Akut njursvikt - nutrition Max Bell MD, PhD Karolinska University Hospital Solna/Karolinska Institutet
Sanning 1 Akut njurskada hos en intensivvårdspatient får aldrig innebära restriktioner i givandet av nutrition
Sanning 2 Graden av katabolism och negativ kvävebalans hos en IVA patient med multiorgansvikt är mycket större än den katabola effekten av själva njursvikten
Sanning 3 Effekten av CRRT på katabolismen är mycket liten
Sanning 3 (2) Effekten av CRRT på katabolismen är mycket liten Specialfall kan vara om: Temperaturförlusterna är stora Inflammatorisk påverkan av membranet
Sanning 4 Det finns inga goda evidens* för att IVA patienter med AKI har nutritionella behov som signifikant skiljer sig från IVA patienter utan AKI
Malnutrition Protein-kalori-malnurition är en viktig oberoende riskfaktor för sjukhusdöd för AKI-patienter. I en prospektiv studie med 300 AKI-fall, hade 42% tecken på svår malnutrition vid inskrivning. Fiaccadori et al JASN 10:581-593 (1999)
Malnutrition A Ingen malnutrition B Viss malnutrition C Svår malnutrition Fiaccadori et al JASN 10:581-593 (1999)
*Evidensläget (KDIGO 2012) The nutritional management of AKI patients must consider the metabolic derangements and proinflammatory state associated with renal failure, the underlying disease process and comorbidities, as well as the derangements in nutrient balance caused by RRT. Very few systematic studies have assessed the impact of nutrition on clinical end-points used in these guidelines (i.e., mortality, need for RRT, and incidence of AKI). Recommendations are therefore largely based on expert opinion. Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68
Nutritionsbehov 3.3.2: We suggest achieving a total energy intake of 20 30 kcal/kg/d in patients with any stage of AKI. (2C) Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68
Nutritionsbehov, bakgrund Kolhydratmetabolism vid AKI karakteriseras av hyperglykemi pga perifer insulinresistens. Basi S et al. Insulin resistance in critically ill patients with acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol 2005; 289: F259 264. May RC et al. Specific defects in insulin-mediated muscle metabolism in acute uremia. Kidney Int 1985; 28: 490 497. Hyperglykemi även pga ökad hepatisk glukoneogenes, ffa från konversion av aminosyror (protein-katabolism) vilket inte kan hämmas av exogen glukosinfusion. Cianciaruso B et al. Hepatic uptake and release of glucose, lactate, and amino acids in acutely uremic dogs. Metabolism 1991;40: 261 269
Nutritionsbehov, bakgrund (2) Hypertriglyceridemi vanligt pga hämmad lipolys, samt minskad clearance av exogent tillförda lipider. Druml W et al. Metabolic abnormalities in acute renal failure. Semin Dial 1996; 9: 484 490 Druml et al. Am J Clin Nutr 55:468-472 (1992)
Nutritionsbehov, bakgrund (3) Ändringen av energimetabolism är vanligtvis inte orsakad av AKI per se, utan det akuta tillståndet och dess komplikationer Schneeweiss B et al. Energy metabolism in acute and chronic renal failure. Am J Clin Nutr 1990; 52: 596 601. I en retrospektiv studie av CVVH-patienter var mindre negativ/lätt positiv kvävebalans associerad med intag på 25 kcal/kg/d. Macias WL et al Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996; 20: 56 62. I en RCT med AKI patienter jämfördes 30 mot 40 kcal/kg/d. Den högre energihalten gav inte mer positiv kvävebalans MEN mer hyperglykemi och hypertrigyceridemi samt mer positiv vätskebalans. Fiaccadori E et al. Effects of different energy intakes on nitrogen balance in patients with acute renal failure: a pilot study. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1976 1980.
Nutritionsbehov, sammanfattning Data ger att minst 20, men ej mer än 30 kcal/kg/d, skall ges, motsvarande 100 130% av REE, resting energy expenditure. Energin skall vara 3 5 (max 7) g per kilogram kroppsvikt kolhydrater och 0.8 1.0 g per kilogram kroppsvikt fett. Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68
Nutritionsbehov, sammanfattning (2) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Adult Renal Failure. Cano et al Clinical Nutrition 25:295-310 (2006)
Proteiner 3.3.3: We suggest to avoid restriction of protein intake with the aim of preventing or delaying initiation of RRT. (2D) 3.3.4: We suggest administering 0.8 1.0 g/kg/d of protein in noncatabolic AKI patients without need for dialysis (2D), 1.0 1.5 g/kg/d in patients with AKI on RRT (2D), and up to a maximum of 1.7 g/kg/d in patients on CRRT and in hypercatabolic patients. (2D) Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68
Proteiner, bakgrund Proteinhyperkatabolism driven av inflammation, stress och acidos är vanligt hos kritiskt sjuka patienter. Fiaccadori E, et al. Specific nutritional problems in acute kidney injury, treated with non-dialysis and dialytic modalities. NDT Plus 2010; 3: 1 7; Fiaccadori E, et al. Nutritional assessment and support in acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 474 480; Powell-Tuck J. Nutritional interventions in critical illness. Proc Nutr Soc 2007 Optimal proteinsupplementation vid AKI: okänd. Men, patienter med AKI har hög risk för malnutrition, och eftersom det är associerat med ökad mortalitet ska nutritionen sikta på att tillföra tillräckligt med protein för att upprätthålla metabol balans. MINSKA INTE NUTRITIONEN när urea stiger! Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68
Proteiner, bakgrund (2) Det finns dock inga evidens för att hyperkatabolism kan överkommas genom suprafysiologiskt proteinintag. Studier tvetydiga: a) I en crossoverstudie på AKI-patienter så var kvävebalansen relaterad till proteinintag och oftast positiv vid intag >2 g/kg/d, samtidigt som b) bara 35% av patienter i en annan studie fick positiv kvävebalans med 2.5 g/kg/d protein. Scheinkestel CD et al. Impact of increasing parenteral protein loads on amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy. Nutrition 2003; 19: 733 740.; Bellomo R et al. High protein intake during continuous hemodiafiltration: impact on amino acids and nitrogen balance. Int J Artif Organs 2002; 25: 261 268
Proteiner, bakgrund (3) Aminosyror förloras i ultrafiltratet beroende på serumkoncentration och UF-flöde. I runda tal 10% av givna aminosyror förloras, 10-20g dagligen vid CRRT. Dock är azotemi- och vätskekontrollen bättre med CRRT. Katabolism, med proteinförluster mellan 1.4 to 1.8 g/kg/d rapporteras hos AKI-patienter med CRRT Chima CS et al. Protein catabolic rate in patients with acute renal failure on continuous arteriovenous hemofiltration and total parenteral nutrition. J Am Soc Nephrol 1993; 3: 1516 1521; Leblanc M et al. Catabolism in critical illness: estimation from urea nitrogen appearance and creatinine production during continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 1998; 32:444 453; Marshall MR et al. Urea kinetics during sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients requiring renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 2002; 39: 556 570.
Proteiner, bakgrund (4)
Glutamin Glutamin frisätts från muskulatur Används till: 1. Uppbyggnad av snabbt tillväxande celler (immunceller och tarmmucosa) 2. Essentiell prekursor till nukleotider 3. Prekursor till Glutathion 4. Substrat vid renal ammoniumjon genes
Glutamin (2) 80 IVA patienter Oudemans-van Straaten et al. Int Care Med 27:84-90 (2001)
Glutamin (3) Oudemans-van Straaten et al. Int Care Med 27:84-90 (2001)
Glutamin (4) Om Glutamin adderades till APACHE så ökade precisionen i mortalitetsprediktionen Oudemans-van Straaten et al. Int Care Med 27:84-90 (2001)
Glutamin och andra aminosyror Större förluster vid CVVH jämfört med CVVHD Aminosyraförluster g/dag/ 1,73 m 2 Maxvold et al. Crit Care Med 28:1161-1165 (2000)
Glutamin (5) 12 IVA patienter med anuri och CRRT Glutamin 0,32 g/kg mot placebo - crossover Dipeptiven innehåller 14g Glutamin Placebo Glutamin K CRRT (ml/min) 31,7±7,4 30,1±6,4 Kt/V 0,90±0,24 0,85±0,25 C b Glutamin (mmol/l) 0,570±0,252 0,831±0,367 C uf Glutamin 0,525±0,217 0,609±0,220 Glutaminförlust (g) 3,5±1,6 3,6±1,9 Berg et al. Int Care Med 33:660-666 (2007)
Glutamin (6) Glutaminnivåer under pågående glutamininfusion (0,32 g/kg) och CRRT Berg et al. Int Care Med 33:660-666 (2007)
Fett 7 icke obesa IVA patienter utan diabetes, pancreatit och leversvikt men med AKI REE 130%; 55% Glukos, 30% fett och 15% aminosyror Druml et al. Am J Clin Nutr 55:468-472 (1992)
Fett (2) Signifikant stegring av glukos hos AKI patienter: 1. Ökad glukoneogenes från glycerol + minskat perifert glukosutnyttjande? 2. Minskat glukosutnyttjande pga tillgång på fettsyror? Druml et al. Am J Clin Nutr 55:468-472 (1992)
Fett (3) MCT/LCT-emulsioner gav lägre triglycerider än LCT. Detta dock mkt sparsamt studerat.
Citrat
Citrat (2) Citratnivån i den extrakorporeala kretsen är ca 3-5 mmol/l En hel del går ut i UF Litet tillskott som energi
Vitaminer Fettlösliga Vit A Oklart. Vissa ser förluster, andra inte. Ingen extra tillförsel Vit D Minskar Vit E Minskar Vit K Minskar inte. Inget extra behov
Vitaminer (2) Vattenlösliga Thiamin Pyridoxin Vit C Förluster i UF ofta > innehållet i standardberedningen. Många rekommenderar 100 mg/dag extra. Förluster i UF. För mycket kan ge oxalatkristaller. Vissa rekommenderar 100 (<250) mg/dag i tillägg.
Vitaminer (3) Rek. dos Soluvit Vitalipid Thiamin 3 mg 2,5 mg B6 4 mg 4 mg Folsyra 400 µg 400 µg B12 5 µg 5 µg C 100 mg 100 mg A 1 mg 990 µg D 5 µg 5 µg E 10 mg 9,1 mg K 150 µg 150 µg
Spårämnen Spårämnen förändras vid ARF med CRRT men många förändringar hos dessa beror på ospecifika förändringar som vid en akutfas-reaktion Endast fria spårämnen förloras till UF varför dessa förluster oftast är små, speciellt förändras: Koppar Ingen extra tillförsel Zink Bör mätas av och till Selen Viktig antioxidant
Spårämnen (2) Tracel Innehåll per 10 ml Cr 3+ 0,2 μmol 10 μg Cu 2+ 20 μmol 1,3 mg Fe 3+ 20 μmol 1,1 mg Mn 2+ 5 μmol 0,27 mg Zn 2+ 100 μmol 6,5 mg F - 50 μmol 0,95 mg I - 1,0 μmol 0,13 mg MoO 2-4 0,2 μmol Mo 6+ 19 μg SeO 2-3 0,4 μmol Se 4+ 32 μg
Innehåll i 1250 ml Peri Plus Special Aminosyror, sammanlagt 40 g 48 g 71,8 g Kväve, total mängd 5,7 g 6,8 g 10 g Kolhydrater, sammanlagt 80 g 150 g 180 g Lipider, sammanlagt 50 g 50 g 50 g Total energimängd i kj 4000 5300 6176 (i kcal) (955) (1265) (1475) Elektrolyter (mmol) Natrium 50 50 67 Kalium 30 35 47 Magnesium 3 4 5,3 Kalcium 3 4 5,3 Zink 0,03 0,03 0,04 Klorid 48 45 60 Acetat 40 45 60 Fosfat 7,5 15 20 ph 5,0 6,0 5,0 6,0 5,0 6,0 Osmolalitet (mosm/ kg) 920 1540 2090 Nutriflex, klippt direkt från FASS
Ämne 1206 ml 1904 ml Per 1000 ml - Aminosyror 38 g 60 g 31,5 g - Kväve 6,2 g 9,8 g 5,1 g - Fett 34 g 54 g 28 g - Kolhydrater Glukos (vattenfri) 85 g 135 g 71 g - Energi innehåll Totalt ca. 830 kcal 1300 kcal Icke-protein ca. 675 kcal 1060 kcal - Elektrolyter Natrium 30 mmol 48 mmol 25 mmol Kalium 23 mmol 36 mmol 19 mmol Magnesium 3,8 mmol 6,0 mmol 3,2 mmol Kalcium 1,9 mmol 3,0 mmol 1,6 mmol Fosfat 1 9,9 mmol 15,6 mmol 8,2 mmol Zink 0,03 mmol 0,05 mmol 0,02 mmol Sulfat 3,8 mmol 6,1 mmol 3,2 mmol Klorid 27 mmol 42 mmol 22 mmol Acetat 79 mmol 125 mmol 66 mmol Struktokabiven, klippt direkt från FASS
Dagliga behov
Näringstillförsel Energi Kolhydrater Fett Aminosyror Vitaminer Glutamin Vit C 20-25(-30) kcal/kg/d 3-5 g/kg/d 0,5-1,5 g/kg/d 1-1,5(-2) g/kg/d 0,17-0,25 g N/kg/d 0,3 g/kg/d 100 ml Dipeptiven innehåller 14 g Glutamin 100-250 mg 100 mg i Soluvit Spårämnen Selen 32 µg i Tracel Zinc
Enteral vs parenteral
Enteral vs parenteral (2) Variabel Estimate p Value Odds Ratio SAPS II score 0.00798.066 1.08 Cardiopulmonary resuscitation 0.06160.004 1.86 Multiple vasoactive medication 0.02930 <.001 1.34 Mechanical ventilation 0.02930 <.001 1.34 Single vasoactive medication 0.01160.012 1.13 Treatment of complicated metabolic acidosis/alkalosis 0.00768.034 1.08 Care of drains -0.00883.002 0.91 Enteral nutrition -0.01480 <.001 0.86 Metnitz et al Crit Care Med 30:2051-2058 (2002)
Sammanfattning Kolhydrater Fett Aminosyror Vitaminer Spårämnen Laktat Citrat Glukos förloras om dialysat/ersättningslösning är glukosfri. Ge 3-5 g/kg (250 400g) men 50->100 g kan förloras = ca 400 kcal Kraftigt minskad fettclearance. Höga TG och VLDL. Fettet kan bidra till klotting av filtret Ge 0,5-1,5 g/dag (40-120g om 80 kg) Förloras i Qe 10-20 g/dag eller ca 10% av given mängd. Ge 1-1,7 g aminosyror/kg/dag (80-120g om 80 kg)) Finns tillräckligt i Soluvit och Vitalipid Finns i Tracel men Selen kan vara bra (500 µg/dag) Kan vid normala flöden bidra med 400-500 kcal Kan bidra med viss energi men sannolikt inte så mycket