Professionernas farhågor om införandet av ejournal inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne

Professionernas farhågor om införandet av ejournal inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne Lena Petersson och Gudbjörg Erlingsdóttir Abstract Institutionen för Designvetenskaper, Lunds universitet Hösten 2015 var Region Skåne först i Sverige med att lägga till patientjournaler från psykiatrin till invånartjänsten ejournal. Genom tjänsten, har alla patienter i den vuxenpsykiatriska vården i Region Skåne tillgång till sin journal via nätet. Det finns lite kunskap om hur professionerna inom den psykiatriska vården förväntar sig att deras arbete kommer att påverkas av den ökade transparens som patienternas tillgång till sin journal via internet innebär. Syftet med detta paper är att undersöka hur socionomer, läkare, psykologer och sjuksköterskor i vuxenpsykiatrin i Region Skåne förväntar sig att patienternas tillgång till ejournal kommer att förändra villkoren för det egna professionella arbetet. Empirin som presenteras härrör från en webbenkät som skickades till samtliga anställda inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne strax före införandet av tjänsten. Svarsfrekvensen på enkäten var 29% och fördelningen mellan de olika personalkategorierna överensstämmer väl med andelen anställda i varje personalgrupp. Analysen visar dels att förväntningarna skiljer sig mellan de olika professionerna och dels att professionerna förväntar sig att ejournal kommer att påverka deras legitimitet, makten över journalen som arbetsverktyg samt patienternas förtroende för dem. Nyckelord: professioner, psykiatri, styrning utifrån, legitimitet, förtroende Introduktion Det svenska välfärdssamhället präglas numera till stor del av en omfattande digitalisering. De förändringar som sker genom denna digitalisering ställer både nya krav och öppnar för nya möjligheter för enskilda medborgare, professionerna inom välfärdssektorn samt olika aktörer i samhället. Den tekniska utvecklingen beskrivs som ett paradigmskifte inom hälso- och sjukvården (Socialdepartementet, 2010; Cehis, 2013). Det har varit stora förändringar de senaste årtiondena beträffande patientinflytande, delaktighet och kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Detta får konsekvenser för bland annat relationen mellan patienter och vårdgivare (Van De Belt, Engelen, Berben & Schoonhoven, 2010). EU-kommissionen har antagit ehealth som en paraplyterm för tillämpningar av digital teknik för att förbättra och utveckla hälsa på både individ och samhällsnivå. Området omfattar egenvård, omsorg, hälso - 1

och sjukvård samt vårdens interaktion med patienter, närstående och övriga intressenter (EU, 2014). I många av de ehälsolösningar som har utvecklats de senaste åren finns bakomliggande tankar om ökad empowerment för patienten genom att denne skall få ökad kontroll över sin egen hälsa och den information som är kopplad till den egna hälsan (Erlingsdóttir & Lindholm, 2015). Ökad empowerment för patienter anses vara en viktig del i arbetet med att förbättra människors hälsa och WHO pekar på betydelsen av att människor får möjlighet till förbättrad hälsa genom öka kontroll över densamma (Schulz & Nakamoto, 2013). Förhoppningen är att ehälsotjänster ska göra at svenska medborgare blir informerade och kapabla att hantera fler frågor som rör den egna hälsan. Ytterligare en förändring inom hälso- och sjukvårdsområdet, i linje med ovanstående utveckling mot ökad transparens och patientinflytande, är den nya Patientlag som trädde i kraft den 1 januari 2015. Enligt SKL är syftet med lagen bland annat att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Den nya lagen innebär bland annat att informationsplikten gentemot patienten utvidgas och förtydligas samt att patientens möjlighet att få en ny medicinsk bedömning (sk second opinion) av en annan läkare utvidgas (SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, 2015). Hälso- och sjukvården står inför stora förändringar i och med införandet av nya e- Hälsotjänster (SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, 2010). Tanken bakom många av e-hälsotjänsterna som utvecklas i Sverige på nationell nivå är att öka kvalitén i vården, att sänka kostnaderna samt att göra patienterna mer delaktiga i vårdprocessen. Invånartjänster är ett sätt att sammanfatta den här sortens nya e-hälsotjänster. SKL, Sveriges Kommuner och landsting (2014) beskriver på sin hemsida invånartjänster enligt följande: Invånartjänster ska öka tillgängligheten, effektiviteten och kvaliteten för brukare, invånare och anhöriga. Inera (2014a), som koordinerar landstingens och regionernas gemensamma e-hälsoarbete, beskriver på sin hemsida att Invånartjänster bidrar till bättre hälsa och livskvalitet hos allmänheten, genom att erbjuda kvalitetssäkrad information och effektiva verktyg för att hantera sin egen hälsa och vård. De ger förutsättningar till ökad medverkan i vården och bättre överblick över vårdprocesserna. Invånartjänsterna förbättrar också tillgängligheten till vården, och stödjer dessutom valfrihet och flexibilitet i invånarnas val av vårdgivare. En stor reform inom e-hälsoområdet som snart är genomförd i hela landet är en invånartjänst som kallas journal via nätet eller ejournal. Nationellt har invånartjänsten har haft ett flertal olika namn under utvecklings- och implementeringsprocessen såsom journal på nätet, journal via nätet, ejournal och Journalen. Region Skåne har valt att använda namnet ejournal. 2

Landstinget Uppsala Län gav hösten 2012 alla patienter i den somatiska vården tillgång till delar av sin egen journal samt en rad andra e-hälsotjänster på nätet, något som man var först i landet att erbjuda (Erlingsdóttir & Lindholm, 2015). I mars 2014 gav Region Skåne alla sina patienter i den somatiska vården tillgång till delar av den egna journalen och hösten 2015 var Region Skåne först i Sverige med att lägga till patientjournaler från psykiatrin till invånartjänsten ejournal. Genom tjänsten, har alla patienter i den vuxenpsykiatriska vården i Region Skåne tillgång till sin journal via nätet. Det finns lite kunskap om hur professionerna inom den psykiatriska vården förväntar sig att deras arbete kommer att påverkas av den ökade transparens som patienternas tillgång till sin journal via internet innebär. Det är därför viktigt att följa implementeringen i Region Skåne och författarna har fått möjlighet att distribuera både en baseline-enkät innan införandet och en efter-enkät när ehälsotjänsten har varit i bruk under 1 års tid. Tidigare enkätundersökningar om journal via nätet i Sverige har antingen varit riktade till läkare eller sjuksköterskor i den somatiska vården (Scandurra et al, 2015). Denna studie är således unik både på grund av att den riktar sig till den psykiatriska vården och att den riktar sig till samtliga anställda i en verksamhet som inför ejournal, i detta fall vuxenpsykiatrin i Region Skåne. Det empiriska material vi presenterar i detta paper är delar av enkätresultatet fö r följande professioner inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne; läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Syftet med detta konferenspaper är att undersöka hur läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer i vuxenpsykiatrin i Region Skåne förväntar sig att patienternas tillgång till ejournal kommer att förändra villkoren för det egna professionella arbetet utifrån en professionsteoretisk ansats. Fallbeskrivning av Vuxenpsykiatrin i Region Skåne Divisionen för psykiatrisk vård i Region Skåne består av tre underavdelningar: vuxenpsykiatri, barn och ungdomspsykiatrin samt rättspsykiatri. En multiprofessionell arbetsgrupp beslöt att endast patienter inom vuxenpsykiatrin skulle få tillgång till sin ejournal, åtminstone till att börja med. Den vuxenpsykiatriska avdelningen sysselsätter cirka 3000 personer indelade i fyra geografiska områden. Under 2013 genomfördes 436 000 öppenvårdsbesök i vuxenpsykiatrin och 6 600 patienter var inneliggande i den vuxenpsykiatriska vården (Kvalitetsbokslut Psykiatri Skåne, 2013). ejournalen inom vuxenpsykiatrin öppnade den 5 oktober 2015. Genom tjänsten kan patienter inom den vuxenpsykiatriska vården i Region Skåne få tillgång innehållet i sin journal från 28 september 2015 via Internet. 3

ehälsotjänsten är utformad så att samtliga patienter i vuxenpsykiatrin kan ta del av den information som skrivs in i patientjournalen genom att logga in på 1177 Vårdguiden med ett bank-id. Patienten bestämmer själv om han/hon vill kunna läsa osignerade anteckningar eller om han/hon endast vill kunna läsa anteckningar som är signerade av journalföraren, vilket gör att det dröjer en tid innan journalanteckningarna blir synliga i ejournalen. Ibland bör patienten inte få tillgång till viss information utan särskilt övervägande. Det kan t ex röra sig om information som skulle kunna innebära risker för patienten själv eller för närstående. För att säkerställa att det fortfarande går att skriva sådan information i patientjournalen finns det en speciell mall i journalsystemet Melior där särskild information kan skrivas in. Det som skrivs under denna mall kan inte patienten läsa i sin ejournal, men patienten kan på vanligt sätt begära ut en papperskopia om han/hon önskar prövning av sin möjlighet att läsa även denna information. Patienter kan utse till exempel en anhörig som ombud, det innebär att den anhörige kan läsa patientens ejournal. Inneliggande patienter (ca 5% av patienterna) är undantagna från direkt tillgång till tjänsten, men har möjlighet att få tillgång till journalanteckningarna via internet fyra veckor efter att sjukhusvistelsen påbörjades. Öppenvårdspatienterna kan välja att läsa anteckningarna direkt eller med en fördröjning på två veckor. Teori Nedanstående beskrivning tar sin utgångspunkt i de professionsteoretiska begreppen styrning, autonomi och tillit i relation till hälso- och sjukvårdsområdet. Styrning utifrån De stora och snabba teknikförändringarna som sker inom hälso- och sjukvårdsområdet i dagens ehälsosamhälle, kan ses som en viktig samhällsförändring som berör professionerna inom hälso- och sjukvården. Brante (2014) pekar på att medicinska och teknologiska landvinningar kan få oanade konsekvenser i samhället. En konsekvens är att klyftan kan öka mellan dem som vet och dem som inte vet, vilket gör utvecklingen till en demokratifråga. Den utveckling som sker inom ehälsoområdet kan ge de oanade konsekvenser som Brante beskriver. Utvecklingen och implementeringen av ejournal kan sägas vara en demokratifråga, fast med omvänd logik mot vad Brante syftar på. Den tekniska utvecklingen och den transparens som följer med denna utveckling gör att klyftan minskar mellan dem som vet och dem som inte vet. Transparensen gör det möjligt för patienterna att ta del av information och kunskap som de tidigare inte hade tillgång till. Utvecklingen skulle således kunna ge ökad demokrati på bekostnad av att kanske 4

framförallt läkarprofessionens exklusiva kunskapsbas blir tillgänglig för gemene man, eftersom patienterna numera både kan söka efter information och ta del av journalanteckningarna via nätet. Redan i ett tidigt skede av utvecklingen och implementeringen av journal via nätet fanns det ett stort intresse för reformen från bland annat media, patientorganisationer och fackföreningar (Erlingsdóttir & Lindholm, 2015). Det har funnits de som menar att Nätjournal kan vara farligt (SvD, 2013) och det fanns de som menade att Nätjournaler är ett demokratiskt verktyg (Reumatikerförbundet, 2013). Det skulle kunna vara det som Brante (2014) kallar problemformuleringsprivilegiet. En snabb utveckling inom ett område kan leda till motsättningar och kontroverser där politiker, medborgare, experter och professionella konfronteras med varandra. Dessa meningsskiljaktigheter kan beskrivas som vetenskaps- och professionsbaserade kontroverser. Brante menar att en viktig del i dessa kontroverser berör problemformulerings-privilegiet, vad är rätt att göra i en given situation? Professioner är omgivna av olika kollektiva aktörer som kan förändra villkoren för det professionella arbetet. Två av de viktigaste kollektiva aktörerna som omger professioner är enligt Brante (2014) staten och marknaden. Staten beskrivs som den viktigaste aktören för professioner. Genom lagar och förordningar lägger staten spelplanen för professionellas handlingsutrymme. Professionens autonomi är också beroende av statens politik och intressen. Marknaden är i vid mening också viktig för professioners legitimitet, resurser och status. Marknaden kan vara både kund och arbetsgivare (Brante, 2014). Enligt Eriksson-Zetterquist, Lindberg & Styhre (2009) kan ny teknik utgöra ett hot mot professioners identitet och etablerade arbetssätt, speciellt när den tekniken är en del av politiska och ideologiska förändringar i organisationer. Professionella identiteter och gränser både formas av och formar användandet av ny teknik och författarna menar att förmågan att anpassa den nya tekniken inom den professionella jurisdiktionen varierar, men att ny teknik ofta inte är något hot i gamla etablerade organisationer som hälso- och sjukvården. Det kan dock bli ett hot om professionen inte är delaktig i utvecklingen och implementeringen av den nya tekniken. Författarna menar att professionella identiteter och roller kan ändras i samband med att ny teknik implementeras. Utöver de kollektiva aktörer som Brante (2014) nämner ovan skulle vi vilja lägga till aktören Patienten/Kunden. En effekt av den rådande utvecklingen inom ehälsoområdet är att patienten betraktas och önskar att bli betraktad som en medproducent och jämlike, vars åsikter och bidrag bör väga tungt när det handlar om den egna hälsan. Palmblad och Eriksson (2014) pekar på den professionella auktoritetens legitimitetsproblem i en tid av valfrihet och förväntningar på att 5

varje svensk medborgare skall ansvara för den egna hälsan. Författarna menar att det numera i samhället finns förväntningar på att individen skall vara en kompetent medborgare som är kapabel att göra de rätta valen i relation till sin hälsa. Det begynnande 2000-talet upplever således en ny relation mellan kropp och politik, där den globalt förankrade medborgaren kan välja moraliska imperativ med olika hälsomässiga konsekvenser utifrån vad som marknaden har att erbjuda och där övernationella politiska instanser och centrala myndigheter ser som sin uppgift att garantera medborgarens fulla valfrihet att göra så. Palmblad och Eriksson (2014, s 219) Utvecklingen inom e-hälsoområdet, i form av till exempel journal via nätet, är således på väg att ändra den historiskt dominerande diskursen om relationen mellan professionerna och patienten från paternalism till partnerskap. Den aktiva, medvetna och välinformerad patienten har skapats av staten och marknaden. Autonomi över det egna arbetet Kunskapsfrågan kan ses som nyckeln till vad som särskiljer professioner från andra grupper. Därmed blir frågan om vilken typ av kunskap som är professionell kunskap viktig. Brante (2014) menar att det som för samman kunskapsbasen och professionen är att den sistnämnda kan ses som tillgångspunkter till den högsta kunskapen inom ett område. Det är dock viktigt, enligt författaren, att avgränsa vilken typ av vetenskaplig kunskap som utgör basen för en professionell praktik. Det är i mötet mellan vetenskap och praktik som professionen erhåller sin definition och särart. Kunskap legitimerar professionen och ger dess innehavare framträdande samhällspositioner och status. Deras kunskapsbas är så pass svår att förstå både innehållsmässigt och språkligt, att lekmän inte kan begripa och värdera den. En viktig del av professionernas jurisdiktion är att ställa diagnos, göra bedömning samt att föreslå behandling. Abbott (1988) menar att jurisdiktion är en yrkesgrupps kontroll över ett kunskapsområde och rättigheterna att utföra vissa arbetsuppgifter inom detta område. När Abbott skrev att medicinens jurisdiktion över kunskap om kroppen var kompakt, kunde han nog inte förutse den digitalisering som skulle komma några årtionden senare. Teoretisk vetenskaplig kunskap inom hälsoområdet är numera lättillgänglig via Internet och patienter kan bli kunniga och pålästa genom att söka teoretisk vetenskaplig kunskap om till exempel symtom, behandlingar eller läkemedel. Enligt Brante (2014) finns det en risk för att professioner inom till exempel det medicinska området utmanas i sin auktoritet i takt med att samhället medikaliseras. Den rådande medikaliseringen i samhället innebär då att frågor som rör hälsa och sjukdom inte bara hanteras 6

inom traditionell hälso- och sjukvård, utan även på många andra platser och sociala sammanhang i samhället. Skön (eller på engelska discretion) är en viktig del av professionellt arbete och den professionella autonomin möjliggör beslut på grundval av skönsmässiga omdömen (Molander, 2011). Begreppet skön kan delas upp i en strukturell mening och en epistemisk mening. Den strukturella meningen innebär att man kan välja mellan tillåtna handlingsalternativ inom ett område och att detta val grundas i det egna omdömet. I epistemisk mening beskriver skön ett praktiskt resonemang som leder fram till vad som bör göras vid osäkra situationer. Den senare formen av skön betecknar således en kognitiv aktivitet och den förra betecknar en beslutsfrihet inom ett område. Molander (2011) hänvisar till Dworkins metafor där han beskriver den strukturella definitionen av skön som hålet i en munk. I hålet finns handlingsutrymmet och munken utgör de strukturella förutsättningarna. Med andra ord kan det beskrivas som om att det finns restriktioner, men inom dessa finns också ett handlingsutrymme där det finns en beslutsfrihet som har delegerats av en auktoritet. Svensson (2011a) menar att den epistemiska dimensionen är en form av praktiskt resonemang som leder fram till slutsatser om vad som skall göras i specifika fall med osäker utgång. Tillit och förtroende mellan professionella och patient En viktig aspekt vid vårdarbete är förtroende och tillit till de professionella och deras kompetens. När förutsättningar för professionellt arbete förändras kan vårt förtroende för professionerna ändras. Fransson (2012) menar att förtroende är riktat mot system och organisation och att tillit är en relation mellan enskilda människor. Professionellas relation till sina klienter/patienter kännetecknas av ett kunskapsövertag och den kvalificerade kunskapen används av professionerna för att hjälpa människor som saknar den aktuella kunskapen. Förtroendet för professioner baseras på ett historiskt sätt att organisera arbete utifrån relationen mellan kunskap och okunskap. Fransson menar att detta sätt att organisera arbete håller på att förändras, vilket kommer att förändra arbetsvillkoren för professioner. Författaren pekar på att New Public Management (NPM) har förändrat styrningen för professioner i den offentliga sektorn samt att relationen mellan klienten och den professionelle är numera förhandlingsbar. Enligt Björngren Cuadra (2012) skiljer sig tillit från förtroende eftersom det finns ett samspelsmässigt drag vid tillitsarbete, förtroende däremot är en ensidig relation där en person kan hysa förtroende för ett system eller organisation. Tillitsarbete är en viktig del av till exempel sjuksköterskors arbete och Björngren Cuadra pekar på att tillit är en särskild del av den sociala relationen mellan professionen och patienten. 7

Metod Enkätkonstruktion En webbenkät om patienters tillgång till sina journalanteckningar via internet och hur denna utveckling kunde komma att förändra arbetsmiljön för de yrkesverksamma skickades ut till all personal inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne som möter patienter. Enkäten som används i denna studie är baserad på en baseline-enkät som har använts av forskare vid Harvard University i Open Notes projektet (Walker el al, 2011). En del av de ursprungliga enkätfrågorna justerades för att passa svenska förhållanden. Enkäten har konstruerats av författarna efter att de hade samlat information från fokusgruppintervjuer med målgruppen för enkäten. Webenkäten består av 30 frågor med fasta svarsalternativ och tre frågor med möjlighet att skriva fritextsvar. Enkäten programmerades så att respondenterna kunde välja att inte svara på enskilda frågor. En test av enkäten genomfördes med två medlemmar i arbetsgruppen för ejournal inom psykiatrin i Region Skåne. Enkätdistribution Undersökningen är en populationsstudie som omfattar alla anställda inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne (n = 3017). De 3017 e-postadresserna tillhandahölls av kommunikatio nsavdelning vid divisionen för psykiatrisk vård i Region Skåne. Webbenkätverktyget Sunet Survey användes och Lunds universitet stod som avsändaren av e-posten. Den 17 september skickades ett informationsmail till studiepopulationen och den 18 september skickas ett mail till de anställdas e-postadresser på Region Skåne med ett missivbrev och en länk till enkäten. Både i informationsmailet och i missivbrevet informerades mottagarna att deltagandet var frivilligt, att datafilerna med resultaten var konfidentiella, att respondenterna kunde avsluta sitt deltagande när som helst samt att det inte skulle vara möjligt att spåra enskilda personers svar. Fyra påminnelser skickades och undersökningen avslutades den 2 oktober, tre dagar innan patienter fick online-tillgång till sina journaler. Allt material i baseline-enkäten är således insamlat innan ehälsotjänsten började användas. I detta konferenspaper redovisar vi enkätresultaten för läkare, sjuksköterskor, psykologer samt socionomer inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne på de frågor i enkäten som berör styrning utifrån, autonomi över det egna arbetet samt tillit och förtroende mellan professionella och patient. 8

Redovisning av enkätresultat Svarsfrekvensen på enkäten var 29% (n = 871) och fördelningen mellan de olika personalkategorierna överensstämmer väl med andelen anställda i varje personalgrupp. Enkäten distribuerades till både tillsvidareanställda och tillfälligt anställda, vilket kan ha påverkat svarsfrekvensen. I tabell 1 framgår samtliga respondenters yrkestillhörighet, i de nedanstående stapeldiagrammen redovisas endast resultaten för läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Yrke* Arbetsterapeut 2% (17) 15,6% (133) Läkarsekreterare/Medicinsk sekreterare 8,9% (76) Sjukgymnast/Fysioterapeut 1,9% (16) 10,7% (91) Sjuksköterska 26,7% (228) Socionom 6,7% (57) Undersköterska 21,3% (182) Övrigt 6,2% (53) Tabell 1 Demografisk beskrivning av samtliga respondenter i procent och antal. * 853 av de 871 respondenterna svarade på frågan om yrke. Resultatet på ett urval av enkätfrågor kommer att redovisas utifrån tematiseringen Styrning utifrån, autonomi över det egna arbetet samt tillit och förtroende mellan professionella och patient. Påståendet eller frågan som respondenterna har tagit ställning till finns ovanför respektive stapeldiagram. I slutet av varje temaområde redovisas dessutom citat som illustrerar professionernas tankar inför implementeringen av ejournal inom vuxenpsykiatrin. Styrning utifrån I detta temaområde redovisas en enkätfråga där respondenterna hade fyra svarsalternativ att välja på samt fritextsvar för att ytterligare illustrera respondenternas tankar kring implementeringen av ejournal inom vuxenpsykiatrin. 9

Generellt är ejournal inom vuxenpsykiatrin en bra idé Bra idé 4.5 14.4 30.3 58.8 Sjuksköt. 5.8 21.1 47.1 26 6.9 12.6 47.1 33.3 Socionom 12.5 28.6 33.9 25 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Instämmer helt Instämmer i hög grad Instämmer i låg grad Instämmer inte alls Nedanstående citat är exempel på respondenternas funderingar och synpunkter kring implementeringen av ejournal inom vuxenpsykiatrin. Jag tror att det kommer vara förvirrande i början och ta några år innan man vänjer sig. Men nuförtiden kan de flesta använda f-kassans hemsida och man förbättrar hela tiden sajten. Genom tät kommunikation med vårdgivare, brukare och utvecklare kommer man till slut hitta en form som är bättre för patienterna och ökar patientsäkerheten på sikt. Men det kommer bli riktigt rörigt i början och man bör nog satsa stora ekonomiska summor från samhället för att handskas med den förvirringen. Är medborgarna med på att betala den kostnaden? I Sverige så har vi en förmåga att förändra saker som fungerar bra bara för att det finns en bättre teknisk lösning eller för att politiker vill göra billiga poäng. Tycker att detta är ytterst tveksamt beslut och vittnar mer om att någon högt upp har snappat upp transparens som ett modeord mer än en förståelse för den typen av arbete som vi bedriver inom psykiatrin. Detta kan väcka en hög grad av oro och alliansbrott och kan också vara tveksamt ur säkerhetsaspekt. Jag är i hög grad emot införandet av detta. 10

Politisk grej som man får acceptera. Patföreningarna är positiva och då får det bli så. Typiskt Region Skåne som ska försöka verka progressiva samtidigt som de är mycket dåliga arbetsgivare. Autonomi över det egna arbetet I detta temaområde redovisas resultatet på fem enkätfrågor där respondenterna hade fem svarsalternativ att välja på, notera att ett av svarsalternativen är ett starkt ställningstagande emot införande av ejournal. Dessutom redovisas fritextsvar för att ytterligare illustrera respondenternas tankar hur autonomin över det egna arbetet kan komma att påverkas av ejournal. Besöken kommer ta betydligt längre tid Besöken tar längre tid 11.3 6.8 29.3 29.3 23.3 Sjuksköt. 4.4 4.4 22.4 29.8 39 4.42.2 16.7 23.3 53.3 Socionom 7 1.8 19.3 15.8 56.1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Jag är så oroad att jag inte vill ha ejournal inom psykiatrin Jag är mycket oroad Jag är till viss del oroad Jag är något oroad Jag är inte alls oroad 11

Jag kommer att behöva lägga betydligt mer tid på att ta itu med patientens frågor utanför besökstid Längre tid utanför besök 15.9 14.4 25 28.8 15.9 Sjuksköt. 4.4 9.7 23.8 26.9 35.2 5.6 7.9 22.5 31.5 32.6 Socionom 5.3 8.8 17.5 28.1 40.4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Jag är så oroad att jag inte vill ha ejournal inom psykiatrin Jag är mycket oroad Jag är till viss del oroad Jag är något oroad Jag är inte alls oroad Patienter som läser innehållet i sin journal kommer bli förolämpade Patienterna kommer att bli förolämpade 17.4 11.4 26.5 28.8 15.9 Sjuksköt. 6.6 10.6 24.2 37.9 20.7 6.7 11.1 22.2 42.2 17.8 Socionom 8.8 8.8 17.5 40.4 24.6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Jag är så oroad att jag inte vill ha ejournal inom psykiatrin Jag är mycket oroad Jag är till viss del oroad Jag är något oroad Jag är inte alls oroad 12

Jag kommer att vara mindre uppriktig i min dokumentation Jag kommer att vara mindre uppriktig 24.2 15.2 21.2 22 17.4 Sjuksköt. 5.7 7.9 20.7 19.8 45.8 15.6 22.2 23.3 22.2 16.7 Socionom 8.8 8.8 21.1 31.6 29.8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Jag är så oroad att jag inte vill ha ejournal inom psykiatrin Jag är mycket oroad Jag är till viss del oroad Jag är något oroad Jag är inte alls oroad Jag kommer att använda betydligt mer tid på att skriva/diktera/redigera journaltext Mer tid på att redigera journaltext 18.8 15 23.3 21.8 21.1 Sjuksköt. 6.6 9.6 19.3 26.8 37.7 14.4 17.8 18.9 32.2 16.7 Socionom 7 8.8 21.1 31.6 31.6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Jag är så oroad att jag inte vill ha ejournal inom psykiatrin Jag är mycket oroad Jag är till viss del oroad Jag är något oroad Jag är inte alls oroad Nedanstående citat är exempel på respondenternas funderingar och synpunkter kring hur autonomin över det egna arbetet kan komma att påverkas av ejournal. Tror att vårat arbetsverktyg "journal" kommer gå helt i stöpet. Våra faktiska tankar och diagnosförslag mm kommer inte att presenteras i journalen i samma omfattning med rädsla för att patienten missuppfattar 13

innehållet och känner sig kränkt. Detta leder i förlängningen till en sämre vård och medicinska risk situationer kan komma att uppstå. Jag tror att personalen kommer att vara så försiktiga att det inte blir så mycket att läsa för patienten. Generellt tycker jag att patienter i högsta grad ska vara delaktiga i och välinformerade om den vård de får, men att detta inte åstadkoms särskilt effektivt genom att de sitter hemma och läser vad som är ett arbetsredskap för professionen. Professionen kommer, genom att hypoteser och diskussioner kanske inte kan uttryckas, att gå miste om ett av sina redskap, vilket kan leda till försämrad vård. E-journalen kommer att göra att jag förändrar helt hur jag dokumenterar efter varje patient-besök. Viktig information om diagnos samt bedömning kommer inte alls att dokumenteras. Det kommer att försvåra arbetet för alla andra personalkategorier och även för kollegor som träffar patienten efter mig. Jag tänker inte alls investera tid på att använda den undermåliga mallen "Särskild information" för att dölja uppgifter. De flesta kollegorna kommer att strunta i att journalföra fullständiga bedömningar pga. rädsla över att patienterna kommer att bli missnöjda. Tillit och förtroende mellan professionella och patient I det avslutande temaområdet redovisas resultatet på fem enkätfrågor där respondenterna hade fyra svarsalternativ att välja på samt fritextsvar för att ytterligare illustrera respondenternas tankar på hur tilliten mellan professionella och patient kan komma att påverkas av ejournal. 14

Bland mina/våra patienter som läser sin ejournal från psykiatrin, kommer en majoritet att opponera sig mot det som står i journalanteckningarna Opponera sig 23.7 38.9 32.1 5.3 Sjuksköt. 21.5 43.5 32.3 2.7 13.5 36 46.1 4.5 Socionom 10.5 45.6 36.8 7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Instämmer helt Instämmer i hög grad Instämmer i låg grad Instämmer inte alls Bland mina/våra patienter som läser sin ejournal från psykiatrin, kommer en majoritet att begära att innehåll i journalanteckningarna ska ändras Begära ändring 24.2 35.9 35.2 4.7 Sjuksköt. 14 40.3 40.3 5.4 7.9 31.5 50.6 10.1 Socionom 10.5 35.1 49.1 5.3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Instämmer helt Instämmer i hög grad Instämmer i låg grad Instämmer inte alls 15

Bland mina/våra patienter som läser sin ejournal från psykiatrin, kommer en majoritet att lita mer på mig som vårdpersonal Lita på vårdper 0.8 17.7 47.7 33.8 Sjuksköt. 3.7 23.5 54.4 18.4 0 18 53.9 28.1 Socionom 5.5 20 49.1 25.5 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Instämmer helt Instämmer i hög grad Instämmer i låg grad Instämmer inte alls Bland mina/våra patienter som läser sin ejournal från psykiatrin, kommer en majoritet att kontakta mig eller min avdelning med frågor om innehållet i sin journal Kontakta om innehåll 29 41.2 27.5 2.3 Sjuksköt. 20.8 48.4 27.6 3.2 13.6 45.5 39.8 1.1 Socionom 13 48.1 35.2 3.7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Instämmer helt Instämmer i hög grad Instämmer i låg grad Instämmer inte alls 16

I vilken utsträckning kommer ejournal inom Vuxenpsykiatrin att påverka relationen mellan patienten och din profession? Relationen mellan pat-prof 11.3 33.8 43.6 11.3 Sjuksköt. 3.5 29.6 51.8 15 9.9 30.8 53.8 5.5 Socionom 5.3 19.3 56.1 19.3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% I mycket stor utsträckning I stor utsträckning I liten utsträckning Inte alls Nedanstående citat är exempel på respondenternas funderingar och synpunkter på hur tilliten mellan professionella och patient kan komma att påverkas av ejournal. Jag arbetar med psykospatienter. Många av dem är paranoida. Många har bristande sjukdomsinsikt. Det finns en stor farhåga att tilliten till mig som behandlare försämras om de läser sina journaler där min bedömning framgår. Jag vill poängtera att journalen är ett arbetsredskap och inget annat. Inom vuxenpsykiatrin handlar det mycket om tillit och trygghet mellan behandlare och patient. Det är så lätt att det skrivna ordet missförstås. Det finns en poäng med e-journal om bara patienterna vågar ta upp och fråga om oklarheter. Om de inte vågar fråga, så kan det ställa till mycket problem. Sjuksköterska Jag tror detta blir förödande i en psykoterapeutisk kontakt då vi använder ett professionellt språk som pat lätt kan missuppfatta. Socionom Stor risk att vissa patienter får misstro till vården och inte söker vård igen när de verkligen behöver. Sjuksköterska 17

Diskussion Den svenska hälso- och sjukvården är ett område som präglas av stora förändringar. Den tekniska och medicinska utvecklingen går snabbt och detta försätter hälso- och sjukvården och dess professioner i situationer som de inte tidigare har varit i. Det finns ständigt nya situationer att hantera, där det inte finns någon möjlighet att falla tillbaka på tidigare erfarenheter. Palmblad och Eriksson (2014) menar att det numera i samhället finns förväntningar på att den enskilda individen skall vara en kompetent medborgare som är kapabel att göra de rätta valen i relation till sin hälsa. Utvecklingen inom hälsoområdet kan beskrivas som en övergång från önskemålet om att individen skulle vara följsam, till att se individen som en medproducent. Den rådande samhällsutvecklingen förutsätter att patienten önskar att bli betraktad som en medproducent och jämlike, vars åsikter och bidrag ska väga tungt när det handlar om den egna hälsan. I informationsmaterial som används av nationella myndigheter för att beskriva den perspektivförskjutning som sker, beskrivs till exempel patienten som en aktör i vårdteamet som är med och producerar sin egen vård (Inera, 2014a). Enkätresultatet visar att det finns en motsättning kring hur professionerna i vuxenpsykiatrin i ser på dessa frågor och hur andra aktörer i samhället ser på dessa frågor. Inom samtliga fyra professionerna är det mindre än 50 % som har svarat att de generellt sett tycker att ejournal inom vuxenpsykiatrin är en bra idé. Den skeptiska inställningen till ejournalen kommer också till uttryck i citaten från fritextsvaren där införandet bland annat beskrivs som en politisk grej som man får acceptera. En snabb utveckling inom ett område kan leda till motsättningar och kontroverser där politiker, medborgare, experter och professionella konfronteras med varandra (Brante, 2014). Brante menar att en viktig del i dessa kontroverser berör problemformuleringsprivilegiet. Utvecklingen och införandet av ejournal kan sägas vara ett klassiskt exempel på en vetenskapsoch professionsbaserad kontrovers som började redan i en tidig fas och som fortfarande pågår, vilket återspeglas i enkätresultaten. Det har funnits starka meningsskiljaktigheter kring införandet av journal via nätet/ejournal. Det finns således ingen konsensus mellan de olika aktörerna kring vad som är rätt att göra gällande patienternas tillgång till sin journal via nätet. Invånartjänsten ejournal/journal via nätet kan ses som ett exempel på hur staten förändrar handlingsutrymmet för professionerna eftersom den kan komma att påverka autonomi och tillit. Framförallt läkarprofessionen har varit och är fortfarande tveksam till reformen med ejournal/journal via nätet, vilket syns i debatten och enkätsvaren. I artikeln från Svd (2013) 18

beskriver en läkare den oro som många läkare säger sig ha. De är oroliga för att det kan vara skadligt för patienten att läsa sina journalanteckningar utan att ha någon medicinsk kunnig personal i närheten som kan förklara vad som står i journalen. De menar att det finns risk för att patienter feltolkar till exempel provsvar eller att de googlar på saker de inte förstår och hittar felaktig information på en internetsajt. Alltsedan den första implementeringen i Uppsala 2012 har olika företrädare för läkarprofessionen vid olika tillfällen när journal via nätet diskuterats, krävt att läkare skulle få möjlighet att göra en manuell menprövning på varje patient innan denne fick tillgång till journal via nätet. Fanns det någon risk att patienten skulle leda men eller ta skada av att läsa sin egen journal? I så fall ville läkarna kunna besluta att den aktuella patienten inte skulle kunna få tillgång till sin journal via nätet. De vill således ha förtroendet att fatta beslut om den aktuella patienten kan leda men och ta skada av att läsa sin journal via nätet. Om läkaren gör bedömningen att så är fallet skulle patienten inte få fri tillgång till sin journal via nätet utan få läsa den på papper tillsammans med medicinsk kunnig personal. Kan detta krav ses som ett försök från läkarnas sida att skapa ett handlingsutrymme i strukturell mening kring journal via nätet och patientåtkomsten? Om läkarna hade fått förtroendet av hälso- och sjukvården att fatta beslut vid den manuella menprövningen hade det inneburit att de hade haft en större grad av skönsmässighet. Läkarna har dock inte haft någon framgång med dessa krav, snarare har utrymmet för beslutsfattande kring patientens åtkomst till sin egen journal till stora delar tagits bort från läkarprofessionen, det som Molander (2011) beskriver som hålet i munken är i princip igentäppt. Idag är det istället patienten själv som fattar beslut om han eller hon skall logga in på Mina vårdkontakter och läsa sin journal. Den oro som har funnits tidigare, synliggörs även i enkätresultatet i denna studie. Framförallt i fritextsvaren framhåller professionerna att patienter med en psykosdiagnos kan ta skada av att läsa det som står i journalen. Enkätresultatet visar också på att det finns farhågor från framförallt läkarprofessionen beträffande att införandet av ejournal inom vuxenpsykiatrin i Region Skåne ska förändra sättet att dokumentera i journalen. Både resultatet på den enkätfråga som handlar om förändrad dokumentation och fritextsvaren visar på att det finns personal som svarar att de själva tänker ändra sitt sätt att dokumentera, eller befarar att andra kommer att göra det. Detta kan tyda på att professionerna upplever att deras autonomi vad gäller dokumentationen kommer att minska och att professionerna ser framför sig att de kommer att utnyttja det handlingsutrymme som finns kvar till att inte dokumentera i samma utsträckning som innan ejournal infördes. 19

En annan fråga som har varit och fortfarande är föremål för oenighet bland olika aktörer är fördröjningar i patienternas tillträde till den egna journalen via nätet. Företrädare för läkarprofessionen har framfört önskemål på att patientens åtkomst till innehållet i journalen skall inskränkas. Inskränkningen består i att patienten inte skall kunna ta del av till exempel journalanteckningar och provresultat som inte är signerade och godkända av läkaren (Dagens Medicin, 2013 & 2014). Hittills har dock resultatet varit att patienterna inom den somatiska vården har fått tillgång till osignerat material utan fördröjning. Det innebär att patienten till exempel kan hinna se sina provresultat innan läkaren gjort det och läsa läkarens oredigerade anteckningar. Det läkarprofessionen har efterfrågat är ca 14 dagar på sig och tänka igenom patientens situation, korrigera anteckningarna, titta igenom provresultat från labbet, fatta beslut om vad nästa steg blir om det råder flera olika handlingsalternativ osv. Först efter att läkaren fattat sitt beslut om vad som skall göras och signerat i journalen, skulle alltså patienten kunna läsa sin journalanteckning via nätet. Läkarnas beslutsprocess kan liknas vid den epistemisk dimensionen av skön (Molander, 2011). Det är en form av resonemang kring vad som bör göras i relation till den aktuella patientens hälsotillstånd och fatta ett beslut på grundval av detta resonemang. När beslutet är fattat får patienten ta del av den skönsmässiga bedömningen, men resonemanget kan utföras ostört. Svensson (2011a) menar att den epistemiska dimensionen är en form av praktiskt resonemang som leder fram till slutsatser om vad som skall göras i specifika fall. Införandet av journal via nätet har således ändrat på det Molander (2011) benämner skönsmässighetens omständigheter. Den situationsbeskrivning som läkaren utgår från i den skönsmässiga bedömningen är tillgänglig även för patienten, om denne vill, arbetet kan inte längre utföras ostört. De regioner som hittills har infört journal via nätet har överlåtit på patienten att fatta beslut om hen vill läsa de oredigerade anteckningarna direkt eller om hen vill vänta tills läkaren har signerat dem. Molander (2011) pekar på den förenklade versionen av Toulmins argumentationsmodell för att illustrera det praktiska resonemanget. I denna modell utgår man från en situationsbeskrivning, som i kombination med en norm leder fram till en handling. Normens funktion är att tala om vad som bör göras i en viss situation. En reflektion blir då, vad händer om både patienten och läkaren har tillgång till situationsbeskrivningen (innehållet i journalen) men de har olika uppfattning om normen vilket resulterar i att de kommer fram till olika handlingsalternativ? Enkätresultat visar att professionerna har farhågor om att patienterna kommer att opponera sig mot det som står i journalanteckningarna och att det kommer att begära ändringar vilket kan ses som ett uttryck för att professionerna hyser farhågor för att tilliten och förtroendet för deras kompetens kommer att försämras efter införandet av ejournal. 20

Detta visar att införandet av journal via nätet kan komma att ändra på det Molander (2011) benämner skönsmässighetens omständigheter. Professionerna, och framförallt läkarna, oroar sig för att den situationsbeskrivning som läkaren utgår från i den skönsmässiga bedömningen är tillgänglig även för patienten, om denne vill, arbetet kan inte längre utföras ostört. Region Skåne har valt att låta de flesta patienter i vuxenpsykiatrin själva fatta beslut om de vill läsa de oredigerade anteckningarna direkt via nätet eller om hen vill vänta tills läkaren har signerat dem. Det finns fritextsvar som visar att den ökade transparensen gentemot patienterna kan komma att ändra hur professionerna dokumenterar i journalen. I Patientlagen är det stort fokus på att det skall råda en öppenhet gentemot patienten och det finns också en förväntan från patienter att ha information om vad som t ex står i patientjournalen. Öppenheten gestaltar sig således på olika sätt, men den blir en viktig del i hur professionellt arbete organiseras inom hälso- och sjukvården. Fransson (2012) menar att relationen mellan professionella och deras klienter/patienter förändras, när den professionelle inte längre har ett lika tydligt kunskapsmonopol. Det finns en oro bland personalen att tilliten, som beskrivs som en viktig del av relationen mellan patient och vårdgivare inom psykiatrin, ska försämras som en följd av ejournalen. Flera av fritextsvaren beskriver hur viktigt det är med tillit och förtroende inom den vuxenpsykiatriska vården och att det finns farhågor om att ejournalen kommer att försämra detta. Samtidigt är det intressant att notera att en majoritet av respondenterna menar att ejournal inom vuxenpsykiatrin inte kommer att förändra relationen mellan patient och profession i någon större utsträckning. Enkätresultatet visar att de fyra olika professionerna i många fall har olika syn på hur införandet av ejournal kommer att påverka deras arbete. Läkarna hyser i de allra flesta fall starkare farhågor än de övriga professionerna. Det är också värt att notera att på fritextfrågorna så är det läkarna som har skrivit mest och längst kommentarer. En anledning till detta resulat kan vara att det är olika karaktär på det som antecknas i journalen och att framförallt läkare upplever att deras arbete kommer att påverkas i och med att journalen som de ser som sitt arbetsredskap, blir tillgänglig för patienterna. Det bör också nämnas att de olika professionernas fackförbund har haft olika inställning till journal via nätet/ejournal, vilket kan ha påverkat hur de olika professionerna ser på invånartjänsten. Avslutningsvis kan nämnas att de farhågor som finns bland personalen inom vuxenpsykatrin i Region Skåne i samband med införadet av ejournal, är de samma som tidigare har förts fram i den nationella debatten. Journalen är ett viktigt arbetsredskap inom den psykiatriska vården och den transparens som följer på införandet av ejournal förändrar förutsättningar för det 21

professionella arbetet och därmed påverkas autonomin. I början av 2017 kommer författarna att skicka ut ytterligare en enkät till samma målgrupp för att undersöka vilka erfarenheter personalen inom vuxenpsykiatrin har av ett års arbete i en verksamhet med invånartjänsten ejournal och då får vi svar på om de farhågor som professionerna hade inför införadet besannades. Tack Detta paper är finansierad av AFA via projektet E-hälsotjänsters Påverkan på Sjukvårdspersonalens Arbetsmiljö (EPSA). Referenser Abbott, A. (1988). The System of Professions. An essay on the division of expert labor. London: The University of Chicago Press. Björngren Cuadra, C. (2012). Sjuksköterskors tillitsarbete om professionsetik och patienter som revisorer. I C. Björngren Cuadra & O. Fransson (red.), Tillit och förtroende. Ständiga utmaningar för professionella (s 67-90). Malmö: Gleerups. Brante, T. (2014). Den professionella logiken. Hur vetenskap och praktik förenas i det moderna kunskapssamhället. Lund: Liber. Cehis (2013). Handlingsplan 2013-2018. Landstings, regioners och kommuners samarbete inom ehälsoområdet, Centrum för ehälsa i samverkan. http://www.inera.se/documents/om_oss/handlingsplan_2013_2018.pdf Dagens Medicin (2013). Patienter ska få läsa osignerat direkt. http://www.dagensmedicin.se/nyheter/patienter-ska- fa-lasa-osignerat-direkt/ Hämtad 2014-11-06 Dagens Medicin (2014). i väster är tveksamma till nätjournaler. http://www.dagensmedicin.se/vetenskap/medicinsk-teknik/lakare- i-vaster-ar-tveksamma-till- natjournaler/?utm_source=apsis-anp-3&utm_medium=nyhetsbrev%20- %20DM&utm_content=unspecified&utm_campaign=unspecified Hämtad 2014-11-06 Eriksson-Zetterquist, U., Lindberg, K. & Styhre, A. (2009). When the good times are over: Professionals encountering new technology. Human Relations, 62 (8) 1145-1170. 22

Erlingsdóttir, G. & Lindholm, C. (2015). When patients empowerment encounters professional autonomy: The conflict and negotiation process of inscribing an ehealth service. Scandinavian Journal of Public Administration, 19:2. EU (2014a). Policy för e-hälsa. http://ec.europa.eu/health/ehealth/policy/index_en.htm Hämtad 2014-08-27 Fransson, O. (2012). Förtroende för professioner. I C. Björngren Cuadra & O. Fransson (red.), Tillit och förtroende. Ständiga utmaningar för professionella (s 11-24). Malmö: Gleerups. Inera (2014). Invånartjänster. http://www.inera.se/invanartjanster/ Hämtad 2014-11-06 Molander, A. (2011). Efter eget skön: Om beslutsfattande i professionellt arbete. Socialvetenskaplig tidskrift, nr 4, s 320-335. Palmblad, E. & Eriksson, B. E. (2014). Kropp och politik. Hälsoupplysning som samhällsspegel. Stockholm: Carlssons. Region Skåne (2013). Kvalitetsbokslut Psykiatri Skåne, 2013. http://www.skane.se/public/psykiatri_skane/ledning/redovisande%20dokument/psykiatri- Skane-Kvalitetsbokslut-webb.pdf Reumatikerförbundet (2013). Nätjournaler är ett demokratiskt verktyg https://reumatikerforbundet.org/press-1/debattartiklar/natjournaler-ar-ett-demokratisktverktyg/ Hämtad 2014-05-14. Scandurra I, Jansson A, Forsberg-Fransson M-L & Ålander T. (2015). Is Patient's Online Access to Health Records a Good Reform? Opinions from Swedish Healthcare Professionals Differ. Procedia Computer Science (64) 964-8. Schulz, J. P., & Nakamoto, K. (2013). Health literacy and patient empowerment in health communication: The importance of separating conjoined twins. Patient Education and Counseling (90) 4-11. SKL, Sveriges Kommuner och Landsting (2010). Från sjukhussäng till e-hälsa. Utvecklingstendenser inom Hälso- och sjukvården. www.skl.se SKL, Sveriges Kommuner och landsting (2014). Invånartjänster. http://skl.se/halsasjukvard/ehalsa/invanartjanster.1741.html 23

SKL, Sveriges Kommuner och Landsting (2015). Ny patientlag 2015 ska stärka patientens ställning. http://skl.se/halsasjukvard/patientinflytande/patientlagen.2083.html Socialdepartementet (2010). Nationell ehälsa strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. http://www.nationellehalsa.se/content/cms/img/temp/b38c1b84.pdf Svensson, L. G. (2011a) Inledning till studier av professioner och professionellt arbete. Socialvetenskaplig tidskrift nr 4, ss 254-267. SvD (2013). Nätjournal kan vara farligt http://www.svd.se/nyheter/inrikes/natjournal-kan-vara-farlig_8461500.svd Hämtad 2014-05- 14. Van De Belt, T. H., Engelen, L. JLPG., Berben, S. AA., & Schoonhoven, L. (2010). Definition of Health 2.0 and Medicine 2.0: A Systematic Review. Journal of Medical Internet Research 2010 Apr-Jun; 12(2): e18. Walker J, Leveille S G, Ngo L, Vodicka E, Darer J D, Dhanireddy S, Elmore J G, Feldman H J, Lichtenfeld M J, Oster N, Ralston J D, Ross S E & Delbanco T. (2011). Inviting Patients to Read Their Doctors Notes: Patients and Doctors Look Ahead: Patient and Physician Surveys. Ann Intern Med. 155(12):811-9. 24