår från de säkerhetsrutiner som finns för att skapa de bästa förutsättningarna för varje unik patient. Samspelet mellan kollegorna ansågs viktigt då teamarbetet bygger på ett samarbete mellan olika professioner och personligheter där förmågan att kommunicera och att hjälpa varandra var de viktigaste fynden. En noggrann planering och en tydlig struktur i arbetet framkom som betydelsefullt för att teammedlemmarna skulle kunna ligga i fas med varandra och genomföra arbetet på ett tryggt och effektivt sätt. Resultatdiskussion Förutsättningar för säker vård Resultatet visar att patienten var kärnan som arbetet kretsade kring. Det var också viktigt att få patienten att känna att teamet fanns där för hen. Som tidigare beskrivet kan en välkomnande atmosfär där patienten står i fokus göra det möjligt att skapa en känsla av välbefinnande hos patienten i en högteknologisk och annars skrämmande miljö (Kelvered et al. 2012). För att kunna utföra ett patientsäkert arbete i ett team bestående av flera personer med olika professioner krävs tydliga rutiner för hur säkerheten kontrolleras. Det fanns fördelar med teamarbetet då det var fler som granskade arbetet kring patienten exempelvis gällande läkemedel och positionering. Även tidigare studier visar att dubbelkontrollering och säkerhetsrutiner är viktiga delar i förebyggandet av fel och misstag (Silén-Lipponen et al. 2005). Samtidigt menar Davis och Drogasch (1997) att säkerhetskontroller inte får bli till en ritual där de olika stegen gås igenom för sakens skull, vilket kan ge en falsk känsla av säkerhet. WHO:s checklista för säker kirurgi är framtagen som ett hjälpmedel för att förbättra patientsäkerheten (WHO 2009a). Deltagarna i föreliggande studie upplevde att checklistan framför allt var en hjälp för hela teamet att inför operationsstart tillsammans kontrollera att ingenting missats. Egna erfarenheter från verksamhetsförlagd utbildning visar att checklistan användes men att alla punkter inte togs upp alla gånger. Det upplevdes finnas ett bristande engagemang hos framför allt läkare som snabbt vill komma igång med operationen. En studie av Rydenfält et al. (2013) har undersökt hur checklistan används i verksamheten. Resultatet visade på stora brister i användandet där t.ex. kontroll av patientidentitet förekom i endast 83 % av fallen. De punkter som oftast togs upp var områden som rörde anestesin och de största bristerna fanns i följsamheten för operationssjuksköterskans del. I endast 8 % av de observerade operationerna bekräftades sterilitet, positionering, instrument och teknik. Detta visar på vilken eller hur stor plats de olika rollerna tar i teamet. I resultatet framkom att läkarna har blivit bättre på att använda sig av checklistan och har fått en förståelse för värdet i att använda den. Studien av Rydenfält et al. (2013) och egna erfarenheter visar dock att operationssjuksköterskan behöver ta ett större ansvar och värdesätta sin del i den gemensamma säkerhetsgenomgången. Utmärkande för teamarbetet var att tillsammans förebygga skada. Det framgick tydligt att det fanns ett gemensamt ansvar för patientsäkerheten, samtidigt var det just detta gemensamma ansvar som verkade bidra till osäkerhet inom teamet. Det kan möjligtvis bero på att kompetensbeskrivningarna för anestesi- (Riksföreningen för 19

anestesi och intensivvård & SSF 2012) respektive operationssjuksköterskor (Riksföreningen för operationssjukvård & SSF 2011) är något otydliga och dessutom delvis skiljer sig åt när det gäller vad som är gemensamt ansvar i teamet. Utifrån de olika kompetensområdena kan det vara lätt att utgå från det som ligger närmast den egna professionens specialitet. Exempelvis kan det vid positionering kännas naturligt att operationssjuksköterskan tar ansvar för att få ett optimalt operationsläge samtidigt som anestesisjuksköterskan ansvarar för att patienten bibehåller god cirkulation och fri luftväg. Det fanns en känsla av att ibland vara lämnad med ensamt ansvar för positioneringen vilket var ett oönskat ansvar och en säkerhetsrisk då dubbelkontrollering uteblev. Enligt Silén-Lipponen et al. (2005) beskriver sjuksköterskor från Finland, England och USA att ett delat ansvar i teamet är en viktig faktor som påverkar patientsäkerheten. Samspel mellan kollegor Något som underlättade arbetet var då teammedlemmarna tidigare hade arbetat tillsammans, gärna under en längre tid. På många operationsavdelningar förändras teamkonstellationen dagligen vilket gör det svårt för personalen att hinna bli ett inarbetat team innan sammansättningen förändras igen. Detta är något som även påverkade teamets effektivitet. Att kunna arbeta under dessa ständigt omväxlande förhållanden upplevdes utmärkande för teamarbetet. Enligt studien av Silén-Lipponen et al. (2005) kan konstant förändring av teamsammansättningen försämra förmågan att fungera i teamet och orsaka oro inför arbetet. Deltagarna i föreliggande studie nämnde aldrig oro som en faktor som försvårade arbetet i teamet, däremot talades det om svårigheter i vissa situationer med ny personal eller då personal som av personliga skäl inte fungerade bra tillsammans skulle ingå i samma team. Olika personligheter dras till olika professioner och utifrån dessa kan saker ses på varierande sätt vilket kan leda till spänningar i teamet då det finns delade uppfattningar om hur saker ska göras (Weller et al. 2014). I föreliggande studies resultat uttryckte deltagarna vikten av att visa respekt för varandra i teamet både när det gällde arbetsuppgifter, roller och personligheter. För att slutresultatet ska bli bra måste teammedlemmarna kunna hitta ett sätt att samarbeta trots olikheter. I Weller et al. (2014) framkommer att ett välfungerande teamarbete bygger på tydlig kommunikation samt kunskap och förståelse för teammedlemmarnas roller. I en tidigare studie av Alfredsdottir och Bjornsdottir (2008) beskriver deltagarna övervägande positiva erfarenheter av att tillhöra ett team. De vet vad de kan förvänta sig av sina teammedlemmar och har också lärt sig att hantera olika personligheter. Under intervjuerna talade de olika yrkeskategorierna om de förändringar som skett genom åren och hur arbetet nu mer och mer handlar om att kunna hjälpa varandra för att nå ett gemensamt mål, vilket också upplevdes som ett stimulerande och roligt sätt att arbeta. Teamkänslan stärktes av ett arbetssätt där medlemmarna inte låste sig vid de professionsspecifika uppgifterna. Operationssjuksköterskor i en studie av Sandelin och Gustafsson (2015) menade att när de var sterilklädda var helt beroende av undersköterskans vilja att samarbeta. Under pågående operation behöver operationssjuksköterskan hjälp då hon är "låst" inom det sterila fältet. Däremot framkom i denna studie att operationssjuksköterskan under förberedelserna inte behövde begränsas av att vara sterilklädd utan kunde hjälpa till vid behov för att 20

sedan tvätta och klä sig igen. Teamarbetet underlättades genom att vara flexibel och att kunna se helheten både när det kommer till effektivitet och arbetsklimat. Kommunikation ansågs utmärkande för teamarbetet och pågick fortlöpande under arbetets gång. Hur kommunikationen såg ut varierade från en tyst kommunikation i ett team där medlemmarna var bekanta med varandra och tidigare arbetat tillsammans till situationer då tydlig verbal kommunikation kunde vara väsentligt för samarbetet. Oavsett hur kommunikationen går till är det viktigt att dela information mellan varandra för att kunna lösa problem och ta beslut inom teamet. Det påverkar det slutgiltiga resultatet för teamarbetet (Weller et al. 2014). I Mitchell et al. (2011) framkom att det är viktigt att få en respons i kommunikationen för att få bekräftelse av att informationen gått fram. Detta visade sig även i denna studie där deltagarna upplevde att de genom ögonkontakt och muntlig bekräftelse i kommunikationen kunde undvika missförstånd. I Sandelin och Gustafssons (2015) studie beskriver operationssjuksköterskor att kommunikationen i teamet kan vara avgörande i en kritisk situation men underlättas när teammedlemmarna är välbekanta med varandra. Kommunikation kan anses vara en av de viktigaste faktorerna i teamarbete generellt och att lära sig hur kommunikationen i teamet kan förbättras är något som bör prioriteras i dagens sjukvård (Weller et al. 2014). Planering och struktur Det finns idag stora krav på produktiviteten inom operationssjukvård vilket också ställer höga krav på teamet. Det framkom som utmärkande för ett fungerande teamarbete att det fanns ett flyt i arbetet. För att uppnå detta krävdes noggranna förberedelser och fokuserade teammedlemmar. Enligt Mitchell et al. (2011) uppskattade operatören när operationssjuksköterskan inte lät sig distraheras utan hade fullt fokus under operationen och därmed kunde vara beredd på nästa steg. Detta gäller dock inte endast operationssjuksköterskan utan är viktigt för alla medlemmar i teamet. I ett effektivt team utnyttjas varje medlems specifika kunskaper och erfarenheter på bästa sätt genom att medlemmarna arbetar parallellt med varandra. Det gör att onödiga väntetider och irritationsmoment kan undvikas (Arakelian et al. 2011). Yrkeskategorierna i denna studie menade att de kunde känna en trygghet i teamet när det fanns en tydlig arbetsfördelning och när de kände till och kunde lita på varandras kompetens. I akuta situationer var det avgörande att alla hade sin specifika uppgift. Vem som gjorde vad vid dessa händelser var något som fanns klarlagt sedan tidigare och som teamet även fick träning i. Crew Research Management (CRM) används som en träningsmetod inom operationssjukvård (Powell & Hill 2006), i resultatet framkom dock inte vilken metod som användes vid övningarna. Möjligtvis kan det vara så att träningen bygger på CRM men att det inte benämns som just CRM utan generellt som scenarioträning. Silén-Lipponen et al. (2005) beskriver i sin studie att misstag också kan uppstå när teammedlemmarna inte är medvetna om varandras kunskaper. De beskriver vidare att trygghet i att veta övriga individers kunskaper och uppgifter gör avancerade förberedelser möjligt och ökar arbetsglädjen i teamet. Genom erfarenhet och tidigare samarbete i teamet kunde större fokus läggas på de egna arbetsuppgifterna utan att fundera över eller kontrollera att andra gjort vad de ska. Samma sak beskriver Alfredsdottir och Bjornsdottir (2008) där de tar upp att det finns team som är specialiserade på en viss typ av kirurgi, där teammedlemmarna känner väl till kompetensen hos varandra och vilka arbetsuppgifter de har, vilket leder till att arbetet flyter på. 21