Frågeformulär mitten av graviditeten Innehåller bland annat frågor om kost, hälsa och livsstil Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert! Kontaktpersoner: Carl-Gustaf Bornehag Malin Larsson Staffan Janson Docent, projektledare Doktorand Professor, barnläkare carl-gustaf.bornehag@kau.se malin.larsson@kau.se staffan.janson@kau.se 054-700 25 40 054-700 25 34 054-700 25 17 www.selmastudien.se
Var vänlig och fyll i följande information för den blivande mamman Förnamn: Efternamn: Adress: Postnr: Ort: Personnummer: Har Ni flyttat sedan inskrivningen på mödravården? Nej Ja Det kan finnas behov av att kontakta Er. Får vi lov att kontakta Er via e-post? Nej Ja, e-post nedan: Datum för ifyllande: 2
1. Familjen och livsstil Med mamma menas den gravida kvinnan och med pappa menas den blivande fadern. Kan Ni inte svara på en fråga så hoppar Ni över den. Vad har Ni för familjesituation? Sammanboende... Ensamstående... Annan familjesituation... Graviditeten Ta gärna fram mödrahälsovårdsjournalen, där finns uppgifterna 2-6. 7. Välbefinnande Kan Du (mamma) uppskatta Ditt fysiska välbefinnande under det senaste året? Mycket bra... Bra... Varken bra eller dålig... Dålig... Mycket dålig... 2. Vilket datum skrevs Du in på barnmorske- 8. mottagningen? 3. 4. 5a. 5b. 6. _ Vad vägde Du vid inskrivningen? kg Hur lång var Du vid inskrivningen? Tobak Röker någon i familjen? Ja, mamma Ja, pappa Ja, annan Nej, ingen Dagligen Om Ja, var förekommer tobaksrökning i bostaden? (flera alternativ möjliga) Ute på balkong/uteplats... Under köksfläkt... I de flesta rum... Ibland Snusar någon i familjen? Ja, mamman... Ja, pappan... 9. 10. 11. 12. Har Du (mamma) besvär med ängslan, oro eller ångest? Ja, lätta besvär... Ja, svåra besvär... Har Du (mamma) blivit ammad som barn? Tankar om amning Om Du (mamma) har ammat tidigare, hur upplevde Du amningen? Mycket positiv... Positiv... Både positivt och negativ... Negativ... Mycket negativ... Om Du (mamma) inte har ammat tidigare barn, vilken är Din uppfattning om amning? Mycket positiv... Positiv... Både positivt och negativ... Negativ... Mycket negativ... Vilken är pappans inställning till amning? Positiv... Negativ... Vet inte... 3
Kost- och livsstil Kostfrågorna är riktade till mamman och avser en normal vecka under graviditeten. 13. Använder Du matfett på smörgås? b) 14. 15. 16. Namn på matfettet? Vilka typer av matfetter använder Du vid matlagning? (flera alternativ möjliga) Flytande smör... Olivolja... Majs-/solrosolja... Hushållsmargarin... Smör... Flytande margarin... Rapsolja... Bregott... Annat... Använder inget matfett vid matlagning... Vilka typer av matfetter använder Du i hemgjord dressing? (flera alternativ möjliga) Olivolja... Majs-/solrosolja... Rapsolja... Annan olja... Majonnäs... Använder inget matfett i dressing... Hur många gånger per vecka äter eller dricker du följande livsmedel? (sätt ett kryss per rad) a) Drycker d) Lätt/minimjölk Mellanmjölk Standardmjölk Lättfil/lättyoghurt Mellanfil Filmjölk/yoghurt Mineralvatten Coca Cola (Pepsi) light Coca Cola (Pepsi) Annan läsk (Saft) light Annan läsk (Saft) Te Kaffe Socker/honung (i te/kaffe) c) Spannmålsprodukter Havregryn/råg gröt Annan gröt/välling Fullkorns pasta Pasta Pannkakor/plättar Pizza Råris Ris Ljust knäckebröd Mörkt knäckebröd Vitt bröd, limpa Grovt/fullkornsbröd Kött Jag äter inte kött (gå till fråga d)... Köttfärsrätter Korv Fläskkött (helt/i gryta) Nöt/kalvkött (helt/i gryta) Lammkött (helt/i gryta) Vilt kött (helt/i gryta) Inälvsmat (ex lever, njure) Bacon/sidfläsk Köttpålägg Fisk, fågel och ägg Makrill/sill/strömming Lax Torsk/sej Fiskpinnar/panerad fisk Tonfisk Insjöfisk Annan fisk Skaldjur Kyckling/annan fågel Ägg/omelett 4
e) Potatis/rotfrukter Kokt potatis Stekt potatis Pommes frites Bakad potatis/potatismos Pulvermos Morötter Rödbetor Andra rotfrukter 18. Brukar du äta frukost? Måltider Ja, varje dag... Ja, flera gånger per vecka... Ja, någon gång per vecka... Ja, men bara en kopp kaffe eller liknande... Nej, mål illa på morgonen... Nej, hinner inte... Nej, är inte hungrig... f) Bönor/linser Bönor Sojaprodukter (ej sås) Linser 19. Brukar du äta lunch? Ja, varje dag... Ja, flera gånger per vecka... Ja, någon gång per vecka... g) h) Frukt och bär Apelsin/citrusfrukt Äpple/päron Banan Annan frukt Bär (färska eller frysta) Sylt Kakor/godis Kaffebröd (bulle, kaka) Tårta/konditoribit Choklad Godis Glass Popcorn Chips/ostbågar Jordnötter Andra nötter/mandel 20. 21. 22. Var äter Du vanligtvis Din lunch på vardagarna (mån-fre)? Antal gånger per vecka I personalrum (medhavd mat)..._ Lunchmatsal..._ Snabbmatställe..._ Restaurant..._ Hemma..._ Äter inte lunch..._ Brukar du äta middag/kvällsmat? Ja, varje dag... Ja, flera gånger per vecka... Ja, någon gång per vecka... Hur många gånger under en normal vecka (vardagar) ingår följande matvaror i middag/ kvällsmat? Antal gånger per vecka Råvaror..._ 17. Hur ofta äter Du sallad/grönsaker? Flera gånger varje dag... En gång varje dag... Inte varje dag, men flera gånger i veckan... En gång per vecka... Mer sällan... Halvfabrikat (tex. fiskbullar, fiskpinnar, blodpudding)..._ Helfabrikat (t.ex. färdig gratäng, pizza mm)..._ 5
23. a) Läkemedel Har Du sedan Du skrevs in på mödravården använt något eller några av följande receptbelagda läkemedel? Antibiotika Nej Om Ja, vad heter medicinen? Ja 25. Har Du sedan Du skrevs in på mödravården använt något eller några av följande receptfria läkemedel eller naturläkemedel? Om Ja, försök göra ett överslag på hur många tabletter Du tagit sedan inskrivningen. Antal Nej Ja tabletter Smärtstillande medel med paracetamol, t.ex Alvedon, Panodil Smärtstillande /antiinflammatoriska medel t.ex Ipren, Brufen, Treo b) Smärtstillande eller antiinflammatoriska medel Om Ja, vad heter medicinen? Medel mot sur mage Lugnande medel Sömnmedel Medel mot allergi Medel mot förkylning Vitaminer Rökavvänjningsmedel Annat c) Medicin mot astma Om Ja, vad heter medicinen? Tandhälsa 26. Hur många tänder har Du? Antal tänder d) Kortisonsalva mot eksem Om Ja, vad heter medicinen? 27. Hur många lagade tänder med plast har Du? Antal tänder 24. Har Du sedan Du skrevs in på mödravården använt något receptbelagt läkemedel regelbundet? Vilket? 28. 29. Hur många lagade tänder med amalgam har Du? Antal tänder Har Du haft amalgamfyllningar i tänderna som ersatts med plast? 6
Hårdvård 30. Har Du färgat håret under graviditeten? Ja, jag färgar håret hos frisör... Ja, jag färgar håret själv... 31. Har Du tonat håret under graviditeten? Ja, jag tonar håret hos frisör... Ja, jag tonar håret själv... 32. Har Du blekt slingor i håret under graviditeten? Ja, jag bleker slingor i håret hos frisör... Ja, jag bleker slingor i håret själv... 33. Vem har fyllt i enkäten? Mamma... Pappa... Båda... 34. Egna kommentarer: 7