Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Artros Giltig fr.o.m: 2010-11-18 Faktaägare: Anneth Hjälmefjord, Arbetsterapeut Primärvårdsrehab Fastställd av: Katarina Hedin, Ordförande medicinska kommittén Revisions nr: 1 Gäller för: Region Kronoberg 1 Inledning Att personer med artros i händer, boende i Kronobergs län, skall erbjudas likvärdig rehabilitering vilket skall baseras på evidens, vara säker, utgå från patientens behov, vara jämlik och kunna erbjudas inom tidsramen för vård- och rehabiliteringsgarantin. Viktigt är att så tidigt som möjligt identifiera och påbörja behandling av patienter som riskerar att utveckla långvarig funktionsnedsättning och/eller smärtproblem i händer. Därigenom försöker vi att åstadkomma förbättrad livskvalité, funktionsförmåga samt arbetsförmåga. Målgrupp Patienter med diagnostiserad artros i händer samt de som planerats för operation. Omfattar även liknande tillstånd där diagnos ännu inte kunnat fastställas. Artrossjukdomar är en ledsjukdom som tillhör de stora folksjukdomarna och innebär lidande för den drabbade och kostnader för samhället. Kliniskt dominerar smärta och stelhet men även symtom som nedsatt livskvalitet och psykisk stress förekommer. I Sverige behandlasvarje år ca 21 000 för någon form av artros. Enligt Socialstyrelsen är artros den vanligasteledsjukdomen vilken förekommer i hand, knä och höft. Ofta drabbas flera leder i hand/fingrar,men den vanligaste orsaken till att patienten söker vård är artros i tumbasen. Av tumbasartroser räknar man med en förekomst på 20 % av alla kvinnor över 40 år, vilket i Kronoberg motsvarar drygt 10 000 kvinnor. Förutsättningar utifrån aktuell patientgrupp Rörelseorganens sjukdomar är en av våra stora folksjukdomar i Sverige och rörelseorganens sjukdomar är den grupp som står för de högsta samhällskostnaderna i form av sjukvård och socialförsäkringsutgifter, delvis för att dessa sjukdomar i hög grad påverkar människors livskvalitet. Enligt aktuella studier skall fokus ligga på hjälp till självhjälp och att det blir självklart för alla patienter med artros att vara fysiskt aktiva och bedriva egenvård. Man har även kunnat se minskad vårdtid efter operation om patienten tränats en period inför operation. Kostnaderna för sjukskrivningar till följd av artros är stora, främst på grund av de långa sjukskrivningsperioderna och att sjukdomen årligen drabbar så många. På grund av sjukdomens konsekvenser är det inte ovanligt med kontakter även med andra aktörer t ex företagshälsovård, försäkringskassa, regionvård, kommunens personal angående t ex hemrehabilitering, hjälpmedel, bostadsanpassningar. Det kan också bli aktuellt med kontakter mellan sjukvårdens personal och andra aktörer t ex arbetsförmedling, arbetsgivare och utbildningsinstanser. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 1 av 9 1
Resurser, kompetens Vårdpersonalens kunskaper i handartros, dess konsekvenser samt behandlingsmetoder är av stor vikt. Tillgång till samlad kunskap om de faktorer som påverkar sjukdomsutvecklingen och möjligheten att leva ett gott liv trots sjukdomen är avgörande för den som har artros i händer. För optimal rehabilitering krävs att arbetsterapeut och sjukgymnast finns i primärvården samt arbetsterapeut/sjukgymnast med specialistkunskaper på lasaretten. För att kunna bedriva optimal rehabilitering krävs: Utbildning, bedömnings/behandlingsrum, träningsutrustning och utrymme för medicinsk träningsterapi, utrustning för bedömning av handfunktion, hand/tumortoser för utprovning och ev försäljning samt utrustning för tillverkning av ortoser på lasaretten. Sjukgymnast och arbetsterapeut i primärvården bör ha möjlighet till hem- och/eller arbetsplatsbesök. Definitioner Artrosskola patientutbildning för patienter med artros som består av 2-3 teoritillfällen som omfattar information om vad artros är, tänkbara riskfaktorer, tillgänglig behandling, samt egenvårdstips. Teamarbete Samarbete mellan olika professioner vid behov. 2 Flöde/process 1. Patienter med handartros 2. Primärvårdens arbetsterapeut 3. Behandling 4. Primärvårds avslut 5. Arbetsterapeut/sjuk -gymnast/ 6. Lasarett preoperativ vård 7. Postoperativ vård 8. Lasarett avslutar 1. Muntlig eller skriftlig remiss till primärvårdens arbetsterapeut från patienten själv, läkare/sjukgymnast på vårdcentral eller läkare/arbetsterapeut/sjukgymnast på lasarett. 2. Bedömning sker i första hand av arbetsterapeut i primärvården som överrapporterar till primärvårdens sjukgymnast vid behov. Vid behov samverkar arbetsterapeut, sjukgymnast samt distriktsläkare. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 2 av 9 2
3. Behandling och vid behov rehabplan av arbetsterapeut i primärvården. Arbetsterapeut kan konsultera sjukgymnast för kompletterande behandling. Patienten erbjuds v b att delta i artrosskola. 4. Uppföljning och avslut. Patienten kan åter höra av sig själv vid behov. 5. Arbetsterapeut på lasarett kan konsulteras angående ytterligare bedömning och/eller tillverkning av specialortoser, men även ortopedläkare angående eventuellt operativa åtgärder. 6. Arbetsterapeut på lasarett kan vid behov få tidigt kontakt vid planering av tumbasoperation för preoperativ information och behandling. 7. Arbetsterapeut på lasarett följer upp med träning och ortos samt upprättar en behandlingsplan tillsammans med patienten. 8. Avslut från lasarett. Kan vid behov fortsätta i primärvården. 3 Rehabilitering Rehabilitering vid artros i hand/fingrar: ej opererade Utredning/bedömning En första bedömning sker i primärvård av arbetsterapeut och/eller läkare. Bedömning av arbetsterapeut Arbetsterapeuten bedömer genom observation och patientens subjektiva upplevelse. Handfunktion Ledrörlighet Greppförmåga Sensibilitet Aktivitetsförmåga Smärta Bedömning/underlag för aktivitetsförmåga i boende, arbete och fritid. Valet av bedömningsinstrument beror på vad som skall mätas, genom intervju och/eller i observation. Bedömning av sjukgymnast Utifrån arbetsterapeutisk bedömning konsulteras sjukgymnast som bedömer: Hållning Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 3 av 9 3
Funktion-rörlighet-styrka i övre extremiteten Svullnad Specifik ledfunktion Muskeltöjbarhet Smärta Indikationer för behandling Från remittent, annan vårdgivare eller efter att själv sökt kontakt erbjuds alla patienter med någon form av artros i hand/fingrar en första kontakt med arbetsterapeut i primärvården. Under behandlingen bestäms om eventuellt behov av fortsatta åtgärder av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Vidare bedöms om arbetsterapeut och/eller ortopedläkare på lasarett skall konsulteras. Behandling Patienten erbjuds individuell bedömning/behandling samt vid behov att gå i artrosskola. Behandling av arbetsterapeut Muntlig och skriftlig information om sjukdomen och dess konsekvenser relaterat till grepp och handfunktion. Information om egenvård och copingstrategier för att minska konsekvenser Utprovning av prefabricerade ortoser. V b av tillverkning specialortos konsulteras arbetsterapeut på lasarett Hjälpmedel, relaterat till greppfunktion Undervisning, utprovning av behandlings- och/eller träningsmaterial Värmebehandling tillsammans med handträning Instruktion för självträningsprogram, hand Artrosskola i grupp Arbetsplatsbesök med ergonomisk rådgivning relaterat till handfunktion Behandling av sjukgymnast Hållningsinrättning Manuella sjukgymnastiska metoder (ledmobilisering, muskeltöjning, nervmobilisering) Funktionell rörlighets-, styrke- samt stabiliseringsträning Individuellt instruerat träningsprogram Ergonomisk rådgivning med praktisk tillämpning Smärtlindrande behandling (mjukdelsmobilisering, akupunktur, värme, TENS avspänning) Information i artrosskola Information samt instruktion om vikten av allmän fysisk aktivitet Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 4 av 9 4
Egenvård Målsättningen med individuella åtgärdsprogram och/eller artrosskola är att patienten fortsätter att bedriva egenvård, både under pågående och efter avslutad behandling. Syftet med behandlingen är även att få patienten att engagera sig i sitt egenansvar för fortsatt rehabilitering. Egenträning efter individuellt utprovat träningsprogram Utföra de förändringar som behövs i hemmets/arbetets/fritidens aktiviteter (ur ledskonande och ergonomiskt perspektiv) och i livsstil (fysisk aktivitet) Tillämpning av copingstrategier Värmebehandling tillsammans med handträning Avspänning Fysisk aktivitet FaR Arbetsterapeut och sjukgymnast kan v b skriva FaR-recept. FYSS rekommenderar träning som behandling vid artros i knä, höft och hand. En fysiskt aktiv livsstil har visat sig minska smärta och öka funktionen vid artros. Uppföljning/avslut Rehabiliteringsperioden, dess avslut samt möjlighet att återuppta kontakt vid behov planeras och informeras i samråd med patient. Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Patienten erhåller alltid muntlig och skriftlig information. Uppföljningar och behandlingar planeras i samråd med patient. Patienten är alltid delaktig i rehabiliteringsplaneringen. Vid behov erbjuds närstående att delta vid artrosskolans information. Patientsäkerhet, riskanalys Vid akut inflammatorisk process eller en längre tids ej behandlad artrosproblematik finns en ökad risk för att drabbas av kris i livskvalitet, sjukskrivning samt svårighet att klara sin vardag och/eller arbete. Det är således av vikt att tidigt hjälpa patienten till egenvård och på så sätt möjliggöra för patienten att komma igång och medverka till kort rehabiliteringperiod. Värmebehandling kan öka svullnad och därmed ge nedsatt rörlighet och ökad smärta. Svullnad kan bli befäst på grund av längre tids avsaknad av ödembehandling och i det långa förloppet inaktivitet, vilket kan vara svårt att behandla. Fysisk egenträning kan orsaka överbelastning i redan onda leder vid överträning och även ge besvär från leder utan tidigare problem. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 5 av 9 5
Mål och mätetal Patienten skall bli välinformerad om sin sjukdom samt känna sig stärkt i sin egen förmåga att påverka sin situation. Patienten skall även känna sig delaktig i rehabiliteringen och dess planering. Patienten skattar sin subjektiva upplevelse av måluppfyllelse Minskad smärtupplevelse Dokumentation inkl KVÅ Dokumentation sker i Cosmic vid varje enskilt mottagningsbesök. Vid deltagande i artrosskola sker dokumentation i Cosmic vid minst två tillfällen, vid start och avslut, därutöver vid behov. PM006 QB008 QV001 QV011 Bedömning av att använda hand och arm Smärtreducerande behandling (inkl ortoser) Information/undervisning om hälsa-ohälsa Träningsprogram Rehabilitering vid artros i hand/fingrar: opererade Utredning/bedömning Bedömning av arbetsterapeut Arbetsterapeuten bedömer genom observation och mätinstrument samt patientens subjektiva upplevelse. Handfunktion Ledrörlighet Greppförmåga Sensibilitet Aktivitetsförmåga Smärta Ödem Ärrmobilisering Bedömning av sjukgymnast Utifrån arbetsterapeutisk bedömning konsulteras sjukgymnast (på lasarett). Hållning Funktion-rörlighet-styrka i övre extremiteten Svullnad Specifik ledfunktion Muskeltöjbarhet Smärta Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 6 av 9 6
Indikationer för behandling Patienten remitteras till arbetsterapeut på lasarett från primärvården för hjälp med specialortoser och/eller annan behandling efter överenskommelse. Remisser kommer även från sjukhusens ortopeder för information inför operation samt ortosutprovning i god tid innan operation. Sjukgymnast på lasarett kontaktas av arbetsterapeut vid behov av ytterligare behandling. Behandling Behandling av arbetsterapeut Preoperativ information Individuellt träningsprogram under gipsningstiden Utprovning och/eller tillverkning av ortos Individuellt träningsprogram efter gipsningstiden Behandling av sjukgymnast Hållningsinrättning Manuella sjukgymnastiska metoder (ledmobilisering, muskeltöjning, nervmobilisering) Funktionell rörlighets-, styrke- samt stabiliseringsträning Individuellt instruerat träningsprogram Ergonomisk rådgivning med praktisk tillämpning Smärtlindrande behandling (mjukdelsmobilisering, akupunktur, värme, TENS avspänning) Information samt instruktion om vikten av allmän fysisk aktivitet. Egenvård Målsättning med all information om egenvård är att patienten själv skall kunna ta eget ansvar för sin fortsatta rehabilitering, genom kunskap till självträning och ergonomisk anpassning av fysisk miljö. Uppföljning/avslut Behandlingsperioden, dess avslut samt möjlighet att höra av sig vid behov planeras och informeras i samråd med patient. Delaktighet, information och undervisning till patient och närstående Patienten får alltid muntlig och skriftlig information. Uppföljningar och behandlingar planeras i samråd med patient. Patienten är alltid delaktig i behandlingsplaneringen. Vid behov erbjuds närstående att delta vid information och planering. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 7 av 9 7
Patientsäkerhet, riskanalys Vid planerade tumbasoperationer är vikten av tidig preoperativ information samt utprovning av ortos stor. Detta för att tidigt hjälpa patienten till egenvård och på så sätt snabbare komma igång och medverka till kort rehabiliteringperiod. Utan adekvat information samt behandling från arbetsterapeut riskerar patienten onödigt lång läkningsperiod samt sviktande aktivitetsförmåga. Stela leder med sviktande rörelseförmåga samt sammanväxta senor och ärrvävnad omöjliggör rörelseförmåga med risk för ytterligare operation. Rädsla, okunskap samt osäkerhet under läkningsprocessen är den stora bidragande orsaken till lång sjukskrivning och oförmåga till att aktivt komma igång efter en operation. Specialistarbetsterapeutens kunskap om läkningsprocess och dess förväntade och oförväntade förlopp är av vikt för att operationen skall ha förväntad effekt. Mål och mätetal Viktigt att patienten skall bli välinformerad inför operation samt känna sig stärkt i sin egen förmåga att påverka sin situation. Patienten skall även känna sig delaktig i behandlingen och dess planering. Patienten skattar sin subjektiva upplevelse av måluppfyllelse. Minskad smärtupplevelse Dokumentation inkl KVÅ Dokumentation sker i Cosmic vid varje enskilt mottagningsbesök. PM006 QB008 QV001 QV011 Bedömning av att använda hand och arm Smärtreducerande behandling Information/undervisning om hälsa-ohälsa Träningsprogram 4 Samordning: Rehabplan och informationsöverföring Vid behov utfärdas en rehabiliteringsplan i samråd med patient, med skriftlig information om rehabiliteringens målsättning. Vid behov remitteras patienten till sjukhuset (ortoped och/eller arbetsterapeut/sjukgymnast). Dokumentation görs i Cosmic och journalanteckningar används för informationsöverföring till sjukhusens vårdgivare. Individuell bedömning dokumenteras med skriftlig information om behandlingens målsättning och tidsplan. Dokumentation görs i Cosmic och hänvisas till övertagande behandlare i de fall då uppföljningen sker i primärvården. 5 Sjukskrivningsprocessen Sjukskrivning kan vara aktuell för personer i arbetsför ålder där det finns hinder i utförande av arbete. Behandlande primärvårdsläkare sjukskriver, v b med underlag från arbetsterapeut och sjukgymnast. Rehabplan formuleras och följs upp. Efter operation initierar ortopedläkare samt behandlande arbetsterapeut på lasarett en rehabplan som följer patienten i fortsatt rehabilitering. Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 8 av 9 8
6 Patientorganisationer Region Kronoberg samarbetar med länsorganisationer och några regionala föreningar som har medlemmar i länet. Det går att hitta kontaktpersoner och mera information om föreningens verksamhet och målsättning i en pärm i väntrummen på de olika mottagningar. Pärmen är märkt Patientinformation. 7 Kvalitetsindikatorer Målet är att så många som möjligt i patientgrupperna skall få information och lämplig åtgärd vid handartros som kvalitetsregister finns BOA för handartros. 8 Referenser Egan M.Y., Brousseau L. (2007) Splinting for osteoarthritis of the carpometacarpal joint: a review of the evidence. American Journal of Occupational Therapy 2007:61:70-8) National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008. Wajon A., Ada L. (2005) No difference between two splint and exercise regimens for people with osteoarthritis of the tumb: a randomised control trial. Australian Journal of Physiotherapy 2005:51(4):245-249 Wajon A., Carr E., Edmunds I., Ada L. (2009) Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis (Review). The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons, Ltd 9 Länkar BOA-registret : www.boaregistret.se Medicinska riktlinjer för levnadsvanor 10 Bilagor Prioriterade åtgärder vid artros i hand/fingrar ej opererade Prioriterade åtgärder vid artros i hand/fingrar opererade Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2016-05-26 Sida 9 av 9 9